Artculo neonatologa

Polihidramnios: etiologa,
diagnstico y tratamiento
John D, Yeast, MD*

Objetivos Al finalizar este artculo, los lectores podrn:

1. Comprender las diversas causas de polihidramnios. 2. Describir las vas de produccin y eliminacin del lquido amnitico. 3. Comprender la razn del parto de pretrmino tras el diagnstico de polihidramnios. 4. Reconocer los mtodos teraputicos para el polihidramnios. 5. Explicar la importancia de los cambios sbitos del tamao del fondo uterino durante el embarazo. Introduccin
El polihidramnios, a veces denominado hidramnios, es una complicacin relativamente infrecuente que afecta el embarazo y se refiere a la presencia de una cantidad excesiva de lquido amnitico en relacin con la edad gestacional. Segn la causa, el comienzo puede ser gradual o sbito. El comienzo gradual puede ser asintomtico por largo tiempo. En esta situacin, el diagnstico se sospecha cuando la altura del fondo uterino excede a la esperada para la edad gestacional. Por el contrario, el comienzo sbito del polihidramnios suele ser sintomtico, caracterizado por contracciones y molestia abdominal importante. El polihidramnios tiene posibles consecuencias graves, relacionadas sobre todo con la causa, pero tambin debidas al aumento del riesgo de evolucin anormal, como trabajo de parto prematuro (TPP) o ruptura prematura de membranas pretrmino (RPMP).

Declaracin del autor

El Dr. Yeast declara no tener vinculacin financiera alguna relacionada con este artculo.

Incidencia y frecuencia
Se desconoce la incidencia exacta del polihidramnios, porque los casos asintomticos leves pueden detectarse slo en el momento del parto y en ocasiones no se informan. Varias series han sugerido que la incidencia puede llegar hasta el 1,6% en poblaciones de bajo riesgo. Casi todos los casos son leves y a menudo no se asocian con ninguna secuela importante. Alrededor del 35% de los casos podran clasificarse como moderado o grave y requieren medidas diagnsticas o teraputicas adicionales. Antes del uso sistemtico de la ecografa diagnstica, la incidencia de polihidramnios pareca mucho ms baja. Sin embargo, los estudios ecogrficos actuales permiten revelar un aumento anormal en el volumen del lquido amnitico ms temprano en el embarazo, lo que da por resultado mayor cantidad de casos informados. Intuitivamente, parece que el diagnstico ms temprano por medio de la ecografa podra mejorar el resultado, pero eso an no se ha comprobado de manera concluyente.

Diagnstico
La sospecha clnica del tamao del fondo uterino anormalmente grande sigue siendo fundamental para el diagnstico de polihidramnios. Las mediciones seriadas de la altura ute-

Profesor y Vicepresidente del Departmento de Obstetricia y Ginecologa de la Universidad de Missouri-Kansas City School of Medicine; Director de Asuntos Mdicos, Saint Lukes Hospital of Kansas City, Kansas, Mo, EE.UU. NeoReviews
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rina en el momento de las consultas prenatales pueden alentar al mdico a considerar posibles causas del tamao anormal del fondo uterino. Con posterioridad, la ecografa obsttrica puede confirmar la presencia de volumen del lquido amnitico anormalmente aumentado y permitir un estudio completo del feto por posibles causas anatmicas. Durante los ltimos 25 aos, varios investigadores han creado modelos para estandarizar la medicin del volumen del lquido amnitico. En algunos casos, han comparado y marcado las diferencias en frmulas para medir el volumen del lquido amnitico con mtodos cruentos precisos y objetivos, como los estudios de dilucin de colorantes. Otros han comparado la evaluacin subjetiva del volumen del lquido amnitico con varios modelos de frmula. Sin embargo, las mediciones subjetivas no permiten comparaciones de valores entre diferentes observadores. Un ecografista experimentado puede evaluar de manera subjetiva el volumen del lquido amnitico y tener un ndice alto de sospecha de que la cantidad est aumentada. Adems, puede utilizar uno de los mtodos objetivos para diagnosticar el polihidramnios. Sin embargo, cuando se comparan los resultados intraobservadores, se observa una mala correlacin, a menos que el volumen del lquido sea muy anormal. El ndice del lquido amnitico (ILA) ha sido la medida objetiva del volumen del lquido amnitico ms estudiada. El ecografista divide el tero en cuatro cuadrantes y mide la profundidad vertical mxima de lquido sin partes fetales presentes en cada cuadrante. La suma de estas mediciones es el ILA. Este mtodo no se utiliza antes de las 20 semanas de gestacin. El lmite superior normal para el ILA es de 20 cm y los valores de 20 a 24 cm se consideran dudosos. La mayora de los estudios confirman los valores normales de ILA. Sin embargo, el diagnstico de polihidramnios por el ILA comparado con los estudios que utilizan colorantes mostr una sensibilidad de slo el 30% y un valor predictivo positivo del 57%. Como era de esperar, la especificidad fue buena en el 98%. Otros mtodos de medicin objetiva del volumen del lquido amnitico, como la medicin de los dos dimetros mayores del bolsillo de lquido amnitico ms grande (>50 cm que es el criterio para el polihidramnios) o la medicin slo del bolsillo ms profundo de lquido (>8 cm que indica polihidramnios) tambin tienen poca sensibilidad, del 38% y 29%, respectivamente. A pesar de la mala correlacin de las mediciones objetivas del volumen del lquido con los estudios precisos de dilucin del colorante, la sospecha subjetiva de polihidramnios debe seguirse por ecografa utilizando una de las mediciones objetivas de lquido amnitico. Pueden emplearse estudios seriados ulteriores para evaluar los cambios en el volumen del lquido.
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Causas
La produccin de lquido amnitico y el mantenimiento del volumen del lquido amnitico normal es crtica para el desarrollo de un feto normal. La produccin de lquido amnitico vara con la edad gestacional. Al comienzo del embarazo, el lquido es principalmente el resultado de la secrecin transmembranosa del amnios y de la superficie corporal del embrin. Al comienzo del segundo trimestre, la orina que comienza a producir el feto y el lquido secretado por los pulmones fetales, pasan a la cavidad amnitica. Entre las 20 a 22 semanas de gestacin, las superficies cutneas fetales se queratinizan y ya no son una fuente de lquido amnitico. As, en la ltima mitad de la gestacin, la mayor parte del lquido proviene de los riones y, en menor grado, de los pulmones fetales. La produccin de orina fetal se estima en 2 a 5 ml/h alrededor de las 22 a 24 semanas de gestacin y casi 50 ml/h al trmino. Estas estimaciones se basan en las mediciones por ecografa de los cambios de volumen de la vejiga fetal en el embarazo. La produccin de lquido pulmonar se ha estimado en 150 a 170 ml/d, la mayor parte de sta se excreta en el compartimiento del lquido amnitico. La produccin de lquido pulmonar parece ser crtica para mantener el crecimiento y el desarrollo de los alvolos. Adems, algunos estudios sugieren que el exceso en la cantidad de lquido producida crea una presin diferencial en los bronquiolos terminales, que expande an ms los brotes alveolares en desarrollo. El lquido abandona la cavidad amnitica en la segunda mitad del embarazo, principalmente por dos vas. En primer lugar, la deglucin fetal normalmente es la que determina la mayor cantidad de lquido que abandona el compartimiento amnitico. Se estima que el feto de trmino deglute alrededor de 500 a 1000 ml/d. El tracto gastrointestinal fetal absorbe lquido y solutos y los regresa al compartimiento materno por va placentaria. Se comprende menos la salida de lquido por el proceso intramembranoso. Est bien documentado en corderos fetales y otros modelos animales que una cantidad moderada de lquido puede absorberse por la superficie placentaria. Es interesante destacar que, en modelos ovinos fetales, la oclusin de la deglucin fetal produce un aumento marcado del flujo de lquido intramembranoso. Se estima que el flujo normal por la va transmembranosa es de alrededor de 300 a 400 ml/d. No se comprende en su totalidad la regulacin del volumen de lquido amnitico normal, es decir, el equilibrio entre la produccin y la eliminacin de lquido. En modelos animales en los que artificialmente se aumenta la produccin de lquido o se restringe su eliminacin por un mecanismo determinado, se observa que aparecen mecanismos alternativos que pueden adaptar y ajustar con facilidad su funcin en la homeostasis del volumen de lquido. Sin embargo, se desconocen los sensores que

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controlan estos mecanismos. Es probable que en el feto sano el volumen del lquido, la osmolalidad y las concentraciones de electrlitos contribuyan a la homeostasis del lquido amnitico. Desde una perspectiva clnica, el polihidramnios es el resultado de una produccin excesiva de lquido amnitico o una interrupcin en la eliminacin del lquido desde la cavidad amnitica. Las causas pueden subdividirse de acuerdo con el origen en maternas o fetales (Tabla 1). La principal causa materna de polihidramnios es la diabetes mellitus, que puede contribuir hasta con el 25% de los casos reconocidos. Sin embargo, estos casos de polihidramnios suelen ser de leves a moderados y rara vez se asocian con morbilidad importante. La causa precisa en la diabetes materna parece ser el aumento en la produccin de orina fetal, relacionada tal vez con el aumento de los gradientes osmticos en el flujo sanguneo fetal desde la placenta debido a la hiperglucemia. Las causas fetales de polihidramnios pueden dividirse principalmente en dos categoras generales: la inhibicin neurolgica del mecanismo de la deglucin fetal y la obstruccin mecnica o la interrupcin de la deglucin y la absorcin gastrointestinal (Tabla 2). La inhibicin neurolgica del mecanismo de la deglucin y quizs la inhibicin del mecanismo regulador de la homeostasis del lquido amnitico pueden ser el resultado de trastornos congnitos como algunas aneuploidas, trastornos neuromusculares o enfermedades adquiridas, como infecciones intrauterinas virales, que tienen manifestaciones en el sistema nervioso central. Las causas ms frecuentes son la obstruccin mecnica de la deglucin, como la atresia del esfago o del intestino o la obstruccin del tracto gastrointestinal por masas intraabdominales. Causas menos frecuentes de polihidramnios son la anemia fetal grave con hidropesa asociada, normalmente debida a isoimmunizacin o hemorragia fetomaterna. En estos ltimos diagnsticos, el aumento del volumen de lquido amnitico puede ser el resultado de un alto gasto cardaco con una perfusin renal elevada, con el consiguiente aumento de la produccin de orina, o por insuficiencia cardaca y disminucin de los mecanismos de deglucin. Basado en algunas series, entre el 40% y el 60% de los casos de polihidramnios no tiene una causa evidente durante el embarazo. El denominado polihidramnios idioptico puede aparecer con un feto sano, aunque aun as est indicada la evaluacin neonatal cuidadosa.

Tabla 1. Causas de polihidramnios

Trastornos fetales
Malformaciones estructurales Defectos estructurales del sistema nervioso central Obstruccin o atresia de porciones del tracto gastrointestinal Defectos de la pared abdominal Aneuploidas Trastornos neuromusculares

Trastornos maternos
Diabetes mellitus

Trastornos combinados
Isoinmunizacin Infecciones congnitas Anemias congnitas

Idiopticas

Tabla 2. Hallazgos en el polihidramnios

Aumento de la diuresis fetal
Hidropesa Algunas lesiones del sistema nervioso central asociadas con la disminucin de la produccin de hormona antidiurtica Diabetes materna

Disminucin de la deglucin fetal

Algunas lesiones del sistema nervioso central Aneuploidas Trastornos neuromusculares

Disminucin de la absorcin gastrointestinal de lquidos

Obstruccin o atresia gastrointestinal Masas obstructivas no gastrointestinales

Trastornos estructurales fetales asociados con grandes volmenes de trasudados

Defectos del tubo neural abierto Defectos de la pared abdominal

Evaluacin y tratamiento
La evaluacin del feto por ecografa anatmica dirigida y completa es la piedra angular para determinar el diagnstico y la causa cuando se sospecha polihidramnios. La probabilidad de diagnosticar un defecto estructural fetal como la causa del aumento del volumen de lquido amnitico mejora a medida que el volumen de lquido aumenta. Con

el polihidramnios grave, ms del 30% de los estudios fetales da por resultado la identificacin de un defecto estructural. Para ayudar a la conducta teraputica global, debe obtenerse una consulta perinatal con un especialista. Se recomienda firmemente realizar la amniocentesis para determinar el cariotipo fetal, sobre todo ante la presencia de un defecto estructural. Adems, puede considerarse la revisin materna para obtener datos de hemorragia fetomaterna, infeccin congnita y posibilidad de aneNeoReviews

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mias hereditarias. Deben revisarse los resultados prenatales del laboratorio de rutina, en especial el control de la glucosa, la isoimmunizacin y los estudios sricos de pesquisa de la madre. Si no puede determinarse ninguna causa antes del parto, el personal peditrico debe evaluar el recin nacido de manera meticulosa, prestando especial atencin al desarrollo y la funcin neuromuscular, as como para descartar defectos estructurales no siempre observados durante el ecografa obsttrica (ciertos defectos cardacos, malformaciones con fisuras de la lnea media y fstulas traqueoesofgicas). En la mayora de los casos de polihidramnios no est indicada ninguna intervencin ni teraputica agresiva. Sin embargo, basado en el grado de exceso de lquido amnitico, el embarazo puede estar en riesgo de RPMP, TPP o restriccin respiratoria materna. Asimismo, hay un riesgo mayor de muerte fetal, tal vez relacionado con la causa subyacente del trastorno lquido. El embarazo en que el volumen del lquido amnitico est aumentado debe ser seguido de manera meticulosa, con control de los signos y los sntomas de TPP, afectacin materna o riesgo fetal. Puede ser prudente indicar reduccin de la actividad materna y aumento del reposo, aunque nadie ha demostrado de forma concluyente que se modifique la evolucin. En algunos casos, el polihidramnios se resuelve espontneamente. Los sntomas maternos son la razn ms comn para la intervencin teraputica. Si la paciente se torna sintomtica, ya sea con irritabilidad uterina, compromiso respiratorio o malestar, puede ser necesario el tratamiento para prolongar el embarazo. De acuerdo con la edad gestacional, se dispone de dos opciones: amniorreduccin o uso de inhibidores de prostaglandina para intentar una reduccin mdica de la produccin de lquido. La amniorreduccin debe ser realizada por personal familiarizado con el procedimiento. Mediante el empleo de gua ecogrfica, se coloca una aguja de gran calibre en la cavidad amnitica y el lquido se elimina por medio de una bomba de aspiracin. El objetivo es eliminar lentamente el lquido hasta que el volumen del lquido llegue a un ILA cerca de lo normal, de menos de 25 cm. Algunas pacientes requieren para el procedimiento sedacin leve, analgsicos o tocolticos, aunque la mayora tolera la amniorreduccin sin incidentes. El volumen del lquido amnitico debe evaluarse frecuentemente (al menos dos veces por semana) y el procedimiento debe repetirse cuando los sntomas reaparecen o los volmenes comienzan a aumentar significativamente. Algunas pacientes pueden requerir procedimientos seriados para prolongar el embarazo. Debe obtenerse el consentimiento informado cuidadoso, porque el procedimiento puede precipitar el TPP o la RPMP. Tambin debe considerarse cuidadosamente el equilibrio riesgo/beneficio versus edad gestacional. Algunos datos sugieren que los inhibidores de prosta-

glandina, como indometacina o ibuprofeno, pueden reducir la produccin de orina fetal. Aunque ningn estudio controlado y aleatorizado ha comparado los mtodos teraputicos, puede ser considerado el tratamiento mdico, especialmente cuando el polihidramnios se desarrolla en edades gestacionales tempranas. Dada la preocupacin que existe sobre el cierre del conducto arterioso fetal con el tratamiento con prostaglandina, ste debe realizarse en centros perinatales que tienen la capacidad de hacer un seguimiento del flujo sanguneo ductal fetal. Adems, parecera prudente no utilizar este tratamiento ms all de las 32 semanas de edad gestacional. El tratamiento del polihidramnios significativo antes del trmino puede incluir la corticoterapia para reforzar la madurez pulmonar del feto. Antes del parto debe emplearse vigilancia con ecografa y cardiotocografa. El objetivo de todo tratamiento es asegurar el bienestar fetal y materno, y permitir que el feto alcance la madurez. Sin embargo, en algunos casos puede producirse o estar indicado el parto antes de la madurez fetal. El mtodo del parto depende del bienestar fetal y de las indicaciones obsttricas estndares. El aumento del volumen del lquido amnitico aumenta la posibilidad de mala posicin fetal o presentacin funicular (cordn umbilical). La descompresin uterina sbita con RPMP o amniotoma puede producir desprendimiento prematuro de placenta. El feto debe monitorizarse continuamente, en todo momento, durante el trabajo de parto y el parto.

Lectura sugerida
Cardwell MS. Polyhydramnios: a review. Obstet Gynecol Surv. 1987;42:612617 Carlson D, Platt L, Medearis A, Horenstein J. Quantifiable polyhydramnios: diagnosis and management. Obstet Gynecol 1990;75:989993 Chauhan SP, Magann EF, Morrison JC, Whitworth NS, Hendrix NW, Devoe LD. Ultrasonographic assessment of amniotic fluid does not reflect actual amniotic fluid volume. Am J Obstet Gynecol. 1997;177:291296 Dashe JS, McIntire DD, Ramus RM, Santos-Ramos R, Twickler DM. Hydramnios: anomaly prevalence and sonographic detection. Obstet Gynecol. 2002;100:134139 Elliott JP, Sawyer AT, Radin TG, Strong RE. Large-volume therapeutic amniocentesis in the treatment of hydramnios. Obstet Gynecol. 1994;84:10251027 Golan A, Wolman I, Sagi J, Yovel I, David MP. Persistence of polyhydramnios and preterm delivery. Gynecol Obstet Invest. 1994;37:1820 Harding R, Bocking AD, Sigger JN, Wickham PJ. Composition and volume of fluid swallowed by sheep. Q J Exp Physiol. 1984;69:487495 Hill L, Breckle R, Thomas ML, Fries JK. Polyhydramnios: ultrasonically detected prevalence and neonatal outcome. Obstet Gynecol. 1987;69:2125 Kirshon B, Mari G, Moise KJ Jr. Indomethacin therapy in the treatment of symptomatic polyhydramnios. Obstet Gynecol. 1990;75:202205 Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, Martin

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JN. Amniotic fluid index and single deepest pocket: weak indicators of abnormal amniotic fluid volumes. Obstet Gynecol. 2000;96:737740 Modena AB, Fieni S. Amniotic fluid dynamics. Acta Biomed Ateneo Parmense. 2004;75(suppl):1113 Moise KJ Jr. Polyhydramnios. Clin Obstet Gynecol. 1997;40:266279 Ott WJ. Reevaluation of the relationship between amniotic fluid volume and perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:18031809 Phelan JP, Park YW, Ahn MO, Rutherford SE. Polyhydramnios and perinatal outcome. J Perinatol. 1990;10:347350 Piantelli G, Bedocchi L, Cavicchioni O, et al. Amnioreduction for

treatment of severe polyhydramnios. Acta Biomed Ateneo Parmense. 2004;75:5658 Pritchard JA. Fetal swallowing and amniotic fluid volume. Obstet Gynecol. 1966;28:606610 Quinlan RW, Amelia CC, Martin M. Hydramnios: ultrasound diagnosis and its impact on perinatal management and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 1983;145:306311 Smith C, Plambeck RD, Rayburn WF, Albaugh KJ. Relation of mild idiopathic polyhydramnios to perinatal outcome. Obstet Gynecol. 1992;79:387389 Underwod MA, Gilbert WM, Sherman MP. Amniotic fluid: not just fetal urine anymore. J Perinatol. 2005;25:341348

Cuestionario de autoevaluacin
El polihidramnios es una complicacin del embarazo, cuya incidencia estimada es de hasta el 1,6% de los embarazos en una poblacin de bajo riesgo. De lo siguiente, la afirmacin ms exacta con respecto al polihidramnios es que: A. Alrededor del 10% de los casos no tiene ninguna causa identificable. B. Los casos que tienen un comienzo gradual suelen ser asintomticos. C. Se ha demostrado que el diagnstico temprano mejora el resultado perinatal. D. La medicin del ndice de lquido amnitico se realiza mejor antes de las 20 semanas de gestacin. E. La mayora de los casos es moderado a grave y se asocia con secuelas. El polihidramnios es el resultado de una produccin excesiva de lquido amnitico o de una interrupcin en su eliminacin desde la cavidad amnitica. Las causas de polihidramnios pueden ser de origen materno o fetal. De lo siguiente, la causa fetal ms comn de polihidramnios es: A. Disminucin de la absorcin de lquido amnitico debida a atresia gastrointestinal. B. Disminucin de la deglucin fetal por un trastorno neuromuscular. C. Trasudacin excesiva de lquido por un defecto de la pared abdominal. D. Aumento de la secrecin de lquido pulmonar fetal asociado con diabetes gestacional. E. Aumento de la diuresis fetal por hidropesa asociada con anemia. El tratamiento de polihidramnios durante el embarazo depende de varios factores, como el grado de exceso del lquido amnitico, los sntomas maternos y la edad gestacional del feto. De lo siguiente, la intervencin obsttrica ms comn para el polihidramnios es: A. Amniorreduccin. B. Conducta expectante. C. Reduccin de la actividad materna. D. Tratamiento con diurticos. E. Tratamiento con inhibidores de prostaglandina.

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