REGISTRO EN EVALUACION

CONTROL DE CONSUMO DE COMBUSTIBLE

Page: 1/1

Inflight Remote B&I NOMBRE SITIO REMOTO/SEDE:____________________ MES : __________________________________

MARCA DEL VEHICULO: MARCA DEL VEHICULO: MARCA DEL VEHICULO: MARCA DEL VEHICULO:
MODELO: MODELO: MODELO: MODELO:
TIPO DE VEHICULO: TIPO DE VEHICULO: TIPO DE VEHICULO: TIPO DE VEHICULO:
PLACA : PLACA : PLACA : PLACA :
CANTIDAD DE COMBUSTIBLE CANTIDAD DE COMBUSTIBLE CANTIDAD DE COMBUSTIBLE CANTIDAD DE COMBUSTIBLE
FECHA FECHA FECHA FECHA
ABASTECIDO (GL) ABASTECIDO (GL) ABASTECIDO (GL) ABASTECIDO (GL)

MARCA DEL VEHICULO: MARCA DEL VEHICULO: MARCA DEL VEHICULO: MARCA DEL VEHICULO:
MODELO: MODELO: MODELO: MODELO:
TIPO DE VEHICULO: TIPO DE VEHICULO: TIPO DE VEHICULO: TIPO DE VEHICULO:
PLACA : PLACA : PLACA : PLACA :
CANTIDAD DE COMBUSTIBLE CANTIDAD DE COMBUSTIBLE CANTIDAD DE COMBUSTIBLE CANTIDAD DE COMBUSTIBLE
FECHA FECHA FECHA FECHA
ABASTECIDO (GL) ABASTECIDO (GL) ABASTECIDO (GL) ABASTECIDO (GL)
 TD-HS-21.1.PE TD-HS-21.1.PE

INFLIGHT☒ REMOTE☒ B&I ☒ INFLIGHT☒ REMOTE☒ B&I ☒

Lista de control diario del vehículo Rev n°2 date: 11/02/2020
Lista de control diario del vehículo Rev n°2 date: 11/02/2020
Page: 1/1 Page: 1/1

Inflight Remote B&I✘ NOMBRE SITIO REMOTO/SEDE: ANTAPACCAY Fecha: Inflight Remote B&I✘ NOMBRE SITIO REMOTO/SEDE: ANTAPACCAY Fecha:

N° DE PLACA: CONDUCTOR: N° DE PLACA: CONDUCTOR:

MARCA DEL VEHICULO: NRO. BREVETE: MARCA DEL VEHICULO: NRO. BREVETE:

MODELO: VENC.SOAT: MODELO: VENC.SOAT:

TIPO DE VEHICULO: (rodear) TIPO DE VEHICULO: (rodear)
CAMIONETA / FURGON / MICROBUS / OTRO:
KILOMETRAJE: CAMIONETA / FURGON / MICROBUS / OTRO:
KILOMETRAJE:

ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO

LUCES VEHICULARES OBSERVACIÓN HERRAMIENTAS OBSERVACIÓN LUCES VEHICULARES OBSERVACIÓN HERRAMIENTAS OBSERVACIÓN
BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL
Luces delanteras (Corta, larga), faros neblineros
Gata y palanca Luces delanteras (Corta, larga), faros neblineros Gata y palanca

Luces posteriores (STOP, retro, estacionamiento)

Linterna Luces posteriores (STOP, retro, estacionamiento) Linterna

Luces direccionales Cable de bateria Luces direccionales Cable de bateria

Cabina (interior) Llave de ruedas Cabina (interior) Llave de ruedas
ASPECTO SONORO BIEN MAL OBSERVACIÓN Cable de remolque ASPECTO SONORO BIEN MAL OBSERVACIÓN Cable de remolque
Claxón Juego de llaves Claxón Juego de llaves

Alarma de retroceso DISPOSITIVO DE SEGURIDAD BIEN MAL OBSERVACIÓN Alarma de retroceso DISPOSITIVO DE SEGURIDAD BIEN MAL OBSERVACIÓN

CABINA BIEN MAL OBSERVACIÓN Conos de seguridad y triangulos CABINA BIEN MAL OBSERVACIÓN Conos de seguridad y triangulos
Luz de tablero Tacos de madera(2) Luz de tablero Tacos de madera(2)
Timón Extintor Timón Extintor
Tacómetro KIT o Botiquín primeros auxilios Tacómetro KIT o Botiquín primeros auxilios

Nivel de combustible > 1/4 de tanque Tapa de cierre de tanque de combustible Nivel de combustible > 1/4 de tanque Tapa de cierre de tanque de combustible

Freno de mano Llanta de repuesto Freno de mano Llanta de repuesto

Palanca y caja de cambios (*) Pértiga ≥ 4.60 m. Palanca y caja de cambios (*) Pértiga ≥ 4.60 m.
Cinturones de seguridad (prueba manual de traba) DOCUMENTACIÓN BIEN MAL OBSERVACIÓN Cinturones de seguridad (prueba manual de traba) DOCUMENTACIÓN BIEN MAL OBSERVACIÓN
Espejo retrovisor SOAT Espejo retrovisor SOAT
Asientos Revisión Técnica Asientos Revisión Técnica
Compartimento interno de carga Tarjeta de Propiedad Compartimento interno de carga Tarjeta de Propiedad
EXTERIOR BIEN MAL OBSERVACIÓN RAMPA HIDRAULICA BIEN MAL OBSERVACIÓN EXTERIOR BIEN MAL OBSERVACIÓN RAMPA HIDRAULICA BIEN MAL OBSERVACIÓN
Parabrisas delantero, trasero y lunas laterales Aceite hidraulico (fuga) Parabrisas delantero, trasero y lunas laterales Aceite hidraulico (fuga)

Traba tuercas,colocadas en todos los neumaticos y buen estado Cadena sujetador de rampa con la plataforma Traba tuercas,colocadas en todos los neumaticos y buen estado Cadena sujetador de rampa con la plataforma

Parachoques (delantero y trasero) Indicador sube y baja Parachoques (delantero y trasero) Indicador sube y baja
Cintas reflectivas Recubierta de cable de mando Cintas reflectivas Recubierta de cable de mando
Espejos laterales (izq. y der.) Plataforma metalica Espejos laterales (izq. y der.) Plataforma metalica
Puertas delanteras Mandos de rampa hidraulica Puertas delanteras Mandos de rampa hidraulica
Seguro de puertas delanteras Anillos de encaje Seguro de puertas delanteras Anillos de encaje
Puertas laterales Puertas laterales
(*) Circulina (*) Circulina
CADENA SUJETADOR DE
Seguro de puertas laterales CADENA SUJETADOR DE UNION Seguro de puertas laterales UNION DE LA RAMPA Y LA
DE LA RAMPA Y LA MANDO DE PLATAFORMA
MANDO DE
Puerta posterior PLATAFORMA ANILLOS DE ENCAJE RAMPA Puerta posterior ANILLOS DE ENCAJE RAMPA
Seguro de puerta posterior Seguro de puerta posterior

Estado de Llantas (cocada minimo 4mm; presión) Estado de Llantas (cocada minimo 4mm; presión)

Aros y dados (seguros) Aros y dados (seguros)

Limpias parabrisas (brazos y plumillas) Limpias parabrisas (brazos y plumillas)
MOTORIZACIÓN BIEN MAL OBSERVACIÓN MOTORIZACIÓN BIEN MAL OBSERVACIÓN
Motor Motor
Radiador Radiador
Izquierda Derecha Izquierda Derecha
Faja de transmisión Faja de transmisión

Fugas (combustible, aceite, refrigerante, hidrolina, etc) Fugas (combustible, aceite, refrigerante, hidrolina, etc)
Izquierda Derecha Izquierda Derecha
Revision de niveles (refrigerante, liquido limpia parabrisas) Revision de niveles (refrigerante, liquido limpia parabrisas)

EN CASO DE ENCONTRAR FALLAS DE : DIRECCION Y SISTEMA DE FRENO, EL VEHICULO NO DEBE SER OPERADO Y DEBERÁ COMUNICAR A SU SUPERVISOR. EN CASO DE ENCONTRAR FALLAS DE : DIRECCION Y SISTEMA DE FRENO, EL VEHICULO NO DEBE SER OPERADO Y DEBERÁ COMUNICAR A SU SUPERVISOR.
En caso de encontrar alguna codicion en estado MAL / no aceptable, reporte inmediatamente a su supervisor para gestionar su correccción. En caso de encontrar alguna codicion en estado MAL / no aceptable, reporte inmediatamente a su supervisor para gestionar su correccción.
(*) Uso obligatorio en Operaciones Mina - Recuerde mantener limpia la cabina y tolva (*) Uso obligatorio en Operaciones Mina - Recuerde mantener limpia la cabina y tolva

OBSERVACIONES DE VERIFICACIÓN VEHICULAR : OBSERVACIONES DE VERIFICACIÓN VEHICULAR :

Firma de Conductor Firma de Jefe de Área Firma de Conductor Firma de Jefe de Área
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:
 TD-HS-21.1.PE TD-HS-21.1.PE

INFLIGHT☒ REMOTE☒ B&I☒ INFLIGHT☒ REMOTE☒ B&I☒

Lista de control diario del vehículo Rev n°2 date: 11/02/2020
Lista de control diario del vehículo Rev n°2 date: 11/02/2020
Page: 1/1 Page: 1/1

Inflight Remote B&I✘ NOMBRE SITIO REMOTO/SEDE: ANTAPACCAY Fecha: Inflight Remote B&I✘ NOMBRE SITIO REMOTO/SEDE: ANTAPACCAY Fecha:

N° DE PLACA: CONDUCTOR: N° DE PLACA: CONDUCTOR:

MARCA DEL VEHICULO: NRO. BREVETE: MARCA DEL VEHICULO: NRO. BREVETE:

MODELO: VENC.SOAT: MODELO: VENC.SOAT:

TIPO DE VEHICULO: (rodear) TIPO DE VEHICULO: (rodear)
CAMIONETA / FURGON / MICROBUS / OTRO:
KILOMETRAJE: KILOMETRAJE:
CAMIONETA / FURGON / MICROBUS / OTRO:

ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO

LUCES VEHICULARES OBSERVACIÓN HERRAMIENTAS OBSERVACIÓN LUCES VEHICULARES OBSERVACIÓN HERRAMIENTAS OBSERVACIÓN
BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL
Luces delanteras (Corta, larga), faros neblineros Gata y palanca Luces delanteras (Corta, larga), faros neblineros Gata y palanca
Luces posteriores (STOP, retro, estacionamiento) Linterna Luces posteriores (STOP, retro, estacionamiento) Linterna
Luces direccionales Cable de bateria Luces direccionales Cable de bateria
Cabina (interior) Llave de ruedas Cabina (interior) Llave de ruedas
ASPECTO SONORO BIEN MAL OBSERVACIÓN Cable de remolque ASPECTO SONORO BIEN MAL OBSERVACIÓN Cable de remolque
Claxón Juego de llaves Claxón Juego de llaves
Alarma de retroceso DISPOSITIVO DE SEGURIDAD BIEN MAL OBSERVACIÓN Alarma de retroceso DISPOSITIVO DE SEGURIDAD BIEN MAL OBSERVACIÓN
CABINA BIEN MAL OBSERVACIÓN Conos de seguridad y triangulos CABINA BIEN MAL OBSERVACIÓN Conos de seguridad y triangulos
Luz de tablero Tacos de madera(2) Luz de tablero Tacos de madera(2)
Timón Extintor Timón Extintor
Tacómetro KIT o Botiquín primeros auxilios Tacómetro KIT o Botiquín primeros auxilios

Nivel de combustible > 1/4 de tanque Tapa de cierre de tanque de combustible Nivel de combustible > 1/4 de tanque Tapa de cierre de tanque de combustible

Freno de mano Llanta de repuesto Freno de mano Llanta de repuesto

Palanca y caja de cambios (*) Pértiga ≥ 4.60 m. Palanca y caja de cambios (*) Pértiga ≥ 4.60 m.
Cinturones de seguridad (prueba manual de traba) DOCUMENTACIÓN BIEN MAL OBSERVACIÓN Cinturones de seguridad (prueba manual de traba) DOCUMENTACIÓN BIEN MAL OBSERVACIÓN
Espejo retrovisor SOAT Espejo retrovisor SOAT
Asientos Revisión Técnica Asientos Revisión Técnica
Compartimento interno de carga Tarjeta de Propiedad Compartimento interno de carga Tarjeta de Propiedad
EXTERIOR BIEN MAL OBSERVACIÓN RAMPA HIDRAULICA BIEN MAL OBSERVACIÓN EXTERIOR BIEN MAL OBSERVACIÓN RAMPA HIDRAULICA BIEN MAL OBSERVACIÓN
Parabrisas delantero, trasero y lunas laterales Aceite hidraulico (fuga) Parabrisas delantero, trasero y lunas laterales Aceite hidraulico (fuga)
Traba tuercas,colocadas en todos los neumaticos y buen Traba tuercas,colocadas en todos los neumaticos y buen
Cadena sujetador de rampa con la plataforma Cadena sujetador de rampa con la plataforma
estado estado
Parachoques (delantero y trasero) Indicador sube y baja Parachoques (delantero y trasero) Indicador sube y baja
Cintas reflectivas Recubierta de cable de mando Cintas reflectivas Recubierta de cable de mando
Espejos laterales (izq. y der.) Plataforma metalica Espejos laterales (izq. y der.) Plataforma metalica
Puertas delanteras Mandos de rampa hidraulica Puertas delanteras Mandos de rampa hidraulica
Seguro de puertas delanteras Anillos de encaje Seguro de puertas delanteras Anillos de encaje
Puertas laterales Puertas laterales
CADENA SUJETADOR DE MANDO DE CADENA SUJETADOR DE MANDO DE
(*) Circulina UNION DE LA RAMPA Y RAMPA (*) Circulina UNION DE LA RAMPA Y LA RAMPA
LA PLATAFORMA ANILLOS DE ENCAJE PLATAFORMA ANILLOS DE ENCAJE
Seguro de puertas laterales Seguro de puertas laterales
Puerta posterior Puerta posterior
Seguro de puerta posterior Seguro de puerta posterior
Estado de Llantas (cocada minimo 4mm; presión) Estado de Llantas (cocada minimo 4mm; presión)
Aros y dados (seguros) Aros y dados (seguros)
Limpias parabrisas (brazos y plumillas) Limpias parabrisas (brazos y plumillas)
MOTORIZACIÓN BIEN MAL OBSERVACIÓN MOTORIZACIÓN BIEN MAL OBSERVACIÓN
Motor Motor
Izquierda Derecha Izquierda Derecha
Radiador Radiador
Faja de transmisión Faja de transmisión
Izquierda Derecha Izquierda Derecha
Fugas (combustible, aceite, refrigerante, hidrolina, etc) Fugas (combustible, aceite, refrigerante, hidrolina, etc)

Revision de niveles (refrigerante, liquido limpia Revision de niveles (refrigerante, liquido limpia
parabrisas) parabrisas)

EN CASO DE ENCONTRAR FALLAS DE : DIRECCION Y SISTEMA DE FRENO, EL VEHICULO NO DEBE SER OPERADO Y DEBERÁ COMUNICAR A SU SUPERVISOR. EN CASO DE ENCONTRAR FALLAS DE : DIRECCION Y SISTEMA DE FRENO, EL VEHICULO NO DEBE SER OPERADO Y DEBERÁ COMUNICAR A SU SUPERVISOR.
En caso de encontrar alguna codicion en estado MAL / no aceptable, reporte inmediatamente a su supervisor para gestionar su correccción. En caso de encontrar alguna codicion en estado MAL / no aceptable, reporte inmediatamente a su supervisor para gestionar su correccción.
(*) Uso obligatorio en Operaciones Mina - Recuerde mantener limpia la cabina y tolva (*) Uso obligatorio en Operaciones Mina - Recuerde mantener limpia la cabina y tolva

OBSERVACIONES DE VERIFICACIÓN VEHICULAR : OBSERVACIONES DE VERIFICACIÓN VEHICULAR :

 Firma de Conductor Firma de Jefe de Área Firma de Conductor Firma de Jefe de Área
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: