CAPTULO 2

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En EstE captulo: Introduccin topografa anatoma vascular linfticos nervios 5 5 9 9 9

Consideraciones anatmicas en el moldeo abdominal

Joseph P. Hunstad y Remus Repta
puntos claVE/REsuMEn
Cuando se realizan procedimientos de moldeo del contorno abdominal, es necesario en tender la anatoma de la regin abdominal y cmo sta se relaciona con el procedimiento quirrgico especfico que se va a realizar. La vascularidad de los tejidos blandos abdominales es particularmente importante, considerando la gran rea que se socava a menudo durante la abdominoplastia, el uso comn de liposuccin concurrente y el hecho de que el tejido a menudo se cierra bajo tensin. La comprensin de los componentes musculares y fasciales de la pared abdominal es importante para la plicacin miofascial y la reparacin de hernias. La distribucin sensorial tambin es importante cuando se considera la ubicacin de la inci sin para los procedimientos de moldeo abdominal. Hay detalles especficos de la anatoma abdominal que son importantes de resaltar, ya que desempean un papel importante en la simplificacin y en el logro de manera segura de resultados estticos excelentes en los proce dimientos de moldeo abdominal.

Introduccin
La anatoma de la pared abdominal y los tejidos blandos suprayacentes es sencilla y elegante. Este captulo revisar la anatoma relevante en los procedimientos de moldeo abdominal, incluyendo la topografa, las estructuras superficiales y profundas, el aporte vascular, sistema linftico e inervacin del tejido blando abdominal. Se discutirn aspectos importantes de estas categoras por su pertinencia en los procedimientos de moldeo abdominal.

Topografa (Cuadro 2.1)

Las pacientes que acuden para una abdominoplastia o algn procedimiento de moldeo abdominal lo hacen con una variedad de tipos corporales y niveles de forma fsica. Algunas pueden tener exceso de laxitud de la piel y poco exceso de adiposidad, otras pueden tener grandes excesos de adiposidad y otras pueden tener ambos o ninguno, junto con varios grados de laxitud abdominal miofascial. La topografa del rea abdominal diferir entre estas diferentes pacientes, pero siempre es importante identificar y visualizar la anatoma pertinente para planificar adecuadamente y ejecutar el procedimiento de moldeo abdominal deseado. Hay un nmero de importantes puntos de referencia seos y de los tejidos blandos que deben identificarse durante el marcado preoperatorio (Fig. 2.1). Los puntos de referencia seos incluyen ambas crestas ilacas anterosuperiores, la snfisis pbica, el apn-

Cuadro 2.1 Topografa

El resultado esttico est determinado en gran medida por el marcado preoperato rio/planificacin quirrgica. El marcado preoperatorio comienza identificando los puntos clave de refe rencia, incluyendo el apndice xifoides, las espinas ilacas anterosuperiores y la snfisis pbica. Las estructuras de tejido blando, inclu yendo la lnea alba, ambas lneas semi lunares y las inserciones tendinosas del msculo recto abdominal, son particular mente importantes cuando se planifica un lipograbado.

Atlas de Abdominoplastia
Esternn Proceso xifoides Arco costal Lnea alba Ombligo Insercin tendinosa Msculo recto abdominal Cresta ilaca Espina ilaca anterosuperior Ligamento inguinal Trocnter mayor del fmur Ambas lneas semilunares Lnea alba Apndice xifoides

Lnea semilunar Lnea arcuata

Cresta ilaca Espina ilaca antero superior Snfisis pbica

Tubrculo pbico Tuberosidad isquitica

Fig. 2.1 A y B: topogrficamente, se puede identificar un puado de puntos de referencia seos y de tejidos blandos. los puntos de referencia seos incluyen el apndice xifoides, la snfisis pbica, las espinas ilacas anterosuperiores y la cresta ilaca. Estos puntos de referencia son tiles para orientar y asegurar la simetra de la incisin transversa en los procedimientos de abdominoplastia, as como tambin durante la plicacin miofascial y la insercin umbilical.

Apndice xifoides

Ambas lneas semilunares Lnea alba Cresta ilaca antero superior

Ambas lneas semilunares Lnea alba

Mrgenes costales

Cresta ilaca antero superior Uniones tendinosas

Snfisis pbica

Fig. 2.2 A y B: los puntos de referencia de los tejidos blandos pueden ser difciles de visualizar en pacientes con exceso de adiposidad. Estos puntos de referencia incluyen la lnea alba, ambas lneas semilunares y las uniones tendinosas transversas de los msculos rectos abdominales. Estos puntos de referencia son particularmente importantes en pacientes que se someten a procedimientos de moldeo abdominal con lipograbado. El abdomen estticamente agradable a menudo tiene estos puntos de referencia de los tejidos blandos notables en cierta extensin.

dice xifoides y los bordes costales bilateralmente. Los puntos de referencia usualmente pueden palparse en todas las pacientes, independientemente de su ndice de masa corporal (IMC) o su hbito, aunque puede ser algo ms difcil en pacientes con sobrepeso significativo. Estos puntos seos servirn como la referencia inicial para el marcado preoperatorio para identificar la lnea media y asegurar la simetra de la incisin planificada.

Es importante resultar que las marcas en la piel pueden cambiar considerablemente en relacin con los puntos de referencia seos, especialmente en pacientes con laxitud significativa de los tejidos blandos. Por esto, es importante que el marcado preoperatorio se haga con el paciente de pie. Los puntos de referencia de los tejidos blandos incluyen la lnea alba, ambas lneas semilunares y las uniones tendino-

Captulo 2 - Consideraciones anatmicas en el moldeo abdominal

Piel Tejido subcutneo super ficial (fascia de Camper) Fascia superficial Tejido subcutneo profundo (fascia de Scarpa Fascia muscular Recto abdominal

que el cierre quirrgico en los procedimientos de abdominoplastia se realice bajo una tensin extraordinariamente alta sin compromiso vascular de la piel.2 Como la mayora de la tensin del cierre se coloca en la SFS y el cierre de la piel est sujeto a una tensin considerablemente menor, se puede alcanzar una cicatriz de buena calidad.

Estructuras profundas
Las estructuras profundas incluyen la fascia muscular profunda que cubre la musculatura de la pared abdominal y los mismos msculos de la pared abdominal, con todas las capas correspondientes de la fascia que las envuelve (Fig. 2.4 A-C). La anatoma de la vaina de los rectos es de considerable importancia porque la mayora de los mtodos de plicacin miofascial incluyen la aproximacin de estos tejidos. Los tres componentes de la pared abdominal lateral oblicuo externo, oblicuo interno y transverso abdominal vienen juntos medialmente como extensiones fasciales para formar la vaina anterior y posterior de los rectos. Superior a la lnea arcuata, la vaina anterior de los rectos est compuesta por las extensiones fasciales del oblicuo externo y la mitad del oblicuo interno. La extensin fascial del oblicuo interno se divide alrededor del msculo recto por encima de la lnea arcuata y se vuelve a unir en la lnea alba. Por debajo de la lnea arcuata la vaina anterior del recto est compuesta por las extensiones fasciales de las tres capas musculares y el tejido posterior del recto abdominal consiste slo de peritoneo (Fig. 2.4 E y F). Tambin se puede incluir la grasa intraabdominal como una de las estructuras abdominales profundas, ya que para algunos pacientes, la presencia de cantidades extensas de esta grasa pueden desempear un papel en el resultado esttico final, limitando la cantidad de aplanamiento que se puede lograr. Los tres componentes del moldeo abdominal que se tratan rutinariamente son el exceso de adiposidad con liposuccin, la eliminacin de la laxitud del tejido blando con reseccin y la correccin de la laxitud de la pared abdominal con plicacin miofascial. Estos ltimos se relacionan directamente con las estructuras profundas. El trmino de plicacin miofascial se usa en todo este libro porque describe de manera ms precisa el proceso de correccin de la laxitud de la pared abdominal a travs de la plicacin. Clsicamente, el proceso de plicacin de la pared abdominal fue descrito como plicacin de los msculos rectos abdominales en conjuncin con la plicacin de la vaina anterior de los rectos, debido a la presencia de la diastasis del recto abdominal, que se ve como ensanchamiento de la lnea alba. Aunque la diastasis de los rectos abdominales frecuentemente se ve en candidatas a abdominoplastia, es la laxitud global de la pared abdominal/fascia lo que es importante. El principal propsito de la plicacin miofascial de la pared abdominal es la correccin de la laxitud global de la pared abdominal, as como la diastasis de los rectos. Haciendo esto, la lnea de la cintura se estrecha en el plano AP y se corrige la convexidad abdominal de perfil lateral.

Fig. 2.3: las estructuras superficiales de la pared abdominal estn contenidas en un delantal de tejido blando. Desde la superficie hasta lo profundo, estas estructuras incluyen: piel, grasa superficial y la fascia de camper que la envuelve, la fascia de scarpa y la grasa subescarpal. El conocimiento y la evaluacin de la fascia de scarpa (fascia superficial del abdomen) son crticos para realizar cualquier procedimiento de abdominoplastia. la reseccin del tejido blando durante un procedimiento de abdominoplastia es dependiente de la colocacin de la tensin de cierre en la fascia de scarpa. Esto permite que la piel se cierre con relativamente poca tensin para evitar una mala cicatrizacin. la grasa profunda o grasa subescarpal tiende a ser menos fibrosa y organizada que la grasa superficial.

sas transversas de los msculos rectos abdominales (Fig. 2.2). Es interesante destacar cunto de la apariencia esttica de un abdomen sano y en forma es atribuido a estos puntos de referencia que estn asociados principalmente con la arquitectura anatmica de los msculos rectos abdominales. Estos puntos de referencia son particularmente importantes en pacientes delgadas o en forma que desean mejorar su definicin abdominal. La liposuccin abdominal para mejorar la definicin, especialmente cuando incluye lipograbado, descansa en el conocimiento e identificacin de estos puntos de referencia.

Estructuras superficiales
Con el propsito de discutir la anatoma en el contexto de los procedimientos de moldeo abdominal, las capas del abdomen se pueden separar en estructuras superficiales y estructuras profundas. Las estructuras superficiales incluyen la piel, la grasa subcutnea superficial, asociada con la fascia de Camper, la fascia de Scarpa o el sistema fascial superficial del abdomen (SFS) y la grasa subcutnea profunda o grasa sub-Scarpa (grasa subescarpal) (Fig. 2.3). La proporcin de grasa superficial y profunda es variable entre los pacientes, dependiendo del IMC y del hbito corporal. La grasa subescarpal usualmente es menos compacta, con menos arquitectura fibrosa que la grasa superficial o fascia de Scarpa.1 La fascia de Scarpa, o el sistema fascial superficial del abdomen (SFS) es una capa anatmica importante en el moldeo corporal en general y en los procedimientos de abdominoplastia en particular. La fascia de Scarpa es la estructura que permite

Atlas de Abdominoplastia

serrato anterior oblicuo externo Vaina de los rectos ombligo oblicuo interno lnea alba

oblicuo externo Recto abdominal oblicuo interno transverso abdominal lnea arcuata

Vaina anterior de los rectos Recto abdominal lnea alba

aponeurosis del oblicuo externo aponeurosis del oblicuo interno

Fascia transversalis tejido conectivo extraperitoneal peritoneo lnea arcuata lnea alba aponeurosis del transverso abdominal aponeurosis del oblicuo externo aponeurosis del oblicuo interno

Fascia transversalis

tejido conectivo extraperitoneal peritoneo

aponeurosis del transverso abdominal

Fig. 2.4 A-F: las estructuras profundas de la pared abdominal incluyen a todos los msculos de la pared abdominal y la fascia que los envuelve. (a) una vez que se eleva el tejido blando abdominal, se ve la fascia, los msculos rectos abdominales medialmente y los oblicuos externos lateralmente. la fascia que cubre los rectos abdominales es sustancialmente ms gruesa. por encima de la lnea arcuata est compuesta por la continuacin del oblicuo externo y la mitad de la fascia del oblicuo interno. (E) Debajo de la lnea arcuata, toda la fascia de los msculos oblicuo externo e interno, as como la del msculo transverso abdominal, forman la vaina anterior de los rectos. (F) la mayora de los procedimientos de abdominoplastia incluyen la plicacin miofascial. tradicionalmente, esto se describe como plicacin de los msculos rectos abdominales. aunque usualmente se ve cierto grado de diastasis de los rectos, la mayor parte de la laxitud de la pared abdominal es el resultado de la laxitud fascial global. la plicacin miofascial reduce esta laxitud imbricando la vaina anterior de los rectos, estrechando la lnea alba y acercando entre s las lneas semilunares. Haciendo esto, la laxitud fascial de la pared abdominal se retrae y reduce (B, c).