Guias clinicas para el tratamiento del adulto mayor con hipertension en el nivel primario de atencion - 1999

GUIAS CLINICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL ADULTO MAYOR CON HIPERTENSION EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION - 1999
Dres. Oscar Romn, Miriam Alvo, Hernn Prat y Oscar Fasce Editora: Dra. Mara Cristina Escobar Estas Guas Clnicas fueron elaboradas por la Sociedad Chilena de Hipertensin a peticin del Programa de Salud del Adulto Mayor del Ministerio de Salud. Las presentes recomendaciones estn dirigidas al mdico u equipo de salud del nivel primario de atencin con el propsito de orientar el tratamiento del AM hipertenson. Mayor informacin sobre el tratamiento y otros aspectos relacionados con el manejo del AM hipertenso se pueden obtener en la citas bibliogrficas citadas en las Referencias. CONSIDERACIONES GENERALES Las indicaciones son vlidas tanto para el AM hipertenso sistlico aislado como para el sistodiastlico. Se ha fijado la presin arterial (PA) lmite normal en 140/90 mmHg, segn el criterio prevalenciente internacionalmente. Sin embargo, de acuerdo a las orientaciones del Joint National Committee on Hypertension u la Organizacin Mundial de la Salud, se considera como PA ptima niveles bajo 120/80 mmHg. Por la alta frecuencia de asociacin de hipertensin arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM) tambin se entregan indicaciones para el AM con ambas patologas. TRATAMIENTO Las recomendaciones actuales de manejo de la hipertensin establecen decisiones de acuerdo al riesgo cardiovascular, Tabla 3, de cada paciente y el riesgo CV se mide en funcin de: La magnitud de las cifras tensionales (tabla 1) Los factores de riesgo Efectos de la hipertension en rganos blanco y Cardiopata asociada (tabla 2)

Tabla 1

Clasificacin de la Presin Arterial en el Adulto de 18 y ms aos Categoria Sistlica (mm Hg) < 120 < 130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 > 180 Diastlica (mmHg) < 80 < 85 85 - 89 90 - 99 100 - 109 > 110

Optima Normal Normal - alta Hipertensin Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3

y y o o o o

Sin tratamiento farmacolgico para la hipertensin ni enfermedad aguda concomitante. Cuando la PA sistlica y diastlica caen en diferentes categoras, la categora ms alta debe ser seleccionada para clasificar el nivel de PA del sujeto. Por ejemplo, 160/92 mm Hg debe ser clasificado como hipertensin etapa 2, 174/120 mm Hg como hipertensin etapa 3. La hipertensin sistlica aislada se define como una PA sistlica de 140 mm Hg o superior y una diastlica bajo 90 mm Hg, asimilada a la etapa que corresponda (ej. 170/83 mm Hg se define como hipertensin sistlica aislada etapa 2). Adicionalmente a la clasificacin de la hipertensin en etapa 1-2 o 3, sobre la base de los niveles promedio de PA, los clnicos deben especificar la presencia o ausencia de dao orgnico y otros factores de riesgo adicionales. Esta especifidad es importante para la clasificacin segn riesgo y tratamiento.

Guias clinicas para el tratamiento del adulto mayor con hipertension en el nivel primario de atencion - 1999

Tabla 2

Componentes de la estratificacin del riesgo en pacientes con hipertensin Factor de riesgo mayores
Tabaquismo Dislipidemia Diabetes Mellitus Edad mayor de 60 aos Sexo (varones y mujeres postmenopasicas) Historia familiar de enfermedad cardiovascular: menores de 65 aos en mujeres y menores de 55 aos en varones.

Dao orgnico /Manifestaciones Clnicas de Enfermedad Cardiovascular Enfermedad del Corazn

Hipertrofa ventricular izquierda. Antecedente de angina y/o infarto al miocardio. Antecedente de revascularizacin coronaria. Insuficiencia cardaca.

Accidente cerebrovascular o crisis isqumica transitoria. Nefropata Enfermedad arterial perifrica Retinopata

Tabla 3 Estratificacin del Riesgo Cardiovascular y Tratamiento A Etapas de Presin Arterial (mm Hg) Normal - alta Etapa 1
(sinFR, sin dao orgnico, sin enfermedad CV)

Grupos de Riesgo B
(Al menos 1FR, que no sea diabetes; sin dao orgnico y sin enfermedad CV)

C
(dao orgnico y/o diabetes, con o sin otros FR)

Tratamiento no farmacolgico Tratamiento no farmacolgico (hasta 12 meses) Tratamiento farmacolgico

Tratamiento no farmacolgico Tratamiento no farmacolgico (hasta 6 meses) Tratamiento farmacolgico

Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico

Etapa 2 y 3

A modo de ejemplo, un paciente con diabetes y PA de 142/94 mm Hg ms hipertrofia ventricular izquierda debe clasificarse en hipertensin etapa 1 con dao orgnico (hipertrofia ventricular izquierda) y con otro factor de riesgo mayor (diabetes). Este paciente debe ser categorizada como Etapa 1, Grupo de Riesgo C, y recomendarse para iniciar en forma inmediata farmacolgico.

Guias clinicas para el tratamiento del adulto mayor con hipertension en el nivel primario de atencion - 1999

Tabla 4 Modificaciones en el estilo de vida/medidas no farmacolgicas

Suspencin del habito de fumar Reduccin de peso, particularmente si hay obesidad centrpeta. Reduccin de la ingesta de sodio a 6 grams de NaCI. Consumo moderado de alcohol a no ms de 2 unidades de alcohol por da ( 2 tragos) Actividad fsica aerbica idealmente todos o casi todos lo das (marcha, trote, natacin, bicicleta) Aumento del consumo de frutas y verduras para incrementar la ingesta de potasio. Mantener una ingesta adecuada de calcio y magnesio.

Todo AM con cifras de PA sobre niveles considerados normales, > 135/85 mm Hg debe hacer modificaciones en el estilo de vida o recibir tratamiento no farmacolgico (tabla 4) Estas modificaciones pueden ser suficientes en AM con PA normal-alta o en hipertensoso de bajo riesgo, etapa 1, sin factores de riesgo asociados, sin dao sobre rganos blanco y sin patologa cardiovascular concomitante. Cabe destacar, sin embargo, que un alto nmero de hipertensos de ms edad presentan patologas asociadas a factores de riesgo concomitantes, restringendo el universo de tributarios de medidas no farmacolgicas como nica medida de tratamiento. Adicionalmente al tratamiento especfico de la HTA, cuando corresponda, deber indicarse tratamiento para otros factores de riesgo asociados: dislipidemia, sustitucin hormonal, etc. En los pacientes con HTA y DM se debe extremar el control de la PA hasta lograr cifras de PA ptimas, < 120/80 mm Hg. Adicionalmente alcanzar y mantener niveles de glicemia dentro de rangos de normalidad y el control de otros factores de riesgo asociados (obesidad, dislipidemia, etc). Adems del tratamiento farmacolgico para la HTA, se deber indicar tratamiento con dieta y en muchos casos hipoglicemiantes orales o insulina.

Sensiblidad disminuida de baroceptores. Deben usarse dosis ms bajas para evitar la hipotensin postural. Menor nmero de glomrulos e insuficiencia renal relativa inicial. Preferir frmacos con va de eleminacin heptica o enteral. Los frmacos de eliminacin exclusiva o predominantemente renal deben usarse con precaucin y en dosis ms bajas (1/3 of 1/2 de la dosis habitual recomendada). 2.- Dependientes del frmaco Preferir va de eliminacin heptica o enteral. Preferir frmacos con accin hipotensora peak de lenta instalacin o progresin (sin cadas abruptas), y con relacin valle/peak adecuada (superior 0,5). Preferir frmacos con vida media larga o unin a receptores ms fuertes y prolongada, de modo de utilizar ms bajas y una sola toma diaria (mondosis). Utilizar frmacos con efectos adversos muy poco frecuentes y menos severos, de modo de asegurar adhesividad. Evitar, en lo posible, la asociacin de ms de 2 a 3 frmacos que compliquen la seguridad, aceptacin y adhesividad al tratamiento. En la Tabla 5 se dan indicaciones para el tratamiento del AM segn su nivel de PA, asociacin con otros factores de riesgo (R de R) y/o complicaciones (dao orgnico y/o manifestaciones clnicas de enfermedad cardiovascular. Por su alta frecuencia, la indicacin teraputica para el AM con HTA y DIA es sealada en una columna separada.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Factores farmacolgicos y fisiopatolgicos que influencian la eleccin del frmaco en el AM 1.- Dependientes del paciente

Guias clinicas para el tratamiento del adulto mayor con hipertension en el nivel primario de atencion - 1999

Tabla 5 Categoria de PA Hipertensin Hipertensin + Diabetes

Tto. no farmacolgico* + Enalapril 5 - 10 mg. Idem pto. a), ms correccin de otros FR. - Enalapril 5 - 10 mg - Nifedipino R 10 - 20 mg x 2 v. - Atenolol 25 mg. - HCT 12,5 - 25 mg. - Atenolol + HCT Idem punto 1a) Idem a punto 1a) - Enalapril de eleccin Si no se puede dar: - Nifedipino R, 10 - 20 mg x 2 v. - Atenolol 25 - 50 mg - Diurticos slos o combinados, segn respuesta.

1. PA normal - alta 135 - 139/85 - 89 mm Hg a) Sin FR asociados y sin Tto. no farmacolgico complicaciones b) Con 1 FR y sin complicaciones Tto. no farmacolgico* c) Con 2 FR y/o complicaciones - HCT 12,5 - 25 mg - Enalapril 5 - 10 mg. - Nifedipino R 10 - 20 mg x 2 v.

2. PA etapa 1 140 - 159/90 - 99 mm Hg a) Sin FR asociados y sin Tto. no farmacolgico** complicaciones b) Con 1 FR y sin complicaciones Tto. no farmacolgico** c) Con complicaciones y FR - HCT 12,5 - 25 mg - Enalapril 5 - 10 mg. - Nifedipino R 10 - 20 mg x 2 v. - Atenolol 25 - 40 mg.

3. PA etapa 2 - 3 > 160/110 mm Hg a) Sin FR ni complicaciones Idem a punto 2c), agregar otro Idem a punto 2c) frmaco cuando la PA sigue alta*** b) 1 ms FR sin complicaciones Idem a punto 3a) Idem a punto 3a) c) Con complicaciones y FR Idem a punto 3a) Idem a punto 3a)

* Ver tabla 4, Tratamiento no farmacolgico ** Tratamiento no farmacolgico hasta 6 meses, si no se observa reduccin de la PA, acortar el periodo de observacin e iniciar farmacolgico. *** Ver Asociacin recomendadas de frmacos.

Notas aclaratorias Cuando se indique un tratamiento farmacolgico se debe titular la dosis hasta llegar a la dosis ptima, cada 15 a 30 das. Ejemplo: Iniciar con enalapril 5 mg x 2 veces, luego 10 mg x 2 veces hasta llegar a 20 mg x 2 veces. Si no hay respuesta adecuada, cambiar por un frmaco de otra familia y repetir el proceso, esta vez abreviado porque se conoce ya cierta resistencia o refractariedad. Si persiste la reduccin insuficiente, agregar un frmaco de otra familia, a dosis promedio tiles y verificar el efecto. Se puede sumar un tercer frmaco y an un cuarto. En pacientes con isuficiencia renal se debe tener precaucin con el uso de enalapril. No debe indicarse este frmaco si hay hiperpotasemia y/o creatinina es superior a los 2 mg/dl. En estos casos preferir furosemida. Derivaciones al nivel secundario Refractariedad al tratamiento. No responde a la asociacin con 2 frmacos Sospecha de HT secundaria, especialmente renovascular.

Asociaciones de frmacos recomendable Hidroclorotiazida ms atenolol. Hidroclorotiazida ms enelapril. Atenolol ms hidroclorotiazida. Atenolol ms enalapril. Enalapril ms diurtico. Nifedipino retard ms enalapril. Preferencias o precauciones para iniciar tratamiento farmacolgico
Preferir Hidroclorotiazida Atenolol Enalapril Nifedipino #R Obesos Evitar/Precaucin Insuficiencia renal, Gota

Bradicardia AM Coronaria Sospecha bloqueo AV Dislipidemia De la creatinina y/o K

# Nunca usar nifedipino de accin rpida para el tratamiento de la hipertensin

Guias clinicas para el tratamiento del adulto mayor con hipertension en el nivel primario de atencion - 1999

REFERENCIAS 1. Boletn Oficial Sociedad Chilena de Hipertensin. Hipertension, Vol 7, N 2, 1998. 2. Ministerio de Salud. Normas de Hipertensin Arterial, 1995. 3. National High Blood Pressure Education Program. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Institutes of Health, NIH Publication No. 984080, November 1997. 4. World Health Organization-International Society of Hypertension (WHO-ISH). 1999 Guidelines for the Management of Hypertension.