Historia clnica

Alumno: _______________________________________ Sala: ________ Cama: ______ Fecha:

/

Antecedentes personales

Nombre: ___________________________________________________________________

Edad: ______ aos

Sexo: ________________________

Nacionalidad: ________________________

Estado civil: ________________________ hace cuanto ________ C/ pareja actual: _____

Ocupacin: ________________________

Previsin: ________________________

Domicilio (comuna): ______________________________________________________________

Fecha de ingreso (hora):

_____________________________________________________________

Motivo de consulta
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Anamnesis prxima
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__________________________________________________________________________________________
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Anamnesis remota
Antecedentes mrbidos:
HTA: ____

DM2: ___

Tabaco: ____ Ca: ____ VIH: ____ Enf . Cor: ____

Otros:_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_

Antecedentes quirrgicos (de qu, dnde, cundo):

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Hospitalizaciones previas (por qu, dnde, cundo):

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Frmacos: (nombre / dosis / veces por da)

_______________________________________________/_________________/__________________
______________________________________________/_________________/___________________
_____________________________________________/_________________/____________________
____________________________________________/_________________/_________________

Alergia: (a que y desde cuando)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

 Inmunizaciones:

Antecedentes familiares:
Padre
Edad: __________ Enfermedades: ___________ Muerte:
__________________________________
Madre
Edad: __________ Enfermedades: ____________Muerte:
__________________________________
Tos
Enfermedades:
_____________________________________________________________________
Muerte: ___________________________________________________________________________
Hijos
Edad: ________________ Enfermedad:
_________________________________________________
Abuelos:
Enfermedad: ____________________________ Muerte:
___________________________________

Antecedentes sociales:

o Vive con:
Madre: ______ Padre: ______ Hermanos: _________________ Tos: ___________
Abuelos: ______________________ Otros: ___________________________
o

Sustento del Hogar: __________________________

o Caractersticas de la vivienda:
Casa / Departamento / Bloque /Ladrillo / Adobe / Madera / Otro:
_______________
o

Educacin:
__________________________________________________________________

Hbitos:

o Alimentacin

Cuantas veces al da ___________________________________

Legumbres: ________ Leche: _______ Pan: ______Carnes:
_______________________
Verduras: __________________________ Frutas: ____________________________

o Defecatorio
Frecuencia: _____ x da / Consistencia: ________________________________

o Miccional
Frecuencia: _____ x da / Cantidad: (cuanto de un vaso de 200 cc) ______
Color: ______

o Descansos
Tiempo de ocio: _____________ En que: __________________
________ horas diarias sueo/ Calidad: _____________ /Otro:
______________________

o Tabaquismo
Inicio: ___________ / Cantidad: _______ / Termino: _____ / Paquete-ao:
_________

o Alcohol
Frecuencia: _________ / Cantidad: _________ / Inicio: ____________

o Drogas
_____________ /Frecuencia: ________ / Cantidad: _____________
_____________ /Frecuencia: ________ / Cantidad: _____________
_____________ /Frecuencia: ________ / Cantidad: _____________

o Ejercicio
Frecuencia semanal: _____ / Intensidad: _____

Antecedentes Gineco Obsttricos ():

o

Menarquia: _________________________

Menopausia: _________________________

o Embarazos: ______

Nacidos vivos: ______

Abortos: ______

Fecha ltima menstruacin: _________________________

Ciclo: _________________________

Fecha ltimo Papanicolaou ( > 25 aos, sexualmente activa):

_________________________

Fecha ltima mamografa ( > 40 aos): _________________________

Otra informacin (uso de anovulatorios y/o terapia de sustitucin):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Revisin segmentara:

General:
-Posicin-Decbito:
______________________________________________________
-Actitud:
Activa / Pasiva - Estable / Inestable - Firme /
Apoyada
-Marcha: _____________________________________________________________
-Facies: ______________________________________________________________
-Constitucin: Endomorfico / Mesomorfico / Ectomorfico
-Estado nutritivo: IMC=______ Desnutrido(<18.5) / Sobrepeso(>25) /
Obeso(>30)
-Conciencia: Atento / Vigil / Orientado / Cooperador / Memoria
_______________
Confuso / Letargo / Delirio / Estupor / Coma
-Piel: Color: _______ / Elasticidad: _______ /Humedad: ________ / T: _____
-Pelo: Distribucin __________ Cantidad _____________ Grosor
________________
-Uas: Color ____________ Llenado capilar __________ Forma
_______________
-Mucosas: Color _________ Humedad _____
-Pulso arterial: Fr: _____ / Ritmo: _______ /Amplitud: _______ / Forma:
__________
-Presin arterial: _____/_____
-Pulso venoso: a > v / a < v / Relacin con pulso carotideo a) ______
v) _______
-Respiracin: Fr: _____ /Tipo: ________________________ / Ritmo:
____________
-Temperatura: Lugar: ________________ / ______C

Sistemas:
-Sistema articular: _______________________________________________________
-Columna: Curvaturas: __________________ Movimiento:
_____________________
-Sistema muscular: Tono: _________________ Simetra:
_______________________

Fuerza: ______________________ Dolor

__________________________
-Sistema nervioso:
Reflejos:
Maseterino: _______ Bicipital:
_______
Tricipital:________ Patelar: _________ Aquiliano: __________ *Plantar:
________
Sensibilidad:
__________________________________________________________
Mov. Voluntarios:
_____________________________________________________
-Sistema linftico:
________________________________________________________
-Sistema vascular perifrico:
________________________________________________

Segmentario: (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin)

-Cabeza: _______________________________Acne _____ Lesiones
________________
-Ojos: Esclera: ______ PIRRL / _____________________
Eno /
Exoftalmo
-Odos: Simtricos / Lesiones ___________________ Obstruccin
_____________
-Nariz: _________________ Tabique: ______________ Senos:
_______________
-Boca: Color ______________ Humedad ______ Lesiones
___________________
Dentadura ______________ Encas _______________ Paladar
______________
-Lengua: Color ____________ Humedad _____ Papilas ____________
Lesiones _________________ Mv. _________________
-Faringe: Color ____________ Humedad _____ Exudado ____ Mov.
______________
-Amgdalas: Tamao ____________ Criptas _____________ Exudado
________
-Cuello: Movilidad: ___________________ Sensibilidad:
______________________
-Laringo-traqueal: en lnea media/desplazada __________
desplazable /adherida
sensible:_____________ mv. al tragar:
_________________
-Trax: : Elstico / en tonel/ en quilla / de zapatero / otro: ________

Fremito _______
-Mamas: Simetra / Tamao ________ Sensibilidad ______________ /
Consistencia ___________ Secrecin _____________ Dolor
__________
-Pulmones/pleura: Sibilancias /roncus / crepitaciones / estridor / MP (
)
__________________________________________________________________
-Corazn: ___________________________________ Ritmicidad:
_______________
Choque de la punta ____________ Soplo:
__________________________
-Abdomen: DBI / ________________
-Hgado: Impalpable /Palpable a ________ falange(s) del reborde costal
Dolor______________ Borde ________________ Superficie
__________________
-Vescula: Palpable ______ Tamao ______ Dolor _______ Otro
________________
-Bazo: ________________ Palpable __________ Dolor ______________
-Riones: Palpacin ____________ Dolor ____________ Consistencia
____________
-Fosa renal: Libre / Ocupada __________ Dolor ________________
-Vejiga: Palpable _______________ Matidez? __________
-Genitales externos:
_________________________________________________________
-EESS y EEII:
________________________________________________________________
-Pares craneales: I (olfaccin)____________________________________________
II
(visin)______________________________________________
III (mv.
Ocular)________________________________________
IV (mv.
Ocular)________________________________________
V (sensibilidad
cara)_____________________________________
V-motor (masticacin)
___________________________________
VI (mv.
Ocular)_________________________________________
VII (mv.
Cara)__________________________________________

VII-sensible (2/3 ant

lengua)______________________________
VIII (audicin y
equilibrio)________________________________
IX (Lengua sensorial y motor
faringe)______________________
X (Lengua sensorial y motor
faringe)_______________________
XI (motor de
cuello)_____________________________________
XII (lengua
motil)_______________________________________