VICERRECTORA DE VIDA ESTUDIANTIL DEPARTAMENTO DE BIENESTAR ESTUDIANTIL

SOLICITUD DE BECA SOCIOECONMICA

Bienvenido (a) a la Universidad Nacional, una alternativa de calidad para las personas deseosas de cursar una carrera universitaria. Usted ha adquirido la solicitud de beca por situacin socioeconmica, mediante la cual puede optar a la exoneracin parcial o total del pago del costo del crdito. La solicitud recopila la informacin necesaria para determinar su situacin socioeconmica y la de su grupo familiar y otorgar una categora de beca. Asegrese de: Consultar lo que proceda con los miembros de su grupo familiar. Brindar correctamente los datos solicitados y no omitir informacin. La informacin que usted suministra en el formulario, tiene carcter de declaracin jurada y ser sometida a verificacin. El Departamento de Bienestar Estudiantil puede solicitar cualquier otro documento que estime conveniente, antes o despus de recibida esta solicitud de beca. Pueden optar por esta beca, estudiantes regulares de la Universidad Nacional, costarricenses y extranjeros de Centroamrica y el Caribe. Para los y las estudiantes procedentes de Mxico y Sudamrica, la Universidad, resolver segn posibilidades presupuestarias. El Sistema de Becas est dirigido a apoyar la formacin integral de nuestros estudiantes, puede encontrar informacin sobre otros tipos de becas, en el sitio www.una.ac.cr

INSTRUCCIONES GENERALES
Lea con detenimiento la solicitud de beca. Escriba con bolgrafo de manera ntida. Asegrese de completar todas las preguntas y cuadros del formulario. Los documentos que debe aportar, se especifican en los mrgenes y recuadros de la solicitud. Le recomendamos buscar y conseguir con anticipacin estos documentos para evitar inconvenientes. nicamente se recibir la solicitud de beca completa y en el perodo establecido. Los y las solicitantes de otras nacionalidades que residan en el pas exclusivamente por motivos de estudios, y que no cuenten con una condicin migratoria de residente permanente, deben presentar los mismos documentos solicitados a los costarricenses pero emitidos en su pas de origen, autenticados, en idioma espaol e igualmente los documentos comprobatorios de su situacin en nuestro territorio. En caso de que usted presente una situacin especial o tenga dudas sobre algn documento o pregunta de la SOLICITUD, consulte con anticipacin a los siguientes nmeros telefnicos:
Sede Central: 2562-4855 Sede Regional Brunca: Campus Prez Zeledn: 2771-3425 / 2771-3244, ext. 28 o 41 Campus Coto 2732-2464 Sede Regional Chorotega: Campus Nicoya: 2562-6203 Campus Liberia: 2562-6256 Para consultas va correo electrnico en bienestu@una.ac.cr

I. IDENTIFICACIN PERSONAL

Primer apellido Nmero de cdula

Segundo apellido

Nombre completo

PEGAR FOTOGRAFA RECIENTE (No se acepta fotocopia)

Los estudiantes extranjeros, deben anotar el nmero de identificacin asignado por la UNA, que inicia con la letra A00 Sexo 1. n Masculino 2. n Femenino Nacionalidad 1. n Costarricense 2. n Otra: Estado Civil 1. n Soltero(a) 2. n Casado(a) 3. n Divorciado(a) 4. n Unin de hecho 5. n Viudo(a) Telfonos y correo Habitacin: Trabajo: Celular: e-mail:

Sede de estudio 1. n Central 2. n Brunca 3. n Chorotega 4. n Otra: Ao de ingreso a la UNA: ______ Carrera: ____________________________
Aporte detalle horario universitario (comprobante de matrcula)

6. n Separacin de Edad en aos hecho cumplidos: _________

DIRECCIN DEL GRUPO FAMILIAR Provincia: Cantn: Distrito: En caso de que por la lejana de su lugar de residencia, usted deba trasladarse a residir en un lugar cercano a la Universidad, registre la direccin que tendr en tiempo lectivo. Provincia: Cantn: Distrito: 1. Colegio o instituto donde concluy la educacin secundaria: 2. Condicin de colegio: Oficial n Privado / Semiprivado n Cunto pagaba por mes?
Si procede de colegio privado o semioficial, debe aportar. Constancia de la mensualidad establecida por el colegio. Si tuvo beca, en su ltimo ao de secundaria, aporte constancia indicando el motivo de esta y los beneficios obtenidos, as como la organizacin que la otorg.

Otras seas: Anote la direccin lo ms exacta posible

Otras seas:

3. Disfrut de beca por condicin socioeconmica en el colegio, en su ltimo ao de secundaria? S n No n

4. Indique el ttulo o grado ms alto que ha obtenido:

n n n

Bachillerato en secundaria Bachillerato universitario Licenciatura o posgrado. Indique la Universidad:

II. INFORMACIN REFERENTE A LOS MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR

5.

Proceda a completar los datos que se le solicitan en la siguiente tabla y adjunte los documentos correspondientes.

Primer apellido / Segundo apellido / Nombre

Se refiere a la relacin respecto al estudiante. Ejemplo: madre, padre, hermano, abuelo, sobrino, padrastro, etc. Para todo miembro que tenga la condicin de estudiante, debe aportar constancia de estudio. Anote el nmero de cdula. Aporte fotocopia de las cdulas por ambos lados de los mayores de edad. Aporte constancia de nacimiento en el caso de los menores de edad. Si son extranjeros, adjunte fotocopia de pasaporte o cdula de residencia. Anote la edad en aos cumplidos Soltero Casado Separado Unin libre Viudo Divorciado Anote el nivel ms alto alcanzado: Primaria Secundaria Universitaria Ningn grado Anote la actividad principal que desarrolla la persona, por ejemplo: ama de casa, estudiante, pensionado, maestra, albail, agricultor, etc. Anote el nombre de la empresa donde trabaja o la institucin donde estudia.

Nmero cdula

Parentesco

Edad

Estado civil Escolaridad Puesto o actividad

Lugar de trabajo o estudio

Ingreso
Anote el monto mensual bruto recibido. No incluya deducciones o rebajos

Anote el total de miembros que viven bajo el mismo techo. El o la estudiante debe anotarse en la primera lnea

1.

Solicitante beca

Estudiante universitario

UNA

2.

3.

3
Nmero de cdula Parentesco

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

En caso de divorcio: Aporte fotocopia de escritura notarial o la sentencia de divorcio que indique las clusulas en las que se acord la discusin de la pensin alimentaria y la reparticin de bienes.

En caso de separacin de los padres: Aporte carta indicando el tiempo y los acuerdos alcanzados en relacin con la pensin alimentaria y reparticin de bienes.

6. Anote en este cuadro las personas que NO viven en su casa, pero aportan dinero al grupo familiar
Edad Puesto o actividad Aporte mensual

Primer apellido / Segundo apellido / Nombre

III. INFORMACIN REFERENTE A LOS INGRESOS Y DEUDAS DEL GRUPO FAMILIAR

7. Anote el total de ingresos recibidos por el grupo familiar, en los siguientes conceptos: Tipo de ingreso Por alquileres Anote monto mensual bruto Documento que debe aportar
Declaracin Jurada de ingresos recibidos por concepto de alquileres de casas, apartamentos, fincas, bodegas, locales comerciales u otros. Llene la boleta de ingreso por cuenta propia que se incluye al final del formulario. Puede sacar fotocopia en caso necesario. Aporte fotocopia del contrato de alquiler. Constancia de ayuda de instituciones, en documento oficial de la institucin que brinda la ayuda. Llene la boleta de ingreso por cuenta propia que se incluye al final del formulario. Aporte declaracin Jurada del Impuesto sobre la Renta o Declaracin Jurada del Rgimen de Tributacin Simplificada de los tres ltimos perodos fiscales Constancia que indique el monto de capital e intereses obtenidos por ahorros, depsitos a plazo, certificados de inversin, bonos u otro tipo de valores de los miembros del grupo familiar. Constancia en documento oficial de la institucin que la otorga. Carta de ayuda de familiares o no familiares firmada por la(s) persona(s) que la(s) brinde(n). Incluya el monto mensual. Nota detallando el origen del ingreso y el monto mensual.

Por ayudas de instituciones Dividendos participacin Sociedades Mercantiles

Intereses por ahorros, depsi- tos y bonos Ingreso por dietas Ayudas de familiares Otros:

Para completar la informacin correspondiente a los ingresos debe aportar los siguientes documentos: Para los miembros del grupo familiar que son asalariados aporte: Original de constancia de salario bruto y neto con menos de un mes de extendida, debidamente firmada por el patrono o representante legal de la empresa. En el caso de los agentes de ventas, la constancia debe indicar el salario bruto y lquido (con deducciones) de los ltimos 3 meses, que incluya: salario base, comisiones y bonificaciones ganadas. Fotocopia completa de la ltima orden patronal Para los miembros del grupo familiar pensionados aporte: Constancia de pensin por jubilacin con el respectivo monto mensual bruto y lquido de cualquiera de los regmenes existentes en el pas. Si tienen ms de una jubilacin o pensin deben aportar las constancias respectivas. Para los miembros del grupo que tienen ingreso por cuenta propia (tienen su propia actividad independientes, por ejemplo caficultores, ganaderos, taxistas, fabricantes, constructores y comerciante, entre otras): Llene la boleta que para tal fin se incluye al final del formulario. Puede sacar fotocopia en caso necesario. No es necesario que sea autenticada por un Contador Pblico. En caso de ser declarante de la renta, aporte declaracin Jurada del Impuesto sobre la Renta o Declaracin Jurada del Rgimen de Tributacin Simplificada de los tres ltimos perodos fiscales. Aporte constancias de entrega y liquidacin de productos agropecuarios (caf, caa de azcar, tabaco, leche, hortalizas, verduras u otros) obtenidos de la ltima cosecha o produccin, extendida por las cooperativas, beneficios, ingenios, centros de acopio u otro tipo de empresa. Para los miembros del grupo familiar en estado de invalidez, viudez, orfandad y toda persona adulta mayor de 60 aos. Debe aportar constancias de recibir o no pensin, con los respectivos montos mensuales.

En los casos de divorcio, separacin de los padres o hijos que no habitan con alguno de sus padres: Aporte la constancia de recibir o no pensin alimentaria extendida por el Juzgado, para los miembros del grupo familiar en esta condicin.

8. Pertenece algn miembro del grupo familiar a Sociedades Mercantiles? Las sociedades son agrupaciones que tienen como propsito la realizacin de una o ms actividades comerciales con una finalidad lucrativa y los integrantes estn definidos como socios.

n S. Complete la sigiuente informacin.

Nombre de la(s) sociedad(es) Actividad que realiza

n No. Pase a la pregunta 9.

Nmero Ingresos mensuales acciones del recibidos por el grupo grupo familiar Documentos que debe aportar:
Fotocopia de la cdula jurdica y de la carta de constitucin. Fotocopia declaracin jurada del impuesto sobre la renta del ltimo perodo fiscal. Certificacin original de bienes inmuebles y muebles de las sociedad(es) Declaracin del total de acciones del grupo familiar y de los ingresos mensuales recibidos por la participacin en la Sociedad.

9. Anote las deudas adquiridas por el grupo familiar, por concepto de educacin, salud, embargos y mejoras de vivienda. Institucin acreedora 1. 2. 3. 4. 5. Naturaleza o motivo

Cuota mensual

Documentos que debe aportar:

Constancia de prstamo que indique: nombre de la institucin o empresa acreedora, el monto original, el saldo actual y la cuota mensual. No incluya deudas que van a vencer en un perodo de tres meses o menos.

IV. INFORMACIN REFERENTE A LA TENENCIA DE BIENES

10. La vivienda que habita el grupo familiar es: Documentos que debe aportar:
En el caso de que la condicin de la vivienda sea propia con hipoteca: Aporte fotocopia del recibo correspondiente al ltimo mes cancelado, en el que se consigne el monto original, el saldo actual y la cuota mensual. En caso de que el grupo familiar alquile la vivienda: Aporte fotocopia del contrato de arrendamiento y el recibo de pago por alquiler de la vivienda. El recibo debe indicar el nombre completo del propietario, nmero de cdula y nmero de telfono.

n n n n n

Propia sin hipoteca Propia con hipoteca: ______________________ (Anote monto mensual) Alquilada: _________________ (Anote monto mensual) Prestada Precario

Para completar la informacin sobre los bienes inmuebles (propiedades), el o la estudiante y su grupo familiar deben aportar la siguiente informacin (tengan o NO propiedades). En caso de dudas, puede consultar en los nmeros telefnicos anotados en la primera hoja. Original de constancias de BIENES INMUEBLES extendidas por el Registro Pblico o Municipalidad del lugar, a nombre del estudiante y los miembros de la familia mayores de 18 aos. La constancia indica si se tiene o no propiedades, asimismo indica el nmero de finca, la ubicacin y el derecho sobre la misma. Si la propiedad est en derechos aportar certificacin registral del derecho (os) correspondiente. Constancia del valor de la (s) propiedad (es) extendida por la Municipalidad correspondiente. Si las propiedades fueron vendidas y siguen apareciendo registradas, adjunte fotocopia de escritura de venta.

11. Tiene BIENES INMUEBLES (PROPIEDADES) algn miembro del grupo familiar y/o la (s) Sociedad (es) Mercantil(es) a las que pertenecen? Antelas aunque no aparezcan inscritos en el Registro Pblico.

n
Nmero de finca

S. Complete la siguiente informacin.

Lugar de ubicacin
(provincia y cantn)

No.
Ingreso mensual obtenido de la propiedad Nombre propietario fsico o jurdico

Utilizacin de la propiedad
(casa, cultivo, caf, ganadera, etc.)

Extensin en m2, segn plano de la propiedad

Valor individual de la propiedad, segn Municipalidad

Para completar la informacin sobre los bienes muebles (vehculos), el o la estudiante y su grupo familiar deben aportar la siguiente informacin (tengan o NO vehculos): Original de constancias de BIENES MUEBLES extendidas por el Registro Pblico, a nombre del estudiante y los miembros de la familia mayores de 18 aos. La constancia indica si se tiene o no vehculos. Fotocopia de la(s) tarjeta(s) de circulacin vigente del o los vehculos que posean los miembros del grupo familiar. Si el vehculo fue vendido y sigue apareciendo registrado, debe adjuntar fotocopia de la escritura de venta. Si el vehculo fue robado, debe adjuntar la denuncia de robo ante el Organismo de Investigacin Judicial. 12. Tiene vehculos algn miembro del grupo familiar y/o la(s) Sociedad(es) Mercantil(es) a las que pertenecen? Antelos aunque no aparezcan inscritos en el Registro Pblico.

S. Complete la siguiente informacin. Utilizacin Modelo y marca

No. Valor vehculo Nombre propietario fsico o jurdico

Nmero placa

13. Se dedica algn miembro de la familia a la crianza de animales?

S. Complete la siguiente informacin. Tipo Vacuno (vacas, toros) Porcino (cerdos) Equino (caballos) Caprino (cabras) Avcola (gallinas) Nmero de animales Valor

No. Ingreso mensual promedio obtenido Derivados Venta

V. OBSERVACIONES Y SITUACIONES ESPECIALES

En este espacio usted puede anotar detalles sobre los datos proporcionados o referir situaciones que afectan en forma directa sus estudios (relaciones familiares conflictivas, violencia familiar, alcoholismo, entre otras). En caso de que algn miembro del grupo familiar presente discapacidad o condicin de salud que requiera de atencin especializada, aporte constancia de salud extendida por la CCSS. En caso de que usted no conviva con los progenitores, aporte una declaracin jurada que indique nombre completo de ambos padres, nmeros de cdulas, direccin exacta, ocupacin de estos y los motivos de la separacin del grupo familiar. En caso de que usted, se declare independiente econmicamente, debe demostrar esa condicin, para lo cual es necesario tener un mnimo de seis meses laborales.

14. Present durante su formacin secundaria necesidades educativas? No n S

Indique el tipo de adecuacin curricular

n De acceso

n Significativa n No significativa

n Otros: ______________________

Proceda a completar la siguiente declaracin jurada

Las o los firmantes, declaramos bajo fe de juramento, que los datos y documentos proporcionados en conjunto con esta solicitud son ciertos, y manifestamos nuestro acuerdo a que sean sometidos a comprobacin posterior por parte de las y los funcionarios (as) de la Universidad Nacional. Aceptamos que este documento ha sido suscrito con pleno conocimiento de que en caso de que llegue a demostrarse posteriormente la falsedad de la informacin aqu suministrada, podra estarse incurriendo de nuestra parte, en el delito de falsedad ideolgica, el cual se castiga con pena de prisin de uno a seis aos, segn lo establece el artculo 360 del Cdigo Penal; as como en responsabilidad disciplinaria dentro del rgimen de disciplina estudiantil, de conformidad con el Reglamento del Rgimen Disciplinario de la Universidad Nacional. En caso de demostrarse que la informacin suministrada no es cierta, la presente gestin se dejar sin efectos de manera automtica; y en caso de haberse otorgado beneficios econmicos al estudiante, acarrear la nulidad de esos actos, as como la reserva por parte de la Universidad, de la potestad de cobrar las sumas mal giradas o dejadas de percibir por la Administracin, a travs de las acciones administrativas y judiciales correspondientes. Firmamos de conformidad a los ________ das del mes de ________ del ao __

Firma del/de la estudiante

Firma del padre, madre o encargado(a)

ADVERTENCIA SIN LAS FIRMAS NO SE DAR EL TRMITE RESPECTIVO. COMPLETAR ESTE FORMULARIO NO IMPLICA QUE LA UNIVERSIDAD NACIONAL LE OTORGAR AUTOMTICAMENTE LA BECA SOLICITADA

USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE BIENESTAR ESTUDIANTIL

Nombre funcionario(a) o asistente revisin inicial

Fecha

Nombre funcionario(a) o asistente revisin final

Fecha

Solicitud de beca por primera vez

n n

Perodo 20____ Ciclo:_________

Solicitud de beca para renovacin

Vigencia: 20____ al 20_____

SOLICITUD DE BECA LUIS FELIPE GONZLEZ Y BECA OMAR DENGO (SERVICIO DE RESIDENCIA ESTUDIANTIL)
(Slo para estudiantes de nuevo ingreso)1
Estimado (a) solicitante: En la primera parte de este formulario, usted, complet la solicitud de beca por condicin socioeconmica para obtener parcial o totalmente la exoneracin en el pago de los crditos matriculados. Para quienes califican para la exoneracin total (o sea renen las condiciones para que la Universidad les cubra el 100% del costo de crditos) se dispone de la opcin de dos becas: Beca Luis Felipe: Brinda un aporte econmico mensual para gastos de estudios, segn el lugar de procedencia. Beca Omar Dengo: Brinda un aporte econmico y la opcin de la residencia estudiantil. Si el apoyo que usted requiere es nicamente de exoneracin, NO tiene que completar el reverso de esta pgina. En caso que usted, decida optar por alguna de estas dos becas, debe conocer los requisitos y obligaciones para el otorgamiento y mantenimiento de las mismas: Acatar las disposiciones establecidas en la normativa institucional. Asistir a las reuniones y actividades convocados, por las y los funcionarios de los Departamentos de la Vicerrectora de Vida Estudiantil y las Unidades de Vida estudiantil de las Sedes Regionales sobre aspectos atinentes a su condicin como estudiante y becario (a). Ser beneficiario (a) de categora de beca 10 socioeconmica. Matricular el bloque completo de materias por ciclo lectivo. Realizar horas colaboracin. Contar con cuenta electrnica abierta y activa en el Banco Nacional. Si resulta beneficiario (a) de alguna de estas becas y por algn motivo no har uso de ellas, es obligatorio el reporte inmediato ante el Departamento de Bienestar Estudiantil.

QU ES LA MATRICULA DEL BLOQUE COMPLETO? Cada carrera tiene un plan de estudio que le indica al estudiante el nombre y la cantidad de materias o cursos que debe matricular para cada uno de los ciclos. En relacin con las becas y los beneficios el objetivo es que la o el estudiante matricule y cumpla con las materias y actividades establecidas en la Malla Curricular y concluya en el tiempo establecido por la Unidad Acadmica. PARA QU ES LA CUENTA EN EL BANCO NACIONAL? De resultar beneficiado(a) con una Beca Luis Felipe o una Beca Omar Dengo, la Universidad realiza el depsito del aporte econmico mensual a travs de esa cuenta. Aporte documento con su nmero de cuenta. SOBRE LOS DEPSITOS DE BECA, EN CASO DE RESULTAR BENEFICIARIO (A): El primer mes de clases tome las previsiones para cubrir sus gastos de estancia en la UNA. El primer depsito se realiza al finalizar el primer mes del curso lectivo. ADVERTENCIA: Completar cualquiera de estas solicitudes, no implica que la Universidad Nacional otorgar automticamente el beneficio solicitado.

Los estudiantes regulares no deben llenar este formulario. Si requieren de apoyo econmico, deben realizar una gestin aparte, consulte en el Departamento de Bienestar Estudiantil.

SOLICITUD DE BECA LUIS FELIPE GONZLEZ (APOYO ECONMICO)

Es un aporte econmico mensual, durante el perodo lectivo, al estudiante que por su condicin socioeconmica requiere del apoyo institucional para favorecer su permanencia en el Sistema de Educacin Superior, los siguientes son los requisitos: Ser beneficiario (a) de la categora de beca 10 por situacin socioeconmica. Ser costarricense. En el caso de los extranjeros (pueden optar los de Centroamrica, el Caribe, Mxico y Sudamrica) de conformidad con los recursos econmicos disponibles. Matricula del bloque completo segn plan de estudios de la carrera. Colaborar 8 horas por semana, dedicadas a labores acadmicas o paracadmicas. De acuerdo con lo ledo, considera usted, que requiere de Beca Luis Felipe Gonzlez: NO n S n

SOLICITUD DE BECA OMAR DENGO (APOYO ECONMICO Y SERVICIO DE RESIDENCIA)

Es un aporte econmico mensual, durante el perodo lectivo y la ubicacin en una Residencia Estudiantil (instalacin administrada por la UNA, donde conviven estudiantes universitarios). Esta beca, est dirigida a apoyar a las y los estudiantes que proceden de los sectores de la poblacin en mayor desventaja socioeconmica y de las zonas ms alejadas en relacin con el centro universitario y tiene los siguientes requisitos: Ser beneficiario (a) de la categora de beca 10 por situacin socioeconmica. Ser costarricense. Promedio de ingreso a la Universidad igual o mayor a 80. Matricula del bloque completo segn plan de estudios de la carrera. Proceder de zonas alejadas al campus universitario. Firmar el documento de Condiciones de aceptacin del uso y ocupacin de las residencias estudiantiles No ser funcionario (a) de la Universidad Nacional. Colaborar 8 horas por semana, para un total mensual de 32 horas dedicadas a labores acadmicas o Paracadmicas.

Respecto al viaje que realiza desde su lugar de procedencia para asistir a la Universidad Nacional, indique:
Nombre de la ruta Ejemplo: 1. Desamparados San Jos 2. San Jos- Heredia 1. 2. 3. Costo pasaje en un solo sentido Tiempo del viaje en horas y minutos

De acuerdo con lo ledo, considera usted, que requiere de Beca Omar Dengo: NO n S n

Declaramos bajo la gravedad de juramento que los datos proporcionados en esta solicitud son fidedignos, en caso que se lograse comprobar que la informacin suministrada carece de veracidad, asumir las consecuencias que una accin de estas merece, segn lo estipula la normativa. Firmamos de conformidad a los ______ das del mes de _________________ del ao _______

Firma del solicitante: _____________________

Firma del padre, madre o encargado (a): _________________________

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Esta frmula debe ser llenada por los miembros del grupo familiar que realizan actividades por cuenta propia

DECLARACIN JURADA DE INGRESO POR CUENTA PROPIA

La(el) suscrita(o)
1 Apellido 2 Apellido Nombre

portador de la cdula de identidad, residencia o pasaporte N para efectos del trmite de SOLICITUD DE BECA declaro bajo juramento que de la actividad por cuenta propia que realizo desempendome como obtengo los INGRESOS BRUTOS MENSUALES (sin reducir gastos) por la suma de: En esta actividad debo realizar los siguientes GASTOS MENSUALES: (no incluya gastos del hogar) 1. Ninguno, solo se da servicio de mano de obra. Gastos Administrativos Salario de empleados N de empleados Cargas sociales propias y/o de empleados Papelera y/o materiales de oficina Gastos de Operacin Compra y reparacin de equipos y herramientas Mercadera, materia prima, combustible y otros insumos para operar Alquiler o hipoteca por local de trabajo Servicios (electricidad, agua, telfono, recoleccin de basura, internet, seguridad, entre otros) Impuestos municipales y sobre la renta (realice conversin mensual) Otros gastos Cuotas mensuales por prstamo de dinero Gastos de viaje, transporte y fletes Servicios profesionales (legales, contables, entre otros) Otros TOTAL DE GASTOS DE LA ACTIVIDAD Por tanto, al restar los gastos de los ingresos, LOS INGRESOS MENSUALES NETOS son de: Adems hago constar que S NO presento ante la Oficina de Tributacin Directa del Ministerio de

2.

3.

Hacienda los formularios Declaracin Jurada de Impuesto sobre la Renta o Rgimen de Tributacin Simplificada. (Aporte fotocopia de la Declaracin Jurada del Impuesto sobre la Renta y el Rgimen de Tributacin Simplificada, del ltimo perodo fiscal). Firmo esta declaracin jurada en
(Lugar)

, a los

das del mes de

del 20

Firma
1202-11P.UNA

11