S E C C I N

Principios bsicos y abordajes teraputicos de la psiquiatra dinmica

C A P T U L O

Principios bsicos de la psiquiatra dinmica

Sera mucho ms fcil si pudiramos prescindir del paciente a medida que exploramos el reino de la psicopatologa; sera mucho ms simple si pudiramos limitarnos a examinar la qumica y la fisiologa de su cerebro, y tratar los eventos mentales como objetos ajenos a nuestra experiencia inmediata, o como meras variables de frmulas estadsticas impersonales. Pero si bien estos abordajes son muy importantes para entender el comportamiento humano, no pueden por s solos explicar o descubrir todos los hechos relevantes. Para saber qu ocurre en la mente del otro, debemos conservar la imagen visual de sus asociaciones y sentimientos; debemos ser nosotros mismos el instrumento que interpreta la meloda personal del paciente.

John Nemiah

a psiquiatra psicodinmica (trmino que ser utilizado en forma intercambiable con psiquiatra dinmica a lo largo de este libro) comienza ahora su segundo siglo. Para Ellenberger (1970), esta denominacin se utiliz por primera vez en el perodo que va de 1880 a 1900. Leibniz us originalmente el trmino dinmico para destacar el contraste con lo esttico. Herbart aplic esta distincin a los estados de conciencia. Fechner destin el trmino para referirse a la energa mental y probablemente influy en Freud en este sentido. Los fisilogos franceses comenzaron a utilizar la palabra dinmico para diferenciar lo funcional de lo orgnico. Por ltimo, el eminente neurlogo Hughlings Jackson tom

PSIQUIATRA DINMICA EN LA PRCTICA CLNICA

prestado el trmino para referirse a lo fisiolgico como opuesto a lo anatmico, a lo funcional como opuesto a lo orgnico y a lo regresivo como opuesto al statu quo. Lo cierto es que la nocin de energa mental de Jackson despert el inters de Freud. La psiquiatra dinmica tiene su mayor deuda con Freud. Su enfoque est basado en la teora y el conocimiento psicoanalticos. (Aunque algunos podran argumentar que la psiquiatra dinmica abarca una visin ms amplia que la de la psiquiatra psicoanaltica, la tendencia actual es a usar de igual modo psicodinmico y psicoanaltico.) Lo usual era considerar la psiquiatra dinmica moderna como una rama de la psiquiatra que explica los fenmenos mentales producidos por los conflictos. El conflicto deriva de la lucha entre fuerzas inconscientes que pugnan por expresarse y el control constante de fuerzas que impiden su manifestacin. Estas fuerzas interactuantes pueden ser conceptualizadas (con cierta superposicin) como: 1) un deseo y una defensa contra el deseo, 2) diferentes instancias intrapsquicas o partes con distintos propsitos y prioridades, o 3) un impulso que se opone a la conciencia internalizada de las demandas de la realidad externa. En las ltimas dos dcadas, la psiquiatra psicodinmica fue ms all del modelo de conflicto de enfermedad. En la actualidad, los psiquiatras dinmicos deben tambin comprender lo que se refiere comnmente como el modelo de dficit de enfermedad. Este modelo se aplica a los pacientes que, por cualquier causa del desarrollo, padecen de estructuras psquicas debilitadas o ausentes. Esta situacin les impide sentirse enteros y seguros de s mismos y, como resultado, necesitan atencin desmesurada por parte de las personas del ambiente para mantener la homeostasis psicolgica. Dentro del campo de la psiquiatra psicodinmica est tambin el mundo interno de las relaciones inconscientes. Todos los pacientes llevan dentro de s un conjunto de diferentes representaciones mentales de s mismos y de los dems, de las cuales pueden derivar patrones caractersticos de dificultades interpersonales. Estas representaciones de s y de otros subyacen en el inconsciente de los pacientes, donde forman el mundo interno de relaciones objetales. La psiquiatra psicodinmica,en especial, es una forma de pensar, no slo acerca de los propios pacientes sino tambin acerca de uno mismo en el campo interpersonal creado entre el paciente y el terapeuta. De hecho, para explicar su esencia, habra que acudir a la siguiente definicin: La psiquiatra psicodinmica es un abordaje del diagnstico y el tratamiento caracterizados por una forma de pensar acerca del paciente y del terapeuta que incluye la nocin de conflicto inconsciente, dficit y distorsiones de estructuras intrapsquicas y relaciones de objeto interno, y que integra estos elementos con los hallazgos contemporneos de la neurociencia. Aunque la psicoterapia dinmica es la primera herramienta del arsenal teraputico de un psiquiatra dinmico, psicoterapia dinmica no es sinni-

Principios bsicos de la psiquiatra dinmica

mo de psiquiatra dinmica. El psiquiatra dinmico utiliza una amplia gama de intervenciones teraputicas que dependen de una evaluacin dinmica de las necesidades del paciente. La psiquiatra dinmica simplemente provee un marco conceptual coherente dentro del cual se prescriben los tratamientos. Independientemente de si el tratamiento es la psicoterapia psicodinmica o la farmacoterapia, el informe es dinmico. Por cierto, es fundamental que el experto en psiquiatra dinmica sepa cundo debe evitar la psicoterapia exploratoria y cundo debe aplicar los tratamientos que no amenacen el equilibrio psquico del paciente. La psiquiatra ha evolucionado ms all de la poca en la cual los terapeutas tpicos pasaban sus das en la privacidad de sus consultorios, viendo a un paciente neurtico tras otro en psicoterapia de insight a largo plazo. El psiquiatra dinmico de hoy debe practicar en el contexto de los avances imponentes de la neurociencia, integrando la comprensin psicoanaltica con la comprensin biolgica de la enfermedad. No obstante, el psiquiatra dinmico est siendo an guiado por principios tiles largamente reconocidos que derivan de la teora y tcnica psicoanalticas que proveen a la psiquiatra psicodinmica su carcter nico.

El valor nico de la experiencia subjetiva

La psiquiatra dinmica puede ser definida por contraste con la psiquiatra descriptiva. Los practicantes de este ltimo enfoque categorizan a los pacientes a partir de caractersticas del comportamiento y fenomenolgicas comunes. Desarrollan listas de chequeo que les permiten clasificar a los pacientes de acuerdo con grupos sintomticos similares. La experiencia subjetiva del paciente es lo menos importante y slo sirve para dar cuenta de los tem de la lista. Los psiquiatras descriptivos con orientacin conductual podran argumentar que la experiencia subjetiva del paciente es perifrica a la esencia del diagnstico y tratamiento psiquitricos, los que deberan estar basados en el comportamiento observable. La visin ms extrema es que el comportamiento y la vida mental son sinnimos (Watson, 1924/1930). Ms an, el psiquiatra descriptivo est interesado sobre todo en saber cmo un paciente es igual a y no diferente de otros pacientes con las mismas caractersticas. En contraste, los psiquiatras dinmicos abordarn a sus pacientes tratando de determinar qu es nico acerca de cada uno, es decir, cmo un paciente difiere de otro paciente como resultado de su propia historia de vida. Los sntomas y comportamientos son vistos como la va final comn de experiencias subjetivas altamente personalizadas que filtran los determinantes

PSIQUIATRA DINMICA EN LA PRCTICA CLNICA

biolgicos y ambientales de la enfermedad. Ms an, los psiquiatras dinmicos otorgan un valor supremo al mundo interno del paciente; fantasas, sueos, miedos, esperanzas, impulsos, deseos, autoimgenes, percepcin de otros y reacciones psicolgicas a sntomas. Los psiquiatras descriptivos, al aproximarse a una caverna oculta situada en la ladera de una montaa, pueden describir en detalle las caractersticas de la roca maciza que obstruye la apertura de la caverna, y sin tomar en cuenta lo que hay adentro, ms all de la roca, por ser inaccesible y por lo tanto incognoscible. Por el contrario, los psiquiatras dinmicos sentirn curiosidad por saber qu hay de oculto en la oscuridad de la caverna y, al igual que los psiquiatras descriptivos notaran las marcas de la abertura, pero repararan en ellas de modo diferente. Querran saber cmo el exterior de la caverna refleja los contenidos internos. Estaran curiosos por saber por qu es necesario proteger el interior con una roca tan grande en su apertura.

El inconsciente
Continuando con nuestra metfora de la caverna, el psiquiatra dinmico descifrar una forma para quitar la gran roca, entrar en la oscura caverna e intentar iluminar el interior con una linterna. Los objetos en el piso o las marcas en la pared seran de especial inters al explorador porque arrojaran luz acerca de la historia de esta caverna particular. El gorgoteo constante que surge a travs del piso puede sugerir una fuente subterrnea que ejerce presin desde la profundidad. El psiquiatra dinmico estara especialmente interesado en explorar las profundidades de la caverna. Qu tan lejos de la ladera de la montaa se extiende? Es la pared del fondo el lmite verdadero que define el espacio interno, o es una falsa pared que da lugar a profundidades ms remotas? Como lo sugiere la metfora de la caverna, el segundo principio que define a la psiquiatra psicodinmica es un modelo conceptual de la mente que incluye el inconsciente. Freud (1915/1963) reconoci dos tipos diferentes de contenido inconsciente: 1) el preconsciente (es decir, contenidos mentales que pueden ser fcilmente atrados a la conciencia por el simple desvo de la atencin) y 2) el inconsciente propiamente dicho (es decir, contenidos mentales que son censurados porque son inaceptables y entonces son reprimidos y no fcilmente atrados a la conciencia). El inconsciente, el preconsciente y los sistemas conscientes de la mente componen lo que Freud (1900/1953) denomin el modelo topogrfico. Su conviccin acerca del inconsciente provino de dos piezas mayores de evidencia clnica: los sueos y los actos fallidos. El anlisis de los sueos reve-

Principios bsicos de la psiquiatra dinmica

l que el deseo infantil inconsciente era en general la fuerza motivadora de los sueos. El trabajo del sueo encubre el deseo; entonces el anlisis de los sueos era necesario para discernir la naturaleza real del deseo. Los actos fallidos consisten en fenmenos como los deslices de la lengua (lapsus linguae), errores de la accin y el olvido o la sustitucin de nombres o palabras. Por ejemplo, una dactilgrafa tipiaba en forma repetitiva muerte cuando intentaba escribir la palabra madre. La nocin del acto fallido freudiano est ahora enraizada ampliamente en nuestra cultura como la connotacin que expresa una revelacin involuntaria de los deseos y sentimientos inconscientes de una persona. Freud (1901/1960) utiliz estas acciones fallidas para ilustrar la irrupcin involuntaria de deseos reprimidos y para demostrar el paralelismo entre los procesos mentales de cada da y aquellos que intervienen en la formacin del sntoma neurtico. El psiquiatra dinmico observa estos sntomas y comportamientos como reflejos de procesos inconscientes que defienden de deseos y sentimientos reprimidos, tal como lo hace la roca que protege de la exposicin los contenidos de la caverna. Ms an, los sueos y los actos fallidos son como las pinturas en las paredes de esta caverna: comunicaciones, simblicas o de otra clase, que aportan en el presente mensajes del pasado olvidado. El psiquiatra dinmico debe sentir que puede ingresar en ese reino de sombras para explorarlo sin tambalear. Otra forma primaria en la que el inconsciente se manifiesta en la prctica clnica es a travs del comportamiento no verbal del paciente hacia el terapeuta. Ciertos patrones caractersticos de relacin con los otros, establecidos desde la infancia, fueron internalizados y son actuados automticamente y de manera inconsciente como parte del carcter del paciente. De este modo, ciertos pacientes pueden aparecer siempre como muy respetuosos, mientras que otros se muestran muy rebeldes. Estas formas de relacin estn estrechamente emparentadas con la nocin de memoria de procedimiento de Squire (1987), que ocurre fuera del reino de la memoria consciente, verbal, narrativa. Los estudios de los sistemas de memoria han permitido expandir nuestro conocimiento del comportamiento en el encuadre clnico. Una distincin muy utilizada, que es importante en el pensamiento psicodinmico, es la diferenciacin de la memoria en dos tipos: explcita (consciente) e implcita (inconsciente) (fig. 1-1). La memoria explcita puede ser tanto genrica, la que involucra el conocimiento de los hechos o ideas, como episdica, la que implica la memoria de incidentes autobiogrficos especficos. La memoria implcita concierne al comportamiento observable del cual el sujeto no es consciente. Un tipo de memoria implcita es la memoria de procedimiento, que abarca el conocimiento de las habilidades tales como tocar el piano y el conocimiento del cmo ser en la relacin social con otros.

PSIQUIATRA DINMICA EN LA PRCTICA CLNICA

Explcita Genrica (hechos, ideas) Episdica (incidentes autobiogrficos)

Implcita Procedimiento (habilidades, el cmo de las relaciones) Asociativa (conexiones entre los sentimientos, ideas, personas, eventos, hechos, o palabras)

Fig. 1-1. Dos sistemas de memoria.

Los esquemas inconscientes referidos como relaciones de objeto interno son hasta cierto punto memorias de procesamiento que se repiten una y otra vez en una variedad de situaciones interpersonales. Otro tipo de memoria implcita es la asociativa que implica conexiones entre palabras, sentimientos, ideas, personas, eventos o hechos. Por ejemplo, uno puede escuchar una cancin particular y sentirse inexplicablemente triste porque esa cancin sonaba en la radio cuando lleg la noticia de la muerte de un miembro de la familia. La integracin entre la investigacin actual de la memoria (que emergi del laboratorio) y el pensamiento psicoanaltico (que emergi de la observacin clnica) corta la torta de la memoria de una manera diferente (Westen 1999a). De acuerdo con esta visin, la distincin entre implcita / explcita no es exactamente igual a la distincin entre declarativa / de procedimiento (fig. 1-2). La dicotoma entre la memoria declarativa y la memoria de procedimiento se centra en el tipo de conocimiento que cada una de ellas implica. La memoria declarativa implica hechos, mientras que la de procedimiento implica habilidades. La distincin entre memoria explcita versus memoria implcita radica en cmo el conocimiento es expresado y/o recuperado, con intervencin de la conciencia o no. Cuando un individuo recuerda un triunfo deportivo que ocurri a los ocho aos, el tipo de conocimiento es declarativo y el modo de recuperacin de esa informacin es explcito (consciente). Cuando ese mismo individuo comienza a sentirse ansioso al entrar en la oficina de su jefe por experiencias previas ahora inconscientes, con su padre aunque no conecta conscientemente la ansiedad con la experiencia previa, ese tipo de conocimiento es declarativo, pero el modo de recuperacin es implcito (sin el alerta consciente). El conocimiento de procedimiento puede tambin ser explcito o implcito. El uso de los mecanismos de defensa, que son procedimientos, ilustra esta distincin. Si el mismo individuo, cuando entra en la oficina de su jefe, se comporta de una manera deferente y excesivamente educada a travs

Principios bsicos de la psiquiatra dinmica

de la utilizacin del mecanismo de defensa de la formacin reactiva, el tipo de conocimiento es de procedimiento, mientras que el modo de expresin es implcito (sin intervencin de la conciencia). En el ejemplo anterior, cuando la presencia de su jefe dispara los recuerdos de la interaccin con su padre, la asociacin evoc un sentimiento de ansiedad unido a un episodio del pasado. Cuando el mecanismo de defensa se impone automticamente, fue evocado un procedimiento, una forma de accin. La memoria declarativa es el conocimiento de; la memoria de procedimiento es el conocimiento del cmo. Los mecanismos de defensa pueden tambin ser conscientes, o explcitos, como cuando uno suprime los sentimientos displacenteros expulsndolos deliberadamente fuera de la conciencia. Tipo de conocimiento Modo de expresin o recuperacin (con el alerta consciente o sin l)

Declarativo (hechos)

Procedimiento (habilidades) Explcito Implcito

Fig. 1-2. Tipo de conocimiento versus modo de expresin.

La nocin de que la mayor parte de la vida mental es inconsciente es con frecuencia discutida por crticos del psicoanlisis pero ha sido extensamente validada por la literatura a partir de la psicologa experimental (Westen, 1999b). Los sujetos de investigacin con lesiones bilaterales del hipocampo tienen grandes dificultades en aprender que dos hechos aislados estn conectados, pero sus respuestas emocionales sugieren que han hecho una conexin inconsciente entre los dos eventos (Bechara y col.,1995). La presentacin subliminal de estmulos que tienen significados emocionales o psicodinmicos para los sujetos en investigacin ha demostrado tener influencia sobre una amplia gama de comportamientos, aun cuando los sujetos no han estado conscientes de estos estmulos (Weinberger y Hardaway, 1990). Los estudios de potenciales cerebrales relacionados con eventos demuestran que las palabras emotivas evocan ondas alfa en el electroencefalograma (EEG) distintas de las evocadas por las palabras neutrales, an antes de ser reconocidas de manera consciente. En un estudio, un equipo de clnicos evalu cules conflictos eran relevantes para identificar los sntomas del paciente. Las palabras que reflejaban esos conflictos fueron entonces seleccionadas y presentadas a estos pacientes tanto en forma subliminal

10

PSIQUIATRA DINMICA EN LA PRCTICA CLNICA

como supraliminal (Shervrin y col., 1996). Se documentaron diferentes patrones de respuesta para aquellas palabras conscientemente relacionadas con los sntomas del paciente y aquellas palabras que hipotticamente estaban relacionadas en forma inconsciente.

Determinismo psquico
Afirmar que los sntomas y los comportamientos son manifestaciones externas de procesos inconscientes es abordar el tercer principio de la psiquiatra dinmica: el determinismo psquico. El abordaje psicodinmico afirma que estamos confundidos en la conciencia y controlados por el inconsciente. Vamos a lo largo de nuestras vidas como si tuviramos libertad de eleccin, pero estamos realmente mucho ms limitados de lo que pensamos. En realidad, somos personajes que vivimos segn el libreto escrito por nuestro inconsciente. Nuestra eleccin de pareja, los intereses vocacionales e incluso nuestra bsqueda de pasatiempo no estn seleccionados al azar; son modelados por las fuerzas inconscientes que interactan dinmicamente. Por ejemplo, una joven mujer descubri durante la psicoterapia que la eleccin de su carrera de medicina haba estado profundamente influida por hechos de su infancia y la reaccin a stos. Cuando tena ocho aos, su madre haba sucumbido al cncer. Como nia pequea testigo de esta tragedia se sinti indefensa e impotente al mismo tiempo, y su decisin de ser mdica estaba predeterminada en parte por un deseo inconsciente de obtener dominio y control sobre la enfermedad y la muerte. En un nivel inconsciente, convertirse en mdica era un intento de dominar en forma activa un trauma vivido pasivamente. En un nivel consciente, la medicina representaba slo un campo irresistible y fascinante. Cuando la conducta humana se vuelve marcadamente sintomtica, los lmites de la libre eleccin se hacen ms obvios. Un hombre que slo puede lograr el orgasmo durante la masturbacin al imaginar que un sdico musculoso lo humilla ha perdido la libertad de elegir sus fantasas sexuales. El psiquiatra dinmico aborda estos sntomas sabiendo que representan adaptaciones a las demandas de un libreto inconsciente contrahecho por una mezcla de impulsos, defensas, relaciones de objeto y alteraciones en el self. En conclusin, el comportamiento tiene un sentido. Pero pocas veces el sentido es tan simple, claro y directo como en el ejemplo de la mdica antes citado. Lo habitual es que un comportamiento o un sntoma sirva para varias funciones y solucione muchos problemas, una nocin que Waelder (1930) defini como el principio de funcin mltiple. l desarroll este principio a partir de sus desacuerdos con el concepto ms restringido de sobredeterminismo de Freud, que implicaba que va-

Principios bsicos de la psiquiatra dinmica

11

rios factores intrapsquicos deben operar juntos para crear suficiente causa para un efecto especfico (una conducta o un sntoma). Como lo sealara Sherwood (1969), Freud sostuvo claramente que las causas del comportamiento eran tanto complejas (sobredeterminadas) como mltiples (en el sentido de ser conjuntos alternados de condiciones suficientes) (p. 181). En otras palabras, ciertos comportamientos o sntomas en algunos momentos son causados por una constelacin especfica intrapsquica de factores, pero en otras instancias son producidos por una multitud de otras fuerzas etiolgicas. Es suficiente decir que la visin psicodinmica del comportamiento humano lo define como el resultado final de diversas fuerzas conflictivas que sirven a una variedad de funciones diferentes que corresponden a las demandas de la realidad y a las necesidades del inconsciente. En cuanto al principio del determinismo psquico, que es una nocin fundamental, es preciso tener presente que puede haber excepciones. Una de ellas es que no todos los comportamientos o sntomas estn determinados por los factores inconscientes. Cuando un paciente con enfermedad de Alzheimer se olvida el nombre de su esposa, no es un acto fallido. Cuando un paciente con crisis parciales complejas abrocha y desabrocha ritualsticamente su camisa durante el aura de su crisis, el sntoma puede ser atribuido a un foco irritativo del lbulo temporal. La tarea del psiquiatra dinmico es evaluar cules de los sntomas y comportamientos pueden ser explicados por factores dinmicos o no. Otra situacin habitual es la de la experiencia con los pacientes que no hacen ningn esfuerzo para cambiar su comportamiento porque alegan ser vctimas pasivas de fuerzas inconscientes. Dentro del concepto de determinismo psquico hay lugar para la eleccin. Aunque est mucho ms restringido de lo que nos gustara pensar, la intencin consciente de cambiar puede ser un factor decisivo en la recuperacin de los sntomas (S.A. Appelbaum, 1981). El psiquiatra dinmico debe estar alerta frente al paciente que justifica su enfermedad invocando el determinismo psquico.

El pasado es el prlogo
El cuarto principio bsico de la psiquiatra dinmica es que las experiencias de la infancia y la niez son los determinantes cruciales de la personalidad adulta. Como dijera William Wordsworth, El nio es el padre del hombre. El psiquiatra dinmico escucha atentamente cuando el paciente habla de sus recuerdos de la infancia, sabiendo que estas experiencias pueden desempear un papel crtico en los problemas presentes. Por cierto, la etiologa y la patognesis estn frecuentemente relacionadas con los hechos que ocurrieron en la infancia, desde el punto de vista dinmico. En algunos ca-

12

PSIQUIATRA DINMICA EN LA PRCTICA CLNICA

sos, el trauma claramente ostensible, como el abuso fsico o el incesto, lleva a alteraciones en la personalidad adulta. Con frecuencia, los patrones de interaccin repetitivos y crnicos dentro de una familia son de gran significado etiolgico. El punto de vista dinmico tambin toma en consideracin el hecho de que los infantes y nios perciben el ambiente a travs de filtros altamente subjetivos que pueden distorsionar las cualidades reales de las figuras a su alrededor. Del mismo modo, algunos nios son constitucionalmente difciles de criar sin importar cun efectivos sean sus padres. La investigacin ha revelado distintos temperamentos constitucionales en recin nacidos (Thomas and Chess, 1984). La etiologa de algunas enfermedades psiquitricas puede estar relacionada con la adaptacin que se establece entre el temperamento del nio y el temperamento de la figura parental. Un nio hiperirritable puede funcionar razonablemente bien con una madre tranquila y de bajo perfil, pero comportarse muy mal con una madre muy ansiosa. Con este modelo de buena adaptacin se evita culpar a los padres o a los hijos por los problemas psiquitricos posteriores. Con frecuencia se ha considerado que la tradicin psicodinmica ha dado ms importancia a la influencia de los factores ambientales en la produccin de las enfermedades psiquitricas sin atender a los factores constitucionales. Sin embargo, desde el comienzo del psicoanlisis, Freud siempre reconoci la convergencia de la naturaleza y la crianza:
El psicoanlisis se ocup bastante de los factores accidentales en la etiologa y muy poco de los constitucionales; pero eso ocurri porque pudo contribuir con algo nuevo a los primeros y porque, para empezar, de los ltimos saba lo mismo que de los primeros. Nos rehusamos a postular cualquier contraste en principio entre los dos conjuntos de factores etiolgicos; por el contrario, creemos que los dos conjuntos actan a la vez produciendo los resultados observados (1912/1958, p. 99).

El proceso de desarrollo es un continuo interjuego entre los rasgos heredados y los factores ambientales que moldean a esos rasgos. Por cierto, los estudios de gemelos (Bouchard y col., 1990) sugieren que, en parte, los gemelos idnticos son tan similares porque tienden a producir y buscar ambientes muy similares. Los infantes que nacen con temperamentos iguales son capaces de producir respuestas parentales similares. Erik Erikson (1963) observ: Los bebs controlan y hacen crecer a sus familias tanto como son controlados por ellas; de hecho, podramos decir que la familia cra a un beb por ser sta criada por l (p. 69). Las teoras del desarrollo han sido siempre el centro de la psiquiatra dinmica. Freud postul que el nio pasa a travs de tres estadios psicosexuales principales en su camino a la madurez: el oral, el anal y el genital; cada uno de ellos est particularmente asociado con una zona del cuerpo en la

Principios bsicos de la psiquiatra dinmica

13

que Freud crey que estaba concentrada la libido o la energa sexual del nio. A raz de un trauma del ambiente, de factores constitucionales, o de ambos, el nio puede quedar detenido en su desarrollo en el estadio oral o anal, lo que da como resultado una fijacin que se mantiene hasta la vida adulta. Frente al estrs, el adulto puede regresar a esa fase del desarrollo ms primitiva, y manifestar la organizacin mental de gratificacin instintiva asociada con dicha fase. Si bien Freud reconstruy el desarrollo infantil en forma retrospectiva basado en reportes de pacientes adultos en psicoanlisis, subsecuentes investigadores psicoanalticos estudiaron el desarrollo prospectivo a travs de la observacin de infantes y nios. Estos estudios han llevado al desarrollo de teoras ms elaboradas de personalidad normal y anormal y a un mayor nfasis en la naturaleza de la relacin del nio con los otros como opuesta a las vicisitudes de las energas instintivas. Estas teoras se debatirn con mayores detalles en el captulo 2.

Transferencia
La persistencia de patrones infantiles de organizacin mental en la vida adulta implica que el pasado se est repitiendo a s mismo en el presente. Probablemente el ejemplo ms convincente de sto es el concepto psicodinmico central de transferencia, en la que el paciente experimenta al mdico como una figura significativa de su pasado. Las cualidades de esta figura del pasado sern atribuidas al mdico y los sentimientos asociados a esta figura sern experimentados de la misma manera con el mdico. El paciente, inconscientemente, revive la relacin pasada, en vez de recordarla, y al hacer esto introduce en el tratamiento un caudal de informacin acerca de sus relaciones pasadas. Aunque el concepto de transferencia est por lo habitual asociado con el psicoanlisis o con la psicoterapia, la relacin teraputica es simplemente un ejemplo de un fenmeno ms general. Como Brenner (1982) lo expusiera: Cada relacin de objeto es una nueva adicin de la primera, afectos definitivos de la infancia... La transferencia es omnipresente, se desarrolla en cada situacin psicoanaltica porque se desarrolla en cada situacin en la que otra persona es importante en la vida de uno (pp. 194-5). Contribuciones ms recientes al entendimiento de la transferencia admiten que las caractersticas reales del terapeuta contribuyen siempre a la naturaleza de la transferencia (Hoffman, 1998; Renik, 1993). En otras palabras, si un terapeuta permanece callado y distante del paciente, la transferencia puede mostrar a ese terapeuta como fro, alejado y desconectado. Si bien la transferencia proviene en parte de experiencias infantiles tempranas, est influida por el comportamiento actual del terapeuta. De este modo, cada relacin

14

PSIQUIATRA DINMICA EN LA PRCTICA CLNICA

en el contexto clnico es una mezcla de la relacin real y el fenmeno de la transferencia. Algunos psicoanalistas argumentan que hay dos dimensiones de la transferencia: 1) la dimensin repetitiva, en la que el paciente teme y espera que el analista se comporte como sus padres lo hicieron, y 2) la dimensin de objeto del self, en la que el paciente espera una experiencia cicatrizante o correctiva que falt en la niez (Storolow, 1995). Estos aspectos de la transferencia oscilan entre el ahora y el antes del paciente. El psiquiatra dinmico reconoce la intensidad del fenmeno de la transferencia y entiende que los problemas de relacin de los cuales se queja el paciente se van a manifestar frecuentemente en la relacin del paciente con el terapeuta. Lo que es nico acerca de la relacin mdico-paciente en la psiquiatra dinmica no es la presencia de la transferencia, sino el hecho de que sta ofrece un material teraputico que hay que entender. Por eso, cuando sus pacientes los desprecian, no los rechazan como lo haran otras personas. Intentan, en cambio, determinar qu relacin anterior del paciente se est repitiendo en el presente y en qu pueden estar contribuyendo sus caractersticas actuales a la situacin. Por eso se dice que los psiquiatras dinmicos se conocen ms por lo que no hacen que por lo que hacen.

Contratransferencia
En principio de largo alcance abrazado por los que practicamos la psiquiatra dinmica es que bsicamente somos ms semejantes a nuestros pacientes que lo que diferimos de ellos. Los mecanismos psicolgicos en los estados patolgicos son meras extensiones de los principios involucrados en el funcionamiento normal. El mdico y el paciente son seres humanos. De la misma manera que los pacientes tienen transferencia, los terapeutas tienen contratransferencia. Como cada relacin actual es una nueva adicin de relaciones pasadas, deviene lgicamente que la contratransferencia en el psiquiatra y la transferencia en el paciente son esencialmente procesos idnticos, cada uno experimenta en forma inconsciente al otro como a alguien del pasado. La diferencia consiste en cmo se manejan los sentimientos en el encuentro teraputico (Brenner, 1982). Mientras que la transferencia es discutida y analizada como parte del proceso teraputico, la contratransferencia es controlada por la vigilancia interna constante del psiquiatra. El concepto de contratransferencia ha sufrido una considerable evolucin desde su concepcin (Hamilton, 1988; Kernberg, 1965). La definicin limitada de Freud (1912/1958) se refera a la transferencia del analista al paciente o a la respuesta del analista frente a la transferencia del paciente. En esta conceptualizacin estaba implcita la emergencia de conflictos irre-

Principios bsicos de la psiquiatra dinmica

15

sueltos del inconsciente del analista. Winnicott (1949), sin embargo, not una forma diferente de contratransferencia en su trabajo con los pacientes psicticos y con los desrdenes severos de la personalidad. Denomin al sentimiento odio objetivo, ya que no era una reaccin proveniente de conflictos inconscientes irresueltos en el terapeuta sino ms bien una reaccin natural al comportamiento violento o extrao del paciente. Es objetivo en el sentido de que virtualmente cualquiera reaccionara de la misma manera frente al comportamiento provocativo del paciente. Como Kernberg (1965) predijo, esta definicin ms amplia de la contratransferencia como una reaccin emocional total, consciente y apropiada, del terapeuta hacia el paciente est ganando mayor aceptacin, en particular porque ayuda a caracterizar el trabajo con los pacientes con severos trastornos de la personalidad, que constituyen un segmento comn en incremento en la prctica del psiquiatra dinmico. Esta definicin sirve para atenuar la connotacin peyorativa de la contratransferencia problemas irresueltos en el terapeuta que requieren ms anlisis y reemplazarlo con la conceptualizacin que ve la contratransferencia como una herramienta mayor de diagnstico y tratamiento que informa al terapeuta en gran medida acerca del mundo interno del paciente. En este libro intentar clarificar qu sentido de la contratransferencia sea el estrecho o el amplio se est utilizando en cada instancia. Como la definicin de contratransferencia ha continuado evolucionando, en la actualidad se la considera por lo general como incluyendo tanto las caractersticas limitadas como las caractersticas totalizadoras, o amplias. La mayora de las perspectivas tericas consideran que la contratransferencia implica una reaccin creada conjuntamente, en el terapeuta, por contribuciones de su pasado y por sentimientos inducidos por el comportamiento del paciente (Gabbard, 1995). En algunos casos, el nfasis puede estar ms en las contribuciones del terapeuta que en las del paciente; en otros, puede darse lo opuesto. La contratransferencia es, a la vez, una fuente de informacin valiosa acerca del mundo interno del paciente y una interferencia con el tratamiento.

Resistencia
El ltimo gran principio de la psiquiatra dinmica comprende el deseo del paciente de preservar el statu quo, es decir, oponerse a los esfuerzos del terapeuta por producir insight y cambio. En sus escritos tempranos acerca de la tcnica, Freud (1912/1958) ya haba notado estas fuerzas opositoras poderosas: La resistencia acompaa al tratamiento en todo momento. Cada asociacin, cada acto de la persona en tratamiento cuenta con la resistencia

16

PSIQUIATRA DINMICA EN LA PRCTICA CLNICA

y representa un compromiso entre las fuerzas que estn luchando por la recuperacin y las fuerzas opositoras (p.103). Las resistencias al tratamiento son tan omnipresentes como lo es el fenmeno de la transferencia y puede tomar mltiples formas: llegar tarde a las citas, negarse a tomar la medicacin, olvidarse los consejos o interpretaciones del psiquiatra, estar en silencio durante las sesiones, hablar de hechos irrelevantes durante las sesiones u olvidarse de pagar los honorarios del terapeuta, para nombrar slo algunas. La resistencia puede ser consciente, preconsciente o inconsciente. Toda resistencia tiene en comn el intento de evitar sentimientos displacenteros, sea enojo, culpa, odio, amor (si es dirigido a un objeto prohibido como el terapeuta), envidia, vergenza, dolor, ansiedad, o alguna combinacin de stos. La resistencia defiende la enfermedad del paciente. Los mecanismos de defensa caractersticos del paciente destinados a protegerlo de los afectos displacenteros vienen a la luz durante el tratamiento dinmico. De hecho, la resistencia puede ser definida como las defensas del paciente tal como se manifiestan a s mismas en el tratamiento psicodinmico (Greenson,1967). La diferencia entre resistencia y mecanismos de defensa es simplemente que la primera puede ser observada, mientras que los ltimos deben ser inferidos (Thom y Kchele, 1987). La fuerza de la defensa o de la resistencia es necesariamente proporcional a la fuerza del impulso subyacente. Como cierta vez observ Ralph Waldo Emerson: Cuanto ms alto hablaba de su honor, ms rpido contbamos nuestras cucharas. El psiquiatra dinmico sabe que va a encontrar resistencia al tratamiento y est preparado para abordar este fenmeno como parte y carga del proceso teraputico. Mientras que otros terapeutas pueden enojarse cuando sus pacientes no cumplen con los tratamientos prescriptos, los psiquiatras dinmicos estn curiosos por saber qu es lo que la resistencia est protegiendo y qu situacin pasada se est recreando. A pesar de la connotacin de la resistencia como un obstculo que debe ser removido para conducir el tratamiento, en sentido amplio, entender la resistencia es el tratamiento. Freud tendi a utilizar la resistencia para referirse a dos tipos diferentes de fenmenos: 1) el bloqueo de las asociaciones libres del paciente y 2) la revelacin de una relacin de objeto interno altamente significativa del pasado del paciente trasladada al momento presente con el terapeuta (Friedman, 1991). La manera en la que el paciente se resiste es probablemente una recreacin de una relacin pasada que influye en una variedad de relaciones en el presente. Por ejemplo, los pacientes que durante su niez se rebelaban contra sus padres pueden inconscientemente rebelarse contra su mdico as como contra otras figuras de autoridad. El psiquiatra dinmico ayuda al paciente a comprender estos patrones de modo que puedan hacerse conscientes del todo.

Principios bsicos de la psiquiatra dinmica

17

Mente y cerebro en Psiquiatra

Uno de los desarrollos ms desafortunados en la psiquiatra contempornea es la polarizacin entre psiquiatras de orientacin biolgica y psiquiatras de orientacin dinmica. En la raz de este conflicto yace el viejo problema mente-cuerpo. La etiologa de la enfermedad mental se encuentra en el cerebro o en la mente? El tratamiento de la enfermedad mental debe ser somtico o psicoteraputico? El mayor problema en el debate de estas fracciones polarizadas son las preguntas planteadas. No es una situacin de uno u otro sino ms bien de tanto uno como otro. Tanto el psiquiatra dinmico que descuida la dimensin biolgica de la experiencia como el psiquiatra con orientacin biolgica que abandona el reino psicolgico son culpables del reduccionismo de una mente estrecha. Relacionada con esta desafortunada tendencia a la dicotoma se encuentra una visin de tratamiento ampliamente sostenida pero pobremente apoyada: a saber, que la psicoterapia es un tratamiento para los desrdenes de origen psicolgico, mientras que los desrdenes de base biolgica deben ser tratados con medicacin (Gabbard, en prensa). Esta conceptualizacin se basa en el dualismo cartesiano que fragmenta al paciente en mente y cerebro. Si bien estos dos dominios tienen sus propios lenguajes y pueden ser separados con propsito de una discusin, estn siempre integrados. Lo que llamamos mente puede ser entendido como la actividad del cerebro (Andreasen, 1997), aunque la complejidad de la subjetividad nica de la persona no se puede reducir a la qumica y a la fisiologa (Searle, 1992). Los fenmenos mentales surgen del cerebro, pero la experiencia subjetiva tambin afecta el cerebro. La polarizacin de la psiquiatra en biolgica y psicodinmica es irnica porque ahora nos encontramos a punto de lograr una comprensin sofisticada de la interaccin entre el cerebro y el ambiente que puede llevar a estrategias de tratamiento verderamente integradas. La conciencia creciente de que el cerebro es uno de los rganos ms plsticos del cuerpo nos permite comenzar a conceptualizar un modelo de psicoterapia informada neurobiolgicamente que refleja la naturaleza dinmica de la interaccin gentico-ambiental. El estudio intenso de las contribuciones genticas a los desrdenes mentales ha llevado a los investigadores a concluir que los patrones mendelianos de herencia ntidamente previsibles no se aplican a la enfermedad mental. La expresin variable y la penetrancia incompleta son tpicas de los desrdenes mayores, sugiriendo que el ambiente y los factores del desarrollo deben interactuar con los genes para producir la enfermedad mental. Por cierto, los estudios de plasticidad cerebral han demostrado que una vez que los genes son activados por procesos de desarrollo celular, la tasa de expresin de estos ge-

18

PSIQUIATRA DINMICA EN LA PRCTICA CLNICA

nes se encuentra altamente regulada por seales del ambiente a lo largo de la vida (Hyman, 1999). Los modelos experimentales de animales han sido de un considerable valor heurstico en la comprensin de los mecanismos involucrados en la interaccin entre genes y ambiente. En una serie de experimentos innovadores con el caracol marino Aplysia, Kandel demostr cmo las conexiones sinpticas pueden ser permanentemente alteradas y fortalecidas a travs de la regulacin de la expresin gentica en conexin con el aprendizaje que proviene del ambiente. (Kandel, 1979, 1983, 1998.) El nmero de sinapsis se duplica o triplica como resultado del aprendizaje en este organismo. Kandel postul que la psicoterapia puede provocar cambios similares en la sinapsis del cerebro. De la misma manera que el psicoterapeuta conceptualiza las representaciones del self y de los objetos como maleables a travs de la intervencin psicoteraputica, Kandel not que el cerebro en s mismo es una estructura plstica y dinmica. Si la psicoterapia es considerada una forma de aprendizaje, entonces el proceso de aprendizaje que ocurre en la psicoterapia puede producir alteraciones de la expresin gentica y as alterar la fuerza de las conexiones sinpticas. La secuencia de un gen la funcin de plantilla no puede ser alterada por la experiencia del ambiente, pero la funcin de transcripcin de un gen la habilidad de un gen para dirigir la sntesis de protenas especficas es ciertamente sensible a factores ambientales y regulada por esas influencias. Estudios con especies de mamferos tambin han demostrado la plasticidad del cerebro en respuesta al input del ambiente. Las ratas que son criadas en un ambiente social, que requiere un aprendizaje complejo para sobrevivir, tienen un nmero significativamente mayor de sinapsis por neuronas comparadas con las ratas que se cran en aislamiento (Greenough y col., 1987). El impacto de los factores ambientales en la expresin gentica explica el motivo de las diferencias genotpicas entre gemelos idnticos y la discordancia para muchas enfermedades. Dos nios criados en el mismo grupo familiar pueden experimentar un ambiente muy distinto. Los estudios de etiologa y patognesis han mostrado en forma repetida que el ambiente familiar no compartido puede ser un factor crucial en la determinacin de qu nio de la familia se enfermar (Reiss y col., 1995). Una dimensin de esta construccin se relaciona con la manera en que los nios en la misma familia reciben diferente trato de sus padres lo que da como resultado distintos desenlaces en cuanto a su salud psicolgica. Ms an, la dotacin gentica individual influye en el tipo de parentesco que l o ella reciben, y el input que aportan estos padres y otras figuras del ambiente durante el desarrollo puede, a su turno, influir en la ulterior lectura del genoma. Obviamente el cerebro no es una pantalla en blanco, y el impacto de los factores

Principios bsicos de la psiquiatra dinmica

19

ambientales depende de la dotacin gentica bsica del individuo. Sin embargo, la actividad derivada del ambiente parece que dirige el desarrollo de las dendritas de modo tal que ellas se adaptan a esquemas cognitivos para la construccin de representaciones mentales. Las conexiones neuronales entre la corteza, el sistema lmbico y el sistema nervioso autnomo llegan a enlazarse en circuitos de acuerdo con experiencias especficas del organismo en desarrollo. De este modo, los circuitos de la emocin y la memoria estn ligados por patrones uniformes de conexin resultantes de los estmulos provenientes del ambiente. Estos patrones del desarrollo pueden ser resumidos de la siguiente manera: las neuronas que disparan juntas se enlazan juntas (Schatz, 1992, p. 64). Hay evidencia preliminar en especies inferiores de que los cdigos sociales que proporciona el ambiente pueden influir en la manera en que un neurotransmisor especfico afecta al organismo. Los investigadores han identificado una neurona en el cangrejo cuya respuesta al neurotransmisor serotonina difiere en forma dramtica segn la escala social del animal (Yeh y col., 1996). Esta neurona particular controla el reflejo de latigazo de la cola en el cangrejo, que es relevante para la respuesta lucha/huida. En un animal dominante, la serotonina hace que las neuronas seguramente se disparen. Sin embargo, el mismo neurotransmisor puede suprimir el disparo neuronal en animales subordinados. La respuesta a la serotonina no est codificada de modo permanente. Si la posicin social del animal cambia, el efecto de la serotonina en la neurona tambin cambia. Por ejemplo, cuando dos cangrejos previamente subordinados fueron puestos juntos, al final uno se convirti en dominante. Cuando ese animal fue testeado, su respuesta a la serotonina fue coherente con la de los animales dominantes (es decir, la serotonina estimulaba el reflejo del ltigo en la cola ms que suprimirlo). Estos hallazgos sugieren que la percepcin de la posicin de uno en la relacin con los otros puede influir en la actividad de los neurotransmisores y sus efectos en el cerebro. Las alteraciones en las relaciones han demostrado ser productoras de cambios bioqumicos duraderos en los monos rhesus. Suomi (1991) encontr que los infantes de monos rhesus que eran separados de sus madres desarrollaban anormalidades en la conducta que sugeran una variedad de ansiedad social. Estos infantes podan sobreponerse de sus dificultades en el comportamiento cuando se exponan a pares que haban sido criados por sus propias madres. Sin embargo, las anormalidades en la conducta retornaban cuando se encontraban en situaciones nuevas o de estrs. En la investigacin de Suomi, los infantes criados por pares mantenan mayores niveles de cortisol y de hormona adrenocorticotrofina (ACTH) en respuesta a la separacin y menores niveles de norepinefrina en el lquido cefalorraqudeo. Tambin tenan altos niveles de 3-metoxi-4- hidroxifenilglicol (MHPG).

20

PSIQUIATRA DINMICA EN LA PRCTICA CLNICA

Una demostracin an ms fuerte de cmo las interacciones con las figuras de la crianza en el ambiente pueden influir en la vulnerabilidad gentica provino de una investigacin al respecto en el laboratorio de Suomi. Cerca del 20% de los infantes de la colonia de monos que fueron criados por sus madres, no obstante, reaccionaron a separaciones cortas con incremento de los niveles de cortisol y ACTH, reacciones depresivas, y exagerado recambio de norepinefrina. Esta vulnerabilidad pareci ser gentica. Sin embargo, cuando otras madres en crianza dentro de la colonia de los monos fueron ubicadas con estos infantes, la vulnerabilidad congnita a la ansiedad de separacin desapareca. Estas monos finalmente ascendan al tope de la jerarqua social de la colonia, sugiriendo que las supermams ayudaron a los jvenes monos a desarrollar su sensibilidad innata en una direccin adaptativa que les permiti estar ms acordes con los cdigos sociales y responder a estos cdigos de un modo aventajado para ellos. El trauma moderado tambin ha sido estudiado en primates y parece producir cambios bioqumicos y conductuales especficos. Rosenblum y Andrews (1994) asignaron al azar monos infantes a madres normales o a madres temporariamente convertidas en ansiosas a travs de un esquema imprevisible de alimentacin. Aquellos que fueron reunidos con las madres ansiosas mostraron una capacidad disminuida para la interaccin social normal y fueron subordinados socialmente. No obstante, los cambios no se manifestaron hasta la adolescencia, confirmando la nocin psicoanaltica de que las alteraciones en las etapas tempranas del desarrollo pueden producir cambios psicopatolgicos en los perodos posteriores del desarrollo. Estos cambios de conducta tambin se asociaron a alteraciones serotoninrgicas y noradrenrgicas. Dado que las influencias genticas fueron controladas por la distribucin al azar, los hallazgos sugieren que la distraccin y la ansiedad en la madre resultaron fundamentales en los cambios identificados. Datos de investigacin de este tipo sugieren que hay ventanas en el tiempo en las cuales un gen es dependiente de cierto tipo de influencia ambiental para determinar su expresin. Los investigadores han encontrado ventanas similares en el desarrollo del ser humano para perodos de mayor cambio estructural en la formacin del cerebro (Ornitz, 1991; DB Perry y col., 1995; Pynoos y col., 1997). Bremner y col. (1997) demostraron que adultos que padecan trastorno por estrs postraumtico, que haban experimentado en la infancia abuso fsico y sexual, tenan reducido en gran medida el volumen del hipocampo izquierdo comparado con sujetos de control. Es posible que las experiencias traumticas durante perodos inestables del desarrollo cerebral puedan producir una forma de regresin a un estado temprano de funcin y estructura neuronales (Pynoos y col., 1997). Las implicancias de esta investigacin nos permiten ampliar nuestra comprensin de las intervenciones psiquitricas considerndolas a todas

Principios bsicos de la psiquiatra dinmica

21

ellas como biopsicosociales. En otras palabras, los medicamentos ejercen un efecto psicolgico adems de un impacto sobre el cerebro, y las intervenciones psicoteraputicas afectan el cerebro adems del impacto psicolgico. Investigadores en Finlandia mostraron que la psicoterapia dinmica puede tener un impacto significativo sobre el metabolismo de la serotonina (Viinamki y col., 1998). Al comienzo de un proceso psicoteraputico planeado a un ao de duracin, se efectu una tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) a un varn de 25 aos con trastorno borderline de la personalidad y depresin. Otro hombre con problemas similares tambin fue sometido a estudio por imgenes pero no recibi psicoterapia ni otro tratamiento. La imagen inicial del SPECT mostr que los dos pacientes tenan reduccin marcada de la recaptacin de serotonina en el rea medial prefrontal y en el tlamo, comparado con 10 sujetos de control sanos. Luego de un ao de terapia psicodinmica, la repeticin del SPECT mostr que el paciente que recibi psicoterapia tena una recaptacin normal de serotonina, mientras que el paciente control que no recibi psicoterapia continu con una reduccin marcada en la recaptacin de serotonina. Dado que el paciente que recibi psicoterapia no tom medicacin junto con la terapia, este hallazgo sugiere que la psicoterapia psicodinmica por s misma debe de haber normalizado el metabolismo de la serotonina. Un corolario de esta visin es que de la misma manera como la experiencia mental puede afectar la biologa, tambin, as, puede la biologa influir en la psicologa. Como lo han sugerido Roose y Pardes (1989), el muy conocido fenmeno de sazonamiento de la edad media de la vida, asociado al cambio de defensas ms maduras (Vaillant, 1976), bien puede estar relacionado con el descenso dramtico de los niveles de norepinefrina en el locus coeruleus que ocurre entre los 40 y 60 aos. Intrnseca a este modelo de relacin mente-cerebro es la nocin de que debemos diferenciar entre causalidad y significado. La psiquiatra que pierde el dominio del significado es irreflexiva. La presencia de sntomas generados biolgicamente de ninguna manera disminuye la importancia del significado. Los conflictos psicodinmicos preexistentes pueden aadirse a los sntomas determinados biolgicamente, con la resultante de que los sntomas funcionan entonces como un vehculo para la expresin de los conflictos (Gabbard, 1992). Consideremos una analoga: cuando se coloca un imn debajo de un papel que contiene laminillas de hierro, las laminillas se alinearn en formacin y seguirn el movimiento del imn a lo largo de la superficie del papel. De manera similar, las cuestiones psicodinmicas frecuentemente se apropian de las fuerzas biolgicas, similares al imn, para sus propios fines. Las alucinaciones auditivas son generadas por alteraciones en los neurotransmisores en las personas con esquizofrenia, pero el con-

22

PSIQUIATRA DINMICA EN LA PRCTICA CLNICA

tenido de las alucinaciones suelen tener significado especfico basado en los conflictos psicodinmicos del paciente. Otra rea en la que un abordaje psicodinmico trabaja de manera sinrgica con la frmacoterapia es el reino del no-cumplimiento con el tratamiento. La falla en el cumplimiento con regmenes farmacolgicos puede a menudo ser entendida a lo largo de lineamientos convencionales en las cuestiones de la transferencia, la contratransferencia y la resistencia. Se ha acumulado una cantidad considerable de literatura referida a la prctica de la farmacoterapia dinmica (PS Appelbaum y Gutheil, 1980; Book, 1987; Docherty y Fiester, 1985; Docherty y col., 1997; Gutheil, 1977, 1982; Karasu, 1982; Ostow, 1983; Thompson y Brodie, 1981; Wylie y Wylie, 1987) y ha habido un amplio consenso en que los significados psicodinmicos de la medicacin pueden plantear formidables obstculos al cumplimiento de los regmenes de medicacin. En el captulo 5 considerar los abordajes dinmicos de la farmacoterapia en mayor detalle.

El rol del psiquiatra dinmico en la experiencia contempornea

En una era en la que impresionantes avances en las neurociencias ocurren casi semanalmente, la psiquiatra dinmica ha perdido algo de su brillo. Slo una generacin atrs, psiquiatras dinmicos y psicoanalistas disfrutaban de un prestigio sin paralelo. Desde entonces han sido eclipsados por los investigadores orientados biolgicamente, cuya contribucin al campo est fuera de cuestionamiento. Sin embargo, ms all del alboroto de las proclamaciones optimistas acerca de la base gentica y bioqumica de todas las enfermedades mentales, se puede escuchar otro clamor, uno que est creciendo en intensidad. Grupos de residentes en psiquiatra de programas de orientacin biolgica se quejan de que saben todo acerca de los neurotransmisores pero que no saben cmo hablar a sus pacientes. Practicantes privados recientemente entrenados piden a los analistas por consulta y supervisin cuando sus pacientes fallan en responder a la medicacin. Incluso los pacientes estn comenzando a exigir que se los escuche en lugar de que se los medique. Los avances en cualquier campo cientfico se adaptan a un patrn predecible: una rfaga inicial de excitacin es seguida por una sombra desilusin. Nuestro propio campo de la psiquiatra no es una excepcin en este aspecto. El entusiasmo por el psicoanlisis posterior a la segunda guerra mundial como panacea para una multitud de problemas sociales llev a un desencanto amargo en la dcada de 1960. Los psiquiatras norteamericanos se estn encontrando en la actualidad con las limitaciones inherentes de las

Principios bsicos de la psiquiatra dinmica

23

herramientas de la psiquiatra biolgica. Por cierto, los avances en las neurociencias han mostrado en forma eminentemente clara a los investigadores clnicos que la dimensin psicosocial debe ser tomada en cuenta para comprender por completo la patognesis y el tratamiento. El entrenamiento en psiquiatra dinmica ampla en forma significativa el alcance de la habilidad del clnico. Una ventaja real del abordaje dinmico es su atencin en el rol de los factores de personalidad en la enfermedad. De hecho, la personalidad y su influencia en el paciente es un rea principal de la habilidad de los psiquiatras dinmicos (Michels, 1988). Como S. Perry y col. (1987) lo argumentaran persuasivamente, desde que cada tratamiento comprende el manejo teraputico y la modificacin de la personalidad del paciente, es necesaria una evaluacin psicodinmica a todos los pacientes y no slo a los derivados para psicoterapia psicoanaltica a largo plazo. Las resistencias caracterolgicas al tratamiento con frecuencia atentan contra el programa de medicacin designado para mantener al paciente en remisin. Los sntomas se hallan encajados en la estructura del carcter, y el psiquiatra dinmico reconoce que en muchos de los casos no es posible tratar los sntomas sin, primero, abordar la estructura del carcter. El abordaje teraputico dinmico no es ciertamente necesario para todos los pacientes psiquitricos. Aquellos que responden bien a la medicacin, la terapia electroconvulsiva o la desensibilizacin conductual pueden no requerir los servicios de un psiquiatra dinmico. Como sucede con todas las otras escuelas en psiquiatra, el abordaje psicoteraputico dinmico no puede servir para todas las enfermedades psiquitricas y todos los pacientes. Un abordaje teraputico dinmico estricto debera probablemente ser reservado para aquellos pacientes que ms lo necesitan y que no respondern a cualquier otra intervencin. Sin embargo, un abordaje informado dinmicamente para la mayor parte si no para todos de los pacientes enriquecer la prctica del psiquiatra y afinar el sentido de dominio del clnico sobre los misterios de la psiquis humana. Tambin ayudar al psiquiatra dinmico a identificar y comprender los problemas diarios de la contratransferencia que interfieren en el diagnstico y tratamiento efectivos. Langsley y Yager (1988), en una encuesta a psiquiatras de la prctica privada y acadmica, encontraron que la segunda habilidad que ms se tena en cuenta era la de reconocer cmo los problemas contratransferenciales y las idiosincrasias personales influyen en las interacciones con los pacientes y ser capaces de tratarlas de manera constructiva (p. 471). El abordaje dinmico es el nico que tiene en cuenta sistemticamente las contribuciones conscientes e inconscientes del psiquiatra al proceso de tratamiento y evaluacin.

24

PSIQUIATRA DINMICA EN LA PRCTICA CLNICA

Bibliografa
Andreasen NC: Linking mind and brain in the study of mental illness: a project for a scientific psychopathology. Science 275:1586-1593, 1997 Appelbaum PS, Gutheil TG: Drug refusal: a study of psychiatric inpatients. Am J Psychiatry 137:340-346, 1980 Appelbaum SA: Effecting Change in Psychotherapy. New York, Jason Aronson, 1981 Bechara A, Tranel D, Damasio H, et al: Double association of conditioning and declarative knowledge relative to the amygdala and hippocampus in humans. Science 269: 1115-1118, 1995 Book HE: Some psychodynamics of non-compliance. Can J Psychiatry 32: 115-117, 1987 Bouchard TJ, Lykken DT, McGue M, et al: Sources of human psychological differences: the Minnesota study of twins reared apart. Science 250:223-228, 1990 Bowers JS, Schachter DL: Implicit memory and test awareness. J Exp Psychol Learn Mem Cogn 16:404-416, 1990 Bremner JD, Randall P, Vermetten E, et al: Magnetic resonance-imaging based measurement of hippocampal volume in posttraumatic stress disorder related to childhood physical and sexual abuse: a preliminary report. Biol Psychiatry 41:23-32, 1997 Brenner C: The Mind in Conflict. New York, International Universities Press, 1982 Docherty JP, Fiester SJ: The therapeutic alliance and compliance with psychopharmacology, in Psychiatry Update: American Psychiatric Association Annual Review, Vol 4. Edited by Hales RE, Frances AJ. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1985, pp 607-632 Docherty JP, Marder SR, Van Kammen DP, et al: Psychotherapy and pharmacotherapy: conceptual issues. Am J Psychiatry 134:529-533, 1977 Ellenberger HF: The Discovery of the Unconscious: The History and Evolution of Dynamic Psychiatry. New York, Basic Books, 1970 Erikson EH: Childhood and Society, 2nd Edition. New York, WW Norton, 1963 Freud S: The interpretation of dreams (1900), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vols 4,5. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1953, pp 1-627 Freud S: The psychopathology of everyday life (1901), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 6. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1960, pp 1-279 Freud S: The dynamics of transference (1912), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 97-108 Freud S: The unconscious (1915), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 14. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1963, pp 159-215 Friedman L: A reading of Freuds papers on technique. Psychoanal Q 60:564-595, 1991 Gabbard GO: Psychodynamic psychiatry in the decade of the brain. Am J Psychiatry 149:991-998, 1992

Principios bsicos de la psiquiatra dinmica

25

Gabbard GO: Countertransference: the emerging common ground. Int J Psychoanal 76:475-485, 1995 Gabbard GO: A neurobiologically informed perspective on psychotherapy. Br J Psychiatry (in press) Greenough WT, Black JE, Wallace CS: Experience and brain development. Child Dev 58:539-559, 1987 Greenson RR: The Technique and Practice of Psychoanalysis. Universities Press, 1967 Gutheil TG: Psychodynamics in drug prescribing. Drug Therapy 2:35-40. 1977 Gutheil TG: The psychology of psychopharmacology. Bull Menninger Clin 46:321330, 1982 Hamilton NG: Self and Others: Object Relations Theory in Practice. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1988 Hoffman IZ: Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process: A Dialectical Construdivist View. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1998 Hyman SE: Looking to the future: the role of genetics and molecular biology in research on mental illness, in Psychiatry in the New Millennium. Edited by Weissman S, Sabshin M, Eist H. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999, pp 101-122 Kandel ER: Psychotherapy and the single synapse: the impact of psychiatric thought on neurobiologic research. N Engl J Med 301:1028-1037, 1979 Kandel ER: From metapsychology to molecular biology: explorations into the nature of anxiety. Am J Psychiatry 140:1277-1293, 1983 Kandel ER: A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 155:457469, 1998 Karasu TB: Psychotherapy and pharmacotherapy: toward an integrative model. Am J Psychiatry 139:1102-1113, 1982 Kernberg OF: Notes on countertransference. J Am Psychoanal Assoc 13:38-56, 1965 Langsley DG, Yager J: The definition of a psychiatrist: eight years later. Am J Psychiatry 145:469-475, 1988 Michels R: The future of psychoanalysis. Psychoanal Q 57: 167-185, 1988 Nemiah JC: Foundations of Psychopathology. New York, Oxford University Press, 1961, p4. Ornitz EM: Developmental aspects of neurophysiology, in Child and Adolescent Psychiatry A Comprehensive Textbook, 2nd Edition. Edited by Lewis E. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1991, pp 39-51 Ostow M: Interactions of psychotherapy and pharmacotherapy (letter). Am J Psychiatr 140:370-371, 1983 Perry DB, Pollard RA, Blakeley TL, et al: Childhood trauma, the neurobiology of adaptation and use-dependent development of the brain: how states become traits. Infant Mental Health Journal 16:271-291, 1995 Perry S, Cooper AM, Michels R: The psychodynamic formulation: its purpose, structure, and clinical application. Am J Psychiatry 144:543-550, 1987 Pynoos RA, Steinberg AM, Ornitz EM, et al: Issues in the developmental neurobiology of traumatic stress, in Psychobiology of Posttraumatic Stress Disorder. Edited by Yehuda R, McFarlane AC. New York, New York Academy of Sciences, 1997, pp 176-193

26

PSIQUIATRA DINMICA EN LA PRCTICA CLNICA

Reiss D, Hetherington EM, Plomin R, et al: Genetic questions for environmental studies: differential parenting and psychopathology in adolescence. Arch Gen Psychiatry 52:925-936, 1995 Renik O: Analytic interaction: conceptualizing technique in light of the analysts irreducible subjectivity. Psychoanal Q 62:553-571, 1993 Roose SP, Pardes H: Biological considerations in the middle years, in The Middle Years: New Psychoanalytic Perspectives. Edited by Oldham JM, Leibert RS. New Haven, CT, Yale University Press, 1989, pp 179-190 Rosenblum LA, Andrews MW: Influences of environmental demand on maternal behavior and infant development. Acta Paediatr Suppl 397:57-63, 1994 Schatz CJ: The developing brain. Sci Am 267:60-67, 1992 Searle JR: The Rediscovery of the Mind. Cambridge, MA, MIT Press, 1992 Sherwood M: The Logic of Explanation in Psychoanalysis. New York, Academic Press, 1969 Shevrin H, Bond J, Brakel LA, et al: Conscious and Unconscious Processes: Psychodynamic, Cognitive, and Neurophysiological Convergences. New York, Guilford, 1996 Squire LR: Memory and Brain. New York, Oxford University Press, 1987 Stolorow RD: An intersubjective view of self psychology. Psychoanalytic Dialogues 5:393-399, 1995 Suomi SJ: Early stress and adult emotional reactivity in rhesus monkeys, in Childhood Environment and Adult Disease (CIBA Foundation Symposium No. 156). Edited by Bock GR and CIBA Foundation Symposium Staff. Chichester, England, Wiley, 1991, pp 171-188 Thma H, Kchele H: Psychoanalytic Practice, Vol 1: Principles. Translated by Wilson M, Roseveare D. New York, Springer-Verlag, 1987 Thomas A, Chess S: Genesis and evolution of behavioral disorders: from infancy to early adult life. Am J Psychiatry 141:1-9, 1984 Thompson EM, Brodie HKH: The psychodynamics of drug therapy. Current Psychiatric Therapies 20:239-251, 1981 Vaillant GE: Natural history of male psychological health, V: the relation of choice of ego mechanisms of defense to adult adjustment. Arch Gen Psychiatry 33:535-545, 1976 Viinamki H, Kuikka J, Tiihonen J, et al: Change in monoamine transporter density related to clinical recovery: a case-control study. Nordic Journal of Psychiatry 52:39-44, 1998 Waelder R: The principle of multiple function: observations on overdetermination, in Psychoanalysis: Observation, Theory, Application. Edited by Gutman SA. New York, International Universities Press, 1930, pp 68-83 Watson JB: Behaviorism (1924). New York, WW Norton, 1930 Weinberger J, Hardaway R: Separating science from myth in subliminal psychodynamic activation. Clin Psychol Rev 10:727-756, 1990 Westen D: Mind, Brain, and Culture, 2nd Edition. New York, Wiley, 1999a Westen D: The scientific status of unconscious processes: is Freud really dead?, J. Am Psychoanal Assoc 47:1061-1106, 1999b Winnicott DW: Hate in the counter-transference. Int J Psyckoanal 30:69-74, 1949

Principios bsicos de la psiquiatra dinmica

27

Wylie HW Jr, Wylie ML: An effect of pharmacotherapy on the psychoanalytic process report of a modified analysis. Am J Psychiatry 144:489-492, 1987 Yeh SR, Fricke RA, Edwards DH: The effect of social experience on serotonergic modulation of the escape circuit of crayfish. Science 271: 366-369, 1996