40043161
22. 11. 24
Aluetta tipo pluma 20 A0032846 MediHC
38.3 kg
Maria de los Angeles Lopez Vera
150.7 cm
Kevin Maqueda Castillo
1.3 mg
Cristina Islas Reyes 11 / Octubre / 2009
Nuevo León
Tlaxcala
Adolfo López Mateos, andador 1 Carmen Serdán. No. 187 Tulancingo Hgo 43632
7751979542 yureniislas11@icloud.com
Por medio de la presente solicito a “Merck” el ingreso como participante del programa de soporte indicado en el
Si sufrí o sufro efecto no deseado –sospecha de reacción adversa- posiblemente relacionado con la
Anexo del presente consentimiento informado (el “Programa”).
administración de un producto de Merck podré informar mi malestar directamente al Profesional de la Salud que
Dejo constancia que me han informado sobre el funcionamiento del Programa y entiendo que el mismo ofrece
me atiende conforme lo establecido en el Anexo.
diferentes beneficios orientados a apoyar a cada beneficiario y a poder acompañar las distintas etapas de su
condición, y datos sobre la conservación del producto indicado por el médico tratante, así como consejos sobre
Admisibilidad y valor de firmas digitales. Las partes acuerdan que el presente Consentimiento Informado es
el modo de utilización de los dispositivos médicos (en caso de corresponder)
susceptible de ser aceptado mediante el uso de dispositivos electrónicos que indubitablemente estampen la
Asimismo, me han informado acerca de las siguientes consideraciones, las cuales entiendo y acepto de
representación de la firma de los contratantes o sus representantes legales, por lo que en caso de controversia
conformidad:
que se suscite con motivo de la interpretación, aplicación, vigencia, cumplimiento, incumplimiento o terminación
del presente contrato, las partes aceptan de forma expresa, que las representaciones electrónicas de firma no
• Reconozco y acepto que mi participación en el Programa es totalmente libre, gratuita y voluntaria y
requerirán más que la ejecución de actos positivos tales como la prestación del servicio, aceptación de pago o
puedo retirarme del mismo en cualquier momento. El retiro del Programa solo implicará la exclusión
entrega de materiales, para considerarse ratificadas y tendrán valor equivalente a las firmas autógrafas
de las actividades proactivas de Merck, pero de ningún modo afectará el curso de mi tratamiento rubricadas o extendidas en soporte físico, de conformidad con el artículo 96 del Código de Comercio; por lo que
indicado por mi médico tratante. los documentos que las contengan podrán tener un valor probatorio equivalente al que el derecho le otorga a
• Merck se reserva el derecho de suspenderlo y/o terminarlo y/o modificarlo en cualquier momento con los documentos escritos en soporte papel y constituirán prueba de los hechos a que aludan.
previo aviso por escrito, sin que tal decisión me otorgue derecho alguno y sin que dicha suspensión,
terminación y/o modificación afecte de manera alguna el tratamiento indicado por mi médico tratante. TELÉFONO AUMENTA: 8009420100 CORREO ELECTRÓNICO AUMENTA: endo_mex@merckgroup.com
Al suscribir el presente formulario acepto los términos de uso del Programa, así como la recolección y tratamiento AVISO DE PRIVACIDAD:
de mis datos personales, y la posibilidad de ceder la operativa del Programa tal como se describió anteriormente. Por medio del presente autorizo a Merck S.A. de C.V. al Prestador del Servicio y al Médico tratante así como
Asimismo, solicito ser contactado y recibir los materiales correspondientes al Programa conforme los datos que cualquier tercero relacionado o vinculado contractualmente con Merck a los efectos necesarios de poder dar
se indican a continuación. Entiendo y acepto que la transmisión de información a través de Internet y líneas cumplimiento con el Programa, cuenten con mis datos personales contenidos en mi expediente clínico y sean
telefónicas (incluyendo contactos por medio de correo electrónico, mensaje de texto y otros) está fuera del utilizados en medios digitales y físicos, así como para ser contactado y/o visitado en mi domicilio con la finalidad
control de Merck y, por lo tanto, Merck no es responsable de ningún retraso, fallo, funcionamiento deficiente, de proporcionarme información relacionada con el dispositivo mencionado en la descripción del presente
interrupción, infección o corrupción de ningún dato u otra información que Merck me haya transmitido por dichos Consentimiento, así como el tratamiento de mis datos personales descargados en easypodTM connect de
medios. Tengo conocimiento que puedo solicitar a Merck en cualquier momento activar o desactivar cualquiera acuerdo a lo establecido en el reverso del presente consentimiento informado, lo anterior, con fundamento en el
de dichos canales de comunicación conmigo. Artículo 37 de la Ley de Protección de datos Personales en Posesión de Particulares así como los numerales
5.4, 5.5., 5.5.1, de la NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico, asimismo, autorizo
Al suscribir este Consentimiento Informado autorizo a Merck, a sus sociedades controlantes y/o de otro modo y solicito en este acto a MERCK S.A. de C.V. me suscriba al programa de su propiedad llamado AUMENTA.
vinculadas a Merck, al Prestador de Servicios y a los terceros contratados por Merck para la administración y
seguimiento del Programa: (i) a registrar, tratar y transferir en caso de corresponder a terceros relacionados o Merck S.A. de C.V. con domicilio en Calle 5, Número 7, Colonia Industrial Alce Blanco, Naucalpan de Juárez,
vinculados contractualmente con Merck, mis datos personales (incluyendo datos sensibles relacionados con la Estado de México, C.P. 53370, hace del conocimiento al titular que las finalidades del tratamiento de Datos
salud) para que puedan contactarme a los fines de brindarme los beneficios disponibles en el Programa los Personales y Datos Personales Sensibles derivadas de la(s) encuesta(s) realizadas de manera confidencial en
cuales en ningún caso consistirán en asesoramiento de índole médica el cual se encuentra reservado a los relación médico-paciente serán mantener una relación con pacientes y profesionales de la salud que utilizan los
profesionales de la salud; (ii) a contactarme y/o a mi médico tratante en caso que sea necesaria información servicios; la creación de bases de datos para fines de investigación y desarrollo de productos y/o servicios; llevar
adicional sobre eventos adversos relacionados con mi tratamiento y que yo pudiera informar oportunamente; a cabo controles de calidad, así como controles estadísticos y de seguimiento ante cualquier efecto adverso;
(iii) a utilizar los datos provenientes del Programa a los fines de realizar publicaciones siempre bajo la restricción prestar servicios de asistencia a través de terceros, tales como ambulancias, doctores, enfermeras. Por lo
de que dichas publicaciones sean realizadas bajo la modalidad de disociación irreversible, es decir que nadie anterior, otorgo mi consentimiento de manera expresa para que mis datos personales y/o datos sensibles
podrá relacionar la información de la publicación con mi persona. y (iv) a contactarme a los fines de ofrecerme encriptados sean utilizados y/o sean transferidos por Merck S.A de C.V. en términos de lo establecido en el
participar en encuestas, estudios, u otras herramientas similares ya sea relacionadas con los servicios Aviso de Privacidad que se encuentra disponible en la dirección electrónica
prestados por el Programa o que recaben información de cualquier otra temática vinculada con mi http://www.merck.com.mx/es/privacy_statement/privacystatement.html mismo que he leído y entendido,
condición y/o tratamiento. aceptándolo en su total contenido.
Se entenderá por Prestador de Servicios a todo proveedor que Merck designe para la administración,
seguimiento, monitoreo, ejecución, control, y gerencia del Programa. FARMACOVIGILANCIA:
Si sufrí o sufro efecto no deseado –sospecha de reacción adversa- posiblemente relacionado con la
Los datos personales proporcionados serán almacenados en una base de datos centralizada y localizada en los administración de un producto de Merck podré informar mi malestar directamente al Profesional de la Salud que
Estados Unidos de América y operada en nombre de Merck. Los mismos serán mantenidos en forma me atiende al servicio de atención al Cliente o a la Unidad de Farmacovigilancia de Merck S.A. de C.V. o al
confidencial, evitando la consulta por parte de terceros no autorizados, y solo serán utilizados por Merck y por siguiente correo electrónico farmacovigilancia.mexico@merckgroup.com. Si mi deseo es cooperar,
el Prestador de Servicios para brindarme los beneficios del Programa y para fines de seguimiento estadístico proporcionaré los datos necesarios para hacer la notificación de la sospecha de reacción adversa al Centro
del Programa. Los mismos serán almacenados hasta tanto culmine el Programa o bien como beneficiario Nacional de Farmacovigilancia con la finalidad de cumplir con la ley nacional en materia de seguridad de
manifieste lo contrario a través de mis derechos ARCO. Adicionalmente a esta finalidad, Merck podría utilizar medicamentos y con los procedimientos locales de Merck S.A. de C.V.
datos estadísticos sólo con el fin de optimizar la eficiencia de la gestión en sus distintas áreas de trabajo, siempre
que los datos utilizados queden sometidos a la mencionada disociación irreversible de mi identidad y/o se trate
de datos porcentuales o numéricos, evaluados como muestra, en los que no obren mis datos personales.
Ninguno de los autorizados por el presente, revelarán o compartirán mis datos personales con terceros ajenos
a Merck y Prestador de Servicios fuera de los límites del presente consentimiento, con excepción a la autoridad
sanitaria, caso sean solicitados para fines de farmacovigilancia, así como cualquier otro supuesto previsto en la
normativa correspondiente que autorice a la proporción de datos personales.
Entiendo que la transferencia de datos personales podrá incluso ser efectuada a terceros países con
jurisdicciones que ofrezcan un menor nivel de protección de datos personales que la jurisdicción de origen donde
fueron recolectados. Merck en este caso, adoptará las medidas necesarias, para garantizar una adecuada
protección de los datos personales.
Entiendo que como participante del Programa puedo requerir actualizarlos, rectificarlos, solicitar que no sean
utilizados en el futuro y/o eliminarlos de la base de datos del Programa. Para ello debo comunicarme en la forma
indicada en el Anexo
Respecto el uso de mis Datos Personales, expreso mi autorización a Merck conforme lo que se especifica en el
Anexo
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Cristina Islas Reyes
Tulancingo Hgo
