DIIRECCIIN GENERAL DE LA POLIICA D RECC N GENERAL DE LA POL C A

CUERPO NACIONAL DE POLICA

SERVICIO DE PROTECCIN PERSONAL

Interesado (Nombre y apellidos):
N.I.F. N.I.E.

Representante legal (Nombre y apellidos):

N.I.F. N.I.E.

Director de Seguridad: (Nombre y apellidos):

N del Dep. de Seguridad

(si lo tiene constituido):

N.I.F. N.I.E.

N de habilitacin

Jefe de Seguridad: (Nombre y apellidos):

N.I.F. N.I.E.

N de habilitacin

EMPRESA DE SEGURIDAD QUE PRESTAR EL SERVICIO:

Nombre: N de Autorizacin. C.I.F. / N.I.F.

MOTIVO DE LA SOLICITUD: (marque con X lo que proceda y describa el motivo)

Autorizacin Modificacin Baja

VIGENCIA O DURACIN DEL SERVICIO:

FORMULARIO: SP994907

Actualizado: 19.02.2012

PROTEGIDO
D.N.I. N.I.E. Pasaporte

Nombre y apellidos

Domicilio personal Domicilio laboral Ocupacin o cargo Cliente

NMERO DE ESCOLTAS:

Con arma Sin arma

DATOS DE LOS ESCOLTAS

N.I.F. / N.I.E. N de habilitacin

En ________________________________, a ______ de ______________________ de _____ Firma

Firmado: .............................................................................................................................................

FORMULARIO: SP994907

Actualizado: 19.02.2012

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL FORMULARIO SP994907

PROTECCIN DE DATOS. A los efectos previstos en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, sobre Proteccin de datos, se le informa que los datos consignados en el presente modelo sern incorporados al Fichero SEGURPRI, para su tratamiento, con la finalidad de llevar a cabo una correcta gestin administrativa. Respecto de los citados datos podr ejercitar los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin, en los trminos previstos en la indicada Ley Orgnica 15/1999. El titular de los datos personales puede ejercer gratuitamente sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin mediante el envo de un correo electrnico a ucsp.coordinacion@policia.es , indicando en el Asunto "Proteccin de Datos" o la remisin de una comunicacin por escrito a Unidad Central de Seguridad Privada (Seccin de Coordinacin) Calle rey Francisco, 21 (28008 MADRID), debiendo indicar la Ref. "Proteccin de datos", su nombre, apellidos, un domicilio a efecto de notificaciones e indicar expresamente el derecho que desea ejercitar.

GENERALES

El impreso debe cumplimentarse, en todo caso, a mquina o con letras maysculas. El impreso se utilizar para efectuar las tramitaciones de servicios de proteccin personal, incluyendo sus modificaciones o bajas. La prestacin de servicios de proteccin personal tienen carcter individual, por lo que la contratacin de los mismos tendr el mismo carcter.

DOCUMENTACIN COMN
Instancia debidamente firmada, debiendo constar: o o o o o o o o o Solicitante: Pudiendo ser el interesado, el representante legal del mismo o Departamento de Seguridad del interesado o el Jefe de Seguridad de la empresa que prestar el servicio. Empresa de seguridad privada que prestar el servicio: Nombre, Nmero de autorizacin y C.I.F. Motivo de la solicitud. Vigencia o duracin de la prestacin del servicio. Datos del protegido: Nombre, apellidos, D.N.I, N.I.E. o pasaporte; domicilio particular y laboral: Direccin, localidad, provincia y Comunidad Autnoma. Ocupacin y cargo del interesado. Cliente: Persona, empresa u organismo pblico o privado que contrata el servicio. Nmero de escoltas, con indicacin expresa del nmero mximo de escoltas habituales por turno y de si el servicio se prestar con o sin armas.. Relacin de los D.N.I. y T.I.P. de los escoltas

En caso de tramitacin por: o o Representante legal: Documento acreditativo de dicha representacin. Jefe de Seguridad: Autorizacin expresa del interesado, para que la empresa de seguridad tramite la autorizacin del servicio.

Justificante acreditativo de haber realizado el ingreso, en concepto de tasa con arreglo al modelo 790 a favor del Tesoro Pblico, en las Entidades Bancarias o Cajas de Ahorros colaboradoras; cuenta restringida de la Agencia Estatal de la Administracin Tributaria. El citado modelo 790 ser facilitado en las Comisaras de Polica y deber ser cumplimentado con los datos correspondientes, sealando como tarifa aplicable la QUINTA.

INSTRUCCIONES FORMULARIO: SP994907

Actualizado: 17.01.2012