Ttulo: LA EUTANASIA EN ESTADOS DE INCONCIENCIA ndice Introduccin:

Una de las situaciones ms difciles que se presentan para decidir la aplicacin de la eutanasia en cualquiera de sus formas, pasiva o activa, ocurre cuando el enfermo cae en un estado de inconciencia y ste se prolonga por varios meses o aos. En estos casos, son varios los problemas a los que se enfrentan los familiares y los mdicos. El primero es el saber si el enfermo est realmente inconsciente y, por consiguiente, no percibe los estmulos ambientales, est completamente aislado del mundo que lo rodea, no siente fro, calor ni dolor, no sufre y ha perdido la autoconciencia, o bien, si su padecimiento solamente le impide expresar sus sensaciones y pensamientos a pesar de que s tiene conciencia. El segundo problema consiste en conocer con la mayor certeza posible si el estado de inconciencia es irreversible o existe an una esperanza fundada de que se recupere y, si ste es el caso, cules seran las secuelas de haber estado inconsciente, es decir, saber hasta qu punto volver a ser una persona normal, a ser el mismo que era antes. El tercer problema se refiere a los cuidados de un enfermo en esta condicin para mantenerlo vivo, lo cual incluye dos aspectos: 1) la atencin tcnico-mdica que puede requerirse, por ejemplo, una mquina para mantener artificialmente la respiracin y el funcionamiento del corazn, o tubos para alimentar e hidratar al enfermo va sangunea o intragstrica; y 2) la atencin que deben brindarle los miembros de la familia todos los das, y la repercusin que tiene sobre ellos, en trminos del consumo del tiempo habitualmente dedicado al trabajo o al descanso, de los problemas econmicos resultantes y del deterioro emocional progresivo que todo esto conlleva. El cuarto problema se refiere a la posibilidad de ensayar tratamientos mdicos o seudomdicos poco estudiados, pero que, dada la situacin, puedan parecer atractivos, como fuente ltima de esperanza, para los familiares y para algunos mdicos. El quinto problema, por supuesto, es la decisin final de suspender todo procedimiento respiracin, alimentacin, hidratacin, estimulantes cardacos para dejar morir al enfermo de manera natural, lentamente, mediante lo que sera eutanasia pasiva, o bien, administrar sustancias que causen la muerte rpidamente, mediante la eutanasia activa. En este trabajo, revisar las causas ms frecuentes de los estados de prdida de conciencia,

as como los diferentes niveles de dicha prdida que la neurologa ha establecido en los ltimos aos y su posible evolucin, y discutir estos elementos para considerar la posibilidad de aplicar la eutanasia, desde un punto de vista biotico, al margen de los aspectos legales inherentes.

Desarrollo del tema: Consideraciones tericas previas: Eutanasia Conducta llevada a cabo por un agente de salud, una de cuyas consecuencias previsible por el es la muerte de un paciente que padece de una enfermedad grave e irreversible, y que es llevada a cabo con la justificacin de q la muerte del paciente no es un mal o dao para el. Tomando como base esta definicin podemos distinguir diversos tipos de eutanasia: 1. Segn la voluntariedad del paciente: Eutanasia voluntaria: el paciente consiente que se le practique la eutanasia. Eutanasia no voluntaria: el paciente no consiente porque no es competente (es un nio, esta en estado inconsciente, etc.) Eutanasia involuntaria: el paciente no consiente, o bien porque es consultado y la rechaza, o bien porque pudindosele consultar no se le consulta

2. Segn la conducta del medico: Podemos observar dos enfoques: a. Accin vs. Omisin Eutanasia activa: la conducta cuya consecuencia previsible es la muerte del paciente es una accin. Por ejemplo: administrar un medicamento, desconectar un determinado aparato. Eutanasia pasiva: la conducta cuya consecuencia previsible es la muerte del paciente es una omisin. Por ejemplo: no administrar un medicamento, no conectar un aparato.

b. Aplicar un Tratamiento vs. No aplicarlo o suspenderlo: Eutanasia activa: la conducta consiste en administrar una sustancia que provocara la muerte al paciente.

 Eutanasia pasiva: la conducta consiste en no aplicar o suspender un tratamiento que podra alargar la vida del paciente. 3. Segn como se disponga la muerte del paciente: Eutanasia directa: la muerte del paciente es un medio para lograr terminar con el dolor y sufrimiento del paciente. Eutanasia indirecta: la muerte del paciente es una consecuencia previsible pero no buscada que se presenta como un dao colateral de una accin que se realiza para aliviar el dolor y el sufrimiento.

2. http://www.javeriana.edu.co/bioetica/revistaselecciones/revistaseleccionesNo.8. pdf La muerte mdicamente asistida Eutanasia y suicidio asistido En primer lugar, las dos son opciones de terminacin de vida a la que recurren algunos pacientes para ejercer, hasta el ltimo momento de su vida, su libertad para decidir cundo y cmo morir. En segundo lugar, las dos opciones requieren la ayuda de un tercero, especficamente de un mdico (al menos hasta ahora as lo establecen las legislaciones en que estas acciones se permiten). Por tal razn, las dos se engloban bajo el trmino muerte mdicamente asistida. Ahora bien, tanto la eutanasia como el suicidio mdicamente asistido, son trminos que se han asociado a situaciones y acciones valoradas de manera negativa. Si bien la palabra eutanasia significa buena muerte en su sentido literal, se ha utilizado de diferentes maneras a travs de la historia y, a veces, con implicaciones ticas completamente opuestas entre s. As como ha servido para referirse a la muerte tranquila que resulta del acompaamiento espiritual del moribundo (sentido distinto al actual), tambin se ha utilizado para referirse a la muerte ocasionada a una persona discapacitada por la nica razn de que alguien considera que no debe vivir, como sucedi en el rgimen nazi. Por su parte, el suicidio mdicamente asistido tiene el inconveniente de utilizar un trmino, suicidio, que suele identificarse, sobre todo en el mbito mdico, como una accin irracional que cometen pacientes psiquitricos. Pero esto es justamente lo opuesto a lo que le sucede para que un mdico pueda darle esa ayuda, necesita asegurarse de que el enfermo ha reflexionado profundamente en su condicin antes de tomar la decisin de adelantar su

muerte para terminar con su sufrimiento. El mdico debe estar convencido de que la decisin del paciente es completamente libre, que no responde a un estado de depresin, desesperacin ni algn tipo de presin. Si hablamos de eutanasia, nos referimos a la activa, definida como el procedimiento que aplica un mdico para producir la muerte de un paciente, sin dolor, a peticin de ste, para terminar con su sufrimiento. Por suicidio mdicamente asistido entendemos el acto de proporcionar a un paciente, fsicamente capacitado y en respuesta a su solicitud, los medios para suicidarse (como es una prescripcin de barbitricos) y es el paciente quien realiza la accin que pone fin a su vida. Se puede justificar que un paciente pida ayuda a su mdico para morir por varias razones: a) porque no hay ms alternativas de tratamiento ni manera de aliviar su sufrimiento b) porque acepta el final de su vida, pero quiere evitar una situacin indigna c) porque quiere estar acompaado al morir y quiere un final que no signifique un sufrimiento adicional d) porque quiere asegurar su muerte e) en algunas ocasiones, porque est fsicamente incapacitado para quitarse la vida por s mismo. El mdico tiene algn deber de responder a esa peticin? No se trata de un deber en sentido jurdico. En los lugares en que se permite la muerte mdicamente asistida, los mdicos nunca estn obligados a responder a la solicitud del paciente si consideran que tal accin va en contra de sus valores. La situacin se plantea en el sentido de un deber de solidaridad. Para muchos mdicos ayudar a morir va en contra de la esencia misma de la medicina que debe encaminarse a curar y prolongar la vida de los enfermos cuando no puede curarlos. Sin embargo, otros mdicos piensan que la responsabilidad del doctor para con su paciente debe llegar hasta el final. Cuando el mdico ya no puede hacer nada para aliviar el sufrimiento que hace intolerable la vida del enfermo, ste sigue siendo su paciente y si le pide ayuda para morir, sta ser la nica forma que le queda al mdico de ayudarlo. Quienes no estn de acuerdo con la opcin de adelantar la propia muerte, deben aceptar que otras personas s lo estn y que lo realmente importante es garantizar que se respete la voluntad de unas y otras. As, el paciente que tome la decisin de pedir ayuda para morir, podr estar acompaado en todo momento y morir en las mejores condiciones sin arriesgar legalmente a nadie. 1. http://www.foroconsultivo.org.mx/libros_editados/eutanasia.pdf Eutanasia y autonoma

2. http://www.javeriana.edu.co/bioetica/revistaselecciones/revistaseleccionesNo.8. pdf
Desrdenes de la conciencia El avance y desarrollo de las tcnicas de resucitacin y de cuidados intensivos ha generado que individuos con graves lesiones cerebrales se puedan mantener con vida durante largo tiempo sin recuperar la conciencia. El concepto de desrdenes o enfermedades de la conciencia se refiere al paciente que no da seales de vida comunicativa, ni signos de recuperacin y permanece inconsciente durante largo tiempo mantenido con la alimentacin adecuada. William James en 1890: awareness of the self and the environment, saber de uno mismo y del medio ambiente. Desrdenes de la conciencia: Las causas ms frecuentes en adultos son los accidentes con traumatismos craneoenceflicos, accidentes cerebro-vasculares (dao cerebral por anoxiaisquemia debida a paros cardiacos o deficiencias pulmonares, o hemorragias cerebrales).Las consecuencias de estas alteraciones se han clasificado como: 1) coma, 2) estado vegetativo persistente, 3) estado mnimamente consciente, 4) muerte cerebral, 5) sndrome de bloqueo o incapacidad para comunicarse.

Coma Estado de inconsciencia total, en el cual no existe ningn signo de despertar y cuya comunicacin con el medio exterior es nula. El paciente comatoso no es capaz de abrir los ojos y no hay signos del ciclo vigilia-sueo o despertar-dormir. Si no se recuperan en las primeras horas o das, en la mayora de los casos, en un perodo de dos a cuatro semanas, este estado de coma evoluciona para terminar en la muerte cerebral se deriva en un estado vegetativo persistente. Estado vegetativo persistente (EVP) Se evoluciona del coma al EVP cuando durante ms de un mes el paciente presenta los siguientes sntomas y signos: a) prdida total de expresin y comprensin del lenguaje. b) carencia de expresiones no verbales que indiquen autoconciencia o conciencia de lo que lo rodea; imposibilidad de fijar los ojos en un objeto o persona y seguir sus movimientos con la mirada. c) falta absoluta de respuesta a cualquier tipo de estimulacin (visual, auditiva, tctil o dolorosa), ausencia de movimientos que indiquen propsito, reconocimiento o voluntad; se podran observar movimientos ocasionales causados por reflejos craneales o espinales. d) ausencia de signos de dolor u otro tipo de sufrimiento e) episodios de despertar-dormir, detectados en el electroencefalograma como ciclos sueo-vigilia y a veces con el abrir y cerrar de ojos. f) presencia de funciones del sistema nervioso autnomo, respiracin y regulacin cardiovascular, dependientes del tallo cerebral.

g) incontinencia intestinal y urinaria (refs. 8, 10, 11, 12, 13). Los pacientes en EVP estn vivos, el estado vegetativo tiene una larga duracin, pero no es irrversible. ste es precisamente uno de los dilemas ms difciles a los que se enfrentan los mdicos y, sobre todo, los familiares, pues frecuentemente conservan la esperanza de una recuperacin, a pesar del tiempo transcurrido, casi siempre alimentada ms por el deseo emocional de que sta ocurra, que por la presencia de signos o sntomas de mejora. Estado mnimamente consciente. Esta condicin fue definida recientemente para referirse a pacientes que, aunque se encuentran en EVP, cuando se les hacen pruebas de estimulacin de varios tipos por personal experimentado, responden positivamente al menos a alguna de las condiciones a-e enumeradas arriba, con movimientos o, inclusive en ocasiones, con sonidos guturales, aunque no con lenguaje articulado. Sin embargo, la identificacin e interpretacin de tales respuestas es compleja, y adems no hay todava evidencias claras de que estos pacientes tengan una mayor probabilidad de recuperacin que quienes estn en EVP (refs. 6, 8, 13). Muerte cerebral La muerte cerebral se define como la prdida de todas las funciones del cerebro, incluyendo el tallo cerebral, y de la actividad elctrica neuronal, lo que origina que el electroencefalograma sea una lnea horizontal y que se requiera de mquinas para mantener la respiracin y la funcin cardiovascular por medios mecnicos extracorpreos para mantener al paciente aparentemente vivo. Al desconectar ese respirador, la respiracin cesa y el corazn deja de latir. De aqu que la muerte cerebral, as definida, sea irreversible y por lo tanto es sinnimo de muerte de la persona, a diferencia de lo que ocurre en el EVP y el estado mnimamente consciente, situaciones en las que, como ya se describi, existe actividad elctrica cerebral detectada por el electroencefalograma y se conservan las funciones del sistema nervioso autnomo, porque no hay dao del tallo cerebral. Los dilemas ticos No parece existir un problema grave en cuanto a los casos de muerte cerebral o dao generalizado de todo el cerebro, ya que hay suficientes datos para afirmar que el paciente ya est muerto aun antes de desconectar el respirador. El dilema fundamental se plantea en los casos de EVP en que los pacientes tienen respiracin y funcionamiento cardiocirculatorio autnomos, pero estn totalmente inconscientes y durante mucho tiempo no muestran

ningn signo de mejora, por lo que desde el punto de vista mdico y neurolgico las posibilidades de recuperacin se consideran cercanas a cero. Es en esta situacin cuando las dudas y las preguntas, como las que planteo a continuacin, adquieren dimensiones dramticas: Es en beneficio del paciente el mantenerlo con vida de manera ftil? Es tico que en estas condiciones se persevere en administrar la alimentacin y mantener la hidratacin mediante un tubo que se inserta en el estmago a travs de la pared del abdomen y, si se considera necesario, administrar antibiticos para contrarrestar infecciones? Si la respuesta es s, este mantenimiento sera sin lmite de tiempo (aos) o se establecera un perodo mximo? Y una vez alcanzado, se suspendera el tratamiento? Es sta una manera digna de vivir? Hasta qu punto la situacin fsica, emocional y econmica de los familiares es una limitante justificada? Debe el Estado, a travs de sus sistemas de salud pblica, tener sitios para atender a estos pacientes durante aos, a expensas del espacio y de los recursos que podran dedicarse a otros enfermos con posibilidades reales de curacin? Es tico intentar tratamientos experimentales, como estimulacin elctrica intracerebral (que se ha intentado) o aun francamente acientficos, pero recomendados por charlatanes, familiares o amistades, en vista de lo desesperante de la situacin? Quin pagara el costo de estos tratamientos? Y, si se toma la decisin de suspender la nutricin e hidratacin, en cuyo caso el paciente morir lentamente, en el curso de dos o tres semanas, aunque sin ningn dolor o sufrimiento, no es ms tico administrar una droga letal para producir una muerte rpida que por supuesto tambin sera indolora? No es en el mejor inters del paciente en EVP dejarlo morir, o dicho de otro modo, no es un maleficio el prolongar su vida intilmente? Como se mencion al inicio, planteo estas preguntas estrictamente como un problema biotico relacionado con la eutanasia pasiva o activa, al margen de los aspectos legales o penales. Por supuesto, es de fundamental importancia conocer cul sera la decisin del paciente en EVP, en el imposible caso de que pudiera expresarla. Es aqu cuando adquiere gran relevancia el documento de voluntades anticipadas que se menciona en otros captulos del presente libro. En mi opinin, sin embargo, aunque no exista tal documento, las preguntas formuladas arriba seguiran siendo vlidas, y los familiares tendran que tomar las decisiones considerando su propio conocimiento sobre el paciente en EVP y lo que haya expresado verbalmente cuando estaba consciente. Entre los varios casos de EVP que han tenido resonancia internacional, y que ilustran los

problemas mdicos, familiares y legales que esta situacin genera, destaca el de Terri Schiavo, una mujer de 25 aos que qued en EVP, despus de un mes en coma, a consecuencia de un paro cardiaco del cual fue rescatada por el procedimiento de resucitacin por estimulacin cardiaca, en 1990. Despus de ese mes, en repetidas ocasiones y durante los tres primeros aos, fue diagnosticada por varios neurlogos como un caso de EVP, originado por dao cerebral masivo por falta de irrigacin sangunea debida al paro cardiaco. Desde estos primeros aos, el pronstico fue que la probabilidad de recuperacin era prcticamente cero, a pesar de que diez meses despus del paro recibi un tratamiento experimental de estimulacin elctrica profunda en el cerebro. Terri pas los siguientes 15 aos de su vida si se le puede llamar as en EVP, alimentada e hidratada mediante un tubo insertado en el estmago a travs de la pared abdominal, ya que estaba imposibilitada para tragar y, por consiguiente, la alimentacin va oral corra el riesgo de asfixiarla. Durante los ltimos 10 de estos 15 aos, el esposo de Terri y sus suegros mantuvieron un pleito legal muy intenso, ya que el esposo quera que se extrajera el tubo y se dejara morir a Terri, mientras que los padres de ella sostenan, apoyados por un par de neurlogos bastante desacreditados en el medio mdico (en el estado de Florida, en EUA), que haba una interaccin entre ella y sus padres, incluyendo sonrisas cuando su madre la miraba de frente. Afortunadamente, varias de estas entrevistas en que supuestamente Terri responda con gestos y movimientos, que a falta de otras pruebas eran el principal argumento para insistir en que Terri no estaba en EVP y podra recuperarse, fueron filmadas en video. Adems de las repetidas tomografas computarizadas que mostraron atrofia cerebral, de las cuales los padres de Terri y sus neurlogos defensores hicieron caso omiso, estas videocintas demostraron con toda claridad que los gestos o movimientos que estos defensores vean como respuestas a sus peguntas no eran sino reflejos que de ninguna manera podan interpretarse como signos de cognicin o conciencia. En dos ocasiones, el tubo fue retirado y reimplantado por orden de los jueces, atendiendo a las apelaciones de la familia, hasta que finalmente el esposo gan una larga y desgastante batalla legal contra sus suegros, y el tubo fue retirado definitivamente. Terri muri trece das despus, sin sufrimiento de ningn tipo, y la autopsia revel que su cerebro estaba tan atrofiado que pesaba aproximadamente la mitad del peso normal. Debido a la notoriedad del caso inclusive el papa Juan Pablo II particip, por cierto, defendiendo la posicin de los padres de no retirar el tubo y a las posibles enseanzas que de l se pueden extraer, se han publicado

numerosos artculos sobre Terri Schiavo, entre ellos las referencias 2, 4 y 14. El trabajo No. 4, escrito por uno de los neurlogos que particip en los anlisis y en el debate en las cortes, relata detalladamente la importancia de las videocintas en la discusin legal, y termina con esta frase que vale la pena citar: Good ethics (and law) starts with good facts. En mi traduccin: la buena tica (y las buenas leyes) se basa en los buenos datos. De las mltiples lecciones que este caso ensea, as como de otros casos similares que tambin tuvieron gran difusin y discusin, aunque se resolvieron mucho antes de 15 aos (y ciertamente tambin de muchos otros que se quedaron en la intimidad de las familias y de los mdicos, y nunca llegaron a los tribunales ni a los jueces en Mxico y seguramente en casi todos los pases), es posible plantear una posicin frente a los dilemas ticos enumerados arriba. Esta posicin, que yo encuentro la ms adecuada, sobre la base no slo del caso Schiavo, sino tambin de los datos cientficos y mdicos revisados arriba que han permitido establecer una definicin, un diagnstico y un pronstico del EVP, es que debe suspenderse todo tratamiento o procedimiento para mantener una vida en estas condiciones. Hago nfasis en que tal posicin, que amplo y detallo ms abajo, es totalmente laica y cientfica y, por lo tanto, contraria a las creencias, ideologas, dichos o costumbres que atribuyen a la vida humana propiedades difciles de definir, como santidad, valor intrnseco, dignidad personal, dignidad humana, calidad humana o bien fundamental, propiedades basadas, en el fondo y aunque no se acepte explcitamente, en la creencia de que el hombre es producto de la voluntad divina que nos cre a su imagen y semejanza. Incluso, a m me parece que si se aceptan estos atributos como caractersticos de la vida humana, stos son precisamente los que se pierden cuando se cae en EVP, razn suficiente para suspender todo tratamiento o cuidado que retrase la muerte. Quiz el argumento ms poderoso para negar la eutanasia pasiva, ya que eso significa el descontinuar la nutricin e hidratacin por va intragstrica, es la esperanza de que el paciente se puede recuperar, como ilustra muy bien la posicin de los padres de Terri Schiavo. Sin embargo, la experiencia de muchos casos de EVP indica que la probabilidad de tal recuperacin, una vez transcurrido cierto tiempo, es cercana a cero. La American Academy of Neurology, conjuntamente con un grupo de estudio sobre EVP organizado por varias academias mdicas de EUA, ha concluido, de la revisin de ms de 600 casos, que el EVP debe ser considerado permanente es decir, irreversible cuando han transcurrido ms de 12 meses, si la causa

fue lesin cerebral traumtica; ms de 3 meses, si la lesin fue de origen no traumtico (por ejemplo, el caso de anoxia como el de Terri o una enfermedad neurodegenerativa); y en el caso de nios, 6 meses si la causa es una malformacin congnita (ref. 6). Insisto en que esta recomendacin est basada en la probabilidad (cercana a cero, pero no cero), pues ha habido casos de recuperacin despus de estos perodos. Sin embargo, stos son verdaderas excepciones y la recuperacin no es completa. Para ilustrar esta situacin y tener ms elementos para tomar una posicin sobre los dilemas ticos y fundamentar ms mi posicin, me parece pertinente relatar uno de estos casos excepcionales, publicado en 1996 (ref. 3; no hay muchos casos similares publicados posteriormente). Se trata de una mujer de 18 aos que qued en EVP a consecuencia de un accidente automovilstico en Detroit. Quince meses despus del accidente, mostr en dos ocasiones respuestas motoras al pedirle que flexionara una pierna o que cerrara los ojos, y entre los 17 y los 36 meses poda responder a preguntas, pero slo parpadeando para indicar s o no. Cinco aos despus era capaz de comunicarse mediante unas cuantas palabras y frases sueltas, sin poder mantener la atencin por ms de 15 minutos. En estas condiciones fue enviada a su casa, pero qued permanentemente en silla de ruedas y totalmente dependiente de los cuidados de su madre (alimentacin oral, aseo, etc.). Durante los cinco aos de hospital, tuvo complicaciones ms o menos graves, como hipertensin, trombosis venosa y sinusitis recurrente. Su madre, desde el inicio, se neg a suspender los cuidados o el tratamiento, y el costo durante esos cinco aos fue superior a un milln de dlares. Un punto de vista biotico Como ya mencion, expreso mis opiniones y conclusiones solamente desde un punto de vista biotico y laico, basadas en las evidencias mdicas y cientficas, completamente al margen de creencias religiosas y de las normas legales o jurdicas existentes en Mxico o en otros pases. A la luz de todo lo anterior, y aun aceptando que los progresos en la medicina y en la rehabilitacin neurolgica puedan en un futuro aumentar las probabilidades de recuperacin de un paciente en EVP, parece muy dudoso que tales progresos permitan una total recuperacin, pues eso significara que los grupos de neuronas daadas o muertas en la corteza cerebral, responsables de la conciencia, se han regenerado o han sido sustituidas por neuronas sanas y que esto puede ocurrir muchos meses o aos despus del inicio del EVP. Me parece, entonces, que una vez transcurrido el tiempo sealado para considerar que el EVP es permanente e irreversible, segn la experiencia de muchos casos y tomando en cuenta

sus causas, este estado es una clara indicacin tica de la aplicacin de la eutanasia, en el mejor inters del paciente y de la familia. En mi opinin, el mantenimiento de la vida en estas condiciones es ftil, con nulas probabilidades de beneficio o mejora aceptable. Adems, si esta improbable recuperacin llegara a ocurrir, pienso que no sera tico continuar con el mantenimiento del paciente con las secuelas que lo incapacitan para llevar una vida humana digna de tal nombre. Adems, el muy elevado costo de este mantenimiento podra usarse para el tratamiento de enfermos con posibilidades reales de curacin y que no tienen los medios para cubrir los gastos. Finalmente, tambin me parece que es preferible en estos casos la aplicacin de una droga letal que matara al paciente rpidamente y sin sufrimiento, que dejarlo morir lentamente por inanicin a lo largo de varios das, a pesar de que en este ltimo caso tampoco se causa el menor sufrimiento, dada la total inconciencia e insensibilidad que caracteriza al EVP. Sobre esta ltima conclusin se ha generado una gran discusin (refs. 1, 5, 7, 9): Hasta qu punto hay una diferencia conceptual entre suspender un tratamiento o procedimiento con el fin de que el paciente muera y aplicar con el mismo fin una droga? En ambos casos se requiere de una accin, pero en el primero la consecuencia final no es inmediata, ya que ocurre por el deterioro progresivo del paciente sin mayor intervencin del mdico, mientras que en el segundo, el acto genera directamente la muerte. Por esto, el descontinuar o desconectar un tubo podra equivaler a dejar morir, y el administrar una droga letal sera matar. Pero, como en ambas situaciones se requiri una accin con la misma intencin, que el paciente en EVP muera, yo no veo que esta distincin sea lo suficientemente relevante como para preferir la primera a la segunda opcin. En cuanto el estado mnimamente consciente, las decisiones dependen de las causas y, naturalmente, del pronstico. Adems de las dificultades ya mencionadas en cuanto al diagnstico, desgraciadamente hay an muy pocos datos en este aspecto. En uno de estos escasos trabajos (vase la ref. 6), se analiz comparativamente la recuperacin en un grupo de pacientes en EVP y otro en estado mnimamente consciente, un ao despus de ocurrida la lesin cerebral. Los resultados mostraron que slo 27% de los pacientes en estado mnimamente consciente a causa de un traumatismo, se haba recuperado total o parcialmente, mientras que si la causa no haba sido traumtica, ningn paciente haba logrado este nivel de recuperacin; de estos ltimos, 70% mostr una muy leve recuperacin

contra 33% de los pacientes diagnosticados como en EVP. Estos datos indican que, para los fines de una posible suspensin de la nutricin, las probabilidades de recuperacin de un estado mnimamente consciente son casi tan bajas como las del EVP, aunque evidentemente cada caso debera ser analizado de manera independiente. El documento de voluntades anticipadas En el marco de lo aqu presentado, adquiere gran relevancia la existencia del documento de voluntades anticipadas, ya que en l se puede expresar el deseo y la voluntad de la persona totalmente competente fsica y mentalmente de que, llegado el caso de incompetencia mental como la del EVP, no se le conserve viva mediante nutricin e hidratacin por un tubo. En tales circunstancias, me parece que el retirar el tubo, e inclusive la administracin de una droga letal para acelerar el proceso de muerte, es un acto de absoluto respeto a la autonoma personal y al bien del paciente que ha manifestado su deseo de no continuar viviendo en tal situacin. Me parece, adems, que no hay diferencia moral entre ambos procedimientos: el dejar morir por inanicin o el producir una muerte por una accin de consecuencias inmediatas. Por esta razn, pienso que los mdicos o familiares a cargo del paciente en EVP estn no slo moralmente justificados, sino incluso obligados a realizar los actos necesarios para respetar la voluntad del paciente, sin que esto se pueda considerar una falta tica (refs. 1, 5, 7). Es pertinente repetir aqu que no me estoy refiriendo a los aspectos legales o jurdicos del problema, sino slo a los ticos. El dilema es ms difcil cuando no existe tal documento de voluntades anticipadas. Pienso que en estos casos la decisin la deben tomar los familiares ms cercanos, sobre la base del conocimiento acerca de la personalidad, las actitudes y los dichos del paciente, y despus de tener toda la informacin pertinente de parte de los mdicos sobre su diagnstico y su pronstico, tomando en cuenta por supuesto el tiempo transcurrido. Como hemos dicho, si se trata de un EVP, o aun de un estado mnimamente consciente, en mi opinin la decisin debe tomarse sobre las bases cientficas y mdicas ms que sobre los muy respetables pero inescrutables aspectos emocionales, para evitar en lo posible los tristes y prolongados conflictos y el desgaste emocional, fsico y econmico, que se pueden generar como lo ilustra fehacientemente el caso de Terri Schiavo. Conclusin Independientemente de los aspectos legales y de las condiciones que se exigen para aplicar la eutanasia en los pases donde sta se permite, me parece que en los estados de inconciencia

como el EVP y el estado mnimamente consciente no sera correcto calificar como matar a las acciones consecuentes de una decisin de eutanasia en cualquiera de sus formas, con o sin el documento de voluntades anticipadas. Yo calificara estas acciones como muestras de respeto a la voluntad de los propios pacientes respecto del modo de terminar su vida en condiciones humanamente dignas, inclusive cuando esa voluntad no fue expresada por escrito o cuando hay dudas de lo que el paciente hubiera preferido. Por encima, y como gua de las opciones de dejar vivir, dejar morir o producir la muerte, est el respetar la libertad de elegir y procurar el mayor beneficio o el menor maleficio para los pacientes en estados permanentes de inconciencia, quienes han perdido, sin posibilidad de recuperacin, las cualidades cognoscitivas fundamentales que definen a las personas y, por lo tanto, les es completamente indiferente si viven o mueren (refs. 1, 9). Referencias bibliogrficas Beauchamp, T.L. 2000. The autonomy turns in physician-assisted suicide. Ann. N.Y. Acad. Sci. 913:111-126. Cerminara, K.L. 2006. Theresa Marie Schiavos long road to peace. Death Studies 30:101-112. Childs, N.L., Merger W.N. 1996. Brief report: late improvement in consciousness after post-traumatic vegetative state. New Engl. J. Med. 334:24-25. Cranford, R. 2005. Facts, lies, and videotapes: the permanent vegetative state and the sad case of Terri Schiavo. J. Law Med. Ethics 33:363-371. Dickens, B.M. 2000. The continuous conflict between sanctity of life and quality of life. From abortion to medically assisted death. Ann. N.Y. Acad. Sci. 913:88-104. Giacino, J.T. et al. 2002. The minimally conscious state. Definition and diagnostic criteria. Neurology 58:349-353. Gigli, G.L. & Valente M. 2004. The withdrawal of nutrition and hydration in the vegetative state patient: societal dimension and issues at stake for the medical profession. NeuroReabilitation 19:315-328. Graciano, J.T. 2004. The vegetative and minimally conscious states: consensusbased criteria for establishing diagnosis and prognosis. NeuroReabilitation 19:293-298.

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