Diabetes

Detestable enemiga o adaptable compaera de viaje?

Dr. Jorge Armas Arancibia

DIABETES: DETESTABLE ENEMIGA O ADAPTABLE COMPAERA DE VIAJE?

Diciembre 2000

PROLOGO

Antes de iniciar cualquier dilogo deseo deslindar responsabilidades, aclarando mi posicin. Este libro no ha sido escrito para mdicos sino para gente comn, sin mayores conocimientos de diabetes ni del idioma mdico. Su destino, en resumen, son los diabticos, sus familiares y otros que deseen conocer sobre el tema con claridad pero sin exigencias cientficas ni en relacin a los ltimos avances sobre la enfermedad. En este caso no deseo recurrir a mi calidad de mdico puesto que no soy especialista en el tema ni me considero un gran conocedor de la bioqumica. En cambio, soy un diabtico muy antiguo y es en esa situacin que me dirijo a usted para mostrarle mis experiencias, con una buena base cientfica de respaldo, pero siempre hablndole como compaero, no como mdico. Personalmente, creo que la mejor apertura la puede iniciar otro diabtico. Adems de ser mdico, padezco de diabetes desde hace ms de 55 aos, por lo que puedo ver hacia atrs en forma relativamente clara muchas situaciones propias de esa afeccin, al haber podido considerarlas a la luz del transcurso del tiempo y al enfocarlas simultneamente desde el punto de vista del mdico y del paciente. Creo que mis observaciones y recuerdos pueden ser valiosos para usted y para la mayora de quienes sufren esta

enfermedad o al menos para los que no se hallan adecuadamente informados. . No tengo intencin de incursionar en el terreno cientfico profundo ni de reemplazar a su diabetlogo, sino slo de entregarle el concepto general sobre la diabetes y algunos consejos prcticos que le facilitarn su manejo. Es por ello que este libro no debe ser considerado como un libro de medicina ni de consulta sino como compaa y orientacin general sobre la diabetes. Usted no debe modificar ninguna faceta de tratamiento basado en l, sino slo aprender y en la duda preguntar a su diabetlogo. Quisiera aliviar a los diabticos en su vida prctica y permitirles entrever el trasfondo de su enfermedad, inducindolos, al mismo tiempo, a respetarla, como consecuencia de la toma de consciencia de las complicaciones. No trate de buscar mis errores sino de encontrar la mejor adaptacin de su vida al mal que lo aqueja. Desprndase del resentimiento contra el azar, que le depar esta enfermedad tan peculiar, de manera que en vez de oponerse a ella se sienta dispuesto a asumirla como un componente de su propia persona. Su enemiga es demasiado poderosa, de manera que no le conviene enfrentarla ni desentenderse de ella. nasele, hgala su compaera de viaje en su paso por la vida! Para aceptar dicha compaa debe trabar relacin con ella, en profundidad. Del mismo modo como ocurre con los lazos humanos, a medida que usted va conociendo a su interlocutor aprende a separar lo positivo de lo negativo que hay en l y al final termina aliado a su parte consistente, rechazando el resto (aunque sin dejar de reconocer que existe). Usted se preguntar, extraado: cmo? Es que la diabetes puede tener algo de positivo? Pues si, como ocurre en todas las enfermedades crnicas. Dentro de ese orden est el conjunto de modificaciones que se ir incrustando en su personalidad, en su modo de ser, a medida que transcurre su existencia; los pasos de encuentro consigo mismo, con el consiguiente incremento y refinamiento de sus valores espirituales y de su inteligencia emocional. Con ellos enfrenta gran nmero de los eventos del da, consecuencia del rigor y las mortificaciones; el aumento de la fuerza de su voluntad por la constante mantencin del rgimen y la disciplina de vida. Como sea, es seguro que con el transcurso del tiempo no podr siquiera conjeturar cmo habra

sido usted si su enfermedad no existiera. En cualquier caso, tenga la seguridad que no ser un ser vaco, un robot que pase por la vida sin siquiera darse cuenta que ha existido, como a muchos sucede actualmente. Tal vez habra sufrido menos, pero le aseguro que tambin (y por lo mismo) habra desperdiciado los mejores elementos espirituales de los que hoy goza y que constituyen gratificacin. Intente aceptar, la diabetes aunque no sea por l as razones a las que me refera anteriormente sino simplemente porque dentro de la cordura no puede actuar de otra manera. Porque la estadstica lo confirma sin lugar a dudas: los nicos diabticos que pueden mantener en sus manos el control de su vida hasta el fin de sus das son los que se han cuidado como corresponde. El resto de ellos ha perdido el dominio de la situacin, inhabilitados por el deterioro de su salud. La actitud del mdico y su buen contacto con el paciente constituyen un incentivo para que ste se interese en el tratamiento. Por otro lado, La mayora de los mdicos tiene por costumbre conservar parcialmente su lenguaje profesional en buena parte del dilogo que mantienen con los pacientes. Ah est la habilidad del profesional para mantenerse dentro de lmites algo pomposos, pero que se refiera a la enfermedad en trminos comunes de modo de no provocar rechazo por supuesta prepotencia, especialmente con los diabticos que se encuentren cuereando la adolescencia. A lo largo de estas pginas tratar de exponer los principales puntos de inters sobre diabetes, en el lenguaje de todos los das, de manera que usted logre entender sin dificultad. Para ello, a veces deber sacrificar la especificidad del idioma mdico e incluso la exactitud de las metforas (lo que, por supuesto har notar en el momento oportuno). Este ltimo alcance lo hago ante el temor de la crtica de los ms doctos, que a veces buscan ms la formalidad y la expresin literal que el contenido. . Recuerde tambin que lo que usted no haya hecho voluntari amente en el momento oportuno, tendr que ponerlo en prctica en el futuro, forzado por la prdi da de libertad que conll evan las graves

complicaciones a las que se ha hecho merecedor. Ya no ser usted quien decida sino quienes se han hecho cargo de su vida. No se deje convencer por los amigos y compadres. Tenga claro que su enfermedad no es curable, de modo que ms le vale prepararse para soportarla con paciencia y resignacin durante el resto de su vida. La planificacin y escritura de este libro ha sido un agrado para m, pero adems estoy convencido de llenar con l una necesidad, pues gran cantidad de diabticos (probablemente miles, en Chile) se tratan sin saber por qu, slo por cumplir, y otros no se tratan, por no saber para qu. La bioqumica de la diabetes es demasiado compleja, incomprensible para un lego. No es sa mi orientacin, aunque no puedo dejar de entrar a ese terreno en forma gradual (partiendo de cero), pues sin ese recurso usted jams comprendera lo suficiente. Sin embargo, consciente de la posibilidad de un desconocimiento total de la biologa por su parte, a mediados del primer captulo le ofrezco la libertad de saltarse la mayora del soporte cientfico de la base del tema. En ese caso usted no comprender en el mismo nivel de profundidad, pero el libro mantendr su aplicacin prctica, punto tan importante como el anterior. Mi consejo es el siguiente: cuando llegue a la sealizacin de Nota al Final de captulo, a mediados del captulo 1, inicie la lectura de la nota al final del captulo, para que aprecie hasta dnde es capaz de comprender. Si se convence de que la materia est fuera de su alcance, sltese la nota. Una vez concluido el libro haga un nuevo intento de entender el contenido de la nota, pues ya va a tener nuevos conocimientos. Simplemente me interesa hacer llegar a usted, diabtico carente de suficiente informacin, los conocimientos clsicos y prcticos sobre el tema, procurando interesarlo y de ayudarlo a identificarse con lo que espero hacerle ver de un modo ms objetivo cada circunstancia de su vida. Si puede o no llegar a las intimidades qumicas de la afeccin, es un punto aparte. Espero que estas pginas le ayuden a llegar al convencimiento de que la aparicin de complicaciones es inevitable en una diabetes mal tratada y reconsidere su irrespon-

sable desinters por el rgimen; sa es una reaccin normal pero hay que superarla. Hago hincapi en esta frase, pues las primeras seales de que su enfermedad se est complicando son muy tardas, de manera que puede dil api dar diez aos de vida antes de confirmar que su actitud errada tendra consecuencias de tanta trascendencia. Probablemente quienes estn ms al da son los padres de los diabticos infantiles, que cargan con la mayor responsabilidad, ya que estn velando por una vida ajena (a la cual aman verdaderamente). Ellos estn obligados a ilustrarse para traspasar sus conocimientos a su hijo e incluso para forzar su conducta en ciertas situaciones, agregando un campo ms a las facetas de su educacin. Adems, la mayora concurre a la Fundacin de Diabetes Juvenil de Chile, donde reciben mucha informacin. Los diabticos juveniles saben bastante sobre tratamiento, pero muchos de ellos, una vez superada la conmocin del diagnstico, se despreocupan de las complicaciones, pendientes slo de las promesas que creen avizorar en su restringido mundo de aventuras de placer (ms an si estn deprimidos y no tienen fe en un futuro venturoso). Felizmente la Fundacin de Diabetes Juvenil logra adaptarlos bastante, entregndoles responsabilidades y despertando su entusiasmo en tareas creativas relacionadas con la propia entidad (siempre que accedan a concurrir a ella). Si todava con jvenes, sus padres deben intentar hacerlos ver por psiclogos o, an mejor, presionarlos para que sigan concurriendo a la Fundacin. Sin embargo, por lo general han hecho un falso trato con la diabetes y la llevan a su manera. La diabetes parece mimetizada, de tal modo que los vecinos y parientes llegan a olvidar que estos sujetos sufren de ese mal. Sin embargo, un da cualquiera estalla sbitamente la complicacin, como una bomba (ya sea hemorragia vtrea, nefropata o un infarto coronario). De veras que era diabtico..., dicen los amigos, que ya haban olvidado aquella situacin. Entre los diabticos, por lo comn quienes saben menos sobre su mal son aqullos que han enfermado tardamente. Esta situacin se puede atribuir a desinters, pues sienten la diabetes como una intrusa, a la que no dan cabida en su existencia; no se sienten acreedores a un cambio radical de comportamiento sino slo portadores de

una eventualidad menor, incmoda y molesta, que no va a modificar un tipo de vida que acogen como legtimo y suyo. Generalmente no se tratan con diabetlogos, y con frecuencia ni siquiera con buenos mdicos, pues buscan profesionales complacientes, conocidos o amigos, que no trastornen mucho su existencia. Para esa

variedad de pacientes este libro puede ser de suma utilidad (si es que
logra despertar su curiosidad, de modo que nazca el inters en revisar sus pginas). Lo peor es que sus familiares, tan importantes para el manejo como los enfermos mismos, estn tan desinformados como ellos. En este ltimo grupo, por lo general los mdicos son tan culpables como los pacientes, pues desestiman la importancia de la enfermedad. En verdad, es la variedad ms benigna, pero, a causa del mal tratamiento, su pronstico se torna sombro, a veces ms grave que el

de los otros tipos.

Esta variedad es suficientemente compleja para ser tratada siempre por mdicos que dominen responsablemente el tema. Con esta frase puedo desencadenar hasta el resentimiento de algunos colegas, pero aclaro que me refiero a las especialidades pues mal puede tratar a cualquier tipo de diabetes: un urlogo, un oftalmlogo, un radilogo o un traumatlogo. Actuando con honestidad estos especialistas deberan rechazar a todo paciente diabtico. Sin embargo, de repente el caso se da. A quien le venga el sayo, que se lo ponga Diferente es el caso de los mdicos de provincias, obligados a tratar cualquier enfermedad, pero ellos saben de todo. Espero que no concurra a un mdico amigo buena persona, que le disculpe la mitad de sus transgresiones y que lo que es ms grave le haga controles de laboratorio muy distanciados entre s. Lo menos que merece el ms abandonado de los diabticos es una hemoglobina glicosilada cada tres meses; en caso contrario haga cuenta que no est siendo controlado. Si quiere saber ms sobre la eleccin del mdico, lea el captulo correspondiente. Tenga paciencia para leer los primeros dos captulos. No son intrnsecamente difciles, pero en ellos se entra a asumir el lenguaje propio de la diabetes y se muestra el mbito en que sta se desenvuelve. Tal vez se trate de un idioma nuevo para usted

pero, como debe saber, cada disciplina especializada tiene su lenguaje particular, cuya superacin es imprescindible para comenzar a entender. En este caso, al menos procurar utilizar el mnimo de trminos complejos y simplificar los conceptos biolgicos hasta el nivel de primaria. Pero si logra entender moderadamente estos captulos, su enfermedad se har sencilla y la comprensin profunda se hallar a su alcance. La informacin a la que usted pudiere acceder con la lectura de este libro (y de cualquier otro) no lo debe i nducir a realizar el menor cambi o en el tratamiento por i niciativa propia. No es sa mi intencin. Slo persigo el ensanchamiento de su horizonte, de modo que, despierto su inters, prosiga su formacin a su propio modo. Por otra parte, la diabetes es una enfermedad delicada, llena de peligros invisibles, al xito de cuyo tratamiento contribuye en forma importante el conocimiento que uno tenga de ella. Adems, y esto es tan importante como lo anterior, me interesa reforzar en su mente el respeto por las consecuencias a largo plazo de un mal tratamiento. La diabetes puede tardar, pero nunca perdo-

na . Guarde esa idea en su mente y crame que le digo la verdad.

INDICE

Prologo............................................. Captulo 1. Captulo 2. Captulo 3. Captulo 4. Captulo 5. Captulo 6. Captulo 7. Captulo 8. Captulo 9. Captulo 10. Captulo 11 Captulo 12. Captulo13. Captulo 14. Captulo 15. Alimentacin. Qu es la Diabetes?. Diabetes en Chile. Equilibrio de la Glicemia. Tratamiento de la Diabetes. Control de la Diabetes Diabetes de ayer y de hoy Es Idneo su mdico? Diabetes Infantil Arquetipo de Diabtico Complicaciones crnicas Hemorragias vtreas. Compromiso de arterias Pie diabtico Sugerencia del autor, Diabtico antiguo.

...............................1 ..............................9 .............................41 .............................51 ............................ 58 .............................72 . ...........................95 ............................107 ............................121 ............................135 ............................165 ........................... 171 176 ............................191 ............................205 .............................217

CAPITULO 1 ALIMENTACION

Si consideramos en forma unitaria la bisfera -nombre con el que se designa al conjunto de los seres vivos que forman una capa imaginaria sobre la tierra- nos daremos cuenta de que se sustenta mediante el pasaje de materia y energa entre los diferentes rangos de sus componentes. La energa es la sustancia matriz que llena el universo y su accin consiste en provocar cambios. Los humanos no tenemos sentidos para verla, pero la podemos percibir como calor, dolor, sonido o sensacin cutnea. Est en todas partes, tanto en el ms despreciable rincn de las galaxias como en el ms minsculo punto de la tierra, el aire o el mar, as como en el interior de cada ser. Un paso ms tangible de la misma entidad basal que llena el universo, algo como una energa ms bruta y concentrada, es la materia, que forma lo que llamamos cosas o seres. Es lo nico que sabemos ver del universo pero es lo que ste menos contiene en cantidad. Existe un flujo de materia en un estado muy fino, apenas perceptible (tomos de hidrgeno), cuyo procedencia original se desconoce, que llena el espacio intergalctico y se condensa en las galaxias (formacin de materia), sufriendo siempre la accin de la omnipresente energa. Una de estas galaxias es la Va Lctea en cuyo seno se ubica la Tierra. Toda la energa que hay en nuestro planeta proviene del espacio y ha ido difundiendo, modificndose a cada paso, desde la energa intergalctica al sol -en la Va Lctea- hasta nuestra atmsfera, nuestras plantas, los alimentos, y as, hasta llegar a nuestro aparato digestivo con el objeto de entrar a nuestro cuerpo y permitirnos vivir. Ha pensado profundamente alguna vez en el significado de la alimentacin? El tema es bastante rido si se le aborda desde el punto de vista de los nmeros y

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smbolos de la qumica pura o de la bioqumica, de la fastidiosa nomenclatura o bien si se le considera exclusivamente en sentido prctico. Pero al contemplarlo bajo la lente de la biologa bsica proyectada filosficamente, hasta la qumica y la bioqumica se hacen giles. Consideremos los alimentos desde un punto de vista muy general, pero al mismo tiempo el ms profundo en su trascendencia. Qu se le viene a la mente al evocar la palabra "alimentacin"? Quiz se imagine un grupo de nios regordetes o, por lo contrario, de desnutridos o bien una reunin de damas planificando los desayunos escolares. O tal vez se imagina a usted mismo sentado a una mesa con la servilleta al cuello o una mesa repleta de manjares, distribuidos segn la clsica lista de alimentos. En la vida diaria es casi un concepto sensorial. Es difcil captar el significado profundo de este tema, que parece un estudio escolar. A fuerza de presentarse en todos los seres vivos, el proceso alimentario se ha mimetizado en la monotona de los hechos cotidianos, de manera que nunca le ha llamado la atencin. Sin embargo, cuando haga conciencia de su significado trascendental, atraer su curiosidad y no podr dejar de asombrarse del papel relevante de este tema dentro del fenmeno general de la vida, as como del modo como el universo ha ideado la manera ms genial para llevar a cabo el traspaso de energa entre sus distintas manifestaciones. Por esa razn y adems porque su comprensin es imprescindible para entender la diabetes, le echaremos un vistazo, simplificado pero escrutador. COMPOSICIN DE LA MATERIA VIVA Todos los entes que pueden ser clasificados como materia viva, desde un granito de polen hasta el ms complejo de los mamferos, estamos integrados por el mismo tipo de tomos, combinados en forma tal que constituyen compuestos muy similares (que resultan ser los ms complejos del universo conocido). En otras palabras, si con una pinza de naturalista fusemos diseccionando y desmontando los tejidos de seres vivos de diferente categora, al final, al llegar a las molculas, hallaramos una misma composicin para todas, lo que no nos permitira discernir de qu animal provendra

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cada muestra de nuestro estudio. Esto no es absolutamente verdico, pues con tal mtodo jams podramos llegar hasta una etapa tan avanzada de nuestro experimento, pero ese hecho no tiene mayor importancia si a cambio de ello se facilita la comprensin. Usted no estar demasiado errado si lo considera como verdad exacta. Todas las molculas pertenecientes a la materia viva estn envasadas en los millones de clulas que componen cada organismo, muy semejante entre ellas en su estructura y contenido y muy similar tambin entre una especie y otra. Parecen pequeos cubos recubiertos por una membrana que las asla slo parcialmente del entorno, pues gran nmero de substancias pueden entrar y salir de ellas, con diverso grado de facilidad. Esta ltima cualidad es imprescindible para que haya vida, puesto que un conjunto de molculas encerradas y aisladas de su medio ambiente serian inertes por definicin, ya que no habra intercambio de energa desde ni hacia ellas. El organismo consta de millones de clulas agrupadas en varios sistemas o aparatos, los que se reparten las diversas tareas especficas que en su conjunto constituyen la vida (desde el punto de vista biolgico). Cada clula est rellena de lquido con sales, y disueltas en l hay millones de molculas de gran tamao, que resultan ser las mismas que componen los alimentos. Estas grandes molculas combinadas entre s, constituyen la esencia de la arquitectura celular y realizan en miniatura las mismas tareas que llevan a cabo los rganos de los seres mayores (hgado, pulmones, riones, etc.). Aunque un trozo de roca pueda parecer muy diferente a un ser vivo, su conformacin ntima es igual: tomos y ms tomos, slo que tomos de diferente clase y dispuestos de otro modo. Aunque esto no pertenece propiamente al tema, prefiero comenzar por el silabario. Con ese objeto, le pregunto, sabe usted qu son los tomos? Bueno, casi nadie lo ignora (aunque los conceptos son difciles de representar mentalmente, ya que sus dimensiones son inimaginables en su pequeez). Pero prefiero asegurarme que empiezo a explicarme sobre una base de conocimiento mnimo en mis lectores. Bien: los tomos son los componentes ms pequeos de toda materia (cualquiera que sea: viva o inerte, en estado slido, lquido o gaseoso). 1 Cada tomo est compuesto por un minsculo ncleo de materia cargada positivamente, que se representa

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como un grupo de bolitas (tantas como sean las cargas) frreamente adosadas entre s. A cada bolita se le llama protn. A una distancia relativamente enorme (aunque estamos hablando de magnitudes de millonsimas de milmetro) del grupo de protones que constituye el ncleo se hallan unas esferas an ms menudas, los electrones que orbitan, independientes uno de otro, a distancias precisas y ordenadas, como el sol y sus planetas. Aunque las masas de los electrones son pequesimas, casi indeterminables (menos de un milsimo de la de los protones) su carga negativa es tan poderosa como la positiva de los protones, de modo que si se ponen en contacto el resultado es cero. En cada tomo el nmero de protones es igual al de electrones, de manera que el estado elctrico es neutro, a menos que est jugando un papel qumico en que precise estar cargado. La mayora de la materia as imaginada es vaco, nada, en comparacin con las grandes distancias relativas entre estos corpsculos. Todos los tomos estn conformados del mismo modo, diferencindose entre ellos slo en la cantidad de corpsculos que componen su materia y el nmero de protones. El hidrgeno, por ejemplo, tiene slo 1 protn, el carbono, 6; el nitrgeno, 7; el oxgeno, 8. La mayora de la materia viva est constituida nicamente por los tomos ms pequeos, con 8 o menos cargas de cada tipo. No crea usted que hago mencin a las cargas elctricas slo para complicarle la vida. No. Las cargas son muy importantes. Debe usted saber que todas las uniones entre tomos, sin las cuales la materia no existira, son consecuencia de atraccin elctrica entre los valores positivos y negativos. Pero los tomos aislados no tienen ninguna relacin con la materia viva. En sta siempre estn combinados entre s, desde 2 hasta centenares o miles, segn de qu molcula hablemos. Algunas molculas son simples (como el agua, que constituye gran parte del organismo) y otras complicadas hasta lo indecible. Es como si toda la materia fuese granulosa y cada grnulo fuese un tomo.

En consecuencia, la escala de la biologa seria la siguiente: tomos: la cantidad ms pequea de materia existente..

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Molculas: unin de tomos: podran ser grandes o pequeas. Clula: millones de molculas grandes y pequeas encerradas en una membrana semipermeable. Tejidos: conjunto de clulas semejantes, adaptadas a una funcin determina. Aparatos y sistemas: agrupacin de tejidos de variada condicin para desarrollar una determinada funcin (por ejemplo, msculos, glndulas, dientes, etc. en el aparato digestivo). Ser vivo: conjunto de aparatos y sistemas con vida independiente.

Le pido excusas por ese enfoque tan exageradamente elemental, pero creo que para muchos lectores no lo es tanto.

Le hago notar que si no ha logrado imaginarse cmo o qu son los tomos y molculas, usted de todos modos podr comprender su enfermedad, aunque con un enfoque menos cientfico, pero igualmente prctico. Solamente, la ver de otro modo, pero igualmente til. El segmento dedicado al significado de la alimentacin no precisa de conocimientos cientficos sino de amplitud de mente, por lo que es imperdonable no haberlo entendido, pues lo priva de una gran apertura cultural.

SOBRE LOS ALIMENTOS Ahora observe usted la proyeccin que emana del concepto de alimentacin: La cadena de seres vivos que nos alimentamos unos de otros en la tierra y el mar (ejemplo: pasto gacela len) tiene a los vegetales como nico punto de partida

pues, en lo que a la vida se refiere, toda energa que podamos imaginar en nuestro planeta se ha generado en el sol. Solo las plantas estn en condiciones de aprovechar directamente las radiaciones solares. Ese es uno de los hechos ms importantes de la biologa y casi nadie repara en l desde la infancia, cuando estudi la "asimilacin

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cloroflica" en el colegio, como una materia pesada que apenas entendi y cuya trascendencia jams logr vislumbrar (a menos que haya tenido un muy buen profesor). Ms adelante nos referiremos al mecanismo especfico de ese proceso. Si los animales cogisemos desde el espacio la energa radiante del sol y la pudiramos utilizar para crecer y desarrollarnos, el mundo tendra un aspecto muy diferente y estara organizado de otro modo (aunque es imposible imaginarlo). En ausencia de vegetales nada vivo existira en nuestro planeta. Ellos son los primeros componentes de la cadena de la vida o de la alimentacin, segn el punto de vista desde el que se considere. Los eslabones siguientes los constituyen quienes se alimentan de ellos, los animales herbvoros: vacas, cabras, ovejas, conejos, etc. Continan la cadena los carnvoros, sus predadores. Entre ellos podemos considerarnos nosotros, los humanos como usted y yo, aunque tambin podemos ser herbvoros (no nos perdemos ni una oportunidad...). Somos lo que se ha dado en llamar omnvoros (de OMNI = TODO). Los insectos y luego las bacterias hacen regresar la cadena que acabo de mencionar a la tierra, una vez que han fallecido los seres representativos de las especies que la constituyeron y sus cuerpos son desintegrados. Entre los insectos este espectro de alimentacin se repite en forma casi exacta, aunque todava ms sanguinaria, desde los vegetarianos (pulgones, abejas, mariposas, etc.) hasta las temibles araas y escorpiones. Esta cadena se cruza con la de los animales a nivel de los insectvoros (murcilagos, muchos pjaros, lagartijas, etc., que comen insectos y los llevan a tierra en sus deposiciones). Las cadenas se cruzan en sentido inverso, en la primera etapa despus de la muerte, cuando las larvas devoran las partes blandas de los cadveres. En el mar se da la misma sucesin, pero all los vegetales que captan la energa solar son microscpicos: el plancton, que se encuentra distribuido muy generosamente. Equivale a los vegetales terrestres. Prcticamente todo el resto de la alimentacin marina es una sola cadena carnvora que nace all. Los humanos jugamos un papel mucho ms preponderante como predadores que como alimento, como lo demuestra el hecho de que en la ltima situacin nos hallamos slo en los cementerios, en tanto que, como predadores omnvoros, usamos como

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alimento a toda hora cualquier cosa orgnica que nos llegue a la boca (materia viva animal o vegetal, as como sus derivados. Tal es el caso de la leche, grasas, harinas, etc.). Rechazamos algunas estructuras vivas por razones culturales (siempre que no estemos muy hambrientos) o porque sabemos por experiencia que nuestro organismo no puede asimilarlas (madera, aceites minerales, carbn, alquitrn, plstico, etc.). Pero muchas de aquellas sustancias a la larga llegan de igual forma a nuestro intestino, despus de pasar por otros animales intermediarios: no comemos, por ejemplo, la mayora de los insectos pero la tierra los recupera para nosotros al incorporar sus restos en los vegetales despus que los microbios los han desintegrado. Dondequiera se nos ve comiendo, en fiestas, ceremonias, aniversarios, al tratar de distraernos o concentrarnos e incluso separamos el da en varias secciones mediante los alimentos. Y para qu hablar de los nios! Si no estn comiendo es porque su boca est ocupada chupando otra cosa. Todo ser vivo nace de las plantas, cuyo aporte a la naturaleza es, por lo tanto, gigantesco, pero an as, es limitado. Qu ocurrir el da en que los humanos (cuyo nmero actualmente se duplica cada 10 aos) constituyan en su totalidad una masa mayor que la de los alimentos? Con este enfoque sobre la alimentacin usted puede ver desde ese otro punto de vista las consecuencias del aumento demogrfico exagerado. No falta tanto tiempo y ya se pueden apreciar algunos indicios en la hambruna de continentes enteros y en la horrible competencia por la vida a nivel cotidiano. El que no produce no come... (Evidentemente, otros factores influyen tambin en ese fenmeno y, para algunos son mucho ms importantes que la sobrepoblacin). Por lo tanto, cuando decimos "alimento" estamos diciendo "ser vivo" (animal o vegetal) que por lo general est muerto en el instante de ingerirlo. Al conjunto de seres que nos alimentamos en cadena unos de otros (y sus derivados naturales, como deposiciones, leche, huevos, cadveres, etc.) lo llamamos "materia orgnica". Una de sus caractersticas ms constantes es la presencia de carbono en todas sus molculas. Sin carbono no hay vida. ESTRUCTURA QUIMICA DE LOS ALIMENTOS

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Es posible que el presente ttulo no le agrade mucho, pero no se asuste. Slo vamos a echar una muy breve ojeada a la armazn qumica de las molculas que constituyen los alimentos, slo lo preciso para entender cmo se guardan en el cuerpo y luego cmo se transforman en energa para permitirnos vivir. A esta altura ya debera tener curiosidad por un tema como se, pero si ha renunciado a intentar comprender la qumica de la alimentacin y de la diabetes, no se preocupe por lo que sigue y contine incorporando el tema de un modo exclusivamente funcional. Sin embargo, es preciso que regrese al captulo en el subttulo DESTINO de LOS ALIMENTOS, pues, aunque comprenda poco, es preciso recordar algunos conceptos de all, ya que en caso contrario se arriesga a no entender nada sobre la diabetes. En la tierra y en el sistema solar hay una gran variedad de tomos; alrededor de 100 tipos. No le parece sorprendente que de todos ellos, slo 4 participan de un modo importante en la materia viva? Verdaderamente no es de extraar, pues a mayor nmero de protones menos estable es el tomo (es ms fcil que aqullos se dispersen). Los elementos que constituyen la materia viva son el hidrgeno, cuyo ncleo consta de un solo protn; el carbono, con 6 protones; el nitrgeno, con 7 y el oxgeno, con 8. Otra singularidad es que los tomos en referencia casi siempre se hallan combinados. Si se trata slo de 2 o unos pocos, se dice que forman una molcula. Si se han combinado grandes cantidades, hablamos de macromolculas o compuestos. Es decir, existen molculas tan grandes que estn constituidas por la unin de decenas o centenares de tomos o de otras molculas ms pequeas. Ah ya entramos en cierta complejidad pero si no pierde el hilo todo es muy comprensible. Desde el punto de vista qumico, los diferentes alimentos (que es lo mismo que decir "la materia viva") estn constituidos casi exclusivamente por tres variedades de compuestos (o molculas gigantes), mezclados en diferentes proporciones: HIDRATOS DE CARBONO (llamados tambin carbohidratos, glcidos o azcares) PROTEINAS GRASAS (o lpidos).

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Estas grandes molculas se encuentran flotando en el lquido de las clulas, atestado de tomos y molculas minerales pequeas que no influyen en la alimentacin pero que son indispensables para mantener el ambiente adecuado a la vida: sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro, dixido de carbono, amonio, etc. Aunque son las ms abundantes, no las tomaremos en consideracin, como no sea para analizar algunas de sus acciones especficas, pues no intervienen en la alimentacin. Una de las caractersticas comunes a la materia orgnica es el gran tamao de sus molculas. Por lo general estn compuestas por cientos de tomos de carbono e hidrgeno y algo menos de oxgeno, de modo tal que su peso molecular alcanza a varios cientos o miles de veces el del tomo de hidrgeno, que se usa como unidad de referencia (comprese con una molcula de agua, que pesa 18). La estructura qumica de los compuestos es repetitiva: cada uno de ellos est formado por gran nmero de molculas relativamente pequeas iguales o semejantes entre s, unidas en forma geomtrica caracterstica, propia de cada tipo de compuesto, como los ladrillos en la construccin de una pared. Para mantener las proporciones con respecto a la molcula de agua, las calificar de "medianas", aunque sean simples unidades comparadas con las grandes. Le ruego que disculpe mi excesiva reiteracin en lo que se refiere al tamao de las molculas. Pero me parece importante para llevar a mis lectores a las proporciones de referencia: los compuestos son molculas gigantes formadas con muchas molculas medianas y pequeas que se han ligado. Las molculas medianas, que en nuestro ejemplo equivalen a los ladrillos, desaparecen, fundidas en las mayores. Lo que antes era una individualidad, de cierto tamao y con caractersticas propias, se transforma en una pequea parte de un muro de magnitud muy superior, en cuya intimidad pierde su peculiaridad, an cuando mantiene la morfologa. Este fenmeno se denomina "polimerizacin" y es responsable de la formacin de "molculas de depsito", de las que estn compuestas nuestras "despensas" del hgado, tejido adiposo y msculos. La disociacin de estas grandes molculas (cuando al organismo le parece oportuno) restituye a la sangre las molculas medianas originales, susceptibles de ser empleadas en la construccin de

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tejidos (al combinarse) o en la liberacin de energa (al quemarse o, lo que es lo mismo, combinarse con oxgeno). El organismo usa las grasas y los carbohidratos preponderantemente como fuentes de energa, aunque tambin contribuyen a formar importantes estructuras y tejidos del cuerpo, en tanto que las protenas sirven casi exclusivamente a esta ltima funcin. As como los rasgos descritos anteriormente son comunes a todas las molculas "de la vida", hay otras caractersticas que identifican a cada grupo y que, por lo tanto, las diferencian entre s: Veamos los tres grupos: HIDRATOS DE CARBONO Examinados qumicamente, los hidratos de carbono son molculas grandes pero simples, formadas exclusivamente por una combinacin de tomos de carbono, hidrgeno y oxgeno, dispuestos en una estructura caracterstica que se repite montonamente. La unidad menor (que hemos clasificado en el grupo de las molculas medianas) es la glucosa, compuesta de 6 tomos de carbono unidos uno a otro hasta cerrarse en un anillo, con aspecto de hexgono, como las celdillas de los panales de abejas. Cada uno de estos tomos, adems de estar unido al carbono vecino, est ligado a 2 tomos de hidrgeno y uno de oxgeno, como si all se hubiera adosado una molcula de agua. Uno de los tomos de carbono tiene cualidades elctricas por las que tiende a ceder un electrn a cualquier molcula capaz de aceptarlo (ello por razones qumicas que no es del caso analizar aqu). Esa caracterstica es importante, pues gracias a ella -y bajo la accin del reactivo adecuado- se puede reconocer la presencia de glucosa en una solucin que, entre otras, puede ser sangre u orina. Entre las substancias capaces de recibir el electrn que la glucosa entrega, (y de compartirlo, estableciendo un puente a travs de l) se hallan ciertos carbonos de muchas molculas, incluyendo a otras molculas de glucosa, con los que tienden a constituir formaciones como las cuentas de un rosario. As se explican las cadenas y

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redes de carbono, sin las cuales no existira la estructura orgnica y, en consecuencia, la vida que conocemos. Entre los seres vivos de este planeta no se conoce ninguno cuya columna estructural no se base en carbono. Segn el nmero de molculas de glucosa adicionadas de que conste un hidrato de carbono, se lo clasifica como monosacrido (un anillo o sacrido, o ladrillo en el ejemplo), disacrido (dos sacridos) o polisacrido (poli = muchos; muchos sacridos). En la prctica, la glucosa es el nico hidrato de carbono que participa en las reacciones que desprenden energa dentro de nuestro cuerpo. Todos los restantes (harinas y azcares), son asociaciones de algunos o muchos monosacridos, los que no tienen actividad qumica ni participan en las reacciones de la vida mientras no se hayan fragmentado en las molculas de glucosa correspondientes; en cambio, la agrupacin es la condicin ideal de organizacin y economa para conservarlos en depsito como reserva para uso posterior. Un monosacrido digno de consideracin es la fructosa. No tiene tanta trascendencia en el estudio de la diabetes, pues su ingestin no es muy elevada. Sin embargo, hay que tener claridad de ideas sobre ella, ya que est presente en la mayora de la fruta (que el diabtico ingiere en pequea cantidad, pero a diario) y, por otra parte, se usa con frecuencia en los regmenes pobres en caloras y es recomendada como azcar favorable para los diabticos. Es el azcar propio de la fruta y adems se halla en una concentracin cercana al 100% en la miel de abejas. Su estructura es muy semejante a la de la glucosa. Los regmenes para adelgazar y algunos proveedores de alimentos para diabticos la caracterizan como un sabor dulce de reemplazo que no eleva la glicemia. No es as. No hay que engaarse con ella, pues sus ventajas consisten slo en que es algo ms dulce que la sacarosa por lo que se puede comer un poco mayor cantidad y en que su absorcin es ms lenta y natural, similar a la de las harinas, de modo que no provoca cambios demasiado bruscos en la glicemia, siempre poco recomendables. Se podra considerar un azcar muy conveniente para los

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diabticos si ellos supieran usarla en forma adecuada, pero la poblacin diabtica no la conoce lo suficiente y la come en cantidad exagerada, creyendo actuar bien, con lo que cae en hiperglicemia. Jams se puede ingerir libremente. La cualidad que tiende a unir las molculas de glucosa entre ellas, es la polaridad. Esto es: dentro de su estructura hay una zona con carga elctrica positiva y otra con carga negativa, por lo que se atraen y se agregan unas a otras, unindose siempre por el mismo lugar para formar el rosario del que hablbamos ms arriba. Los monosacridos (glucosa, galactosa y fructosa) son fabricados por las hojas de los vegetales durante la asimilacin cloroflica, tarea que lleva a cabo la clorofila (sustancia verde de las plantas), utilizando slo los gases del aire, el agua y la energa luminosa que llega desde el sol. No conformes con fabricar las molculas de glucosa, las plantas las "envasan" en paquetes de muchas unidades (poli sacudirs) estructurados de tal manera, que el regreso a su estado primitivo para asumir sus funciones calricas sea fcil. Cada paquete es una molcula de almidn. Tal es el proceso de nacimiento de la materia viva. Sin embargo, aqulla no es la nica manera cmo pueden nacer los vegetales. No hay que olvidar que son al mismo tiempo eslabones de pasada en la cadena de los seres vivos, trabajando con la energa del mismo modo que el resto de los organismos. Es decir, tambin pueden generarse si una semilla yaciente en tierra capta materia orgnica procedente de cadveres disueltos o mezclados con la tierra, usando, eso si, energa de los rayos solares. Ah nace un ejemplar vegetal, lo que significa devolver la materia al reino animal por intermedio de la va "vegetales herbvoros". De hecho, reitero, la tierra no es ms que una mezcla de restos de cadveres animales y vegetales, revueltos con las sales inorgnicas que forman la base mineral del planeta. No hay que olvidar, eso si, que una vez nacida, la planta no crece si no dispone de radiaciones solares (o radiaciones electromagnticas artificiales). Un producto de las reacciones qumicas que constituyen la asimilacin cloroflica es el oxgeno, que se desprende en abundancia. As pues, las plantas no slo nos proporcionan la alimentacin sino tambin el material para respirar. 2

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Las mismas plantas, asistidas por la energa acumulada en las molculas de glucosa recin fabricadas, elaboran aminocidos (constituyentes elementales de las protenas) y grasas, compuestos de los que pronto hablaremos, cuya fabricacin precisa slo de unas leves modificaciones al proceso de generacin de glucosa. Es de notar que los carnvoros tambin somos capaces de fabricar aminocidos y grasas, pero nuestra energa y la glucosa que precisamos para ello a la larga tambin provienen de las plantas. En ese aspecto los animales podramos considerarnos parsitos de los vegetales, pues vivimos a sus expensas y adems causamos su destruccin. Los alimentos en que predominan los carbohidratos corresponden a lo que conocemos como harinas o "alimentos farinceos". Provienen de los granos o semillas, constituidas principalmente de almidn, aunque tambin constan de protenas y grasas. Es el caso del trigo, maz, cereales y legumbres. Otro estado de los hidratos de carbono, presentes en variedades de diferente tipo, son los azcares (disacridos, constituidos por 2 sacudirs, como el azcar de caa). Estn muy ampliamente distribuidos en todo el mundo, apetecidos y asediados por los nios (cuyos corpsculos gustativos responden mejor a su sabor que los de los adultos), lo que los hace extraordinariamente populares. Cuando pequeos nos acostumbramos al sabor azucarado y al aparecer la diabetes tenemos dificultad para olvidarlo. Los azcares ms ampliamente distribuidos son la sacarosa (generada en la caa de azcar, conocida en todas partes con el nombre de "azcar"), los azcares de la fruta y miel (fructosa) y de la leche (lactosa). Existen otros azcares pero carecen de importancia prctica en la alimentacin humana. Todas las molculas a las que hemos hecho referencia son fuentes alimentarias de importancia, pues el vegetal ha incrustado gran cantidad de energa en cada una de los centenares de uniones glucosa-glucosa que forman las molculas grandes, es decir, en el cemento que pega los ladrillos uno a otro, as como tambin en el interior de cada una de esas molculas. Las enormes molculas de almidn se fraccionan en el intestino del predador, dejando nuevamente libres a las unidades de glucosa, las que penetran en las clulas y se incorporan en la cadena de la vida animal, portando la energa que la naturaleza encerr en ellas.3

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Los animales fabrican hidratos de carbono de gran tamao, por el mismo mecanismo que lo hacen los vegetales. Son las molculas de glucgeno, importantsimas para la regulacin de los hidratos de carbono dentro del cuerpo. Las veremos ms adelante, cuando hablemos del destino de los alimentos dentro del cuerpo.

PROTEINAS El diseo de las protenas es semejante al de los hidratos de carbono, como elaborado por el mismo talento. Son compuestos o grandes molculas (macromolculas) constituidas por gran cantidad (decenas o cientos) de ladrillos estructurales denominados "aminocidos", cuyo peso y tamao los ubica entre los compuestos qumicos que hemos catalogado en la categora de "medianos", junto a los monosacridos. Sin embargo, al contrario de estos ltimos, las molculas-unidades correspondientes a las protenas, son diferentes unas de otras. Los aminocidos tambin son polares, como las molculas de glucosa, y por esa razn tienen la misma tendencia a unirse en cadenas. En este caso, la polaridad yace en una molcula de nitrgeno (que siempre dispone de una carga elctrica positiva libre) y de una terminacin cida (COO)de valencia negativa. Siguiendo la ley que todos conocemos, los sitios de carga opuesta se atraen, de modo que los aminocidos se van uniendo en sucesiones lineales que se enrollan y se entretejen formando mallas, cordones y ovillos, ideales para componer estructuras complejas. Pero estos compuestos no son montonos, pues cada ladrillo es diferente. La identidad de los aminocidos que forman parte de una protena y el lugar en que cada uno se halla situado en la larga cadena, son los factores que determinan la individualidad de dicha protena. A la inversa de los hidratos de carbono, para los cuales existe un slo tipo qumico de almidn, hay miles y miles de variedades de protenas, cada una con una diferente funcin e incluso con su nombre particular. Se trata de un fenmeno semejante al de la escritura, en la que con unas pocas decenas de letras se pueden fabricar miles de palabras. En las protenas est la variedad de la vida, as

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como en los sacridos se encuentra el factor comn que los hermana en el papel de combustible universal. Cuando una gran molcula de protena se descompone en sus aminocidos constituyentes, stos no pueden entrar a las clulas a quemarse en el horno del cuerpo sin pasar antes por el estado de hidratos de carbono, lo que no es difcil, pues les basta con perder el nitrgeno y realizar algunas modificaciones estructurales (recuerde que las molculas de la vida son bsicamente cadenas de tomos de carbono con ciertos agregados). Como las transformaciones qumicas de las que acabamos de hablar implican consumo de energa, cuando las protenas llegan al horno dentro de la clula (ciclo de Krebs) han gastado una parte de su poder en preparar ese viaje, por lo que no son tan buenos combustibles como las grasas e hidratos de carbono, que llegan con toda su carga energtica. La mayor abundancia de protenas se obtiene de la caza o crianza de animales, pues la carne las contiene en forma preponderante, pero pocos son los pueblos que viven exclusivamente de protenas, debido a que el organismo humano tolera con dificultad la digestin de las grandes cantidades que se precisan para obtener de ellas todas las caloras. Como mencionamos y comentaremos en repetidas ocasiones, las protenas desempean roles de gran importancia para la vida y son fabricadas por el propio organismo humano en una alta proporcin. Sin embargo, algunos aminocidos (ladrillos) deben ingresar desde la alimentacin, pues los laboratorios del cuerpo no son capaces de fabricarlos. Estos se denominan "aminocidos esenciales". GRASAS El tercer (y ltimo) grupo de compuestos propios de la materia viva es el de las grasas o lpidos. Se trata de compuestos qumicos mucho ms simples y livianos que las agrupaciones resultantes de la acumulacin de glucosa o de aminocidos y tambin podran ser consideradas molculas "medianas", aunque dentro de ellas son las de mayor tamao.

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Las grasas (y sus equivalentes lquidos, los aceites) son los nicos compuestos orgnicos de tamao mediano que no forman polmeros dentro del cuerpo. Con frecuencia se combinan con hidratos de carbono o protenas, para constituir ciertas estructuras muy delicadas del organismo, como es el caso del tejido nervioso y otros igualmente especializados, pero nunca se unen con otras molculas iguales para formar una grasa gigante, como es el caso de todos los otros compuestos. La composicin qumica de una molcula de grasa es simple: una pequea molcula de 3 tomos de carbono (como la mitad de un molcula de glucosa), llamada "glicerol", a la cual van enganchadas elctricamente 3 molculas de cidos grasos, una a cada carbono. El tamao de la molcula de glicerol es mnimo si se compara con cada uno de los tres cidos grasos a los que se halla unida, pero la molcula final no es tan pequea, pues las cadenas grasas a veces son bastante largas y se presentan a razn de 3 por cada glicerol. Cada cido graso es una cadena de CH2 (carbonos e hidrgenos, llamados "radicales metano") adheridos unos a otros (CH2-CH2-CH2...), en nmero variable segn de cul se trate (entre 3 y 20). La cadena termina en un extremo en CH3 y en el otro en COO-. Por este ltimo, que tiene signo negativo, se une al carbono del glicerol, que es positivo. Existen cidos grasos "saturados" y "no saturados" o "insaturados", pero no entraremos en los detalles bioqumicos correspondientes. Sin embargo, es importante sealar que estos cidos insaturados tienen mucha importancia en la prevencin y tratamiento de la arterioesclerosis (como veremos en el captulo de las complicaciones de la diabetes). No vale la pena describir las grasas en mayor detalle, ya que son montonas, puesto que slo varan en las caractersticas de las cadenas de los cidos grasos, dado que la molcula de glicerol es igual para todas. No tiene importancia si usted no ha entendido claramente la estructura qumica de las grasas. Tan slo interesa que retenga con claridad los siguientes puntos: en primer trmino, que en la arquitectura de la molcula hay muchas caloras almacenadas (energa que se libera al romperse) y en seguida, que, pese a poseer una estructura

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tan diferente a los hidratos de carbono y protenas, su degradacin da como resultado los mismos trocitos energticos que los otros tipos de compuestos, los que han sido denominados "acetilo activo". Son molculas pequeas, con cadenas de slo 2 tomos de carbono, pero uno de sus extremos posee una unin energtica del tipo que se ve en las uniones de glucosa (ATP). Es el producto final de la preparacin del combustible que se ha de usar en la obtencin de energa a partir de los alimentos. Equivalen al carbn que se lanza a la caldera del cuerpo. Las grasas son importantes como estructuras constitutivas del organismo, pero an ms como combustible, pues al oxidarse (quemarse) entregan 9 caloras por cada gramo, contra las 4 que aportan los hidratos de carbono y protenas. Una de las funciones ms importantes de las grasas es la de reserva energtica. La reserva de glucgeno no dura largos perodos -pues las molculas se constituyen y se disgregan a corto plazo, segn la necesidad de glucosa en la sangre y estn limitadas en cantidad, de modo que si usted est comiendo caloras en exceso permanentemente, deber almacenarlas bajo la forma de grasas, lo que el organismo sabe hacer muy bien, partiendo de las molculas de acetilo activo. Este fenmeno, al ocurrir repetidamente, se apreciar en el estado fsico como obesidad. Es la mejor solucin para el organismo, pues no provoca ningn trastorno bioqumico y los excesos de caloras quedan fuera de juego, con slo cierta modificacin del aspecto fsico. A pesar de que las grasas participan en una proporcin moderada de la alimentacin, contribuyen con bastantes caloras a la dieta a causa de su alto coeficiente calrico. El organismo es capaz de fabricarlas, con excepcin de unas pocas que constan de unos cidos grasos llamados "esenciales", que deben estar incorporadas en la alimentacin (lo mismo que ocurre con los aminocidos). OTROS ALIMENTOS Espero que hasta ahora ya haya quedado grabado en su mente que los principales componentes de su organismo son el agua y las molculas pequeas (semejante al agua de mar), solucin que compone entre el 50 y el 70% segn la edad; en segundo lugar se ubican las macromolculas. Pero, en casi todos los alimentos, adems de

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estos componentes existe una baja proporcin de molculas ms simples, igualmente importantes, aunque no caen en la categora de compuestos alimentarios: son las vitaminas, complejos verdaderamente mgicos que juegan papeles irreemplazables en reacciones bsicas para la vida. Otros elementos, minerales, procedentes de determinados alimentos, cumplen funciones muy precisas en las cuales no pueden ser reemplazados. Tal es el caso del hierro, que implantado en una molcula grande y complicada (hemoglobina), hace posible el transporte del oxgeno en la sangre. En la misma situacin se hallan el zinc, el cobalto (que forma parte de la vitamina B12) y otros. Adems existe un pequeo grupo de metales que se encuentran en muy baja concentracin -por lo que se denominan "elementos traza" u "oligoelementos" pero pese a ello son imprescindibles. Pese a que todas estas molculas son necesarias, no nos detendremos en ellas, ya que su papel es el mismo en sanos que en diabticos. Los tomos ms pequeos -que destaqu anteriormente como los ms abundantesestn dotados de alta actividad qumica (sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro) y son esenciales para la "pila elctrica" que genera los impulsos nerviosos en las neuronas o en los sensores especializados y los conduce a lo largo de los nervios (que equivalen a cables elctricos). As pues, ya lo sabe. Aunque parezca broma es la verdad: somos seres que funcionamos a pila. Caminamos, saltamos, nos remos y pensamos utilizando la energa que se produce en las diferentes clulas de nuestro cuerpo al quemar glucosa, pero las rdenes para que se lleve a cabo la menor actividad en el organismo parten de clulas nerviosas y deben ser transportados al sitio de su aplicacin a lo largo de los nervios. Tanto la generacin como el transporte de la orden son de naturaleza elctrica, lo que es posible slo gracias al trabajo de nuestras pilas (siempre usando una energa que fabric la glucosa). Las pilas son difusas, estn diseminadas en la totalidad de nuestro cuerpo y sus elementos son el sodio, potasio, magnesio, calcio y cloro. No hay ninguna clula ni tejido en el cuerpo que carezca de estos elementos, aunque su funcin sea totalmente ajena al sistema nervioso. Es justamente la prdida de estas substancias lo que debilita tanto en los cuadros de diarrea aguda.

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Todos los seres vivos estamos compuestos de los 3 tipos de grandes molculas que hemos conocido como alimentos, pero en diferentes proporciones segn el tipo de tejido de que se trate y de la especie de la cual provenga. En las harinas y frutas, por ejemplo (que son especies), las despensas estn aprovisionadas con hidratos de carbono; en los animales hay protenas y grasas, con slo vestigios de hidratos de carbono, ya que sus despensas se cargan de grasas; en el pepino muy poco de las tres cosas, prevaleciendo el agua y sales, etc. En suma, debemos conocer la composicin de cada uno de los alimentos que vamos a consumir. Para el diabtico no es lo mismo comer uno que otro, pues la cantidad de hidratos de carbono est restringida. Sin embargo, la conformacin interna del organismo no depende estrictamente de las substancias que come. Ese es un hecho evidente, que se hace patente al analizar el contenido de los tejidos de animales con diferente alimentacin. Todos los organismos contienen las substancias que le corresponden segn gentica, sea cual fuere la alimentacin (aunque existen elementos fuertes, que en pequea cantidad pueden alterar el sabor y olor, sin que la composicin haya cambiado mayormente, como es el caso de los huevos de gallina con sabor a harina de pescado). La maquinaria de los seres vivos tiene la facultad de transformar, unos en otros, a los diferentes compuestos orgnicos presentes en los alimentos, de manera que habiendo glucosa disponible es casi autnomo en su abastecimiento porque puede fabricar aminocidos y grasas. Pero esa situacin se puede mantener slo por perodos limitados, ya que -como mencion anteriormente- los aminocidos y cidos grasos esenciales no pueden generarse en nuestras fbricas internas, debiendo por lo tanto ingresar como tales desde el exterior. La necesidad de dichos compuestos es cuantitativamente pequea, pero sin ellos a largo plazo se llega a la muerte por desnutricin. Es lo que antiguamente suceda durante los viajes martimos prolongados. Segn sus contenidos en azcar, protenas y grasas, los alimentos se han clasificado en los 5 grandes grupos, que probablemente usted conozca -como casi todo el mundo- porque su estudio est incorporado en los programas escolares. No me voy a referir en detalle a esa clasificacin (aunque los diabticos deben cumplir con sus

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normas como cualquier persona), ya que es suficientemente conocida. Para los diabticos es til slo como gua, pero ellos deben concretarse a satisfacer demandas mucho ms complejas. Por lo dems, su mdico ha tomado en consideracin todos esos factores al calcular su dieta, de modo que basta con seguirla adecuadamente para que todas sus necesidades queden cubiertas. Bien. A esta altura usted esperar que pasemos a nuestro tema de fondo; ya disponemos de conocimientos suficientes sobre los alimentos. No obstante, si tiene paciencia y entiende un mnimo de biologa, le recomiendo leer el contenido de la nota al fin del captulo, con lo cual su comprensin se har mucho ms completa. Si sus conocimientos biolgicos no lo autorizan a tanto, contine la lectura sin prestar atencin a la nota. En ese caso su informacin sobre la diabetes va a ser algo ms superficial pero tendr la misma utilidad prctica.4

ABSORCION, DESTINO Y FUNCION DE LOS ALIMENTOS La alimentacin, como hemos intentado describirla en todo este captulo, consiste en la incorporacin a nuestro organismo dividida en minsculos trocitos de la materia que hasta ese instante formaba parte de otro ser y junto con ella apoderarnos de la energa que encerraba para poder ahora nosotros disponer de ella. Por accin de los jugos digestivos y de la musculatura de la va digestiva, desnaturalizamos los alimentos, es decir, facilitamos su desintegracin para que puedan ser fragmentados, absorbidos y aprovechados. O usted cree que un alimento podra entrar a su cuerpo sin cambios, tal como se lo comi? No. Antes tienen que ocurrir muchas reacciones fsicas, como son la masticacin, la agitacin y fraccionamiento por parte del estmago -hasta deshacer todas las porciones estructuradas- y la divisin de las grasas en gotitas pequeas (lo que les da mayor superficie para el ataque por parte de los fermentos digestivos). Pero ms importantes an son las reacciones qumicas que estos fermentos ejercen sobre esos tejidos molidos. Por lo tanto, una vez que el material ingerido llega a las venas del intestino, encargadas de incorporarlo al cuerpo, ya est transformado en una pasta que contiene los

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elementos ms simples de cada serie alimentaria: aminocidos, glucosa y cidos grasos, adems de sales y vitaminas (ntese que ya no hay hidratos de carbono, protenas y grasas intactas). Tiene usted una idea aproximada acerca de la funcin de la glucosa en el organismo animal? Cree que sta justifica tanto problema, una regulacin tan compleja, como veremos en el prximo captulo, la puesta en juego de tantas hormonas, la necesidad de mantener un nivel sanguneo tan finamente equilibrado? Desde luego. La glucosa constituye el combustible del que obtiene su energa la incansable mquina que es nuestro cuerpo. El organismo la quema (oxidacin), del mismo modo que la llama extrae energa del papel, aunque en forma lenta, de manera que la entregue paso a paso (si lo hiciera de un golpe nos calcinaramos). Se trata de un proceso muy complejo que se desarrolla dentro de las clulas, denominado Ciclo de Krebs, cuyo resultado es el desprendimiento de energa qumica, que en su momento se transforma en calor y en el resto de los tipos de energa que los seres vivos utilizamos (mecnica, qumica, elctrica, etc.). Dicha combustin deja como residuos agua (H2O) y anhdrido carbnico (CO2) -tal como sucede en el caso de la combustin del papel- los que sern eliminados al exterior a travs de los pulmones. Cuando hacemos ejercicio se acelera la frecuencia respiratoria porque, con el fin de obtener ms energa, la glucosa se quema en un ritmo ms acelerado, con el consiguiente aumento del consumo de oxgeno y de la eliminacin de CO2 y agua. Pero dentro de nuestro cuerpo la glucosa no se puede oxidar como la molcula compleja y relativamente grande que hemos descrito (aunque la clasifiquemos como molcula "mediana"). Es como la lea: antes debe fragmentarse en dos molculas ms pequeas para que pueda ser admitida en el Ciclo de Krebs, que hace unos momentos mencion. Estos cambios ocurren nicamente en el interior de las clulas pues necesitan de una maquinaria biolgica que se halla instalada en su citoplasma. No voy a detallar esta trascendental cadena de reacciones -para lo que se precisa de avanzados conocimientos de qumica- pero me gustara darle un vistazo desde afuera, slo como una sntesis poco fiel pero inteligible en su significado.

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Se denomina "Ciclo de Krebs" a una sucesin de reacciones qumicas que se llevan a cabo en secuencia continua, permanentemente y sin interrupcin, en todas las clulas que producen energa. Es la esencia de la vida, pues equivale al transformador que trae al presente la energa solar que fuera capturada en las hojas vegetales e hiciera un largo viaje en la mochila de las molculas de glucosa hasta llegar al interior de nuestras clulas. Para que los productos finales de las tres variedades de compuestos alimentarios (hidratos de carbono, protenas y grasas) sean oxidados en esta cadena de reacciones, deben haberse transformado hasta alcanzar la forma y el estado del combustible apropiado. Este es una pequea molcula de 2 carbonos altamente calrica, llamada "acetil Coenzimo A" o "acetilo activo". Es muy importante comprender el sentido de la frase anterior, pues permite darse cuenta que, en lo que se refiere a oxidacin de alimentos, al final todos los compuestos se han segmentado, han ido perdiendo trocitos con 2 tomos de carbono, los que van cayendo a la caldera (con diferente nombre, puesto que ya ha modificado su composicin). En ltimo trmino, el acetilo activo es el verdadero combustible, el que porta la energa universal en esta ltima etapa del camino. Adems se comprende mejor cmo es que se producen con tanta facilidad las transformaciones entre molculas alimentarias de distinto orden. Obvio: llegan a la fase comn del camino -el acetilo activo- y luego retroceden, combinndose dos o ms de estos trozos, hasta llegar al compuesto que se requiere en un momento dado. Se van pegando unos a otros como las cuentas de un rosario, igual que cuando comenzaron a combinarse para fabricar macromolculas en la hoja vegetal. Los enlaces que mantienen fijos los tomos entre s, en cada molcula de glucosa, son los puntos donde se guarda la energa radiante, desde que fuera retenida por la clorofila en las hojas verdes, al caer sobre ellas la luz solar. Dichos enlaces son simple energa inmovilizada en un sitio (y ocupada en ese momento en mantener unidos los carbonos en los que se aloja), que se va trasladando junto con la molcula de glucosa hasta que llega el momento de liberarse, en el interior de nuestras clulas (despus de haber pasado por la glucosa vegetal, de haber traspasado como tal nues-

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tras membranas intestinales, de haber viajado disuelta en nuestra sangre y haber atravesado la membrana celular). De esa energa atesorada proviene el calor que emana de nuestro cuerpo y nos da fuerzas para movernos, saltar, pensar y vivir. Parte de ella se emplea tambin para fabricar millares de molculas de diverso orden, que constituyen los materiales con los cuales crecemos y nos desarrollamos, as como tambin para reparar tejidos, los que se estn renovando permanentemente. Repitamos majaderamente el recorrido de la energa, para dejar totalmente claro el concepto: la energa solar llega a la tierra bajo la forma de luz, junto a muchas otras variedades de energa radiante que no participan directamente en la alimentacin. Una vez que la luz se posa sobre una hoja verde, una pequea parte de su energa es capturada (gracias a la clorofila) y encerrada en una molcula de glucosa que comienza a elaborarse en ese instante. Ms adelante el vegetal hace sus paquetes de molculas de glucosa, dando origen al almidn de los granos, que est repleto de estos enlaces, sin los cuales los tomos no se mantendran en su lugar, pues es la energa fijadora. Paralelamente al almidn, el vegetal fabrica protenas y grasas, mediante pequeas modificaciones al mismo proceso. En algn momento un animal (que tambin puede ser el hombre) se come a la planta, sustrayendo los paquetes de almidn (y la energa que hay en ellos). En el tubo digestivo de dicho animal la molcula de almidn se desintegra en las molculas de glucosa originales, en las que se mantiene la energa. Esas molculas pasan a la sangre y son destinados al hgado para guardarse como glucgeno (siempre conservando la energa) o bien para quemarse en el ciclo de Krebs, donde finalmente son despojadas de la energa qumica, que queda a nuestra disposicin. En las personas sanas casi no hay consumo de glucosa recin incorporada, pues prcticamente toda pasa antes por el hgado, el que la entrega poco a poco. Dentro del cuerpo, cuando una molcula se quema (u oxida), lo nico que sucede es que los enlaces o uniones entre los tomos que la componan se rompen. Ms adelante stos (carbono, hidrgeno y oxgeno) se combinan nuevamente, formando nuevas molculas tiles para la vida y otras que han de ser desechadas por riones o pulmones. Para estos cambios qumicos se usa parte de la energa que se ha liberado

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de los enlaces. El resto de ella queda como saldo para su libre uso por el organismo. Hasta que ello suceda, esa energa se mantiene empaquetada en unos microscpicos granulillos del interior de las clulas, formando parte de una molcula complicada, el adenosn trifosfato (ATP), desde donde su retiro para uso rpido es sencillo y expedito. Es una verdadera pila elctrica, para cualquier uso inmediato. No interesa recordar el compuesto qumico sino la sigla ATP, pues la ver con frecuencia en bioqumica. El ATP equivale a la red elctrica de una casa, pues est diseminado donde usted lo busque y entrega energa instantnea tan pronto como usted lo solicite. Como dijimos de paso, ms arriba, los organismos vegetales, adems de fabricar glucosa, elaboran sus propias protenas, mediante el agregado de nitrgeno (y en algunos casos, de azufre) a las molculas de glucosa. Estos materiales pueden provenir de molculas simples (nitrgeno, fsforo, calcio, azufre, fierro, sodio, potasio, cloro, etc.) disueltas en la tierra -por accin de los microbios sobre los cadveres animales y vegetales- o, en el caso del nitrgeno, directamente del aire (del que constituye el 80%). Los vegetales adems fabrican grasas -tambin a partir de la glucosa- que se trasladarn a los predadores junto al resto de las molculas. Como he sealado anteriormente, los animales somos incapaces de apoderarnos directamente de la energa solar. Para nosotros, el proceso de alimentacin es ms sencillo que para las plantas: basta con ingerir esas verduras, frutas y granos, en los cuales los vegetales ya han hecho la mitad del trabajo en la fabricacin de los compuestos vitales, o comerse a los animales vegetarianos que se haban alimentado de ellas, para que ese material y esa energa se incorporen a nuestro cuerpo. Es de sealar que la alimentacin carnvora es altamente econmica para el organismo, ya que el gran trabajo lo realiz el herbvoro, que debi fabricar su carne con toneladas de vegetales. Nosotros suplimos ese pasto con moderadas cantidades de carne. Como deca anteriormente (y siempre es aconsejable reiterarlo para dejar ms claro el fenmeno de la absorcin de los alimentos), en el proceso de la digestin desintegramos por completo cada uno de los alimentos que hemos ingerido, hasta llegar a los componentes bsicos (protenas, hidratos de carbono y grasas). Luego fragmen-

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tamos esas grandes molculas en sus sub-unidades (ms pequeas). A esa altura ya hemos avanzado mucho en lo que se refiere a economa del organismo, pues dichas sub-unidades son las mismas que forman nuestros compuestos, de modo que ahora es slo cuestin de comenzar a recombinarlas. Tambin las podramos transformar en acetil coenzimo A para oxidarlas y obtener energa. Si no tenemos necesidad inmediata de ellas, las guardamos como glucgeno, y si ya estamos saturados por exceso de alimento, las depositamos como grasa en diversos lugares del organismo. An manteniendo el diseo bsico, la disposicin y sucesin de los aminocidos en las cadenas proteicas fabricadas en nuestro cuerpo difieren de las que venan en el alimento, ya que pertenecemos a especies diferentes. Y no slo en ese nivel, sino tambin diferimos del resto de los individuos de la misma especie en algunas protenas del organismo. La composicin de las protenas es personal para cada ser vivo a travs de toda la tierra (con excepcin del caso de gemelos idnticos). Ellas poseen el sello de la individualidad. En ese fenmeno hay que buscar la explicacin al rechazo de los trasplantes, que equivalen a comernos un trozo de otro ser vivo sin haberlo descompuesto en sus integrantes bsicos. Si nosotros y el ser vivo que nos sirve de alimento furamos sendas lminas de rompecabezas, la alimentacin consistira en desmontar los fragmentos de la lmina "alimento" y colocar los trocitos a modo de construir la figura "humano", dando as otra forma a la imagen total que representaran. Obviamente, si el alimento es una sustancia muy simple que ya ha sido procesada, como glucosa, fructosa o una protena muy sencilla y pequea, podemos aprovecharla sin degradarla, como una especie de "comodn" para ambos puzzles.

1. Ha go notar que he abordando el tema segn la teora clsica previa a la fsica cuntica, pues los conocimientos modernos han hecho tan difcil la comprensin prctica que ya se ha transformado en un concepto imposible de imaginar grficamente, siendo comprensible slo matemticamente.

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2. La tala indiscriminada de bosques para la industria de la madera y an peor, para su transformacin en mnimos trocitos para usos variados de la ms baja categora (chips), pone en peligro la vida, pues llegar a tal nivel que puede determinar insuficiencia de oxgeno y de los primeros eslabones de la cadena alimentaria. Sin embargo, es ms probable que en esa circunstancia la humanidad haya muerto de hambre antes de asfixiarse. El hombre, en su inagotable voracidad y egosmo, ha evitado tomar plena conciencia de esta situacin, que se arrastra desde la poca industrial hasta el da de hoy. Los representantes ms destacados de ese asesinato vegetal son los japoneses, actuando en bosques ajenos, que los incautos, gente pobre e ignorante del tercer mundo, vendemos como materia prima. Durante el ltimo decenio del siglo, en que la devastacin se lleva a cabo de un modo industrializado y masivo, por fin se ha visto aparecer una reaccin ecolgica digna de confianza, que fue generada por los ecologistas y transmitida a los nios pequeos en las salas cunas. Muchos de ellos ya han ido sobrepasando la edad de la pubertad. Esperemos que esa generacin, que dominar el mundo dentro de pocos aos, logre rescatarlo de la destruccin inminente. La pugna entre los industriales y eclogos se desarrolla constantemente ante nuestros ojos, sin que nosotros, espectadores, nos sintamos mayormente comprometidos. Los primeros luchan por una produccin abundante para el presente (y para su propio bolsillo), sin preocuparse de si quedar algo para las generaciones futuras, en tanto que los ecologistas quieren vivir de la tierra pero sin saquearla, preocupados del porvenir de la especie.

3. Los hidratos de carbono han constituido la base de la alimentacin de todo el mundo en todas las pocas. Los estudios antropolgicos y sociolgicos demuestran que antes que el planeta se integrara a un intercambio masivo -y, por lo tanto, antes que existiera intercambio entre sus regiones- todas las civilizaciones se desarrollaron al amparo de algn vegetal productor de almidn. En Europa haba abundancia de trigo, en Amrica de maz, en Asia de arroz, en el Cono Sur creca la papa, en los

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trpicos el pltano, en otros lugares la tapioca, la avena, la cebada, etc. Evidentemente en todas partes existan, adems, los animales componentes de la fauna, que no falta en ningn lugar del mundo, que aportaban el complemento proteico, pero el grueso del aporte calrico provena de las harinas. Por otra parte, es un hecho econmico evidente que los cultivos de hidratos de carbono requieren de un menor desgaste econmico y tienen mayor rendimiento que la crianza de animales (que proporcionan protenas), si bien, al vivir exclusivamente de ellos se cae en desnutricin. La alimentacin debe incluir todo tipo de compuestos. Una excepcin la constituyen los esquimales, que obtienen la mayora de las caloras de la grasa de animales marinos y las protenas de su carne. Ese caso se daba en la antigedad en nuestros antepasados, los onas, indgenas del sur de Chile, que fueron exterminados en la primera mitad del presente siglo por los europeos. Dichos indgenas se alimentaban de peces y mariscos. Otros pueblos funcionaban de un modo similar en las costas chilenas (yaganes, alacalufes, onas), pero eran pacficos y perecieron en las mismas manos.

2 QUIMICA DE LA VIDA Todo lo que cambia, en cualquier nivel del universo, se llama reaccin. En cada reaccin hay traspaso de energa de un tomo o molcula a otra o simple desprendimiento de ella al medio ambiente. El universo es una permanente sucesin de cambios, una madeja de reacciones que cursa sin detenciones a travs de decenas de millones de siglos. Por ejemplo, la unin de algunos tomos entre s, siempre que dispongan de energa, da como resultado una o ms molculas. He aqu un caso: Zn + 2 HCl (ZnCl2) + H2 (se desprende) En esta ecuacin, la combinacin de un metal (zinc) con un cido fuerte (clorhdrico) da como resultado una sal, con produccin de hidrgeno. La energa que se

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desprende se puede detectar y medir como calor en los recipientes en que se realiza la reaccin. Los cambios que se llevan a cabo en nuestro cuerpo tambin son reacciones, porque llevan implcitos traspasos de energa, desde la simple penetracin de los alimentos a travs del tubo digestivo, hasta las modificaciones que se realizan en ellos para que puedan ser aceptados como materia prima por el organismo y luego para que ste los transforme en parte de s o bien las oxide, convirtindolos en energa pura. Todas son reacciones, tal como la que sealaba en el ejemplo, puesto que hay cambios estructurales en las molculas y gastos de energa. En qumica cada reaccin tiene una velocidad particular. Los cambios que ocurren espontneamente en los astros o en sus inmediaciones (reacciones tambin) a su vez tienen su ritmo, siempre en funcin de las condiciones y energa del medio y de la materia que est interactuando. Sin embargo, las reacciones que suceden en nuestro cuerpo no tienen velocidad espontnea, pues si no se hallasen permanentemente asistidas nunca podran tener xito. Cunto tardara un tomo de hierro, fuera de nuestro organismo, en tropezar con un conjunto tan complejo de tomos de carbono, hidrgeno, nitrgeno y oxgeno para formar una molcula de hemoglobina? Incalculable... Pero una reaccin qumica particular, como la anterior, puede ser motivada y acelerada por molculas proteicas muy especficas a las que se denomina enzimas, las que abundan por millones en el cuerpo de los seres vivos, no existiendo en cambio en el exterior. Cada enzima acta exclusivamente sobre la molcula que le corresponde y facilita una reaccin especfica en ella. As sucede por ejemplo con la disociacin del glucgeno en las correspondientes molculas de glucosa. En la presencia de la enzima precisa, dicha reaccin se desarrolla con gran rapidez. Un hecho que maravilla es que despus de la reaccin las enzimas quedan intactas y en la misma cantidad, es decir, listas para actuar de nuevo (nunca se acaban). Y no se trata de magia sino de un simple fenmeno qumico fcilmente comprensible, que no voy a explicar ahora.

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Si quiere representarse mentalmente la accin de una enzima, imagnese que disuelve en un vaso con agua a 37 grados de temperatura varios millones de molculas de glucosa y agita su contenido (en el fondo eso es lo que se hace cuando se disuelve glucosa en agua). Si despus de un rato, mediante un mecanismo qumico apropiado analiza el resultado: cuntas molculas de glucgeno se formaron? Comprobar que no hay ninguna. Si repitiese el experimento agregando la enzima precisa, comprobara que toda o la mayora de la glucosa se ha transformado en glucgeno. Lo que pareca imposible ocurri en un instante. Si usted no est al tanto de los detalles de la biologa y de la vida, podra preguntarse qu importancia tienen las enzimas para esta ltima. La respuesta es categrica: sin enzimas no hay vida. En efecto, la vida es una cadena de reacciones, que se suceden slo gracias a las enzimas, una para cada reaccin. Si los tomos que constituyen una molcula de glucosa se abandonasen libremente en el espacio intergalctico o an en la atmsfera y hasta, por ltimo, en un vaso, su acoplamiento por simple azar sera tan altamente improbable que si acechsemos su ocurrencia podramos aguardar miles o millones de aos sin que el fenmeno aconteciera. Eso para una sola molcula...! Bueno, esa reaccin, en presencia de la clorofila (una enzima de las hojas verdes, cimiento de la vida, de la que ya hemos hablado), tarda menos de un segundo. En ltimo trmino, nuestra incapacidad para fabricar enzimas explica por qu no se puede crear vida artificial y tal vez sea un indicio de cmo hacerlo algn da (aunque antes sera conveniente preguntarse "Para qu...?"). En eso consiste la vida. Que en el seno de un campo de accin delimitado y definido (el cuerpo vivo) se produzcan con gran rapidez millones de reacciones simultneas y sucesivas, que nunca se produciran por s mismas fuera del organismo, las que encajan entre s de modo perfecto, con el objeto aparente de perdurar y proyectarse al futuro a travs de la descendencia.

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En un campo de accin delimitado... Esa frase es muy importante, pues adems de la enzima deben estar presentes los tomos que formarn parte de la molcula a fabricar. El hierro no est disponible en cualquier lugar... En el grupo de los seres vivos, para cada reaccin que se efecta existe una enzima. La vida sera imposible sin ellas, pues, pese a la familiaridad con que se nos aparece, es un proceso que va contra la corriente del devenir universal, la que -por el contrario- tiende a destruir, a disgregar, a separar lo combinado, terminando siempre en la muerte, disyuncin mximo de la materia que nos constituye. En ese momento la corriente universal se ha impuesto sobre la vida y hasta ahora no se conoce de ningn tipo de excepcin. Este es un tema muy rico, como todos aqullos que se deslizan entre la fsica y la filosofa, pero no lo trataremos con mayor amplitud, ya que podra llenar muchos libros y est fuera de nuestro objetivo. Dentro del burdo mundo de la tecnologa -por sutil y maravillosa que habitualmente parezca- lo ms semejante a un ser vivo ha sido tradicionalmente un automvil (y actualmente un avin o un helicptero), con miles de acciones mecnicas encadenadas que dan por resultado una operacin perfecta, aparentemente independiente de cada una de ellas. Como el cuerpo, no da lugar a la comprensin de los mltiples encajes mecnicos subyacentes. Pero un automvil es un juego de nios comparado con la vida... Las enzimas se asemejan a un "doble" de la vida, puesto que detrs de cada reaccin de la cadena a la que sta se puede reducir se encuentra alguna de ellas como causa. Preguntarnos de dnde nacen las enzimas es lo mismo que plantearse de dnde provino la vida. Nunca se podr comprobar de qu o quin fue la voluntad (por llamarlo as). Es lo que se ha resumido en una palabra: Dios, la que puede tener un sinnmero de significados, desde una magnificente Entidad antropomrfica hasta una omnipotente Voluntad en estado puro. Es por ello que los grandes cientficos suspenden en ese punto la discusin; si son verdaderamente grandes ya han cado en cuenta que la respuesta no es propia de nuestra calidad y tipo de pensamiento. As pues, continan

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analizando los detalles de las reacciones y frmulas qumicas, pero sabiamente se saltan el ncleo de discusin ms importante: de dnde sali la vida? Quizs la reaccin que dio nacimiento a la primera molcula de donde deriv la vida, aconteci espontneamente (el azar reuni algunos miles o millones de tomos, los que reaccionaron entre s, sin enzimas de por medio) una sola vez en los miles de millones de aos de evolucin del sistema solar y no se produzca nunca ms, pero mientras existan enzimas la vida est asegurada y la situacin continuar as mientras no se modifique por accin externa. Existen ciertas enzimas dotadas de una caracterstica especial: son generadas en un sitio preciso del cuerpo, por clulas especializadas, y vertidas directamente en el torrente sanguneo para ejercer su accin a distancia: se las denomina hormonas. En conjunto realizan las tareas ms variadas pero cada una hace slo las suyas. Tales son los casos del producto de las glndulas tiroides, paratiroides, suprarrenales, islotes de Langerhangs, ovarios, etc. La excrecin, traslado y accin de las hormonas son tan rpidos que se asemeja a la conduccin del sistema nervioso; en un instante han recorrido el cuerpo completo a travs de la circulacin arterial. Semejantes a las hormonas en su accin son los jugos de las glndulas comunes, pero estos ltimos no van a la sangre sino que son vertidos en el tubo digestivo y en otros lugares, lo que, por supuesto, ocurre mucho ms lentamente

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CAPITULO 2

QU ES LA DIABETES?

Es una afeccin tan compleja que su esencia frecuentemente escapa al dominio de los pacientes, aunque ya estn habituados a su manejo prctico. Si en su caso el diagnstico es relativamente reciente, no sera raro que slo tuviese la idea imprecisa de sufrir un mal severo, aunque no de gravedad inmediata, al decir de los dems. Probablemente no aprecie sntomas de mayor importancia ni est en antecedentes de las consecuencias que pueden derivar de ella, aunque cada da le llegan nuevos datos alarmantes a la vez que se percata de su amplia difusin entre gente que ubica. Adems, con seguridad sabr que debe seguir un rgimen alimentario especial y llevar una vida ordenada. Quiz est tambin al tanto que se trata de una afeccin que lo acompaar de por vida y que su aparicin est relacionada con un factor hereditario. Quizs conozca, y esto es muy importante porque induce a error, a ms de algn diabtico, que sobrelleva la enfermedad sin que siquiera se aprecie a simple vista, pese a que no hace ningn tratamiento. Pudiese ser que usted est probando alguna receta casera (especialmente infusiones de hierbas), con la esperanza de reparar lo irreparable. No se lo recomiendo, no porque le haga dao sino porque involucra una falta de aceptacin a la irreversibilidad del mal, lo que retrasa la sumisin, el primer paso de un buen tratamiento. Considerando la situacin ms frecuente, voy a suponer que usted es un diabtico tipo 2 (ya sabr qu quiero decir con ello) en control mdico, pero que no sabe mucho sobre el tema. Si no fuese as, tampoco le vendr mal repasar, con un enfoque adicional, conocimientos que ya domina. Tenga la seguridad que aunque sepa usted mucho o poco, estas pginas le proporcionarn una mejor percepcin global de la enfermedad. Sin embargo, deseo que tenga muy presente que la materia contenida en

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este libro es slo orientacin y compaa; por ningn motivo puede dejar a su mdico y tratarse sin otro gua que lo que aqu est leyendo tan slo porque yo sea mdico, pues no estoy asumiendo su tratamiento; ni siquiera soy especialista. Las personas algo ms versadas que el promedio como bien pudiese ser su caso identifican la diabetes como una enfermedad derivada de la escasez en el mbito de las clulas del cuerpo de una hormona que se produce en el pncreas. Tratar de hacer un esbozo de los mecanismos biolgicos que en la diabetes no funcionan o lo hacen defectuosamente, para que tenga oportunidad de entender en forma simple pero clara qu representan sus sntomas, en qu nivel actan las estrategias con las que se procura mantenerla bajo control y las causas ltimas de sus complicaciones. Si comprendi lo bsico del captulo anterior, usted ya conoce el destino de cada tipo de alimento, de manera que podr deducir lo que sucede cuando la cadena de la alimentacin queda interrumpida. El causal ltimo de la diabetes consiste en un dficit, carencia, o falta de disponibilidad de insulina, hormona secretada por conglomerados de clulas llamados "Islotes de Langerhangs", que se hallan dispersos en el interior de una glndula intraabdominal denominada pncreas. La falta de insulina interfiere en la penetracin a las clulas de la glucosa, actor principal de los procesos que mantienen la vida. Si no logr entender lo que describ sobre las hormonas en la nota del captulo anterior no podr tampoco tener una idea profunda de la diferencia entre usted y una persona sana, pero igual puede dar crdito a las afirmaciones expuestas en el captulo actual y hscer bien su tratamiento a pesar de comprender de un modo algo impreciso. Siempre estar mejor que antes. La accin bsica de la insulina consiste en mediar en la penetracin de la glucosa al interior de las clulas, sitio donde tienen lugar las reacciones de oxidacin en las que se genera la energa. Como en toda accin hormonal, es decir, enzimtica, el fenmeno es de naturaleza qumica. Nuevamente hago presente que el Ciclo de Krebs no es una suerte de horno localizado fsicamente en un lugar del cuerpo sino una serie de reacciones que tienen lugar

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simultnea y permanentemente en la gran mayora de las clulas del organismo. El factor que las unifica para poder darle un nombre comn es la singularidad y secuencia de las reacciones, no el lugar en que se llevan a cabo. Volvamos un momento al rgano ms importante para la nutricin (y quizs para la vida) en sanos y diabticos: el hgado. Cuando ingerimos cualquier alimento, solamente una pequea parte de sus componentes finales se utiliza de inmediato, en tanto que la mayora se almacena para uso posterior. Para ello el organismo imita a los vegetales: hace "paquetes" con centenares de molculas de glucosa, formando molculas gigantes, cada una de las cuales se denomina glicgeno (o glucgeno), las que se asemejan al almidn de los vegetales. Dicho material, el glicgeno, se produce y conserva en el hgado. Tambin se deposita en los msculos, pero esa fraccin no tiene importancia para nuestra exposicin, de modo que olvdela. Recurdela slo cuando se refiera al trabajo muscular, pues en ese glucgeno se halla la energa con que aqul se realiza. Gracias a la accin reguladora del hgado y a la presencia permanente de insulina (para lograr que la glucosa penetre a sus clulas), en una persona sana las modificaciones de glicemia son pequeas y nunca sobrepasan mnimas variaciones en su concentracin. Las "oleadas" de glucosa que entran en cada alimentacin se utilizan de inmediato slo en un pequeo porcentaje y el resto de inmediato pasa a las reservas como glucgeno. En la sangre apenas se alcanza a advertir estos ligeros desbalances fugaces de la glicemia. As pues, los animales no dependemos tan estrechamente de la alimentacin, gracias a esa enorme despensa que constituye el hgado, del cual se puede extraer hidratos de carbono, protenas y grasas para fabricar cualquier tejido. Tanto como depsito, ste rgano es un regulador, pues est funcionando permanentemente, recibiendo y entregando glucosa segn las cantidades y necesidades que existan en la sangre (las que a su vez tienen relacin con la alimentacin). Hago notar que la funcin que acabo de describir es una de las miles de tareas que desarrolla el hgado.

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Otra va para el almacenamiento de energa que se utiliza slo cuando los depsitos de glucgeno se hallan saturados es transformar las molculas de glucosa en grasas y acumularlas en el tejido celular subcutneo, debajo de la piel (y en otros lugares) hasta el momento en que se necesiten. El exceso, a la larga va llevando a la obesidad. Reitero que para todas las transformaciones en que el organismo utilice la glucosa ya sea quemarla para obtener caloras, convertirla en aminocido o bien almacenarla bajo la forma de grasa o de glucgeno lo hace en el interior de las clulas, para cuya entrada expedita debe disponer de insulina. Esta equivale a la llave de entrada, sin la cual hay que forzar el acceso, lo que es factible pero implica muchas complicaciones. En el manejo de todos los procesos relacionados con la distribucin y almacenamiento de los grandes compuestos alimentarios los clsicos hidratos de carbono, protenas y grasas la glndula ms importante es el pncreas, as como el hgado lo es en el manejo de los depsitos). El pncreas es un rgano poco familiar para la mayora de la gente. Se presenta en forma muy modesta, ubicado detrs del estmago, como escondido fuera de la vista cuando se abre la cavidad abdominal rodeado de otros tejidos. Ese detalle enaltece la perfeccin de la naturaleza, ya que cualquier dao en su estructura con gran frecuencia causa la muerte. Su funcin es importantsima en la digestin, pues sus jugos desembocan en el intestino, donde tienen insustituible participacin en la absorcin de todas las variedades de alimentos (azcares, protenas y especialmente de las grasas). Sin embargo tan relevante rol desluce si se le compara con el otro, la silenciosa secrecin de hormonas reguladoras de la glicemia.

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REGULACION DE LA GLICEMIA En el espesor del tejido pancretico se hallan dispersos los "islotes de Langerhangs", agrupaciones de clulas productoras de las hormonas reguladoras de la glicemia. Estas son la insulina y el glucagn. La funcin de la primera consiste en hacer penetrar la glucosa en las clulas, donde se lleva a cabo su destino final. Con la mayor frecuencia dicha misin es quemarse lentamente, entregando energa a la economa del organismo y en otras ocasiones acomodarse en las clulas del hgado o del msculo (bajo la forma de glucgeno) hasta el momento de su uso. La otra hormona procedente de estos islotes, el glucagn, desencadena en forma instantnea la liberacin de miles de molculas de glucosa contenidas en el glucgeno, que elevan de inmediato la glicemia. Adems esta hormona es responsable de la transformacin, mucho ms lenta, de grasa en glucosa, cuando las clulas necesitan de ella y el hgado est pobre en glucgeno. El glucagn es producido por una variedad de clulas, llamadas "alfa" y la insulina por otras clulas, denominadas "beta". Por tanto, insistamos, un pncreas sano dispone de herramientas para llevar a cabo con rapidez la regulacin del azcar en la sangre. Con la autorizacin de la insulina puede reducirla, hacindola penetrar a las clulas, o bien al guardarla como glicgeno o grasa. Por el contrario, tambin puede incrementarla a travs del glucagn, que la hace resurgir del glucgeno, grasas o protenas.

ORIGEN DE LA DIABETES La causa de esta enfermedad es bastante menos evidente de lo que se crea tiempo atrs. En esa poca se pensaba que ambas variedades eran consecuencia de la destruccin de clulas beta y la produccin de una u otra variedad era slo asunto cuantitativo. Actualmente se contina atribuyendo la variedad a la destruccin de

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cierta proporcin o la totalidad de las clulas beta, de manera que se va produciendo una disminucin y luego a veces, a largo plazo, una ausencia de insulina (como se pensaba antes). La causa de esta catstrofe es una autodestruccin inmunolgica por un mecanismo no del todo precisado, pero en el que participa la herencia (incluso hay genes responsables identificados). Es decir, el cuerpo desconoce a sus propias clulas y las destruye como si fueran microbios invasores. Gran variedad de enfermedades tiene una causa similar. Tal es el caso de la glomrulonefritis, la enfermedad reumtica, el lupus, algunas anemias hemolticas, y muchas otras. Existe tambin un pequeo porcentaje de casos en los que la causa de la destruccin de las clulas beta ha sido una inflamacin del pncreas (pancreatitis), o la extirpacin quirrgica de aqul, a causa de un accidente o un tumor. Las principales novedades en cuanto a la causa de la diabetes se han dado en la variedad 2. Durante dcadas se crey simplemente que sta corresponda a una especie de diabetes 1 en miniatura, con destruccin moderada o parcial de las clulas beta, lo que generaba un cuadro ms moderado, pero en los ltimos aos se ha descubierto que la diferencia va ms all de un mayor o menor nmero de clulas destruidas. Parece ms bien tratarse de dos afecciones bastante diferentes, con sntomas similares pero de causa y tratamiento muy diversos. En ambas, el rasgo general es una escasez de insulina en la membrana de las clulas, lo que limita la entrada de glucosa, pero en el caso de la variedad 2 no existira dficit de insulina en la sangre sino una falla en el mecanismo de anclaje por el que se adosa la insulina a la membrana celular con el fin de que pueda ejercer su accin en la admisin de la glucosa hacia el interior de la clula. El factor comn para ambas clases de diabetes sera la escasez de insulina trabajando en la membrana celular. Aunque los jvenes padecen casi siempre de diabetes insulino dependiente, algunos de ellos responden bien al tratamiento para la diabetes 2, as como muchas personas adultas a veces llegan a necesitar insulina, propia de la diabetes 1. Esto se comprende mucho mejor con los enfoques modernos. Dentro de tales interpretaciones la diabetes 2 tendera a hacerse insulino dependiente a medida que el pncreas, sobre

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exigido por la falta de glucosa en los tejidos, se va agotando y destruyendo, de manera que al final alcanza las mismas condiciones que en el caso de la diabetes 1. Esta explicacin se confirma por el hecho frecuente de que el trayecto de diabetes 1 a diabetes 2 sigue el mismo camino: Al principio responde al tratamiento con estimulantes de la produccin de glucosa pero la hiperglicemia se va siendo cada vez ms difcil de controlar hasta precisar de insulina exgena. En cambio, no se da la situacin de que una diabetes de tipo 1 a la larga, se transforme en un tipo 2. No deseo continuar analizando este punto, pues me desva de mi intencin original, consistente en que usted sepa de su diabetes pero no busque transformarse en un perito a travs de este libro. Sin embargo, me veo en la obligacin de ofrecer esas novedades a los lectores, en honor a la verdad y a los deseos de actualizacin de todo el mundo, aunque con la explicacin anterior la diabetes era ms simple. MECANISMO DE ACCION DE LA DIABETES De acuerdo a lo que hemos visto anteriormente, usted puede suponer lo que ocurrir una vez que escasea la insulina en la membrana: la entrada de glucosa a las clulas queda interferida o bloqueada, con lo que las reacciones del ciclo de Krebs disminuyen por falta de material, ya se trate de una diabetes 1 o 2. De modo que las clulas carecen de combustible, en tanto que la glucosa aumenta fuera de ellas. Esa es una seal para el rin, que comienza a eliminarla por la orina, sin que se haya podido utilizar. Ahora, atento! En el manejo de la diabetes, en la prctica se procede como si los hidratos de carbono fuesen los nicos compuestos que intervienen en ella. Sin embargo eso no es as, ya que el Ciclo de Krebs, como dije antes, es el "horno comn", una reaccin tambin necesaria para el metabolismo de lpidos y protenas. Pero en el tratamiento prctico basta con guiarse por los azcares, pues la mantencin de un buen equilibrio para ellos es un indicio de que todo lo dems est bien (siempre que los materiales alimentarios sean aportados al organismo en cantidad suficiente). Por otra parte, cuando hay dificultades en el aprovechamiento de alimentos, los primeros

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en dar seales de alarma son los hidratos de carbono, para los que somos ms sensibles. Continuando, qu sucede si la glicemia cae? En teora, se suspendera el ingreso de glucosa a las clulas. Esta constituye el equivalente de la bencina para el motor de nuestro cuerpo y no puede ser reemplazada sino en proporciones mnimas y en forma lenta. En una persona sana las clulas jams se quedan sin glucosa, pues la seal de alerta de su escasez y la correspondiente respuesta del pncreas funcionan con gran vivacidad. Informado ste de la eventualidad a travs de la sangre, vierte en ella glucagn, la secrecin de las clulas alfa, el que se encarga de solucionar la dificultad. Por otra parte, la hipoglicemia es una situacin de alarma, por lo que, tambin hay secrecin de adrenalina por parte de la mdula suprarrenal, la que juega un rol similar. Ambas substancias estimulan la formacin de glucosa, ya sea a partir del glucgeno depositado en el hgado, reaccin muy rpida, o bien de las grasas, repartidas por doquier, reaccin lenta. El "objetivo" del organismo es elevar la glicemia, para mejorar la entrada de glucosa a la clula por simple aumento de la presin de concentracin (en la sangre). En una persona sana, el pncreas, por otra parte, liberara insulina para facilitar la penetracin de la glucosa recin fabricada a las clulas. Ese es el mecanismo habitual. Ahora, si hay falta de insulina en la membrana celular, como ocurre en ciertas etapas de ambas variedades de diabetes, el organismo eleva mucho ms los niveles de glicemia, esperando que una gran concentracin de sta logre infundirse "a la fuerza" a travs de la membrana celular bloqueada. Y lo logra, ya que las acciones que precisan de energa siguen desarrollndose sin mayores problemas, an cuando la glicemia se eleva exageradamente. No obstante, persistiendo en la situacin de pobreza de glucosa intracelular que hemos planteado tericamente, las reacciones que se llevan a cabo para mantener en funcionamiento el Ciclo de Krebs dejan como residuos molculas cidas, que en los primeros momentos no parecen influir mucho, pero dentro de algunos das el organismo no es capaz de tolerar su acidez, lo que en ltimo trmino condiciona un ambiente inadecuado y finalmente detiene las cadenas de reacciones. Se dice que el

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enfermo est en acidosis. Si no aparece insulina, el ambiente qumico se deteriora tanto que al fin termina con la vida. En el intertanto, el exceso de cidos se va eliminando por la orina, igual que las molculas de glucosa, que por la falta de insulina tampoco se han podido aprovechar totalmente. De manera que en la orina de un diabtico con la glicemia muy alta aparecen cuerpos cetnicos y glucosa. Usted podra preguntarse: "Bueno. Si hay escasez de insulina, No ser mejor dejar de comer momentneamente?. No tengo insulina pero tampoco la necesitara puesto que no estara entrando glucosa a mi cuerpo y a mis clulas." Eso es lo que se conoce como ayuno. El caso del ayuno es diferente. Antes que nada hay que sealar que la reflexin tan ingenua expuesta en el prrafo anterior jams se cumple, pues el organismo no puede mantenerse sin generar caloras, ni siquiera por un segundo, se coma o no. Por otra parte, para un diabtico carente de insulina la situacin, en ayunas o con alimentacin, es igual, pues en ambos casos hay hambre celular: entra poca glucosa a las clulas y el organismo cae en los problemas que seal anteriormente, es decir, se ve obligado a fabricar glucosa a partir de las grasas y protenas de los propios tejidos con que el cuerpo est construido en lugar de usar las reservas de glucgeno, las que en ese instante no pueden entrar (lo que haran transformadas en glucosa, por supuesto). Ese sera el mecanismo ms sencillo de reemplazo, que en el fondo corresponde al funcionamiento natural de la produccin y entrada de glucosa. Hago notar que en el ayuno un diabtico (sin insulina) y una persona sana se asemejan, puesto que ambos deben recurrir a la misma solucin, el uno porque no logra hacer penetrar la glucosa a las clulas y el otro porque no dispone de ella en su sangre ni en el hgado, pues se le ha agotado. Ni el sano ni el diabtico (sin insulina) generalmente llegan a hipoglicemia, pero ambos van cayendo en acidosis (acidez de los tejidos). Se obtiene el logro de elevar la glicemia pero la acidosis prolongada tambin es muy grave. Ahora, si el diabtico en ayuno se colocara insulina, habr problemas, pues sta permite la entrada de la glucosa a las clulas y en poco rato se agota la glucosa circulante en la sangre -la que no se regenera porque a causa del

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ayuno el glicgeno heptico se ha agotado- y el cerebro se queda sin alimentacin, con graves consecuencias, a veces irreversibles. Las situaciones que he descrito sintetizan los principales problemas del funcionamiento de los sistemas en la diabetes, de manera que le aconsejo repasarlo si no lo comprendi bien. Es la base biolgica misma de la enfermedad. En los captulos siguientes no volveremos a tocar estos temas con detenimiento. El cuadro sinptico de las acciones de las diversas hormonas y las transformaciones qumicas que se dan en el interior de la clula es mucho ms complejo de lo que he mencionado aqu, pero entrar en la bioqumica no es nuestro propsito, ya que con esto basta para que usted comprenda. Existe otra serie de substancias que participan en los procesos relacionados con la glucosa pero tampoco vale la pena entrar en su anlisis a causa de su complejidad y adems porque para los fines prcticos de este libro se puede prescindir de su estudio. En todo caso, haremos mencin a estas substancias en los momentos en que aparezcan puntualmente en el desarrollo de nuestros temas. Por otra parte es conveniente conocer su efecto, pues estn presentes en muchos medicamentos de uso corriente, cuyo empleo puede descompensar a un diabtico.

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CAPITULO 3

GENERALIDADES SOBRE LA DIABETES EN CHILE

No se sabe con exactitud, ni siquiera con una fidelidad aproximada, cuntos diabticos existen en nuestro territorio. De acuerdo a las estadsticas mundiales, tales pacientes debieran alcanzar en Chile un nmero cercano a los 750.000 4 (5% de la poblacin, porcentaje an bajo comparado a los pases desarrollados). No obstante, otros indicios no despreciables (como, por ejemplo, el consumo comercial de implementos de examen y medicamentos especficos) parecen sealar que dicha poblacin es bastante menor, alrededor de 400.000 4. Ese fenmeno no sera extrao, pues la diabetes, como afeccin relacionada con la herencia, podra tener tasas bastante variables en las diferentes razas o poblaciones del mundo, especialmente los chilenos que. tras el baluarte de los Andes, tenemos muy escasas etnias en nuestra composicin, un fenmeno como el que ocurre con el factor Rh o los grupos sanguneos en ciertas regiones de Europa. Otro agente de variacin tiene relacin con la edad promedio de supervivencia, ya que la diabetes es una afeccin propia de personas mayores, por lo que, a mayor porcentaje de gente de tercera edad, aumenta proporcionalmente el nmero de diabticos. De esta poblacin diabtica chilena, slo unos 250.000 enfermos tendran el conocimiento de estar enfermos y an el 20% de ellos estara mal tratado. Sabe usted qu instituciones o entidades detectan, diagnostican, tratan y guan a los diabticos en nuestro pas? Es importante referirse a ese punto, puesto que, dado el modo insidioso con que se presentan los sntomas, el mundo est lleno de diabticos no diagnosticados, los que no llegan a mdico por las vas habituales. Antes hay que sacar a luz la enfermedad. Obviamente, los mdicos tratantes se hallan, ya sea en el terreno de privado o estatal, de acuerdo a su situacin econmica.

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Por el momento, el Servicio Nacional de Salud (S.N.S.) atiende a los diabtcos afiliados al Sistema de Seguro Social (previsin oficial del Estado), a los indigentes y al grupo que lo desee dentro de los afiliados al Fondo Nacional de Salud (FONASA) a lo largo de todo el pas. Pero, exceptuando la capital, son pocos los centros estatales de salud donde se han constituido ncleos de suficiente tamao y calidad para tratar esta enfermedad en forma integral, pues se precisara de algo ms que la infraestructura y los fondos, ya de por s escasos en los estamentos fiscales. (Cuando se escribi este libro, an no exista el AUGE, que el autor no alcanz a conocer). El ideal sera contar en cada centro al menos con un mdico diabetlogo emblemtico, laborioso, organizador y muy interesado. Sin embargo, parece mucho pedir... Si se contara con un funcionario de esa clase para cada institucin del estado, el mundo sera otro. En ltimo caso, quizs bastara con suficiente capital... Tal fue el caso del Centro de Diabetes de hospital San Juan de Dios, ya antiguo, que en su inicio cont con una gran donacin de capital y un grupo excepcional de mdicos, de los cuales algunos pudieron ir a formarse al extranjero, cuando en Chile y Sudamrica poco se saba de diabetes. Con esos ingredientes y un trabajo bien hecho por estos profesionales, el Hospital San Juan de Dios fue pionero en el pas, cuando nadie manejaba el tema. A la larga lleg a tener un buen tamao y a practicar una atencin integral con el complemento de enfermera, ciruga de los pies, dermatologa, nefrologa, etc. El que se consegua dentro de los diferentes servicios del hospital. Sin embargo, cubre un rea tan extensa que apenas basta para servirla. De all nacieron los mdicos que dieron origen a la Asociacin de diabticos de Chile (ADICH), tal vez el grupo ms importante e integral para los diabticos tipo 2 del que hablaremos ms adelante. Da la impresin que la gran masa de diabticos de tipo 2 mejor tratados en la actualidad, son los que reciben atencin estatal en la totalidad del pas (124.793 personas) estn dentro del grupo mejor tratado, pues reciben la insulina, la atencin mdica, la informacin, gua y clases. En condiciones semejantes, aunque con un gasto mayor, se hallan los de la Asociacin de diabticos de Chile. Ninguno de estos grupos recibe las tiras para hacer glicemia. En el S.N.S. hay

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planes, en ensayo, de diagnstico masivo de las diabetes ignoradas, pero en la prctica aquello est an muy lejos de conseguirse. En general, los diabticos tipo 1 estn mejor tratados que el resto, puesto que nunca han tenido la intencin de desestimar la enfermedad, que ha llegado temprano a trastornar sus vidas, cuando el paciente est joven, lleno del empuje y la motivacin de vivir. Adems, por tratarse de gente joven, dichas vidas pertenecen a los familiares de los enfermos, los que no aceptan su vano desperdicio, como ocurre con frecuencia en el caso de las diabetes 2 de las personas mayores. Por otra parte, los diabticos tipo 1 han tenido la suerte de recibir la oferta de atencin por parte de la Fundacin de Diabetes Juvenil, institucin muy bien lograda, que ha superado todos los obstculos que significan el financiamiento, la aglutinacin de los pacientes y una buena atencin. Es una agrupacin altruista, que rene a quienes deseen participar, pero que se dedica nicamente a la variedad 1. Su infraestructura integral para satisfacer las necesidades de los socios y su gestin dinmica y organizada, con permanente actualizacin, le aseguran una tendencia a la expansin y prosperidad. Rene alrededor de 3.000 socios e incluye a muchos pacientes de provincias. Es una institucin de beneficio pblico, que no selecciona a sus miembros sino slo por el tipo de diabetes. Se financia privadamente, por socios, la mayora de los cuales sufren el mal. Aunque la diabetes es una enfermedad comn, el porcentaje del tipo 1 es relativamente bajo (1%) por lo que el nmero de pacientes controlados representa una alta proporcin de ese grupo. La Fundacin de Diabetes Juvenil ofrece lo ms importante: informacin a travs de cursos, charlas, biblioteca, revista especializada y consejos directos. Adems, da acceso a las colonias de vacaciones, beneficiosas y al mismo tiempo fascinantes para los nios y jvenes que constituyen su mayora, lo que, por otra parte, redunda en favor de la estabilidad, motivacin y equilibrio psquico de los pacientes. En esta Institucin existen algunas personas dedicadas y carismticas, como las que mencion ms arriba, de modo que funciona en forma ideal.

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La Fundacin de Diabetes Juvenil tiene filiales en Via del Mar, Rancagua y Concepcin y est a punto de abrir otra en Copiap. Un buen porcentaje de los diabticos 2, tanto de FONASA como de diversas ISAPRES, se atienden con mdicos privados y no estn afiliados a centros especializados de ningn tipo. Son quienes reciben tratamiento ms deficiente, pues sus mdicos por lo comn no son especialistas en esa enfermedad sino de muchas otras ramas de la medicina y adems, no cuentan con equipo multidisciplinario, importante para un tratamiento integral. Por otra parte, en muchos casos no dominan el tema en buena forma y dan poca importancia a la variedad 2, ponderndola con superficialidad. Un buen grupo de ellos ha contactado con el paciente en forma social y se han aceptado mutuamente de buen grado porque persiguen el mismo fin: un tratamiento superficial e indulgente, que proporcione tranquilidad social, olvidndose del futuro. El resto de los diabticos de FONASA est mejor tratado, con especialistas, ya sea en hospitales del estado o en consultas privadas de mdicos que atienden por FONASA. Dentro del mbito privado los centros ms completos y conocidos son la ADICH (Asociacin de Diabticos de Chile) y la Fundacin de Diabetes Juvenil que nombramois hace un instante. Ambas instituciones ofrecen informacin y editan sendas revistas (de alta calidad) sobre el tema y disponen de biblioteca especializada. Adems, ofrecen Talleres informativos mensuales, cursos prcticos sobre la enfermedad misma, que incluyen la colocacin de la inyeccin de insulina si sta es parte del tratamiento y la realizacin de glicemias, charlas tericas y enseanza sobre diversos temas relacionados con la enfermedad. La Asociacin de diabticos de Chile es bsicamente un gran centro de tratamiento por parte de mdicos esepecialistas, que se han complementado con departamentos de diettica, podologa y otras especialidades, cuyo conjunto asegura una atencin completa. La ADICH atiende todo tipo de diabticos. Por supuesto, su capacidad es reducida, si se la relaciona con el nmero de pacientes portadores de diabetes 1 y 2. Pero para satisfacerlo se precisara de organizaciones diez veces mayores. Sin embargo, aque-

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llo no es responsabilidad de la ADICH, que hace lo que puede, en forma eficiente pero cuantitativamente limitada. La Fundacin de Diabetes Juvenil ofrece a los diabticos tipo 1 los mismos servicios que la Asociacin de diabticos de Chile, de un modo igualmente completo o quizs aun mayor. Sin embargo, esa corporacin no realiza tratamientos mdicos. Pero sos no son los nicos beneficios de estas asociaciones. Existen otros dos que les son exclusivos, irreemplazables por ningn mdico actuando unitariamente. El ms relevante es la preocupacin por el buen pasar psicolgico y social del paciente, al cual casi ningn mdico dedica suficiente tiempo. En las agrupaciones de diabticos ese factor se da por s mismo, pues basta con la reunin de enfermos en libre relacin para que nazca entre ellos, cualquiera que sea su edad, un sentimiento de solidaridad que los hace entrar en confianza y los impulsa a iniciar amistad, acciones comunes, diversiones, vacaciones en grupo, cambios de opinin sobre sus problemas ntimos o tcnicos, etc. Esa alianza fraterna desplaza la perspectiva de la vida, de manera que el horizonte diabtico llega a ser el real, el verdadero punto de vista de las motivaciones para los enfermos, lo que ayuda a sobrellevar las incomodidades y a adaptarse a la vida social, a travs de los mutuos ejemplos. A los ojos de quienes participan de los centros, los diabticos llegan a ser tan naturales como las personas sanas. Por otra parte -el segundo punto de ventaja al que hacamos referencia- el consumo de grandes cantidades de medicamentos, alimentos especiales, materiales de exmenes y de tratamiento, etc., por parte de las instituciones para diabticos, disminuye el costo, de modo que los pacientes pueden satisfacer sus necesidades con mayor facilidad y a un precio mucho menor. Incluso, segn su caso, para algunos servicios usted podra obtener gratuidad si pudiera demostrar una situacin econmica muy deficiente. Hay gran nmero de personas dedicadas en forma altruista a asegurar la marcha de estas organizaciones, cooperando econmicamente y haciendo adiestramiento directo a los nuevos miembros o bien preparando las temporadas de

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vacaciones infantiles en grupo y luego, en terreno, monitoreando a los pequeos, que exigen un trajn ininterrumpido unido a una meticulosa dedicacin. La proporcin de diabticos de tipo 2 controlados en centros es muy baja. De hecho, la ADICH hace menos de 4000 atenciones al ao, lo que equivale (aproximadamente, segn mis apreciaciones) a poco ms de 1300 miembros... En un pas con una poblacin diabtica tipo 2, diagnosticada, de 250.000 pacientes! Esta idea se me confirma por el hecho de que entre los diabticos tipo 2 con quienes tengo ocasin de contactar -no ha dejado de ser un buen nmero- casi nadie est inscrito en alguna de dichas instituciones (salvo los casos en que yo los he enviado o que se hallan bajo la tutela del hospital del Estado que los atiende). No puede ser de otro modo, ,mientras no existan ms centros o funcione a plenitud un programa ad hoc del Servicio Nacional de Salud (institucin estatal). En nuestro medio existen algunos institutos pequeos, que corresponden ms bien a los complementos de enfermera, diettica, oftalmologa y ciruga adjuntos a unidades de tratamiento antidiabtico. La escasez de centros de agrupacin de diabticos nos asombra si comparamos este hecho con lo que sucede en otros pases. Por qu razones de fondo no han nacido en nuestro estas organizaciones, como parecera natural? Podramos denunciar muchas posibles causas parciales, pero creo que la razn de mayor peso para este fenmeno reside en que los mdicos tratantes tampoco se han interesado en crear algo nuevo, principalmente porque minimizan la importancia de esa variedad de la enfermedad. A su vez, ese fenmeno se debe, como deca antes, a que los diabticos tipo 2 son manejados slo en una mnima proporcin por especialistas. Es lgico que los mdicos tratantes, con diferentes y variadas especialidades que atienden a este tipo de diabticos, no se preocupen de crear centros, pues pertenecen a otras ramas de la medicina y asisten a estos pacientes slo de pasada. Por su parte, los pacientes pecan de falta de bros e inters, pues el estado de diabetes casi no se considera enfermedad a ojos populares. En cuanto a las entidades mdicas privadas (ISAPRE), han tardado mucho en vislumbrar las posibilidades econmicas que involucrara la atencin de toda la

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poblacin diabtica particular. Por el contrario, hasta el momento no, miran con buenos ojos a los afiliados diabticos tipo 1 y en ningn caso financian en su totalidad el autocontrol. Como consecuencia de ese tratamiento defectuoso las complicaciones se hacen abundantes con la edad 4, de manera que es un ahorro estpido. FONASA financia el control y tratamiento, pero ms en intencin que en hechos, pues habitualmente est desfinanciado. Las prdidas para el pas, al tener que enfrentar complicaciones que debieron prevenir a tiempo, son gigantescas. Este hecho es conocido por las autoridades mdicas pero para ahorrar dinero para maana es preciso tener algo para invertir hoy. Dentro de la diabetes, el sector ms descuidado es, obviamente, el de los supuestos enfermos no diagnosticados, puesto que no hay campaas de deteccin. A principios de 1999 la ISAPRE CONSALUD tom esa iniciativa, inaugurando oficialmente un importante programa vanguardista 4, al que denomin Cuarenta y Tantos, que tiende a buscar a los diabticos e hipertensos no diagnosticados. El resultado an est por verse pero no me convence porque debiera tener una propaganda masiva (no slo para los afiliados) y personalmente nunca he visto una promocin (pblica) al respecto. En los ltimos tiempos ha aparecido un conjunto de instituciones orientadas al diagnstico y tratamiento de esta enfermedad, pero son muy pequeas y recientes como para formarse un criterio definitivo sobre su futuro. Quizs entre ellas aparezca el gran centro que todos esperamos. Creo que falta iniciativa por parte de la Sociedad Mdica correspondiente, tanto en lo que se refiere a promocin de la deteccin de las diabetes de tipo 2 en la poblacin, como de la comunicacin a los pacientes acerca de la importancia de la eleccin de diabetlogos, o al menos de buenos mdicos para los tratamientos. Tambin se echa de menos el esfuerzo por crear un lugar pblico de atencin paramdica, destinada a la enseanza y atencin prctica suplementaria del tratamiento propiamente mdico.

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CAPITULO 4

EQUILIBRIO DE LA GLICEMIA

Si se hace un control de glicemia hay slo tres opciones en el resultado: Glicemia normal, hiperglicemia (alta) e hipoglicemia (baja). La hipoglicemia y la hiperglicemia son situaciones tan frecuentes que se pueden considerar ms como componentes de la enfermedad que como complicaciones. Son los estados naturales de toda diabetes, que si no sobrepasan ciertos lmites pueden considerarse normales. La glicemia normal no es ms que un promedio ideal que casi nunca se alcanza en la prctica, ya que est siempre oscilando (aunque en las personas sanas vara dentro de mrgenes bastante estrechos). Para facilitar el control, que usted ejercer por s mismo, es importante que comprenda el significado de sus exmenes y del trmino bien control. No sera raro que usted tuviese oportunidad de presenciar la siguiente situacin: un diabtico pregunta a otro: En cunto mantienes tu glicemia? El otro responde: En 120 (el valor de la ltima glicemia). Luego agrega: Eso fue el mes pasado. Eso es muy frecuente, en especial en los diabticos mayores, que tienden a platicar sobre su salud, pues los juveniles generalmente saben ms sobre su enfermedad y tocan temas menos personales en la relacin social. Con esa respuesta, usted debe darse cuenta que aquellos diabticos ignoran lo ms importante sobre diabetes. Si no lo capta, ya lo ver en los prximos prrafos. Mucha gente cree que un examen de glicemia sigue teniendo valor hasta que se haga el siguiente. Pero no es as. Dicha cifra tiene vigencia slo por unos minutos. Basta

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con tomar desayuno despus del examen para que la glicemia cambie y usted no pueda decir mi glicemia es 120 sin salirse de la verdad. Cada glicemia constituye una fotografa de la cantidad de glucosa en su sangre en ese instante. Un instante, slo un cuadro del film en que podra representarse la historia personal de sus glicemias. Esa foto llegara a ser representativa de su vida slo si usted mantuviera todos los das exactamente el mismo rgimen e hiciera la misma cantidad de ejercicio, conservando la dosis de insulina, es decir, si se tratara como corresponde y no hubiera eventualidades que interfirieran en su vida ni otras mil variables imprecisables. Entonces usted podra decir: Esta es mi glicemia de hoy. Pero como todos mis das son iguales, es mi glicemia de todos los das. En ese caso usted estara bien equilibrado (aunque estoy exagerando para mi ejemplo, pues ni en el mejor de los casos la frase entre comillas podra corresponder a la verdad, ya que al entrar al cuerpo la menor cantidad de alimento hay un pequeo salto). Creo que para desplegar en su mente una representacin clara del equilibrio de la glicemia, el mejor modelo es el de la conservacin del equilibrio en un ciclista en marcha. Se ha preguntado usted alguna vez por qu no se cae, en circunstancias que se sustenta slo sobre dos ruedas? Segn nos revela la fsica, cuando andamos en bicicleta estamos siempre en un estado de equilibrio dinmico inestable. Qu significa aquello? Esa expresin quiere indicar que mientras avanzamos en nuestro viaje en bicicleta y nos creemos suspendidos en estado de equilibrio, es decir, sin tendencia a caer hacia derecha ni hacia izquierda, en realidad estamos cayendo permanentemente hacia un lado y luego al otro en forma alternada. En efecto, el aparente equilibrio no es ms que una ilusin, la sucesin de pequeas cadas parciales, que uno corrige mediante la fuerza centrfuga que nace del movimiento del manubrio, antes que se hagan efectivas y lleguen al suelo. Los movimientos se realizan n forma automtica, tan rpidamente y son tan pequeos, que no alcanzamos a darnos cuenta de ello, pero mientras no hemos adquirido los reflejos correspondientes nos es imposible mantenernos sin apoyo (en la adquisicin de esos reflejos consiste el acto aprender a andar en bicicleta). El estado intermedio, perpendicular al suelo es

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una especie de promedio que resulta de las maniobras con el manubrio y los movimientos del tronco. Trate de andar en bicicleta despus de haber fijado firmemente el manubrio y ver como no alcanza a avanzar ni un metro sin caerse. La glicemia de un diabtico tambin se mantiene en un equilibrio dinmico, en el que la tendencia a caer hacia un lado equivale a la asimilacin de azcares contenidos en la alimentacin -que tiende a elevarla- en tanto que el efecto de la insulina (o el frmaco que se use) impulsa al ciclista hacia el otro lado. De manera que nuestra glicemia est siempre oscilando y su valor en un momento dado corresponde a la interaccin entre los dos factores mencionados. Nuestra glicemia del da, y posteriormente de la semana o del mes, corresponden al promedio de los miles de valores que podramos registrar a cada momento. Desde luego, la presente descripcin est muy simplificada, concebida especialmente para la comprensin del fenmeno en una forma muy general. No quiero que sepa detalles pero si que entienda. Hay muchos otros factores de menor importancia -que trataremos ms adelante- que en alguna ocasin suelen pasar a primer plano, pero no interesa incorporarlos hasta que el mecanismo del equilibrio de la glicemia sea un tema sencillo y claro. De este prrafo retenga como conclusin importante que no debe sentirse seguro durante ms de un da por un resultado de glicemia satisfactorio. Este le dice que en ese momento estaba bien, pero no que va a seguir bien por un tiempo largo. Teniendo en mente el contenido de los prrafos anteriores usted puede entender por qu los diabticos tienen que manejarse con una buena coordinacin entre inyecciones y alimentaciones. El mdico ha tomado en consideracin las curvas de accin de los medicamentos para precisar las horas en que usted debe comer, de modo tal, que la absorcin mxima de glucosa desde el intestino coincida con los momentos de mayor efecto hipoglicemiante. De modo que, si modifica uno de ellos debe hacer lo mismo con el otro. Hago hincapi en esta relacin entre los niveles de azcar y de medicamento en la sangre porque, no s si usted lo tiene claro, los instantes ms

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graves de la diabetes son aqullos en que en la sangre hay mucho medicamento y poca glucosa. En qu consiste y cules son los sntomas de hiperglicemia y de hipoglicemia? No existe diabtico en el mundo que no haya presentado hiperglicemia alguna vez, ya que sin ella es imposible hacer el diagnstico de diabetes. Por lo general, el desarrollo de esa situacin es tan insidioso y lento que casi siempre pasa inadvertida en las primeras etapas (a menos que se haya transgredido groseramente el rgimen en una sola gran tentacin). Sus sntomas son clsicos y generalmente gracias a ellos se hace el diagnstico. Lo ms frecuente es que usted advierta sus sntomas tpicos despus de varias horas del inicio, aunque, si ya sabe que sufre de diabetes, no es raro que su consciencia sucia le est anticipando cul es su estado y cul fue la causa. Saba que no poda estar bien despus de esos desrdenes...! Probablemente usted ya est familiarizado con los sntomas de la hiperglicemia. Ya habr sentido la boca seca y pastosa, con sed exagerada, a veces de tal magnitud que ingerir lquidos se transforma en una delicia indescriptible. Obviamente, a aumento de lquido habr apreciado tambin exceso de eliminacin de orina. Si en la noche usted no suele levantarse a beber u orinar despus de acostarse, el hecho de comenzar a verse obligado a hacerlo debe ponerlo en guardia, al igual que la especial preocupacin por dejar un vaso de agua (o una botella) sobre el velador. Esto, sepa usted o no su calidad de diabtico, puesto que puede estar comenzando la enfermedad y no saberlo an. El apetito se hace caprichoso. El exceso de apetito es un sntoma clsico, pero cuando hay acidosis a veces es reemplazado por inapetencia, incluso con el agregado de sensacin nauseosa o asco a la vista de alimentos, con el deseo de ingerir slo lquidos y alimentos frescos y acuosos, semejante a lo que ocurre en la resaca alcohlica. Tambin se suele agregar trastornos de la visin y cierta disminucin de las fuerzas y del nimo. Por ltimo, un sntoma que conoce todo enfermo antiguo est a cargo de las hormigas, que se dan cita en torno a la taza del retrete si ha cado algo de orina afuera (la que al secarse se cubre con una capa azucarada blanquecina).

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La mxima complicacin aguda de la hiperglicemia es el coma acidtico, llamado corrientemente coma diabtico, accidente caracterizado por una gran deshidratacin (reduccin del volumen sanguneo causada por prdida excesiva de lquido a travs de la orina, arrastrado por la glucosa), que antiguamente con frecuencia llevaba a la muerte pero que actualmente, gracias al profuso uso de sueros y sales, no alcanza a provocar grandes consecuencias inmediatas, a menos que se trate de un paciente muy abandonado. En cambio, en lo que se refiere al dao severo a largo plazo, la hiperglicemia es la principal amenaza para su vida, actuando en forma progresiva en diferentes rganos y sistemas bsicos, como veremos ms adelante. En los momentos de hiperglicemia su fsico tambin se descompone, lo que habitualmente aprecian los acompaantes. Lo notan envejecido, con la piel amarillenta, algo arrugada. No es raro que sienta la boca seca y el aliento fuerte, que en ocasiones los dems catalogarn como olor a manzana o a pltano. En los fumadores, la suma de olores puede hacerse francamente nauseabunda. Cuando ya se halla cerca del coma diabtico puede agregarse dolor abdominal de intensidad variable, a veces tal, que puede ser confundido con apendicitis. Para algunos pacientes la visin borrosa es uno de los sntomas ms evidentes de hiperglicemia, de modo que si se es su caso, no desprecie la oportunidad de contar con un aviso silencioso que se hace cada vez ms confiable una vez que lo ha detectado. En otros diabticos el sntoma equivalente es la sensacin de mal aliento y boca seca. Un sntoma valioso para los diabticos antiguos que sufren de neuropata diabtica, es el aumento de los dolores punzantes o quemantes en pies y piernas, que ceden al normalizarse la glicemia. Con el tiempo, usted ir aprendiendo a predecir la magnitud de los resultados de las diversas transgresiones al rgimen y a detectar fcilmente los sntomas de hiperglicemia o. Es poco probable que se mantenga descompensado sin que lo sepa, aunque sea en un trasfondo de consciencia. Por otra parte, es muy frecuente que lo detecten los parientes, debido al deterioro del aspecto fsico y a su sed insaciable. Debo agregar que con frecuencia los diabticos mayores tienen tendencia a rechazar las

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insinuaciones sobre su probable descompensacin por parte de los familiares, tal vez por considerarlo como una acusacin de haber transgredido el rgimen. No lo tome como una denuncia entre nios pequeos. Recuerde que usted es un adulto con pleno derecho a faltar a su rgimen (aunque sabe que no le conviene, pero eso es cosa aparte). No tiene por qu dar disculpas a nadie ni ocultar la verdad, pero es preciso que responda ante s mismo. Ahora, qu ha sucedido durante la hiperglicemia en la intimidad de su organismo? El episodio se ha iniciado con un dficit de insulina (relativo, en relacin a los hidratos de carbono que ha ingerido). La consecuencia inmediata es la escasez de glucosa en el interior de las clulas (puesto que la insulina comanda su penetracin). Informado de inmediato sobre esta eventualidad, el pncreas libera glucosa a partir del glucgeno heptico, mediante la liberacin de glucagn y a travs del mismo mecanismo adems transforma grasas en glucosa hasta alcanzar niveles elevados en la sangre. Gracias a esta hiperglicemia logra hacer entrar a las clulas el combustible requerido, pero como junto a las grasas se han liberado a la sangre los cuerpos cetnicos, el organismo se va tornando cido. A su vez, la eliminacin de glucosa por la orina, junto a los cuerpos cetnicos, arrastra lquido en exceso y el paciente se deshidrata. Tanto la acidosis como la deshidratacin son suficientemente graves para causar la muerte, pero slo si hay ausencia completa de asistencia mdica, pues en caso contrario es difcil llegar a ese extremo. Sin embargo, este estado de cosas es propio slo de la segunda mitad del presente siglo. Antes de 1950 eran pocos los mdicos (no especialistas, por supuesto) capaces de manejar una diabetes con desenvoltura y menos an de tratar un coma diabtico por lo que la muerte a causa de coma acidtico no era rara. Actualmente cualquier mdico recin recibido se halla en condiciones de hacerse cargo de un diabtico en estado grave. En algunas ocasiones, la horrible sed de la hiperglicemia induce a tomar exceso de lquido, por lo que los tejidos se hinchan. En esta circunstancia el cerebro puede resultar algo comprimido, pues las duras paredes del crneo no le permiten

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distenderse, lo que brea desorientacin, confusin y dolor de cabeza. De modo que, si bien es preciso tomar agua, no conviene ceder a la tentacin de ingerirla en cantidad muy exagerada. Si usted es un diabtico adulto y se aplica una inyeccin diaria, sepa que la solucin de la hiperglicemia ni siquiera requiere de cambios en la dosis de insulina sino slo de paciencia. Todo se soluciona automticamente en un par de das atenindose al rgimen. Las principales consecuencias de la hiperglicemia se dan a largo plazo. Al cabo de unos aos se van presentando las lesiones crnicas oculares, renales, neurolgicas, etc. Al parecer, las ms importantes en el caso de las glicemia irregulares son las lesiones neurolgicas de las extremidades inferiores, pues la repeticin de esas fluctuaciones afectan a las neuronas, que en los momentos de acidosis sufren el efecto de una pentosa (azcar de tipo especial, muy daina, materia que trataremos entre las complicaciones) y en las hipoglicemias, de la catastrfica carencia de combustible. Cualquiera de las situaciones mencionadas daa, y an puede matar las neuronas, originando lesiones neurolgicas irreversibles. Respecto a la hiperglicemia tenga presente que: Si usted no se practica glicemias caseras diariamente, hgase una en la maana antes de la inyeccin si detecta uno o ms de los sntomas de hiperglicemia que hemos mencionado. Si el examen resulta elevado revise su rgimen y corrija aquello en que pueda haberse descuidado; repita la glicemia todas las maanas hasta que resulte normal. Si el examen sigue indicando persistentemente sobre 200 mg% consulte a su mdico, ya que los defectos de rgimen no son las nicas causas de hiperglicemia. Tambin puede tener alguna afeccin agregada o estar tomando algn medicamento que lo est descompensando. Es obvio que esta situacin no va a suceder a quienes se colocan varias dosis de insulina al da, puesto que su control es mucho ms estricto.

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Una transgresin aislada (al igual que una glicemia alta) nunca podr causarle daos graves, por importante que sea su magnitud, si antes y despus de ella mantiene el rgimen indicado. Los desrdenes reiterados pueden irlo acercando al coma diabtico, aunque no le parezcan tan graves. Debe evitar la hiperglicemia mantenida, no slo por lo que he expresado en el prrafo anterior sino adems, porque cada da que se mantenga alto le est restando horas de vida, pues daa a sus rganos ms nobles e irreemplazables: corazn y riones, as como a la totalidad de sus arterias y nervios, exponindolo a ceguera, amputaciones o a dolores y posteriormente a insensibilidad de sus piernas y pies. Si en alguna oportunidad tiene dudas acerca de hipoglicemia, hgase un examen casero de inmediato pero si lo que desea es descartar la hiperglicemia, es mejor que espere, sin modificar el rgimen, hasta la maana y se haga el examen antes de colocarse la insulina, pues el mejor ndice del estado actual de la glicemia es el examen en ayunas. Mi ltimo consejo es quizs el ms prctico: No se engae voluntariamente, pues en la mayora de los casos usted tiene una vaga percepcin cuando est alto. Tome en consideracin que al someter sus instintos a su voluntad, no slo gana su cuerpo diabtico sino todo su ser.

La hipoglicemia es mucho ms grave que la hiperglicemia en el momento mismo, pero nunca pasa inadvertida. Piense en ella cuando sienta una sensacin de muerte inminente sin causa aparente, que lo invade como una ola, con gran angustia. Abundante sudoracin helada resbala por todo su cuerpo, el corazn le late mucho ms rpido que de costumbre, con potentes sonidos en sus sienes a veces con algunos latidos irregulares dentro del acelerado ritmo regular de fondo y se siente el pnico de entrar inminentemente en inconsciencia. Esta sintomatologa es lo que se conoce con el nombre de reaccin adrenalnica (semejante a la que se percibe en los te-

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rremotos o en los momentos de grave riesgo de la vida) y en realidad merece esa denominacin, puesto que es provocada por la adrenalina. Es el mecanismo normal que utiliza el organismo para elevar rpidamente la glicemia (liberando abundante glucosa para resistir situaciones de urgencia, entre las cuales se halla la hipoglicemia), pues la adrenalina es una potente transformadora de glucgeno en glucosa. Al mejorar es frecuente quedar con un fuerte dolor de cabeza. Los sntomas a los que me he referido corresponden a una hipoglicemia intensa, a toda orquesta; generalmente es precedida por sntomas algo ms leves: debilidad, sudoracin, sensacin de desmayo y a veces cierta confusin mental. En otros casos ms leves, las hipoglicemias apenas se perciben como momentneas sensaciones de debilidad a la hora de comer, con cierta localizacin en la boca del estmago y una sensacin semejante al hambre, pero se puede decir que, por suaves que sean, todas causan profunda conmocin. Si usted, diabtico, tratado con cualquier medicamento hipoglicemiante, en alguna ocasin advierte sntomas como los descritos, debe tomar unas 3 cucharaditas de azcar de inmediato (con el tiempo usted mismo precisar mejor la cantidad requerida); coma una fruta o un trozo de pan si tiene slo la sospecha fundada de estar en esa situacin, aunque no sienta sntomas. El complemento es muy importante: de inmediato, pues el cuadro avanza en forma muy rpida e interfiere con su consciencia, de manera que si no se encuentra acompaado, tal vez dentro de unos momentos no podr actuar eficientemente. Si no alcanza a reaccionar y llega a un estado de semiconsciencia, es posible que se desoriente, olvide hasta quin es y el mundo pierda la configuracin para usted. Bien, en ese caso tenga presente lo s porque lo he experimentado tenga presente, deca, que en cualquier situacin en que el mundo pierde sentido o coherencia debe tomar azcar con urgencia, como reflejo condicionado, aunque en ese instante no comprenda por qu. Despus tendr tiempo para despejar su mente y saber si se equivoc, pero en el momento mismo no lo dude: tome azcar, pues si se equivoca no hace ningn dao mayor. Ojal tenga siempre azcar a mano, pero Ojo!, dije azcar, no dulces o caramelos, pues inducen a tentacin. Puede suceder que alguno de los presentes

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interprete los sntomas que he mencionado como conducta en estado de intemperancia. Es conveniente que tenga Glucagn en casa y ensee su uso a quien lo acompaa habitualmente, pues una hipoglicemia muy grave puede llevar a prdida total de la consciencia, con entrabamiento de la mandbula, de modo que ni siquiera pueden darle azcar en forma pasiva. Dicho medicamento se usa en la misma jeringa que la insulina y su administracin es muy simple: basta con 1 ml en la jeringa y enterrar la aguja en cualquier lugar del cuerpo (ojal en alguno de los que se pincha habitualmente). Lo puede hacer su acompaante aunque oficialmente no sepa colocar inyecciones. Aleccinelo con tiempo para que en un momento como aqul tenga valor, recomendndole que no vacile, pues se halla en una situacin difcil. Asimismo, mantenga a la vista una lista de los telfonos de su diabetlogo, de algn familiar dinmico y del Servicio de Urgencia Domiciliario ms apropiado (al cual le recomiendo inscribirse), para que pueda ser usado por cualquiera que lo encuentre inconsciente. Si sufre una hipoglicemia, trtese con agua azucarada pero si los episodios se le repiten ms de una vez, injustificadamente cuando no tenga consciencia de haberse descuidado en su rgimen ni en la dosis de insulina haga contacto con su diabetlogo, siempre que no logre equilibrarse con su autocontrol. Probablemente el profesional le reajustar la dosificacin de insulina, procurando evitar la repeticin de ese tipo de episodios. Sin embargo en algunos pacientes las crisis de hipoglicemia se repiten una y otra vez. Es el caso, por ejemplo, de ciertos diabticos que hacen un control mdico descuidado. Mantenidos con una dosis, utilizan un sistema que les nace espontneamente, el que les da ocasin de salirse del rgimen sin perder la esperanza de conservar la glicemia dentro de lmites aceptables. Para ello no encuentran mejor solucin que colocarse una cantidad exagerada de insulina, calculada aproximadamente para las transgresiones que piensan efectuar. Ese sistema, que podra ser aceptable (ocasionalmente) para quienes usan varias dosis, los obliga a vivir al bor-

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de de la hipoglicemia. El mtodo falla con mucha frecuencia y, por diestro que sea el paciente, tanto la hipoglicemia como la hiperglicemia se presentan alternadamente varias veces al da, pero estos enfermos se acostumbran a solucionarlas precozmente, antes que se intensifiquen demasiado. Es un sistema peligroso, que adems provoca un constante desequilibrio, pues los saltos de hipoglicemia a hiperglicemia son demasiado grandes y a veces se termina viviendo en un caos total, que desemboca en los servicios de urgencia a causa de accidentes graves, que en alguna desafortunada ocasin pueden costar la vida. Sin embargo, el perjuicio de esta prctica se expresa en forma ms importante a largo plazo, pues el paciente vive casi permanentemente hiperglicmico, por lo que sufre de complicaciones precozmente. Toda esta problemtica es propia de los diabticos jvenes, pues exige un manejo gil y un temperamento aventurero y poco responsable, cualidades de las que los pacientes mayores habitualmente no participan. Este sistema de control (o mejor dicho, de descontrol) es inapropiado, no slo por los daos que genera sino porque a la larga ni siquiera produce una ganancia neta en gratificacin. En efecto, si sumamos las angustias derivadas de las reiteradas hipoglicemias, de las repetidas sensaciones de culpabilidad y la constante preocupacin de caer en un problema serio, los tormentos son mayores que el placer de comer alimentos exquisitos a voluntad. El sistema, por tendencia natural, podra llevarlo a la obesidad, pero aquello por lo general no ocurre, pues las hiperglicemias no le permiten aprovechar las caloras extra que obtiene en sus aventuras. Algunos consejos prcticos de utilidad para evitar los riesgos de hipoglicemia podran ser los siguientes: Si usted es diabtico tipo I, tratado con ms de una dosis de insulina, no deje exceso de situaciones a la aventura cuando haga sus clculos de horarios y dosis. Aumente la dosis slo si est seguro de que va a comer los hidratos de carbono que est imaginando. En el caso de que usted use una dosis nica diaria, ponga el mayor cuidado en no saltarse ni retrasar las comidas. Tenga consciencia que para usted los compuestos ms importantes son los hidratos de carbono (harinas, legumbres, papas y

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alimentos dulces), aunque no sean los ms nutritivos. Sin embargo, haga lo posible por comer tambin las cantidades correctas de verduras y grasas, responsables de la velocidad del vaciamiento gstrico, de modo que las oscilaciones de la curva de la glicemia sean ms suaves y el efecto de las alimentacin de mayor duracin. No d ocasin a las hipoglicemias. Si usa varias dosis diarias, haga bien sus clculos y una vez hechos no se descuide ni cambie los planes. Si se mantiene con slo una dosis y le gustan las excursiones y la vida al aire libre, acte en forma prctica. En tales circunstancias no altere los horarios de alimentacin pero transforme las comidas en sndwiches. Todo aquello a lo que usted tiene derecho cabe en un emparedado sabroso y suculento (desde luego que hay que calcular el detalle, pues tambin puede combinarlo con frutas, igualmente fciles de transportar). Usted se coloca la inyeccin en la maana, como de costumbre y en los horarios correspondientes se va comiendo su merienda, aunque no calcen con los de sus compaeros. En las ocasiones que ellos coman, usted puede comer ensaladas, carne y tomar t o caf. Este sistema distorsiona un tanto el trato social. Si ello le molesta, puede remediar esa desventaja cambindose a un tratamiento con varias dosis, pero muchos diabtico mayores no tienen inters en hacerlo, ya que estn largo tiempo acostumbrados y adems, normalmente llevan una vida tranquila. Adems, en ellos esta discriminacin voluntaria no es traumtica, como en los casos de muchos jvenes y nios. Si usted es poco experto y siente sntomas dudosos que cree relacionados con diabetes pero que no podra catalogar si corresponden a exceso o baja de azcar, no vacile en clasificarlos como hipoglicemia. Si se ha equivocado, unas cucharaditas de azcar no le provocarn dao, en tanto que pueden librarlo de graves peligros.

Si pese a todas sus previsiones, de pronto percibe alguno de los signos de hipoglicemia descritos ms arriba, tome azcar. No pierda tiempo. Si es posible mantenga ampollas de GLUCAGON a mano (a mano, eso es importante, ojal en un lugar que tenga muy claro y que todos conozcan), por si se percata que se coloc equivocada-

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mente una dosis demasiado elevada de insulina o bien si se da cuenta que una hipoglicemia irrumpe en forma muy violenta y siente que no la va a dar tiempo para buscar soluciones de urgencia. El glucagn tambin es muy importante si amanece inconsciente. Su actividad es muy intensa y beneficiosa, pero no est al alcance de la mayora de los bolsillos. Su acompaante de confianza debe estar prevenido e instruido para inyectable toda la ampolla, por va subcutnea (o en el fondo como le resulte, si no es ducho en el asunto). Hgase glicemias por puncin en el dedo con la frecuencia que su diabetlogo le haya indicado, pero adems tome su propia iniciativa para efectuarlas en las eventualidades que considere pertinente. Recuerde constantemente que tiene a mano esa estupenda herramienta para dominar cualquier situacin, al poder saber cmo est en ese instante. Una vez que sepa el valor de su glicemia, decida si toma azcar (si est bajo) o espera (si est alto o normal). Domine su gula. El sistema de ponerse ms insulina y comer sin respetar el rgimen es daino tanto a corto como a largo plazo. Usted puede vivir de un modo casi normal, pero ese casi no puede ser pasado a llevar cuando usted desee, sino slo en ocasiones especiales y siempre modificando las dosis u horarios de la insulina. Tenga cuidado si consume alcohol o cualquier elemento que nuble la mente, pues en ese estado puede caer en hipoglicemia sin darse cuenta o bien puede creer que est en hipoglicemia, cuando en realidad su mente est enturbiada por otra causa. Una vez ms, si tiene dudas hgase una glicemia digital o tome azcar. Puede consumir alcohol, pero slo en la cantidad precisa para entibiar la actividad social. En esa dosis no trastornar su glicemia. No saque provecho deshonesto de aquella ltima frase. Recuerde que siempre debe tener su mente clara, aunque se halle con gripe u otra afeccin que provoque decaimiento. Si no es as, antes de sacar conclusiones hgase una glicemia. No viva nunca totalmente solo. Si no tiene familia directa asciese con alguien. Los momentos ms riesgosos para la hipoglicemia son los amaneceres, ya que puede pa-

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sar directamente del sueo a la inconsciencia. En el da es ms difcil alcanzar un estado tan avanzado sin darse cuenta y si esto llega a suceder casi siempre encuentra rpida ayuda.

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CAPITULO 5 TRATAMIENTO DE LA DIABETES

Antes de detallar el tratamiento de la diabetes es preciso estipular que ste -como todo otro tipo de tratamiento- debe ser personalizado. En efecto, todo ser humano es individual, diferente a cualquier otro. En consecuencia, cada enfermedad es decir, cada desviacin de la tnica del funcionamiento de ese organismo tan particular constituye una instancia tambin nica, distinta a cualquier otra. Lo que a un diabtico que usted conoce ha sido til o beneficioso, puede ser muy inconveniente o peligroso para usted. Antes que cualquier punto especfico, los fundamentos del tratamiento consisten en despertar en su conciencia la condicin de diabtico e interesarlo en su control por iniciativa propia. Todos los enfermos deberan pasar por manos de dietista, a menos que el mdico asumiera responsablemente ese rol. Usted es quien aplica el tratamiento que su mdico indic y decide su futuro, de manera que debe hacerse responsable de s mismo. Tenga presente que su objetivo no es engaar a su familia y a su mdico hacindolos creer que est bien equilibrado lo que al mismo tiempo constituye un autoengao, pues usted se est cegando al dao que se hace sino proteger su organismo, el que est siendo minado paso a paso por la enfermedad fuera de control. Sin embargo, mientras no tenga una clara imagen mental de lo que significa la diabetes, y con ello el equilibrio de la glicemia, usted no podr hacerse un tratamiento racional sino tan slo seguir ciegamente las instrucciones del mdico. Vivimos en la poca del autocontrol de la diabetes. Quien realiza su tratamiento es usted mismo, tan pronto como haya adquirido la suficiente experiencia. El mdico, en los controles, califica su manejo y va delegando en usted las funciones, hasta entregar en sus manos todo el tratamiento. El se encargar de apreciar su calidad de control y le ir haciendo las correcciones que correspondan, adems, de educarlo

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cada vez ms en el tema. Usted y su mdico, por otra parte, podrn acordar conductas teraputicas especiales para situaciones de inters particular suyo (como dosis especiales de insulina rpida extra en el caso de ciertas fiestas, jornadas especiales u otras eventualidades en que ser preciso aumentar o disminuir las dosis, en fin...). Si bien usted puede manejar libremente el rgimen, trate de no modificarlo mayormente, salvo en las circunstancias recin mencionadas, pues el mdico ha hecho sus clculos de modo tal que se mantenga en el peso ideal. Aplique toda su imaginacin en lo que se refiere a las variedades de guisos, pero trate de mantener el valor calrico y las cuotas de cada tipo de alimento. Las circunstancias especiales son slo eso: circunstancias especiales. Paso a paso ir adquiriendo independencia. Pierda cuidado, que, de cualquier manera, a la larga usted manejar por s slo todo cuanto se refiere a tratamiento, en concordancia con el mdico, que es quien tiene mayor inters en que se independice. Pero para que todo esto ocurra, usted debe interesarse en el tratamiento; si slo se deja manejar por su esposa, hijos u otros, nunca llegar a hacer vida normal. Intersese por ilustrarse. Sienta la satisfaccin de comprender lo que est acaeciendo dentro de usted, ya que el tratamiento se hace ms llevadero si tiene conciencia de lo que est persiguiendo y, sobre todo, le permite adquirir autonoma para resolver situaciones imprevistas e insertarse dentro de su entorno social. Si de su nueva informacin le nacen dudas, averige, consulte, lea algo ms. Trata usted su diabetes en forma adecuada? Si me respondiera: "Si", me gustara hacerle otra pregunta: Le parece a usted que hace una vida normal? La respuesta depende slo de su punto de vista. Con frecuencia se dice "un diabtico bien tratado puede hacer una vida normal." Eso es verdad slo en apariencia, pero puede acercarse mucho a la realidad si usted es inteligente y tiene buen apoyo mdico y familiar. El trmino "bien tratado" constituye un conjunto de limitaciones a la vida normal, pero stas son superables tanto en trminos de rgimen como en la prctica de una actividad normal. Todo es cuestin de que haga las cosas con inteligencia e incorpore lo que le inculcan en los controles mdicos y en las clases sobre diabetes de

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dietistas o de centros de reunin para diabticos (si es que concurre a alguno de ellos). Lo nico que no puede evitar es la molestia de los pinchazos para los exmenes e inyecciones pero, por ser lo ms reiterado, induce a una pronta habituacin. Cuando uno dice normal quiere sealar cercano a lo normal, para alguien que no puede dejar de cumplir su tratamiento. Los diabticos juveniles, y en especial los nios, por lo general llegan a catalogar como normal ese tipo de vida, puesto que no han alcanzado a conceptualizar otras opciones como intrnsecas a su persona (aunque no dejarn de compararse con sus hermanos y advertir que en ciertos aspectos se hallan en desventaja). Pero como sea, se adaptan fcilmente a pincharse los dedos y a colocarse la insulina en el lugar donde se encuentren cuando llega la hora o bien modifican los horarios, acomodan con facilidad cualquier alimentacin a su rgimen y saben realizar el ejercicio que la circunstancia requiera, por lo que su pasar puede ser muy similar al del resto de los mortales. Sin embargo, quienes iniciaron la afeccin en la edad adulta o en la tercera edad, ordinariamente no reaccionan de ese modo. Es para ellos que escribo este prrafo, pues si escuchan la frase vida normal van a pensar que los mdicos y dietistas desean engaarlos. Objetivamente, no podemos decir que esa vida sea normal, sino slo muy bien adaptada. NOTA: estoy hablando en trminos generales, de manera que no voy a entrar a definir en qu consiste una vida normal. Por lo tanto, considere de ese modo a la que llevan sus hermanos o parientes cercanos. Si usted se controla bien tendr que llevar constantemente, quiralo o no, la preocupacin en el trasfondo de su mente. Tome conciencia de que un diabtico jams tiene el derecho a olvidar su condicin. Esa es su situacin. Otra cosa es que se adapte y no sufra por ello y que su vida parezca o sea operativamente normal. De modo que digamos mejor: Un diabtico tiene que asumir su enfermedad y atenerse a las normas teraputicas, tras lo cual, adaptndose inteligentemente a ellas, podr vivir en salud, en forma semejante a la de la mayora de la gente. Si en vez de humanos fusemos robots, el buen tratamiento sera muy sencillo: hacer lo mismo todos los das; no modificar una rutina bien diseada. Pero en los hombres

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esa conducta es imposible de lograr (si as no fuera se destruira la sustancia del ser). Por otra parte, las variables son demasiadas, imposibles de repetirse todos los das en la misma forma (por ejemplo, los diferentes alimentos, la variacin en la cantidad de ejercicio por realizacin de distintas actividades, eliminacin de adrenalina por causas emocionales, interferencias de otros medicamentos, etc.). El diabetlogo debe haberle hecho saber cmo ubicarlo, pero usted no puede molestarlo a cada momento por nimiedades, pues se expone a que ulteriormente l no tome en serio llamadas de auxilio justificadas. Las verdaderas urgencias slo tienen relacin con las hipoglicemias o las hiperglicemias de varios das de evolucin (y esto ltimo solamente si an no controla del todo el manejo de las dosis), adems, de eventualidades variables de diverso ndole de difcil solucin, muy infrecuentes. Si queremos esquematizar el tratamiento de la diabetes podramos decir que se basa en:

Rgimen alimentario, que nicamente pueden desor quienes se tratan con varias dosis diarias de insulina, slo en ocasiones especiales y siempre cuidando de variar paralelamente la dosis.

Relativa sistematizacin de la vida diaria. Es preciso coordinar los horarios de alimentacin y de ejercicios fuertes con la cantidad y horario de la insulina. Algn frmaco en la mayora de los casos (de acuerdo a la variedad de diabetes y a las condiciones del caso).

En Chile, el tratamiento de la diabetes es probablemente bastante menos eficiente que en Norteamrica y Europa, puesto que estamos en inferioridad de condiciones en varios aspectos. Algunos de ellos son los siguientes:

Somos descendientes de latinos e indgenas, desordenados por naturaleza, poco aficionados a sacrificar el presente deleitoso por un incierto futuro venturoso.

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Pertenecemos al Tercer Mundo. Un porcentaje alto de la poblacin vive en condiciones econmicas difciles de compatibilizar con el rgimen apropiado y otro, bastante elevado, en la pobreza misma. En general, las clases de menores ingresos pueden llevar un tratamiento suficiente slo en el rubro de los medicamentos, que proporciona el Estado, pero se les hace muy difcil mantener un rgimen apropiado. En ltimo caso, si son conscientes, los pacientes pueden mantener la glicemia normal, pero muy frecuentemente la ingesta de protenas es insuficiente,

La medicina especializada (as como la poblacin en general) est demasiado centralizada en la capital, de manera que en muchas localidades no hay especialistas. En los pueblos pequeos y aldeas la atencin mdica no es suficiente, de modo que el paciente muchas veces tiene que supervisar su tratamiento en la capital de provincia ms cercana o acudir a la capital.

Existe una gran ignorancia sobre salud en el bajo pueblo y en vastos sectores de las clases restantes. En muy pocos centros se hace clases a los diabticos, de modo que stos casi nunca tienen un conocimiento aceptable sobre las complicaciones y consecuencias de la enfermedad. Cuando ms, memorizan y siguen el rgimen, que es slo un aspecto del tratamiento, pero ignoran todo lo bsico acerca de la enfermedad, sin lo cual no pueden prevenir sus complicaciones.

Hay muchos pacientes que no tienen conocimiento de estar enfermos, pues no tienen control mdico ni conocimientos para sospechar su situacin.

En el caso de la diabetes tipo 2, los pacientes no cuentan con una cantidad suficiente de centros que satisfagan integralmente sus necesidades de educacin terica y prctica, de suministracin de medicamentos y alimentos especiales a bajo precio, funcionando sin inters de lucro. Por otra parte, los mdicos tratantes tampoco asumen con seriedad el papel instructivo sobre la enfermedad y sus complicaciones. En esta ocasin me refiero a los mdicos no especialistas, los que tratan una proporcin importante de estos pacientes. En los servicios de diabetologa de los hospitales estatales mayores, los distintos estamentos se organizan con mucho sacrificio para

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obtener agrupaciones de ese tipo, pero asisten solamente al sector correspondiente de la ciudad. En ese aspecto hay que destacar al Hospital San Juan de Dios, que cuenta con un centro excelente (es de notar que logr ponerse en marcha gracias a su condicin de Fundacin, es decir, a un financiamiento privado de beneficencia). Reitero -ya lo he expresado ms adelante- que el objetivo del tratamiento es lograr que usted (o el diabtico que est interesado) se mantenga en las mejores condiciones posibles y que llegue a viejo sin mayores complicaciones, pues debe saber muy claramente que esta enfermedad no desaparece jams. Por ello es tan importante que para su hogar la diabetes sea algo normal, un modo de vivir para todos los que cohabitan en l. Para ello se necesita que todos reconozcan como natural los diferentes aspectos del tratamiento, as como su modo de vivir relativamente sistematizado, que se involucren en los detalles propios de su manejo y en especial, que sepan reconocer las hipoglicemias. La diabetes es una invitada de piedra, que se queda siempre junto a usted. Por ello debe acostumbrarse a vivir con ella, a respetarla y a concederle lo suyo. Trate de introducir en su mente que si se desentiende de ella est perdido. Tendr muchas oportunidades para enmendar ese error, pero mientras antes tome esa decisin menor ser el dao que todo su cuerpo habr sufrido. Por lo general los diabticos tipo 1 caen prontamente en manos de mdico, pues an son sensible susceptibles a los consejos del hogar, pero los enfermos de tercera edad (los ms abundantes) con frecuencia toman la afeccin como un estado de importancia menor, como una situacin propia de su edad y se desentienden de ella e incluso no es raro que alguno inicie por su propia iniciativa un tratamiento con comprimidos que le indicaron a un conocido, sin ver mdico ni hacer mayor rgimen. El tratamiento de la diabetes solicita de usted algo ms que si fuera slo un autmata. No basta con que siga al pie de la letra las instrucciones del mdico si no que debe impregnarse en la esencia de su enfermedad. De ese modo no slo lo cumplir mejor sino que, adems, sufrir menos por su causa y no estar tan expuesto a los accidentes y complicaciones dependientes de ella.

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El tipo de frmaco utilizado en el tratamiento de la diabetes tiene relacin con la variedad de la que se padece. Desde un punto de vista prctico se pueden distinguir 2 tipos de diabetes, cuyo tratamiento difiere en muchos aspectos, aunque es similar en otros: Tipo 1, provocada por destruccin de clulas beta, se caracteriza por una produccin de insulina nula o muy escasa, lo que hace necesario incorporarla desde el exterior. Es la variedad ms severa. Se denomina diabetes insulino-dependiente y se presenta habitualmente en gente joven o en nios. Tipo 2. Lo constituye la diabetes del hombre maduro o de la tercera edad, que sufre de una incapacidad de las clulas para aprovechar en buena forma la insulina, que les llega desde la sangre que rodea los tejidos. A causa diferente, el tratamiento tambin lo es: en vez de inyectar insulina, como en el caso anterior, se puede estabilizar con alguna de las diferentes substancias que facilitan la captacin de insulina por los tejidos o, en cierto porcentaje de pacientes, con rgimen exclusivo. Es conveniente precisar que cuando menciono edades me refiero a la edad de iniciacin de la enfermedad. En este ltimo tiempo se ha diagnosticado un nmero creciente de diabetes de tipo 2 en nios y jvenes, lo que se atribuye a la ali mentacin inadecuada del presente, recargada en grasas y compuestos qumicos artificiales. No es rara la aparicin de una diabetes que podramos denominar mixta, cuando una diabetes 2 disminuye su respuesta a los medicamentos especficos y es preciso equilibrarla, en cambio, con insulina. Tal fenmeno se debe al agotamiento pancretico, pues las clulas del cuerpo, hambrientas de insulina, exigen a este rgano una sobreproduccin, hasta que es excedido y va perdiendo su capacidad de respuesta y las clulas de los islotes van sucumbiendo. En algunos pacientes se puede seguir paso a paso la secuencia de este proceso: al enfermo le basta con rgimen exclusivo al principio, luego debe tomar medicamentos orales para aumentar la cantidad de insulina en las clulas y, por ltimo, ese sistema tambin colapsa y se mantiene una hiperglicemia indominable hombre hasta que se inicia tratamiento con insulina.

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La severidad de la diabetes insulino-dependiente reside en la marcada tendencia a las complicaciones a largo plazo debidas a las frecuentes y elevadas cifras de glicemia que se alcanzan en ella y a que se presenta a edad ms temprana, lo que ofrece un mayor plazo para que se ejerza el dao en los tejidos. Por otra parte, la calidad de insulino dependiente hace su manejo ms delicado e inestable, con riesgo de alzas o descensos de glicemia exagerados o peligrosos. Es como si su bicicleta, en el ejemplo del equilibrio dinmico, tuviera un manubrio muy celoso, que hubiera que mover a cada instante para evitar la cada. Esta variedad es la que ms abunda en las consultas de los diabetlogos y a ella nos referiremos en general, salvo que lo mencionemos explcitamente. Es una variedad muchos ms grave, pero a cambio, siempre es tratada de un modo ms adecuado que la variedad 2. Hace 70 aos la insulina cambi el sino de los diabticos graves 4. Los primeros casos empezaron a sobrevivir en la dcada de los 30. El descubrimiento y experimentacin de esta hormona fueron un ejemplo de la aplicacin del mtodo cientfico, pues todo se hizo paso a paso en forma meticulosa. Su produccin es un proceso muy delicado debido a que la concentracin debe ser extremadamente precisa, ya que la diferencia de unas pocas unidades puede provocar graves consecuencias. El Instituto Bacteriolgico de Chile fabric insulina desde los primeros aos (poca de la segunda Guerra Mundial), pero lo discontinu en la dcada de los 50, cuando el comercio intercontinental se hizo una regla en el mercado mundial y aument enormemente la competencia, como consecuencia de los nuevos sistemas comerciales. La insulina comercial antiguamente se obtena de macerados de pncreas de bovino, luego de porcino, ya fuese en forma pura, cuando se deseaba un efecto rpido, o bien combinada con grandes molculas de protena (protamina o globina) cuando se deseaba el retiro lento desde el lugar de inyeccin. Posteriormente los preparados de accin lenta se obtuvieron combinndola con zinc, de efecto similar, con el fin de eludir la protena, que provocaba alergia, la que destrua parcialmente la molcula

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inyectada. Las variedades actuales (llamadas Insulina Humana) se obtienen por manipulacin gentica de algunas bacterias (las que han aceptado la produccin de la hormona como su finalidad ltima) o bien modificando un aminocido de la molcula de insulina extrada del pncreas de cerdo. En tiempos muy recientes se ha logrado fabricar una insulina casi instantnea (Laboratorio Lilly), que han denominado Lispro, la que se utiliza para obtener un efecto inmediato, evitando la hiperglicemia inmediatamente despus de almuerzo y, ms an, para contrarrestar hiperglicemias previstas, en circunstancias especiales (fiestas infantiles, etc.). Se podra escribir muchos textos sobre insulina pero no es se mi inters. Baste con decir que hay muchas variedades de insulina de diferente tiempo de accin, el que puede durar entre 4 y ms de 24 horas. Combinando estos diversos tipos se puede obtener cualquier curva de accin y equilibrar cualquier variedad de diabetes. Con eso es suficiente, pues usted no puede intervenir directamente en los cambios de tratamiento farmacolgico. Si a un nio diabtico o a un adulto insulino-dependiente se les dejare de administrar la hormona, dentro de unos pocos das su vida se extinguira. Usted considerar esa afirmacin de modos muy diversos segn sea su edad actual y la edad en que su enfermedad se inici. Si es un diabtico infantil o juvenil, probablemente lo considere como un hecho natural, en tanto que si es un adulto con diabetes tipo 1 lo puede ver como una grave dependencia hasta el punto que la informacin le provoque depresin. Es algo similar a lo que suceda con las dilisis renales (con la debida distancia), que se han hecho familiares, despus que todo el mundo las miraba con tanto horror. Considerada objetivamente, la dependencia con respecto a su tratamiento insulnico que pudiese sentir un diabtico, no es mayor que en el caso la epilepsia, slo que causa ms incomodidad por ser inyectable. No se deje llevar por pensamientos pesimistas, pues si miramos a fondo, podr constatar que usted no es ms dependiente de la insulina que de los servicios pblicos, como el agua potable, la electricidad, del gas o la movilizacin, el resto de la farmacia y de la medicina, la ropa, los zapatos, etc. (sin considerar las adicciones patolgicas). Actualmente son pocos los que podran sobrevivir sin la ayuda de la

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colectividad. Cualquiera de nosotros, colocado desnudo fuera de su casa, dejara de existir en breve tiempo. Es propio de la vida de los hombres de estos ltimos siglos, en que la divisin del trabajo es la regla... Imagnese el caso de un violinista, que podra deleitar a miles de personas y ganar millones de pesos. Sin embargo, generalmente debe practicar varias horas diarias y no sabe hacer nada ms: es ms dependiente que usted... Tal vez usted, como gran parte de los diabticos, ha soado con el descubrimiento de un sistema con el que se pueda reemplazar la inyeccin. Quizs no tarde demasiado. Desgraciadamente hasta el momento no se ha logrado conseguir preparados de insulina absorbibles por boca pero en el futuro prximo se terminarn de refinar soluciones para uso nasal y conjuntival y luego con seguridad se dispondr de otros tipos. La bsqueda se ha hecho ms difcil debido a que se necesita una absorcin muy precisa, que no vaya a distorsionar las dosis. Desde hace varios aos est disponible la bomba de perfusin automtica que se conecta permanentemente al cuerpo mediante un catter, muy rechazada a priori pero siempre alabada por los que llegan a usarla. En verdad, parece adaptarse muy bien a cierto tipo de personas pero no presenta tantas ventajas como se esperaba en el pasado. En efecto, sus nicas propiedades especiales consisten en que se evita las inyecciones y por otra parte, la curva de accin de la insulina puede programarse al gusto detallado del paciente. A ojos de quienes temen a las inyecciones, tal vez la cantidad de ventajas no es tan despreciable... Pero en ningn caso el flujo insulnico se regula automticamente segn la ingesta de hidratos de carbono. Igual que en el caso de las inyecciones, uno debe comer de acuerdo a la cantidad de insulina que se coloc y en las horas que program, en circunstancias que la quimera ansiada sera comer libremente en tanto que la liberacin de hormona variase por s misma. Desde el punto de vista funcional es similar a la colocacin de varias dosis de insulina rpida en el da. En el caso de la bomba se elimina la inyeccin pero hay que aceptar la incomodidad (ya que el cinturn o el equipo de sostn que la soporta condiciona cierto estorbo en la movilidad). Sin embargo, es curioso que la mayora de quienes usan la bomba se manifiestan muy satisfechos de sus ventajas. Bueno, por algo no la han abandonado.

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Es cuestin de gusto y temperamento... Probablemente sea ideal para las personas sedentarias, con psiquis bien equilibrada (de modo que no se sientan limitadas) y a quienes disgusten las inyecciones. La otra opcin soada por los diabticos de todas las generaciones, es el transplante de pncreas. Un trasplante simple es factible pero no es conveniente, debido a que, para evitar el rechazo por parte del organismo, es preciso deprimir la inmunidad general (bajar las defensas), lo que origina graves peligros y molestias. En efecto, es ms incmodo, sacrificado y peligroso vivir inmuno deprimido que tener que pincharse, aunque con ello se gane la libertad de alimentacin. Ya es factible el trasplante de un extracto de clulas Beta, pero an no se halla en libre mercado debido a su alto precio y a que la tecnologa para conseguirlo es muy compleja. Pese a todo, ese tratamiento ya es un hecho -almacenando los islotes en un aislamiento especial para que no sean rechazados- pero an no es prctico. Sin embargo, el trasplante estar disponible para pblico dentro de un futuro muy prximo. An no se puede prever claramente cul sistema ser el triunfador... Ms cercano parece hallarse un sensor que mide la glucosa del sudor (medicin vlida), que se instalara en la mueca. Evitara una de las mayores molestias del tratamiento actual: el pinchazo de los dedos, el que junto a Las inyecciones son el principal obstculo para que los pacientes se acostumbren al tratamiento antidiabtico. Este tipo de aparato parece estar absolutamente listo, por varios laboratorios en competencia y slo precisa de la aprobacin de instituciones internacionales. Desgraciadamente precisa de cintas de repuesto, como los glucmetros actuales, tambin bastante caras. La cantidad de insulina (o de otros medicamentos, en el caso de la diabetes 2) que se precisa para mantener un buen equilibrio vara en forma personal, sin que se pueda establecer una relacin precisa entre la cantidad de azcares ingerida y la dosis requerida para neutralizarlos (ste no es el verbo ms exacto pero es el ms adecuado para la comprensin del sentido de la frase). Algo que usted debe saber es que la gravedad de su diabetes no se puede medir en funcin de la dosis de insulina. Usted

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puede precisar de una alta cantidad sin que eso signifique que su diabetes sea ms o menos grave. Una de las causas de ese fenmeno es que el sistema inmunitario destruye una parte de la insulina, proporcin que vara de un individuo a otro. Lo nico que interesa para una buena evolucin de la enfermedad es el buen control, cualesquiera que sean la dosis de insulina o el nmero de inyecciones al da. Sin embargo, conviene decir algunas palabras generales sobre el tratamiento insulnico, para que comprenda por qu existen tantas variedades de l. En la actualidad, amparados en las facilidades tecnolgicas y tras abundantes estudios cientficos que no admiten dudas sobre la eficacia de los tipos de tratamiento, se tiende a usar varias dosis de insulina cada da (con los tests de glucosa previos a la mayora de las inyecciones, al menos durante un tiempo). En efecto, se ha demostrado fehacientemente que las complicaciones diabticas son mucho ms tardas y menos frecuentes en los diabtico tipo 1 tratados con varias dosis que en aquellos que siguen el clsico tratamiento con una dosis lenta en la maana. Este sistema es especialmente valioso para nios, que estn limpios de complicaciones y que tienen muchos aos vida por resguardar. Mirado a largo plazo vale la pena trocar la molestia de varias inyecciones al da por un buen futuro. Slo me resta aconsejarle que si su diabetlogo ha resuelto usar ms de una dosis al da, no se le ocurra suspender alguna por decisin propia, ya que es necesario que el tratamiento sea as; ningn mdico se complicara su manejo no fuera absolutamente necesario, ya que en el fondo estara buscando complicaciones para s mismo. La colocacin de la inyeccin de insulina es sumamente sencilla. Si usted tiene una buena disposicin no tardar ms de una semana en aprender a hacerlo con soltura. No vale la pena tratar de describirla en forma terica; aunque quizs usted tenga mucho inters personal en aprender; realmente es tiempo perdido que se reemplaza con unos minutos de prctica. Sin embargo algunos puntos generales pueden serle tiles, especialmente para superar el tab que quizs la inyeccin encierre para usted. En primer trmino, tenga presente que la inyeccin de insulina pertenece al tipo ms simple de inyecciones y que el tamao y la agudeza de las agujas es el ms so-

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fisticado que existe. Como en todos los procedimientos que atraviesan la piel, no toque la aguja esterilizada (como viene en su envoltorio) con la mano ni con ningn objeto o superficie, ni siquiera con el algodn con alcohol. Pero fuera de ese detalle (que nunca debe pasar a llevar) usted puede clavar del modo que desee y siempre estar bien (suponiendo, desde luego, que est usando la aguja apropiada para insulina, que es la ms pequea que existe en el mercado). Lo nico que interesa es que el sitio del pinchazo sea blando (carne y no hueso) y que la aguja quede totalmente sepultada en la piel, en forma perpendicular u oblicua pero no demasiado recostada. De modo que si an no sabe inyectarse y en alguna ocasin se ve presionado por las circunstancias, hgalo con toda tranquilidad, pues nada ha de pasar. En ese caso, quiz el lugar ms apropiado sea la piel del abdomen (haciendo un pequeo pliegue para dejarla ms tensa), pues es poco dolorosa y no encierra el menor riesgo. Diferente es lo que se refiere a la dosis, pues sta debe ser totalmente exacta. Si no est seguro de la cantidad que introdujo en la jeringa, no se clave sin haber quedado previamente convencido de las unidades que est usando! Hay otros puntos importantes relacionados con la eleccin del lugar a inyectar. Por razones psicolgicas y la falta de costumbre al dolor, durante los primeros aos la mayora de los diabticos tiende a colocarse la inyeccin reiteradamente en la misma zona (brazo, pierna o abdomen); al parecer es la ms cmoda y poco sensible para ese paciente. Hay que evitar esa costumbre, pues la piel se va atrofiando y a la larga va apareciendo una depresin en ese sector, con un tejido subcutneo delgado y doloroso de clavar, que de todos modos obliga a la larga a buscar otro sitio, adems de dejar una huella poco esttica. Es conveniente hacer una especie de mapa (mental o material) de la zona que se va a pinchar, la que debe recorrerse totalmente antes de reiniciar la trayectoria, de modo que se repitan con igual frecuencia. Si lo hace as no tendr necesidad de repetir ningn lugar hasta unos cuantos das (en cada muslo se pueden ubicar fcilmente 9 inyecciones, sin considerar la posibilidad de extenderse a la zona de transicin que conduce al glteo y en el abdomen cabe un nmero similar, que vara segn el tamao del paciente). Para las personas que reciben la inyeccin de mano ajena hay un sector de buen tamao en la espalda: es una amplia

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superficie que se extiende por debajo de la escpula (llamada vulgarmente "paleta") hasta la cintura, a todo el ancho. All, cualquier lugar en que se puede hacer un pliegue es susceptible de ser usada. Espontneamente tendemos a temer al pinchazo en esa zona, pero una vez que nos decidimos podemos comprobar que verdaderamente es un sector poco doloroso (en mi caso, mucho menos que el abdomen). Lo mismo sucede con la regin lumbar, donde se puede colocar una inyeccin a cada lado. Advertencia importante: segn el tipo de insulina utilizado, la dosis puede variar bastante, pues el porcentaje que el organismo destruye es variable segn provenga del bovino, del cerdo o sea de variedad humana. La insulina ms potente (por nombrar de ese modo el fenmeno) es la humana (H.M.). Si en la farmacia no se halla la insulina que usted tiene indicada, no vaya a cambiar de tipo por ningn motivo; busque en otra parte. Una vez clavada la aguja, antes de comenzar a inyectar el lquido, haga una ligera succin con el mbolo, asegurndose de ese modo de no haber cado en el interior de una vena. En tal caso, la insulina ira directamente a la sangre y funcionara como insulina rpida, lo que podra provocarle una grave hipoglicemia, ya que la dosis est calculada para que su accin 4, 8, 12 o 24 horas, segn el tipo de insulina. La diabetes de la gente mayor (tipo 2), en la mayora de los casos tambin precisa de tratamiento medicamentoso. Por lo general se evita la inyeccin de insulina diaria, ya que el cuerpo dispone de esta hormona, reemplazndola por medicinas orales que facilitan su captacin por las clulas. Sin embargo, con ningn medicamento se recupera la "retroalimentacin" natural del pncreas sano, es decir la respuesta pancretica dosificada automticamente segn la glicemia (lo que equivale a decir: "Segn la cantidad de hidratos de carbono que se haya comido"). Los diabticos que caen en el grupo 2 llevan un tipo de vida semejante al de los pacientes insulinodependientes tipo 1, ya que tienen que cuidarse tanto de la hiperglicemia como de la hipoglicemia. Sin embargo, es ventajoso tener una diabetes de tipo 2, pues en este grupo todo sucede en miniatura (si se mantiene tratamiento apropiado): las hipoglicemias, las complicaciones a largo plazo, la inestabilidad de la glicemia y tal vez

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otros rasgos. Sin embargo, la mayor ventaja de la diabetes de tipo 2 radica en el tratamiento, pues por lo general se administran medicamentos a tomar (an cuando tambin deben hacer mediciones peridicas de la glicemia, por lo general slo una vez al da). Los frmacos para la diabetes tipo 2 son muy abundantes. Son eficaces y cmodos, pero su indicacin tiene un lmite, ms all del cual hay que investigar si hay escasez de insulina (es decir, diabetes insulino-dependiente). Entre los diabticos mayores existe un grupo privilegiado que no precisa de medicamentos sino slo de rgimen y disciplina. Generalmente se trata de los que han iniciado ms tardamente la enfermedad y casi siempre dentro de un tiempo se ven obligados a comenzar el uso de algn medicamento. Eran las nicas diabetes que se conocan antiguamente, pues todas las dems fallecan. Hasta aqu lo que se refiere a tratamiento farmacolgico. No voy entrar en ms detalles, pues no quiero que considere este libro como un manual de consulta sino slo como informativo general y como una compaa para que sepa entender sus problemas, como lo he dicho reiteradamente. El resto de las medidas son semejantes para todos los tipos de diabetes: el rgimen y el orden en las actividades cotidianas. Mucha gente cree que el rgimen diabtico consiste en comer el mnimo de harinas y azcares o evitarlos. Eso es verdad para las diabetes 2 que no usan medicamentos, a las que acabo de referirme, pero est muy lejos de la realidad para la gran mayora de las otras variedades e induce a confusin. La base del rgimen diabtico es semejante para todas las variedades pero la severidad con que se aplica vara segn los frmacos en uso. Al amparo de la insulina se dispone de mucha mayor libertad, pues de una plumada neutraliza el exceso de glucosa en la sangre, aunque para proceder de esa manera usted debe tener suficiente prctica para corregir la glicemia en su justa medida. De todos modos no es conveniente usar esta modalidad como sistema de accin permanente, ya que a la larga se

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va olvidando el rgimen bsico para hacer cualquier clculo y se expone a caer en una hiperglicemia constante o, a la larga, en obesidad. El ideal es salirse del rgimen solamente en las circunstancias en que tal modo de actuar es indispensable para mantener una interaccin social normal. En el fondo es usted quien tiene que decidir cundo y con qu frecuencia hacerlo, si es que padece de una diabetes 1, pero lo prudente es no pasar a llevar el rgimen si no es capaz de normalizar la glicemia despus de la trasgresin. Por ltimo, habr que aprender; es ms fcil enfrentar la opcin de privarse de algo que se desea que mortificarse a cada rato con la hiperglicemia y la culpabilidad concomitante. Ambas circunstancias son perjudiciales de modo que, debiendo elegir, es lgico conservar el camino que no daa a la psiquis (mantener el rgimen). Lo mencionado es aplicable slo a los diabticos que usan insulina, ya que los medicamentos utilizados en la diabetes 2 no responden a dosis espordicas agregadas fuera de programa. Ahora, si usa insulina y est integrado en el sistema moderno de la multidosis, el asunto es diferente. En tal caso usted estar mucho mejor entrenado para equilibrar la glicemia y podr hacer un autocontrol libre y dinmico con un rgimen mnimo. En el extremo opuesto, el diabtico mayor que no logra superar sus instintos orales va perdiendo paso a paso su dignidad ante s mismo y ante los dems y a la larga, tanto su autovaloracin como la evaluacin por parte de quienes lo conocen van mermando. Son clsicas las imgenes de los dueos de casa en actitud infantil, comiendo golosinas a escondidas bajo los cobertores. El afectado tambin se ve. Todo el resto de la psiquis de ese hombre tiene que ser dbil... Del rgimen slo se pueden decir generalidades, dado que vara cuantitativamente de un paciente a otro (segn la edad, estado nutritivo, contextura y actividad fsica), pero tiene cierto molde general que veremos ms adelante. Como sea, debe ser equilibrado en sus componentes para cubrir las necesidades del organismo, como es preciso exigir a cualquier tipo de dieta. La facilidad de adaptacin a l depende de la responsabilidad y cooperacin del enfermo, de su temperamento y fuerza de voluntad, pero ms que nada de la motivacin que le proporciona el ambiente (familia,

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entorno y mdico) y de su conocimiento de la alimentacin, lo que permite hacerla ms variada. Un diabtico debe recibir todos los das una cantidad ms o menos fija tanto de caloras como de protenas, azcares y grasas. No es tan horrible como a usted podra parecerle, ya que esas condiciones se pueden cumplir an manteniendo una buena diversificacin de alimentos y sin quedar con hambre. Sin salirse de las normas mencionadas podr, con todo, comer diversificado y sabroso (muchos alimentos diferentes pero que contienen los mismos componentes bsicos) si se interesa un poco en la diettica. En el prximo captulo nos referiremos en detalle a la dieta. Como regla general, los horarios de alimentacin son los mismos que utiliza todo el mundo, pero deben agregarse dos pequeas colaciones, a media maana y antes de dormirse. Estos horarios deben ser respetados la ma yora del tiempo, en las circunstancias que podran llamarse cotidianas o rutinarias pero pueden modificarse en ocasiones especiales. En las oportunidades en que traslade los horarios de alimentacin es preciso tambin desplazar paralelamente los horarios de inyecciones. Las diabetes de tipo 2, que usan frmacos orales tienen menos capacidad de adaptacin para transgresiones y deben respetar los horarios, al igual que quienes se colocan una sola inyeccin de insulina al da, pues en caso contrario se arriesgan a perder el equilibrio de la glicemia. Le reitero que debe hacer lo posible por comer todos los das la misma cantidad de hidratos de carbono, protenas y grasas (aunque variando los alimentos particulares) lo que, por otra parte, es necesario para mantener un buen estado nutritivo. Si lo piensa ver que es razonable, pues sus necesidades no cambian de un da a otro; las continuas variaciones en la alimentacin cotidiana corresponden slo a iniciativas psicolgicas para evitar el hasto. Los pueblos primitivos no modificaban sus alimentos bsicos durante todo el ao, pues les era materialmente imposible conseguir diversidad. En todo caso no le pedimos tanto. ya ver el detalle en el prximo captulo.

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Los diabticos nos descompensamos con frecuencia, por transgresiones dietticas y en ocasiones por razones ajenas al rgimen (gripes, infecciones, ingestin de ciertos medicamentos, etc.). A usted tiene que haberle ocurrido ms de una vez. Basta con entrar en un perodo de descompensacin de varios das sucesivos sin causa aparente, para que tenga la obligacin de investigar a travs de su mdico si no est sufriendo una enfermedad agregada. Cmo proceder en relacin al rgimen si su mdico no est al alcance y la glicemia se ha elevado? El procedimiento es muy simple, no importa la variedad de tratamiento: no haga nada especial, o mejor dicho regrese a un rgimen ms o menos estricto, al tiempo que mantiene su dosis de insulina (o del medicamento con que se trate). No es conveniente que deje de comer o que disminuya la cantidad de harinas y frutas. Tampoco es aconsejable que modifique las dosis de medicamento hasta que observe que se trata de una tendencia que se mantiene. La glicemia volver por s misma al nivel normal. No hay apuro; si usted se mantiene alerta, es casi imposible que llegue a un estado grave, pues el coma acidtico (hiperglicmico) se desarrolla lentamente, despus de das o semanas de descuido (y malestar). No se alarme ni se apresure pero ponga atencin a su tratamiento. Si usted usa un tratamiento con varias dosis de insulina rpida o mediana y sabe manejar sus dosis, hgalo. Si los valores no mejoran o van de mal en peor es preciso que consulte al mdico, ya que puede estar sufriendo de algn otro mal asociado o su organismo repentinamente cambi sus requerimientos; como sea, es preciso modificar la dosis de insulina y a veces hacer exmenes complementarios. Le recomiendo hacer ejercicio, pues es muy beneficioso para todo el mundo. Ms que eso, es imprescindible para una salud equilibrada. Hay diversas razones para ello: El ejercicio dinamiza la circulacin, proporcionando un mejor rendimiento a todos los aparatos y sistemas de su cuerpo. Mantiene buena posicin de la columna y evita de ese modo las malformaciones y los dolores dorsales y lumbares que aparecen con la edad.

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Conserva el peso adecuado. Reforzando lo anterior, permite una vida ms grata y divertida, gracias al placer que el ejercicio suscita por s mismo. Promueve el bienestar corporal y el agrado de la sana competencia y la departicin social, llenando sus lapsos de tiempo vacos y evitando as su orientacin en vicios o malos hbitos. Aumenta su capacidad de accin en el tiempo y espacio, permitiendo as un mayor rendimiento a su vida. En el nio es de por s la mxima motivacin de vida, ntimamente relacionado con el juego, su mayor prctica vital, que lo hace feliz y lo induce a la responsabilidad y disciplina, alejndolo de las drogas y de los falsos valores. En el nio el ejercicio es tambin el mejor estmulo al contacto social incipiente. Trate de regular la cantidad de ejercicio de un modo similar a los alimentos en el rgimen, es decir, tomando en consideracin el siguiente punto: ms que el ejercicio total interesa que su magnitud sea semejante en los das sucesivos. Si su modo de vivir lo impulsa a hacer ejercicio especial en forma espordica, aprenda a manejar los horarios y dosis de insulina durante esas jornadas. En los diabticos que usan slo una dosis de insulina diaria la regulacin es ms difcil y hay que experimentar en cada caso. Otro factor de mucha importancia en relacin con el equilibrio de la diabetes es la estabilidad emocional. Trate de dominar sus emociones, evite entrar en terrenos en los que sabe que habr conflictos con sus familiares o amigos (y con mayor razn con sus enemigos). Los trastornos emocionales producen secrecin de adrenalina, la que induce la liberacin de glucosa a partir del glucgeno heptico (papel semejante al del glucagn). Este hecho no tiene mayor importancia cuando sucede aisladamente, pero si ocurre de un modo repetido (como en un perodo ssmico, en un duelo o en un estado de guerra, etc.) la glicemia puede estar permanentemente elevada. Si percibe que se halla en una situacin muy complicada, sin solucin aparente, consul-

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te un psiclogo, pues es muy inconveniente que se mantenga prolongadamente en un estado psicolgico descontrolado, ms an considerando que no lo pasa bien. En ese sentido es imposible (hasta insolente) aconsejar, pero un consejo general es aplicable a la mayora de los casos: preocpese slo de lo que tiene solucin, acostumbrndose a postergar o desestimar lo inevitable. Todos conocemos esa norma pero pocos la ponemos en prctica. Los diabticos de tipo 1 que se inyectan varias veces al da son los que mejor se desenvuelven en estos casos. La diabetes de gente mayor por lo general se instala poco a poco y es ms benigna que la juvenil. Su manejo es ms simple y, a igualdad de tratamiento, su pronstico a largo plazo debera ser ms benigno. Desgraciadamente esta variedad es con frecuencia la ms descuidada, pues en un buen porcentaje de casos es difcil lograr suficiente cooperacin por parte el paciente, persona de cierta edad a quien el tratamiento modifica todo su esquema de vida, el que se resiste a abandonar. Por otra parte este tipo de enfermo tiene ms poder de accin que el nio y el joven, de manera que va imponiendo en el medio su apata en relacin al rgimen y al control mdico. Con frecuencia los pacientes a que me refiero borran de su mente la asechanza de las complicaciones (no significa que no les teman). Mientras mayor sea su ignorancia sobre el tema, con mayor facilidad pierden conciencia de enfermedad. El factor que ms conspira contra un buen tratamiento es la falta de sntomas de importancia, pues la permanente sed, el exceso de orina y los trastornos del apetito se hacen familiares y llaman cada da menos la atencin, pasando a ser considerados rasgos propios del modo de ser del paciente. Con frecuencia, en la sintomatologa de estos cuadros descuidados, irrumpen las complicaciones, que obligan al paciente a enmendar rumbos. Si usted tiene un pariente diabtico tipo 2 que acta de ese modo, al menos trate de incorporar la realidad en su conciencia, hgale presente su situacin. Por lo general los familiares no dejan tan fcilmente de recordar el diagnstico, reconvienen y hacen presente a estos porfiados jefes de familia su descuido o actitud irresponsable, pero ellos se evaden, escabullendo el bulto con bromas o simplemente imponindose a viva fuerza (o voz) y terminan por hacer su voluntad. Hay que hacer lo posible por recurrir a la razn de estos enfermos, pues a la larga la

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diabetes siempre cobra su precio: no es raro que, a pesar de padecer un cuadro leve o moderado, mueran tempranamente o lleguen a la invalidez a la ceguera o a la dilisis, despus de haber quemado etapas en su enfermedad a causa de un tratamiento mal llevado. Si usted se halla entre los pacientes que acabo de mencionar, le recomiendo concurrir a algn club de diabticos, donde ver y escuchar verdades que no le sabrn a prdicas dominicales, pues son de aceptacin del grupo completo y muchas de ellas comprobables a simple vista. No abuse de su poder en el hogar, pues a la larga se arrepentir. No se compare con tal o cual, que no hace rgimen y pese a ello se encuentra bien; tal vez aqul tenga poco tiempo de evolucin y an no se presentan sus complicaciones o bien ha tenido suerte y stas aparecern ms tardamente. Cuando menos espere le llegar la hora de rendir cuentas y se le vendrn encima todas las complicaciones que desestimaba. Puede morir bruscamente cualquier da, solucin que usted tal vez tambin ha invocado ("de algo hay que morirse", es la frase tpica). Pero no sera raro que antes sufriera de amputaciones, dolores neurticos, ceguera, postracin, dilisis por insuficiencia renal, etc. Tmelo en cuenta, no exagero. Piense, qu sentido tendra que yo lo estuviese engaando en estas pginas si ni siquiera lo conozco? Incluso estos presagios funestos podran impulsar su nimo contra la lectura de mi libro. Pero debo decirlo, pues si no lo hiciera, nada ganara con leerme. Pero no considere solamente el ultimtum de las complicaciones que mencionaba sino tambin la parte positiva: nunca se hallar inerme, fuera de solucin posible: an en las etapas ms avanzadas habr algo que hacer por usted. Un factor que contribuye en forma importante en el mal manejo de buen nmero de diabticos mayores es el tratamiento profesional deficiente, llevado a cabo por mdicos generales o incluso por especialistas en otros campos, no idneos para controlar con xito un cuadro bastante complejo (aunque dentro de las diabetes pueda considerarse la ms simple). Quiz la principal falla de estos mdicos se encuentra en la informacin al paciente, por simple descuido o porque ellos mismos no siempre dominan el tema de un modo adecuado.

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Los diabticos leves de tercera edad, que no precisan de frmacos, son los ms afortunados. Les basta con medirse en la cuota de hidratos de carbono para lograr el equilibrio, con lo que se mantienen bien, en paz con su conciencia y su mdico tratante. Pero recuerde, si usted est en ese caso, el rgimen es tanto o ms estricto que el de las otras variedades de diabetes. Slo podr vivir tranquilo, con complicaciones leves y tardas o an sin ellas, si lo respeta. No compare su rgimen con el de los diabticos de tipo 1, pues ellos, por el hecho de recibir insulina, gozan de muchos ms derechos que usted. Por otra parte, no olvide que aunque coma baja cantidad de hidratos de carbono debe ingerir suficiente una cuota suficiente de protenas o se arriesga a desnutrirse. Actualmente, como diabtico viejo, despus de haberme controlado en las formas ms variadas, de haber corrido todas las aventuras que la diabetes puede permitir y de haberme atendido con diabetlogos de diversas tendencias y categoras -como profesionales y como seres humanos- he venido a refugiarme en el sistema imperturbable y sereno que caracteriza al buen control (con 1 dosis de insulina diaria): procurar que el equilibrio dinmico de mi glicemia se mantenga dentro de los mrgenes aceptables que rodean a 120 mg % -realizando para ello una glicemia diaria y dos o tres en circunstancias excepcionales- y mi hemoglobina glicosilada (ojal 4 veces al ao) en 8% o menor. Si mi glicemia matinal comienza a mantenerse reiteradamente baja, disminuyo la insulina en 2 U (al parecer no conviene hacer modificaciones de 1 U, pues en caso contrario sus efectos son poco perceptibles). En la duda prefiero acercarme ms a la hiperglicemia que a la hipoglicemia. No me apuro en corregir una hiperglicemia fortuita -pese a saber que me est influyendo en el prximo examen de hemoglobina glicosilada -lo que hace deslucir la calidad de mi control ante el mdico- sino que la dejo que mejore por s misma, manteniendo sin variaciones el rgimen y la dosis de insulina. Hago notar que el sistema que sigo es el ms cmodo dentro del cual puedo mantener la glicemia controlada. En efecto, no me interesa hacer una vida tan normal, pues he vivido muchos aos disciplinado y as estoy ms cmodo. En su caso, que quiere disfrutar la vida al mximo, es preciso usar ms de una dosis y hacer el test de glucosa previo a cada inyeccin.

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Desconfe de los largos perodos de bonanza, que incluso lo hayan inducido a abandonar la glicemia diaria, pues de improviso el organismo -por razones ignoradascambia su ritmo de funcionamiento. Nunca se sienta seguro que su glicemia est normal aunque lo aprecie as en su sentir interior; que ese sentimiento de seguridad no domine su accionar y lo impulse a salirse de su esquema de exmenes y controles. Su estabilidad emocional es bsica para que tenga verdadero inters en cuidar su salud, pues quizs las tendencias depresivas derivadas de la baja autoestima lo podran llevar a un abandono de s mismo. Para solucionar esta situacin creo ms efectivo la inscripcin en un centro de diabticos que al psiclogo mismo.

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CAPITULO 6 CONTROL DE LA DIABETES

En este captulo nos referiremos a algunos puntos prcticos que pueden contribuir a un mejor control de su diabetes. Alguna vez usted quizs se ha preguntado (ya sea en forma inconsciente o bien slo consciente a medias, como les sucede con frecuencia a los diabticos): Es realmente importante mantener la diabetes equilibrada de un modo tan estricto? No habr cierta exageracin por parte del mdico y, a consecuencia de ello, de mi esposa o hijos? No sera mejor que me tratase en forma parcial, manteniendo en lo posible el rgimen, pero sin permitir que interfiera en mi vida y me arruine los mejores momentos? La respuesta es NO. Tratarse en forma un poco ms benevolente significa no tratarse, pues en la diabetes el buen equilibrio para un paciente en particular es uno slo; cualquier forma un poco ms indulgente equivale a no tratarse. Si comprendi bien el concepto de equilibrio dinmico de inmediato ver que un pequeo desplazamiento del punto de equilibrio deja de ser tal y hace mucho ms azaroso su viaje. Nunca se puede justificar un incumplimiento premeditado del rgimen, pues es peor que el peor de los vicios. La debilidad de la condicin humana se aduea de nosotros en forma creciente: una vez que usted se relaja no vuelve a actuar responsablemente hasta que le sobrevenga un accidente grave (lo cual suceder tarde o temprano). Por ltimo puede tentarse (lo que no le recomiendo) pero, de cualquier modo que proceda, hgalo conscientemente, tratando de no olvidar el hecho, de modo que no se comience a repetir habitualmente. Compare la diabetes a un partido de tenis entre profesionales de alta categora. Pese a que a veces no se advierte, el resultado final depende de cada punto, el que es preciso luchar uno a uno como si fuera el nico. La sola genialidad sin la apropiada concentracin no conduce a nada; equivale a jugar un punto en forma brillante, pero

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no dice nada respecto al partido. Dentro de los Top Ten no hay grandes diferencias de capacidades. Aparentemente se ven iguales y en una circunstancia determinada uno no podra asegurar quien va a ganar. Igual sucede en el resto de los deportes: actualmente todas las finales son electrnicas, de modo que tanto interesa la partida como el impulso inicial, la recta final y el esfuerzo de llegada. La colocacin de varias dosis al da es cientficamente superior en resultados. Pero en lo que se refiere a las gratificaciones ntimas no hay tales ventajas, puesto que usted debe mantener el mismo rgimen de base, disfruta de mayores cantidades de alimentos habitualmente prohibidos, pero siempre est presente el rigor: la cantidad a que usted puede acceder es limitada y est calculada, aunque sea por usted mismo. si este sistema se practica descuidadamente tambin lleva a catstrofes: obesidad, desbalance e hiperglicemia permanente. La diabetes siempre cobra sus deudas, pero es una recaudacin a plazo, como las tarjetas de crdito: usted gasta hoy (disfruta desordenadamente de la vida) y maana paga, muy caro. Ni siquiera puede recurrir a la socorrida expresin De algo hay que morirse. No. El problema del diabtico que no se cuida es la supervivencia en malas condiciones, a veces ciego, con dilisis renal dos o tres veces por semana, sufriendo trastornos de la sensibilidad y fuertes dolores de polineuritis en todo el cuerpo o con amputaciones de pies o piernas. Tal vez usted an est indeciso en cuanto a si tomar o no en serio su tratamiento, o mejor dicho, ha dejado escurrirse de su conciencia la necesidad de adoptar una postura al respecto. La resolucin final es suya, pero, sea cual fuere, dese prisa, pues desde antes del diagnstico usted ya haba comenzado a ser deudor del crdito que la enfermedad le ha de cobrar. Si en este momento decide rechazar tan mal negocio, de todos modos tendr que pagar algo, aunque quizs todava tan poco que puede ser imperceptible. Si no da fe a mis palabras actuales tal vez dentro de un tiempo crea haber tenido razn (y que yo estaba equivocado) pues an no va a haber ocurrido nada. No se equivoque, ya que la cancelacin de su deuda se inicia tardamente. Probablemente

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no se presentarn problemas antes de cumplir diez aos de enfermedad, pero de all en adelante usted ser otro. Acostumbrado a disfrutar de una vida divertida, sabrosa y variada, calmando su insaciable sed de las maneras ms deleitosas (Cuidado con el alcoholismo!), deber permanecer en casa, vctima de mil achaques, en manos de una legin de mdicos (el diabetlogo y los especialistas en sus diversos rganos y aparatos daados) que le solicitarn frecuentes exmenes y lo conminarn a hacer ejercicios de kinesiterapia (eso si dispone del suficiente dinero o de una adecuada previsin). De su pasado, todo lo que le quedar ser un nostlgico recuerdo. Reaccione. No se deje llevar por la inercia, o al menos ponga atencin a los riesgos que aqu menciono para su futuro. Si quiere tener mayores antecedentes, inscrbase en la Fundacin de Diabetes Juvenil, si sufre de una diabetes tipo 1 o, en caso contrario, en algn otro centro ()quizs, la ADICH). All recibir charlas mucho ms completas que lo que est leyendo en este instante (aunque no tan personalizadas). Si despus de haber concurrido a un centro de diabticos an se resiste a tomar en serio su tratamiento, haga lo que le parezca, pero tenga presente que la aparicin de alguna complicacin de las cuales las hemorragias del fondo de ojo son las ms evidentes y precoces es la seal de que ya debe abandonar la etapa de la irresponsabilidad. En caso contrario ser demasiado tarde para esperar una vejez aceptable (aunque va a seguir vivo y se va a adaptar a su lamentable estado). En verdad, no es frecuente el rechazo voluntario del tratamiento casi todo el mundo teme a las complicaciones y a la mala muerte pero con frecuencia se da el olvido semiconsciente del rgimen, la grata evasin sugerida por algn ambiente tentador. La columna vertebral del tratamiento est en manos del mdico, que al principio lo citar con cierta frecuencia para personalizar su variedad de diabetes y verificar si ha contrado complicaciones e ir definiendo el rgimen y los frmacos que debe utilizar. Pero posteriormente lo citar cada 2 3 meses, lapso en el que usted prcticamente se tratar por s mismo.

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El objeto del tratamiento es mantener su glicemia dentro de un rango preciso de valores, con escaso margen de variaciones. Eso rige para todas las variedades de tratamientos. El buen control se asegura manteniendo el rgimen, regulando los ejercicios de manera que todos los das se gaste en ellos la misma cantidad de caloras y colocando tantas inyecciones al da como sea preciso (o tomando los comprimidos requeridos) para mantener la glicemia dentro de lmites normales. Pero nada de esto es posible sin la (o las) glicemias que usted debe hacer diariamente o con una frecuencia que depende del nmero de inyecciones al da. Con anterioridad a las citas mdicas ser preciso que usted haga algunos exmenes que habrn quedado convenidos en la sesin anterior, los que indicarn al diabetlogo cul es su situacin en este momento y cmo ha sido su control desde aquella cita. Dichos exmenes son bsicamente la glicemia, la hemoglobina glicosilada, orina y algunos otros, segn los rganos y sistemas cuyo estado el mdico necesite evaluar. En cada control el mdico le dar las nuevas instrucciones de acuerdo al resultado de los exmenes, y si considerare que sus conocimientos dietticos fuesen insuficientes lo pondr en manos de su equipo paramdico, el que lo capacitar para mantenerse por sus propios medios hasta el prximo control. Obviamente, si tiene problemas importantes deber concertar una consulta mdica anticipada antes de completar el plazo. Si no existe el personal paramdico ni la dietista, y el mdico no le explica mayormente respecto a su enfermedad, usted no est en buenas manos. Para la diabetes actual existen las herramientas que a mediados de siglo aorbamos antes de conocerlas en forma particular: las tiras enzimticas que le permiten conocer su estado de glicemia al momento, con muy poco esfuerzo y con gran precisin. Estas tiras hacen posible que haga el examen en domicilio todos los das, con lo que puede saber cmo est en todo momento. La realizacin de glicemias por s mismo y la consecuente realizacin de todo tipo de modificaciones en su manejo, constituye el sistema denominado autocontrol, base del buen manejo actual de la enfermedad.

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Me parece injustificado referirme a la ejecucin prctica de el examen de glicemia con la tira enzimtica, ya que es muy sencillo de aprender en forma prctica tan slo siguiendo las instrucciones o ms an con la asesora de alguien que lo domine. Es interesante hacer algunos comentarios sobre la hemoglobina glicosilada, puesto que su incorporacin al arsenal de exmenes ha aumentado enormemente la fiabilidad de la evaluacin del control a largo plazo. Se trata de medir la cantidad de hemoglobina (pigmento sanguneo relacionado con la captacin y transporte del oxgeno) que se ha acaramelado a causa del exceso de azcar en la sangre (explicacin no tan exacta pero prctica y cierta en el fondo), cuya magnitud es proporcional a dicho exceso. El mencionado examen promedia las glicemias de los tres ltimos meses, de manera que no puede haber errores importantes en la interpretacin del estado de control en ese perodo. Ya no pueden evadir los controles los enfermos irresponsables (entre los cuales puede estar cualquiera de nosotros alguna vez) que se cuidaban slo el da anterior al examen de glicemia con el fin de pasar con xito el control mdico (imprescindible para mantener la paz familiar). Yo tambin lo hice algn da, antes que se usara el examen de hemoglobina glicosilada y, sobre todo, cuando no me senta comprometido honestamente con mi diabetlogo. Ahora, si consideramos la hemoglobina glicosilada desde el otro lado de la moneda, su papel de delator cambia automticamente al de protector de quienes actan de buena fe, puesto que, podr un diabtico tener mejor aliado que aqul que le revela su verdadero estado durante los ltimos meses, especialmente si se trata de algo susceptible de correccin? Cuando dos diabticos conversan, comparando sus respectivos estados de control, no deberan usar como parmetros de comparacin sus glicemias sino sus hemoglobinas glicosiladas, pues ellas representan su verdadera situacin de control a largo plazo, la situacin que se proyecta hacia el futuro. Para ello no sirve la glicemia, pues, con algunas trampitas cualquiera puede lograr una buena glicemia para un da determinado aunque haya estado descompensado durante meses. El valor normal de la hemoglobina glicosilada es de 6 a 8% para quienes se tratan con insulina. Los pa-

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cientes que usan frmacos orales pueden tener valores ms bajos, pero en los insulino dependientes con monodosis no es aconsejable exagerar en el control, a causa de los riesgos de hipoglicemia. Si su valor de hemoglobina glicosilada es satisfactorio, usted puede estar tranquilo respecto a su futuro como diabtico, pero tambin interesa conocer su estado en el momento actual o en cualquier ocasin en la que tenga duda. Como saberlo? Obviamente, el modo ms seguro es medir su azcar en la sangre, es decir, hacer un examen de glicemia. En consecuencia, dado que en la prctica es ms importante prever -y ms an, yo dira predeterminar- las prximas glicemias que conocer el pasado, las glicemias deben ser frecuentes (en las diabetes de tipo 1 la mayora de los diabetlogos exige al menos uno de stos exmenes al da y se puede llegar a 3 o 4 en los casos de multidosis). No se desanime por esta molestia sino ms bien d gracias al Cielo porque estos exmenes se realicen con tanta facilidad actualmente. Le hacen perder tan slo un par de minutos y ni siquiera duelen. El objeto de la glicemia no es hacer cambios drsticos en el tratamiento sino slo saber cmo est en ese instante para preocuparse de seguir su tratamiento tal como va hasta el momento o dar la alarma para que en adelante ponga ms atencin en su rgimen. Si se coloca varias inyecciones al da, las glicemia son necesarias para estimar la dosis que tiene que usar cada vez, en la ocasin siguiente al examen. Planifique los dedos a pinchar, pues si no lo hace es posible repita demasiado uno o dos de ellos, con lo que puede nacer sensibilidad o dolor. Recuerde y mantenga claro en su cabeza: una buena hemoglobina glicosilada la va usted construyendo minuto a minuto mediante glicemias nrmales. Es conveniente que registre sus glicemias (con su fecha) con el fin de mostrarla al mdico cuando le corresponda control (o antes si est muy alterada o si se mantiene reiteradamente alta, aunque sea en lmites moderados). Es necesario que usted aprenda a reconocer los sntomas de descompensacin y a hacerse los exmenes pues se ver obligado a recurrir a ellos en mltiples ocasiones, aunque use slo una dosis diaria.

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En resumen, mantenga bien asentado en su memoria que los exmenes de hemoglobina glicosilada se utilizan para conocer su estado durante los meses recin pasados (miden el resultado de su tratamiento), en tanto que las glicemias dan informacin sobre unos pocos minutos desde el momento actual (le ayudan a determinar el tratamiento de hoy y, por tanto, los resultados para el futuro). A pesar de lo que pudiera parecer, la glicemia es tan importante como la hemoglobina glicosilada pues, qu ganara con saber que durante tres meses estuvo bien, si desconoce cmo est hoy y si se est preparando bien para maana? Tras leer los prrafos anteriores quizs usted se diga: Este tipo de control es imposible de soportar. Hacerse exmenes todos los das o a cada rato y nunca tener la satisfaccin de poder decir: s que estoy bien controlado... Pero tenga por seguro que no siempre pensar del mismo modo, ya que el ser humano se acostumbra a todo, y con rapidez... A la larga uno deja de percibir las incomodidades que tiene que enfrentar como consecuencia de la diabetes y se olvida cmo era su vida anteriormente. De usted depende considerar que sus molestias son muchas o pocas, puesto que es una evaluacin subjetiva, pero trate de comparar con otras situaciones, especialmente recordando que su diabetes no se puede suprimir a su antojo. Es un hecho, una realidad irrevocable e incurable. Imagnese -por ejemplo el caso de los pacientes renales avanzados, con sus dilisis tres veces por semana, en las cuales se ocupa gran parte del da. Quizs usted no sepa en detalle en qu consiste la dilisis, pero puedo asegurarle que, en cuanto a mortificacin y dependencia, el control de la diabetes es un juego de nios al lado de ella. Eso sin contar con que el paciente dializado mantiene su mente nublada a causa de la elevacin de las substancias nitrogenadas en la sangre durante la mitad de su tiempo libre. Claro que es preciso comentar que a su vez, las dilisis estn cada da ms simples y mejor toleradas. Como sea, agradezca que, dentro de las enfermedades hereditarias frecuentes, la suya es una de las que provoca menos mortificacin. Pero, qu debe hacer usted para mantenerse bien? Evidentemente, seguir las instrucciones del mdico en lo que se refiere a rgimen, insulina, ejercicios y,

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especialmente, vida sana y ordenada. Segn su caso, es posible que le inicie un tratamiento con una, dos o ms inyecciones al da. Adems, debe hacer los exmenes que le indica. Actualmente no se puede desestimar el valor de la hemoglobina glicosilada, que de una plumada emite un verdadero juicio sobre la representatividad de las glicemias de control. Si en su caso, por ejemplo, ambos exmenes han dado buen resultado puede estar seguro que se est tratando en buena forma. Pero si realiz el rgimen correcto slo el da previo al examen (aunque su intencin no haya sido engaar al mdico sino que slo se preocup del rgimen con ocasin de dicho examen), su glicemia, tal vez buena, se acompaar de una hemoglobina glicosilada elevada. Dada esa situacin, de inmediato tiene que aceptar que su diabetes est mal controlada pese a aquella glicemia normal. Lo contrario tambin podra ocurrirle: una glicemia alta junto con una hemoglobina glicosilada normal. En ese caso puede estar tranquilo: usted est bien controlado y la glicemia se elev por alguna eventualidad de ltima hora, como la simple nerviosidad previa al examen mdico o a la extraccin de sangre. La hemoglobina glicosilada elevada paralela a glicemias excesivas puede tambin corresponder a un escape cotidiano de glicemia. Ese trmino designa a un lapso de hiperglicemia que se repite todos los das a la misma hora a causa de una coincidencia incorrecta entre la curva de la concentracin del medicamento en la sangre y los horarios en que va vertindose en ella la glucosa derivada de la alimentacin. Es decir, a cierta hora en que no hay suficiente frmaco circulando en su sangre usted come demasiado. Como consecuencia, hay alza de glicemia todos los das a esa hora y usted no la detecta debido a que practica el examen a otra hora, en que est normal. Esa hiperglicemia repetida eleva la hemoglobina glicosilada. La curvas de glicemia y de insulina deben coincidir, para que se anulen. Los escapes no son difciles de detectar y solucionar si se procede en forma metdica. Para ello es preciso realizar glicemia varias veces al da durante unos das, anotando los resultados. Muy pronto, en menos de una semana, se habr ubicado la hora del escape, tras lo cual la

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solucin es casi inmediata (hay que disminuir los hidratos de carbono de la dieta a esa hora). Desgraciadamente -y este hecho neurotiza y hace pesimista al diabtico- si han pasado varios das desde que se hizo los ltimos exmenes, nadie podra asegurar que usted tiene actualmente buena glicemia aunque aqullos hayan resultado muy satisfactorios y no haya habido cambios en su tratamiento, pues hay factores (algunos inevitables y otros desconocidos) que desequilibran la mantencin de la glicemia, en forma inesperada y sin justificacin aparente. Parecera desalentador, pero es parte de lo que debe asumir cuando complete la aceptacin de su enfermedad. Es el mismo riesgo que acepta cuando anda en bicicleta, slo sobre dos ruedas, en vez de moverse en automvil, cuyo equilibrio sobre cuatro ruedas es estable. Debe aprender a advertir cundo est mal (por lo dems eso es inevitable, pues uno se va conociendo, quiralo o no), aunque no para tratarse al ojo sino para hacerse una glicemia. Si su diabetes est bien controlada no debe provocarle ningn sntoma; debe sentirse como cualquier persona sana. Pero si usted es un diabtico reciente ponga atencin, pues los sntomas de hiperglicemia a veces se van injertando en su vida de modo insidioso y pasan inadvertidos a usted y a su familia. En ese aspecto considero especialmente revelador el ansia injustificada de beber y ms an el disfrute goloso al tomar bebidas, y ms an, agua pura. Tenga presente que es tanto o ms grave conservar durante varios das el estado de hiperglicemia que mantener una cifra muy elevada durante un tiempo corto. A veces, despus de una gran trasgresin, se producen hiperglicemias de 300 a 500 mg %, lo que es muy alto, pero volviendo de inmediato al rgimen se corrige con relativa prontitud, sin ocasionar mayor perjuicio ni peligro. Pero tome nota que me refiero a las hiperglicemias circunstanciales, pues no debemos arriesgarnos al dao que provocan a largo plazo en los tejidos nobles las reiteraciones de estos episodios. En todo caso, la situacin ms perjudicial es la mantencin de hiperglicemia por tiempo prolongado, aunque el valor no sea tan elevado.

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Los sntomas que evidencian ms claramente la descompensacin de su diabetes se dejan ver en su persona misma. Sin embargo los he dejado voluntariamente para el final, para hacer hincapi en que no debe esperar su aparicin para sospechar hipoglicemia. Con o sin sntomas sugerentes, usted debe practicar sistemticamente su glicemia todos los das o tantas veces por semana, segn la indicacin de su mdico (a menos que use varias dosis de insulina al da o aqullos resulten alterados, en cuyo caso deben hacerse con una frecuencia an mayor) ya que no es raro que la sintomatologa pase inadvertida, sea inconscientemente o en forma semivoluntaria. Ya he mencionado en repetidas ocasiones los sntomas inmediatos de la hiperglicemia, pero una vez ms no est dems: sed, exceso de orina y trastornos del apetito. A ello habra que agregar un mal aspecto general difcil de definir, semejante a una mezcla de palidez cerosa con aumento de los pliegues de la piel (como un brusco envejecimiento), un olor extrao del aliento (similar a la manzana o bien francamente desagradable en los fumadores), sensacin de fatiga y cierto decaimiento. En los diabticos que padecen de polineuritis (trastorno de los nervios de las piernas y pies, con dolores tipo punzada o quemadura), los sntomas aumentan en los perodos de hiperglicemia. El indicio ms llamativo a largo plazo es la baja de peso acentuada. Un sntoma que slo los diabticos conocen es la presencia de hormigas en su bao (por cada de orina junto a la taza) con o sin acaramelamiento de esas manchas urinarias, que toman un aspecto blanquecino. Cualquiera de esos sntomas debiese inducirlo a consultar al mdico o, mucho ms lgico an, a hacerse una glicemia. Si aparecen sntomas de cualquier tipo que lo hagan sentirse diferente a los das anteriores, es posible que algo est fallando. Una vez ms le recomiendo hacerse una glicemia y actuar segn el resultado: si est por debajo de 80 mg %, coma unas 3 cucharillas de algo dulce (mermelada, leche condensada o azcar) y si est alta mantngase sin variaciones, pero cuidando el rgimen. Si la glicemia resulta normal y su malestar se mantiene ser preciso que consulte al mdico, pues esos sntomas no corresponden a la diabetes; tal vez se trate de otra enfermedad cualquiera, la que, sin embargo, dentro de poco descompensar la diabetes.

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Habiendo sido formado como diabtico de conciencia (aunque no siempre he cumplido), nunca ha dejado de llamarme la atencin el tratamiento descuidado y la falta de conocimientos sobre la enfermedad que he podido comprobar reiteradamente en los diabticos mayores. No tienen informacin precisa sobre el rgimen, hablan de su glicemia refirindose a un examen practicado uno o dos meses atrs, y con frecuencia dejan la responsabilidad en manos de sus esposas o parientes. Si usted es un diabtico que se ha tratado en forma descuidada, o quizs un diabtico mayor, que nada sabe sobre su enfermedad, que recin est abriendo los ojos al leer este libro; si no tiene idea de su estado actual y ha hecho slo consultas escasas e irregulares a algn mdico general o a un mdico amigo no especialista, tome en cuenta que su enfermedad es delicada y ponga proa al frente, dispuesto a corregir su indiferencia: En primer trmino hgase cargo de su situacin. Acepte que su control es psimo o nulo, que su mdico es inadecuado y que debe hacer un cambio radical en ese aspecto. Tambin puede continuar igual, desentendindose de sus nuevos conocimientos, pero en tal caso al menos lea los captulos dedicados a complicaciones, para que su actitud est fundada sobre conocimientos reales, en vez de ser slo una bravata emocional. Si despus an persiste en su posicin, lo que antes podra haberse calificado de descuido o ignorancia hoy debera llamarse suicidio o irresponsabilidad, pues ya est informado sobre el perjuicio que la diabetes le causa. No sea cobarde, exprese en alta voz su resolucin, pues ya no se trata de que se ha descuidado sino de que no quiere cuidarse. Pese a ello, est en su derecho. La primera gran conclusin es que debe visitar un mdico, ya sea un diabetlogo o al menos un mdico general de buena calidad y tratar su enfermedad como corresponde. No hacer nada de urgencia, sino al da siguiente ubicar al mdico. Si no est tomando medicamentos, trate de ingerir el mnimo de harinas y nada de azcar hasta que aqul lo atienda. Si se siente muy mal (est decado, tiene vmitos y mucha sed), tal

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vez es conveniente que concurra a un servicio de urgencia o que vaya al mdico el mismo da. Si tiene ocasin de hacerse una glicemia, la solucin es an ms simple.

Si usted es un diabtico de cierta edad y se atiende con un mdico poco preocupado del resto de su organismo, no olvide y sugirale, si l no toca ese tema que paralelamente a la diabetes hay que controlar el resto de los parmetros de su estado general, como es el caso del colesterol, de los problemas de la prstata, de la presin arterial, del estado de sus riones y sus coronarias, etc... A veces usted se preocupa tanto de la diabetes que slo se controla con el especialista, en tanto que l no se preocupa para nada del resto de su organismo, en circunstancias que los rganos que acabo de mencionar estn siempre en peligro. El diabetlogo debe ser su mdico de cabecera, aunque enve la mayora de los problemas a especialistas. No importa. El no es especialista en todo pero, como sea, es el nico que puede ver su organismo de un modo unificado y con el prisma que corresponde a su condicin de diabtico. Hgase socio de alguna Sociedad o club para diabticos. Dichas instituciones son altruistas, de mira elevada, muy tiles y eficientes. Su difusin es variable en los distintos pases. Tome en consideracin que a mayor nmero de socios ms poderosa se hace la institucin. Espero que al menos usted, que es diabtico y est leyendo este libro, se inscriba en alguna de estos centros. En las fases iniciales de la enfermedad usted no dispondr de mayores atribuciones personales para tomar decisiones, pero ms adelante ser diferente, pues la diabetologa moderna se ha ido proyectando en el mtodo que denominan autocontrol, segn el cual usted decidir todo lo suyo: modificar las dosis de insulina (en ciertos casos y dentro de ciertos lmites), cambiar los alimentos entre s, en fin, todo. Para que tenga xito, no olvide lo siguiente: aunque se sienta totalmente compensado, realice sagradamente sus glicemias domiciliarias, pues no hay nada ms inseguro que esa sensacin de estar en buen equilibrio, por ms que usted se conozca.

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CAPITULO 7 DIABETES DE AYER Y DE HOY

Usted, que sufre de diabetes, puede felicitarse por haber tenido la fortuna de iniciar su enfermedad en la segunda mitad del siglo XX, pues en caso contrario difcilmente habra sobrevivido. Pero, an remitindonos al perodo actual, le conviene tener una vislumbre deslavada de cmo sufra un diabtico en el pasado. En pocos aos el tratamiento ha evolucionado hasta hacerse cmodo y sencillo, los controles de laboratorio han dejado de constituir una molestia importante y el pronstico ha mejorado en forma notable (debido a que el tratamiento es mejor conocido y por lo tanto se puede llevar en forma ms apropiada si el paciente lo desea), sin contar con que el aumento de los conocimientos asegura una evolucin menos mortificante (al que as se lo propone). Si hubiese tenido capacidad y deseos de escribir este libro 30 o 40 aos atrs, habra podido explayarme mucho ms, pues la mayora de las desdichas que la diabetes involucraba las han solucionado el tiempo y la tecnologa. Puedo dejar en el tintero buena parte de lo que antiguamente tena un gran valor de divulgacin; hoy est dems y los pacientes actuales no lo entenderan en su esencia. Se puede asegurar que todo diabtico, cualesquiera que sea la edad de iniciacin de su mal, tiene grandes dificultades para incorporarlo como parte de s mismo, como no sea el nio muy pequeo, que no conoci previamente nada del mundo, por lo que no dispone de un patrn de comparacin. Como en todas las enfermedades crnicas, la conducta errada consiste en tratar de tolerar ese mal que se hace presente e interfiere en cada instante de la vida. No basta con ello. La disposicin correcta radica en modificar totalmente el sentido de la existencia. Debe llegarse a un compromiso interior y una actitud mental particular. No hay trminos medios: o se

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adapta a vivir con diabetes (usted se cuida por s mismo), sintiendo que ntimamente forma parte del clan de los diabticos, o no se adapta (precisa de vigilancia y cuidados ajenos), en cuyo caso no se siente propiamente diabtico sino tan slo una persona comn con mala suerte. Si usted se acomodara en esa modalidad yo me sentira fracasado en mi libro, an cuando no estara tan seguro que aqulla sera su postura a largo plazo. Cuando se sienta un miembro ms de la hermandad diabtica recin comenzar su adaptacin hacia una vida normal. He aprendido que los pacientes cambian su postura da a da, a medida que su depuracin espiritual se acrecienta -como consecuencia de la mortificacin- y los instintos primitivos poco a poco van dando paso a un saludable equilibrio, por efecto de la edad. No se trata de hacer desaparecer dichos instintos sino de darles cabida en la justa proporcin, lo que los hace an ms gratos. Una de las pocas ventajas de quienes padecen de una diabetes infantil es, precisamente, la capacidad de asumir. Asumir significa aceptar algo en el interior del YO (aunque en algunas ocasiones no se acte conforme a ello). Por distintas razones (especialmente por inmadurez) usted podra evadir el rgimen por un tiempo variable (incluso varios aos, como sucedi en mi caso), pero si ha asumido su diabetes jamas podr eludir la sensacin de culpa que esa actitud le provoca, la que a la larga, con la tranquilidad de la vida madura, lo lleva a recapacitar. Tengo inters en mostrar una visin general, un enfoque tridimensional a travs del tiempo, la que me permiten mis casi sesenta aos de diabtico, con el fin de hacerle ver que no tiene de qu quejarse cuando algunas facetas del tratamiento le incomodan. Si bien es cierto que fue seleccionado por la ruleta del destino, uno de los pocos dentro de la plyade de posibles candidatos (sus familiares paralelos que reciben un bagaje hereditario al azar, pero cogiendo todos ellos los cupones de una bolsa que contena un rasgo castigado). Le correspondi a usted y no a otro. De todos modos ha sido muy venturoso al nacer en esta poca. Ya en estas escasas apreciaciones usted ha podido comprobar cunta suerte ha tenido, pues a principios de siglo probablemente habra fallecido al poco tiempo de la iniciacin de su enfermedad. Si

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comprende con mediana lucidez lo que las explicaciones anteriores significan, est asumiendo su situacin: su enfermedad dejada a su libre curso es grave, pero ha perdido parte de su carcter intimidante gracias a las facilidades para su control en la actualidad. Es cierto, pero para ello es preciso que se trate como corresponde; en caso contrario se halla en la misma situacin de riesgo que exista en el pasado y est dilapidando sus privilegios. En lo que se refiere a su mala suerte, tampoco hay tanta diferencia entre usted y sus parientes cercanos. No crea que el cuadro familiar y el de sus amigos y conocidos es definitivo tal cual parece en este instante, pues con los aos muchos de los sanos actuales han de ser tan diabticos como usted. Y tome en cuenta que mientras ms temprano se inicia la enfermedad es ms sencillo adaptarse a ella... En la tercera edad usted estar en ventaja (si no ha derrochado sus oportunidades). Por otra parte, lo que ha perdido en salud lo ha ganado en la conformacin de su personalidad. Como menciono en muchos otros sectores de este libro, es casi seguro que gracias a la diabetes usted se ha desarrollado y vale ms que la mayora sin las personas sanas. En las primeras dcadas del presente siglo la diabetes se diagnosticaba slo en contadas ocasiones, por degustacin directa de la orina del paciente. Hoy, pocos mdicos haran esa prueba, por grande que fuese la cobertura de la previsin. Eran los tiempos en que la profesin mdica se ejerca slo por vocacin y generalmente casi sin ayuda tecnolgica. Predominaba el arte sobre la tecnologa. El mdico examinaba con sus cinco sentidos al paciente, observndolo, escuchndolo, tocndolo, olindolo y hasta saborendolo; haciendo pruebas simples pero reveladoras, que lo llevaban al diagnstico. Aunque la vocacin an existe en la mayora de los mdicos, hoy no es la nica motivacin, ni siquiera es imprescindible para desempear la profesin. El cuerpo mdico ha pasado a ser un rgano tecnolgico de la comunidad que satisface una necesidad social a travs de eficientes funcionarios especializados, a quienes se compensa por ello con un salario, como a todos los dems. Por otra parte, cualquiera que sea su empleador le est exigiendo permanentemente rendi-

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miento y ningn mdico puede trabajar en forma totalmente independiente, pues necesita de la crtica de colegas. La frecuencia con que aparece la diabetes es cada da mayor, alcanzando actualmente entre un 5 y un 10% de la poblacin mundial. Los pases desarrollados exhiben porcentajes ms elevados, puesto que se trata fundamentalmente de una enfermedad de gente mayor, de manera que la incidencia es funcin de la longevidad. Esas estadsticas son poco favorables para la humanidad pero no para usted, pues a mayor nmero de diabticos (lo que en esta poca significa mayor mercado), mayor tecnologa se dedicar a ustedes, a causa de una demanda ms elevada. El primer intento de tratamiento para la diabetes, instaurado intuitivamente desde siempre, ha consistido en restringir la alimentacin, lo que, una vez hecho consciente en la medicina, se ha denominado tratamiento mediante Rgimen Exclusivo. Ha dado buen resultado slo en la gente mayor que padece de cuadros moderados o leves, pero su eficacia es relativa en la mayora de los casos y casi intil en los nios y jvenes. De todos modos ya signific un paso y facilit la comprensin del cuadro. La insulina fue descubierta en 1921 y apareci en el mercado en 1923, de manera que antes de la dcada del 30 los nios diabticos fallecan irremediablemente, as como tambin la mayor parte de los diabticos adultos jvenes y muchos enfermos mayores (sta es una deduccin, pues habitualmente se desconoca la causa del deceso). Desde la identificacin y elaboracin industrial de esta hormona (en forma muy primitiva en los primeros aos) comenzaron a sobrevivir algunos de los diabticos con cuadros severos, pero slo los ms obsesivos y metdicos, pues ni los mdico tenan una idea muy clara del manejo. La insulina es un medicamento de reemplazo. Es la genuina hormona desaparecida, obtenida de animales e introducida desde el exterior del cuerpo. Desde hace unas tres dcadas han surgido nuevos medicamentos con mecanismos de accin totalmente diferentes, para el uso de los diabticos tipo 2, cuyo problema no es la carencia de insulina sino su aprovechamiento. Esa es otra de las ventajas de la diabetes actual, pues esos frmacos se administran por va oral.

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Desde la 5 dcada del siglo (1940 en adelante) la enfermedad se pudo manejar con mayor facilidad pero en Chile no existan fuentes educativas. Los escasos especialistas de calidad se formaban en el extranjero, especialmente en EE.UU. y Alemania. Para los nios, se podra decir que slo existan diabetlogos generales con aficiones peditricas. Ya era posible disponer con facilidad de insulina pero el pronstico general an no era muy favorable debido a las dificultades para la realizacin de exmenes de laboratorio y especialmente por la insuficiencia en el conocimiento de la arterioesclerosis y el colesterol, los socios inseparables en el dao crnico de la diabetes. De modo que se mantena una alta mortalidad de origen cardiovascular y renal. Tambin era importante la mortalidad por infecciones, ya que los diabtico descontrolados son fciles vctimas de grmenes y bacterias, en una poca en que los antibiticos estaban recin apareciendo. En todo caso, en la alta mortalidad de la diabetes insulino-dependiente, tanto o ms que los factores que hemos sealado, influa el desconocimiento de la enfermedad por parte de los pacientes e incluso, de la mayora de los mdicos. En la poca en que recib mi ttulo de mdico (1962), eran pocos los recin recibidos capaces de tratar un coma diabtico o de hacerse cargo del tratamiento de mantencin de un diabtico comn y corriente. En las dcadas siguientes, el control y tratamiento de nios y adultos se han hecho cada vez ms sencillos pero la tecnologa que logr hacer ms llevadero el rgimen no cuenta con ms de dos dcadas de antigedad. Yo estuve en tratamiento con mdicos ms sabios y menos sabios, pero con todo, mi impresin global final sobre los diabetlogos (y sobre los mdicos en general) es que su excelencia tiene mayor relacin con su calidad humana e inters en el paciente que con sus conocimientos profesionales. Usted, como diabtico reciente, se margin de muchos sufrimientos. En mi infancia (dcada de los cuarenta) las jeringas eran de vidrio y las agujas, de duro metal, se usaban innumerables veces antes de ser desechadas. Se transportaban en unas temibles cajas metlicas brillantes que se me imaginan al evocarlas hoy armas romanas de guerra y las maniobras de sus preparativos de ltima hora caan dentro

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del terreno del sadismo, con exhibicin de varios tipos de agujas y un horrendo tintinear de los vidrios de la jeringa al hacer calzar los mbolos en los cilindros. Su calidad era horrible, con puntas romas o dobladas desde que salan del envase de venta y yo senta el dolor como espantoso, tal vez en parte porque mi actitud de mrtir despertaba sensacin de culpa en la enfermera, lo que le impeda clavar con suficiente decisin y brusquedad para hacerla menos dolorosa (segn he comprobado despus). Pero recuerdo claramente ocasiones en que tuvieron que sacarme de mis escondites debajo de los catres para pincharme, as como tambin de oportunidades en las que deb soportar varios empellones a la jeringa antes que la aguja penetrara. Cada da es ms fcil adaptarse a ser diabtico, pues la tecnologa, en su afn de ganar clientes, no deja de generar artculos cmodos, ingeniosos e indoloros en forma acelerada e ininterrumpida. Que al menos se obtenga alguna ventaja del consumismo, que ha desvirtuado nuestros valores y nos fuerza a una vida febril para conseguir dinero, hacindonos olvidar lo que era la amistad, el compaerismo, la lealtad, el agradecimiento, el idealismo, la tibieza de los hogares acogedores y tantas otras facetas del mundo que ambamos en nuestra infancia y juventud, en los tiempos previos a la inconmovible Era del Rendimiento...! A cambio de eso se han creado las agujas indoloras, las jeringas desechables de aspecto inofensivo y las golosinas dulces sin azcar. Valdr la pena...? Para quienes saborearon los valores antiguos, puede que no, pero para los diabticos y para la gente joven, que no conoce otra cosa, no cabe duda que si (mientras sean capaces de financiarse). La posibilidad de medicin de la hemoglobina glicosilada constituy uno de los pasos ms significativos en el control de la diabetes. El aparente milagro del control actual que sin otro reconocimiento mdico que una vez cada tres meses y tan slo con unos exmenes que usted mismo se har en casa una o ms veces al da pueda tener la seguridad de que su organismo no se est destruyendo en silencio momento a momento sin que usted se percate aquel milagro, deca, es la consecuencia de un conjunto de factores tecnolgicos, que permiten seguir las realidades bioqumicas ms de cerca. Tal vez el manejo actual es ms molesto que las antiguas glucosurias

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pero el control es miles de veces ms exacto y, por tanto, el futuro inmensamente ms seguro. Si ha comprendido con claridad los principios que he mencionado en distintos lugares de este libro, usted ya est consciente de que el equilibrio de la glicemia es la resultante de varios factores o variables (consumo de glucosa, tipo y dosis de medicamento, cantidad de ejercicio, consumo de diversas substancias extras, etc.). Bien. De acuerdo a la lgica, y siguiendo el mtodo que se utiliza en matemticas y fsica, para fijar la dosis de medicamento el ideal es inmovilizar todas las variables, modificando una sola en los momentos en que se precisa calcular. El ejercicio no debe sufrir cambios, pues con ello usted estara desechando una parte irrenunciable de su existencia. Las variables a considerar, entonces, son la alimentacin y la dosis de insulina. Por otra parte, la cantidad de hidratos de carbono debe ser casi fija, dado que cada persona necesita de una cantidad precisa de caloras diarias, para mantener el peso estable. En consecuencia, la variable que hay que ajustar es la cantidad de insulina e ingerir siempre las mismas caloras. En eso consista el control hasta hace unos pocos aos. Sin embargo, el control moderno ha experimentado algunas variaciones con la aparicin del sistema de las multidosis. Este consiste en inyectar la insulina fraccionada en varias dosis al da. Ahora podemos salirnos un poco de las matemticas, aunque los resultados sean algo ms inciertos, y modificar dos variables al mismo tiempo, rgimen e insulina, procurando conservar el paralelismo un poco al ojo. Se puede actuar de ese modo porque uno est consciente de que si el paralelismo no result perfecto, cualquier alteracin de la glicemia resultante se podr corregir rpidamente con la inyeccin siguiente, en seguida o poco despus. Esto no debe hacerse con mucha frecuencia (y eso no deben olvidarlo los interesados), pero basta para mantenerse en una actividad social que no desentone con nuestros amigos. En el momento actual hay suficientes conocimientos, y mdicos en condiciones de tratar una diabetes; los sistemas de control son increblemente sencillos y exactos y el rgimen slo exige doblegar ciertos instintos. Es por ello que sus fallas de trata-

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miento, en gran parte, son atribuibles a desadaptacin psicolgica. Nos criamos de diferentes maneras, pero sin tratar de prepararnos para la diabetes. En efecto, quin iba a saber que en el futuro alguno de nosotros iba a sufrirla? Adems habra sido una estupidez comenzar a hacer rgimen porque tenemos parientes diabticos (habra bastado con mantener normal el estado nutritivo). A estos factores agreguemos mayor o menor incapacidad o ignorancia. Pero en ciertos casos hay descuido o falta de dedicacin mdica, especialmente en la gente mayor, que por lo general no se atiende con diabetlogos y sufre de una inadmisible ignorancia sobre la enfermedad. En el da de hoy, el diagnstico de la diabetes es relativamente sencillo, pues a causa del permanente incremento de su frecuencia se halla en la lista de enfermedades a indagar cuando aparecen determinados sntomas y adems est incluido en la mayora de los sets de exmenes que se practican preventivamente. En la poca de los aos cuarenta, cuando se inici mi mal, pasaban semanas o meses antes que al mdico tratante se le iluminara la mente y pensara en ella -Para qu hablar del caso de los nios...! de manera que cuando se iniciaba el tratamiento, el paciente ya estaba desnutrido y deshidratado, con frecuencia en estado de coma. En aquel tiempo la posibilidad de diabetes en un nio brotaba en la mente del mdico slo en la angustia de la muerte inminente. Ese fenmeno se puede atribuir a la baja incidencia de la afeccin en pediatra, de modo que el mdico rutinizado jams pensaba en ella, por lo que -segn podemos deducir- la mayora de los nios diabticos falleca sin diagnstico. As pues, la enfermedad casi no apareca en las estadsticas de mortalidad infantil. Incluso hace muy pocos aos, un eminente pediatra dedicado a Recin Nacidos (a quien siempre tuve en alta estima) afirmaba que la diabetes no se daba en ese tipo de pacientes, concepto probadamente errneo en el momento actual. En los adultos, por supuesto, el diagnstico era ms fcil, dada su relativa frecuencia y su condicin familiar, por la que con frecuencia se hallaba en la mente de los familiares de diabticos y se acuda al mdico teniendo la sospecha especfica. As suceda con muchas enfermedades o situaciones, pues el desarrollo de la medicina se ha suscitado en forma explosiva.

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Algunas dcadas atrs el tratamiento medicamentoso era bastante rudimentario, al igual que en el caso de muchas otras afecciones, lo que para el paciente quera decir odioso, fastidioso y doloroso, aunque no se puede desconocer su efectividad si era bien llevado. Para colmo, durante la segunda guerra mundial hubo una gran escasez de insulina. Yo pertenezco a las primeras generaciones que recibieron aquella hormona salvadora, antes de cuyo uso ningn diabtico infantil ni juvenil sobreviva por mucho tiempo, dado que ambos tipos son insulino dependientes. Recuerdo el verdadero pnico que se produca en los perodos de escasez de la hormona, situacin en que era preciso buscarla en pequeas farmacias de barrio o en los pueblos aledaos a las grandes poblaciones. Otro componente que ha variado dentro del manejo del diabtico, a veces no tan doloroso pero en todo caso muy desagradable y mortificante, es la toma de muestras para exmenes. En los exmenes de mis primeros aos, mientras preparaban mi brazo para extraer un respetable volumen de sangre, las enfermeras exhiban una coleccin de agujas de tamao y grosor desmesurados (mucho ms gruesas que las que se usaban para inyectar la insulina), que an me parecen inaplicables a cualquier uso como no sea en veterinaria, que en el fondo eran parte de un buen equipo de enfermera; adems, eran de mala calidad, no slo a causa del uso repetido sino que adems estaban algo rema desde que salan de la tienda de expendio. Uno entraba al clan de los diabetes habiendo recin pasado por aquella desagradable prueba. Felizmente en ese terreno se han producido enormes avances, ya que actualmente los anlisis de glicemia se llevan a cabo en domicilio, donde se obtiene el resultado con simplicidad, muy poco dolor, apenas en un par de minutos y con slo una gota de sangre. Aprovechando esta facilidad, el control diario de la glicemia ha pasado a formar parte del procedimiento de rutina en el tratamiento, lo que antes jams se so. Existen otros exmenes, pero las agujas utilizadas en ellos son moderadas y, sobre todo, muy bien aguzadas. Adems, su aspecto es casi de juguete. En el pasado, el examen de control cotidiano para el diabtico era la glucosuria (azcar en la orina), dadas las dificultades en la extraccin de la muestra de sangre.

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Recuerdo paso a paso los procesos de mezcla de los reactivos en un tubo de ensayo, su mezcla con la orina y luego el calentamiento en la llama de un algodn con alcohol, hasta hacerla hervir. Me vienen a la mente los sentimientos de esperanzada incertidumbre mientras contemplaba el color celeste de la mezcla, tratando de atisbar precozmente el vuelco a anaranjado que denunciara la presencia de glucosa. Esto lo haca todos los das, pues en el fondo equivala a las glicemias domiciliarias de hoy. Pese a que desde hace mucho tiempo existen en el mercado cintas enzimticas para determinar glucosuria (glucosa en orina) semejantes a las que se usan para hacer glicemia, este examen de orina se ha abandonado para el uso rutinario por presentar muchos defectos en relacin a esta ltima. Sin mayor falla es que slo se hace positivo si hay una glicemia superior a 180 mg %, cifra en que la glucosa comienza a eliminarse por el rin. Por otra parte, se expresa con mucha tardanza, puesto que es preciso que ese exceso de glucosa sangunea entre a la circulacin renal, que pase por el rin y luego que se acumule la orina suficiente para que el paciente tenga deseos de orinar. Adems es incapaz de denunciar la hipoglicemia, pues el examen resulta negativo tanto con una glicemia normal como durante una hipoglicemia. Por otra parte, en los primeros tiempos, cuando se usaban reactivos lquidos, el resultado domiciliario era solamente aproximado. En el rgimen hay tantos progresos como en los dems campos del tratamiento. En verdad, no es que haya cambiado mayormente, sino que en la actualidad los mercados estn mejor surtidos gracias a la facilidad de traslado y a la globalizacin comercial. Actualmente cada paciente es un caso especial, que debe consumir las caloras que sean necesarias para mantener la curva del peso o llevarla en la direccin que el mdico desee. En seguida se ajusta la insulina a la dosis que se precisa para ese rgimen, de modo que no se interfiera en el buen control de la glicemia. El mayor beneficio que el rgimen moderno le proporciona, es que no hay razn alguna para que su apetito quede insatisfecho. Claro que no debe confundir hambre con la mez-

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cla de tensin y sensacin de vacuidad gstrica propia de los perodos de baja de peso, pues si usted coma mucho antes de ponerse a rgimen, durante un tiempo deber sentir cierto malestar hasta que su estmago se acostumbre a las nuevas porciones (que, por lo dems, son las que come la gente normal). Me refiero al rgimen bsico, que debe estar definido para todo diabtico y que se usa en forma permanente en los casos de monodosis insulnica o de rgimen exclusivo. Sin embargo, cuando se colocan varias dosis de insulina al da hay mucho mayor libertad de rgimen en variadas ocasiones. Pero an esos pacientes deben mantener un rgimen bsico, que se transgrede calculadamente cuando se desea (o mejor dicho, cuando lo dispone una instancia superior justificada). Desde el punto de vista gastronmico las condiciones tambin han mejorado. La tecnologa ha permitido reemplazar un nmero bastante importante de alimentos o golosinas vedados por algo tan apetecible como el artculo en cuestin, pero ahora preparado con materiales aprobados por el rgimen. Antiguamente no haba intermedios: un alimento prohibido se coma o se rechazaba. En cambio hoy se come uno de aspecto y sabor muy semejante pero confeccionado a base de quesillo, gelatina, algas, clara de huevo, soya, saborizantes, edulcorantes artificiales, etc. Creo que ste es el nico caso en que se puede celebrar el afn de la poca que vivimos: primaca de la formalidad sobre el contenido. Un prrafo aparte merecen los edulcorantes. El ms antiguo es la sacarina. Desde hace muchos aos se puede leer en diversas publicaciones que es daina, que puede facilitar la aparicin de cncer, pero este hecho nunca se ha demostrado a travs de estadsticas serias. Desde hace algunos aos apareci el ciclamato, del cual se han corrido advertencias semejantes, pero tampoco bien respaldadas. El ltimo edulcorante es el aspartato (Nutra sweet), el cual ha sido acusado de provocar dao neurolgico grave. En los pases desarrollados hay gran competencia comercial entre estos productos, de manera que no se puede tener confianza en los comentarios, muchos de ellos malintencionados. Donde entra el comercio y la publicidad, se ingresa a la frontera entre la sana promocin y la mentira. En todo caso, la posicin

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ms cuerda es consumir estos reductos pero en cantidades moderadas, en espera de que aparezcan mayores antecedentes estadsticos al respecto. Por otra parte, hay que desconfiar de los alimentos dietticos que no tengan otra especificacin que su denominacin, ya que con frecuencia en ellos el control de los hidratos de carbono es slo aproximado, pues estn diseados principalmente para combatir la obesidad, en la que la diferencia de unos cuantos gramos de hidratos de carbono no tiene mayor importancia. En los alimentos para diabticos cada gramo de cada componente es importante. Constituyen otra de las ventajas de la diabetes moderna pero no se pueden comer libremente, como quizs usted podra haber esperado. La mayora de ellos an contiene alrededor de la mitad del los hidratos de carbono presentes en sus modelos, por lo que se pueden comer en mayor cantidad que stos, pero es importante que usted sepa exactamente cuntos hidratos de carbono est ingiriendo. Sin embargo algunos, como las bebidas DIETA y muchos otros (algunos a precios prohibitivos) estn totalmente libres de azcar. Me parecen justificados slo para algunas ocasiones especiales, puesto que si los come con frecuencia y anda tras ellos, a la larga su fuerza de voluntad para el rgimen se va debilitando. Es necesario leer los contenidos en principios nutritivos que aparecen en los envases. En ese aspecto hay que considerarlos como medicamentos: si no se encuentran los datos orientadores, el producto no es de fiar. Si trae las especificaciones puede comerlos, pero debe ceirse a sus derechos segn las cantidades de hidrato de carbono que contenga (por ejemplo, puede reemplazar el postre y/o la papa). Adems hay que buscar los prrafos que denuncien el control sanitario por la institucin autorizada para el pas. Un buen consejo es surtirse en la Fundacin de Diabetes Juvenil o en la Asociacin de diabticos de Chile, pues all se ofrecen alimentos que han sido bien estudiados. La similitud de los regmenes para diabticos y obesos ha potenciado el mercado (la oferta) para ambas condiciones. En lo que se refiere a precios, el tratamiento sigue siendo costoso si se desea comer como una persona sana, pero si usted domina su voluntad y se acostumbra a un rgimen sobrio -con trueques pero sin reemplazos de

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fantasa- est a su alcance, tanto si pertenece a la clase media, e incluso a la ms necesitada si planifica con inteligencia. Lo ms oneroso son las protenas, que en los casos ms urgidos pueden proveerse a partir de legumbres, soya, leche, huevos y el pescado y mariscos en conserva (ste tienen alto contenido y son baratos). La insulina llamada humana (porcina modificada hasta transformarse exactamente en la molcula de insulina humana) es ms econmica que la antigua y generalmente la dosis equivalente es tambin menor. Lo que se mantiene en costo algo elevado para gente de pocos recursos es la cinta reactiva para hacer glicemia en domicilio. Antiguamente se tema a la insulina por si misma; se deca que produca ceguera, que las dosis altas hacan ms difcil el control de las hipoglicemias y muchas otras cosas semejantes. Era difcil que uno se atreviera a sobrepasar las dosis acostumbradas de 40 a 50 U., as como tampoco en los 180 gramos de hidratos de carbono del rgimen. En la actualidad se sabe que todas esas ideas eran erradas. Se usa sin temor la dosis que se precise, cuidando slo de no caer en hipoglicemias y de no ir derivando hacia la obesidad. La idea de que a dosis elevadas era ms fcil caer en hipoglicemia tambin es equivocada, pues se sabe que usando dosis bajas es igualmente peligroso el mal manejo de la dieta. A mi entender particular, creo que uno de los procedimientos ms odiosos del control actual es la puncin para obtener muestra para hacer glicemia. Existen lancetas muy bien aguzadas, que hacen el examen poco doloroso, pero a pesar de todo al menos yo lo siento como desagradable y lo imagino ms an en un pequeo dedito infantil de piel fina, que en una ocasin determinada no es raro que an presente remanentes de dolor de la clavada anterior (a causa de las multidosis) en el mismo lugar y en una mente que teme al dolor ms que la nuestra. El nio, en su afn exhibicionista de buen adiestramiento, que mantiene persistentemente aguardando la aprobacin del adulto, absorbe en una muda inexpresividad el moderado dolor del pinchazo, pero no me digan que no siente o que esa percepcin no influye silenciosamente en su psiquis o, por ltimo, que est satisfecho de hacerlo. Acepto que es necesario llevar a cabo este tipo de tratamiento y que el paciente tiene que asumirlo

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por su propio bien, pero no me voy a convencer que 6 a 8 pinchazos al da (la mitad de ellos en los dedos y el resto en el sitio de las inyecciones) son irrelevantes para la estabilidad psquica. Creo que, como sea, el precio de un buen pronstico a futuro se paga a buen precio. Pero, cualquiera que sea el sistema en uso, las molestias originadas por la diabetes en el momento actual no son ni la sombra de lo que se padeca en el pasado.

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CAPITULO 8 ES IDONEO SU MEDICO?

Estimado lector (diabtico): aunque la predisposicin para aceptar la enfermedad constituye uno de los factores ms determinantes para su futuro, tenga presente que la calidad de su atencin mdica juega un papel de una importancia an mayor pues, ms all de las bondades prcticas de las prescripciones bien fundadas es capaz de inducirlo a cooperar en el tratamiento o de abandonarlo, segn la reaccin emocional que el trato con el profesional despierte en usted. Ms all de los consejos especficos que puedo brindarle para que elija el mejor mdico dentro de su medio, lo invito a recordar un punto que no incumbe propiamente a este tema pero que tiene suma importancia prctica: los mdicos son seres humanos, de manera que entre ellos, como en cualquier grupo, encontrar toda clase de virtudes y defectos. No es una opinin personal derivada de mi experiencia sino una verdad filosfica terica irrebatible, de modo que espero no ser considerado excesivamente censor por los colegas que me lean. En consecuencia, tras la calidad tcnica y la seguridad en los conocimientos especficos, busque tambin en su mdico los valores humanos y la empata. Esas cualidades lo inducen a seguir los consejos teraputicos, sin lo cual la calidad mdica es estril. Probablemente usted no est dispuesto a sacrificarse o molestarse si no ve que el tratamiento est dirigido especficamente hacia usted. Como ocurre en la mayora de las enfermedades, la eleccin del mdico es por lo general bastante fortuita, circunscribindose con frecuencia a sus relaciones sociales

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y a otras mil circunstancias ajenas, con descuido, a veces, del factor ms importante: la competencia para tal funcin. En otras ocasiones usted se pone en manos del mdico que hizo el diagnstico, creyendo que forzosamente tiene que saber tratarlo, lo que puede no ser efectivo. En efecto, hacer el diagnstico precisa tanto de conocimientos diversificados como de habilidad mental, en tanto que llevar a cabo un buen tratamiento hace necesario antes que nada la informacin sobre el tema especfico y la experiencia en dicho tema. Ahora, si an no tiene mdico tratante, usted se plantear: cmo escoger un profesional que tanta importancia tendr en mi futuro? Al menos en el medio social extra mdico, nadie tiene experiencia suficiente para responder a esa interrogante y creo que en algunas ocasiones ni siquiera los mdicos lo hacen con suficiente responsabilidad, cuando se remiten a colegas a los que conocen slo de referencia. En otros casos dejan primar la amistad y la solidaridad de hospital sobre la excelencia profesional (desde luego, inconscientemente). Los consejos de amistades y familiares tomados en consideracin para seleccionar a este importante personaje no tienen otro valor que la buena intencin, pues la mayora de la gente exagera al extremo las virtudes y los defectos de los mdicos que conoce cuando se trata de ensalzarlos o desprestigiarlos, distorsionando la realidad de sus cualidades. El comn de la gente no sabe suficiente medicina como para juzgar acerca de la calidad de un mdico, pero no por ello deja de pronunciarse, sobre la base de dos o tres casos que han causado conmocin en su entorno social pero que conocen muy superficialmente (aunque ellos no lo creen as), a los que incluso agregan o sustraen detalles fantasiosamente. Por otra parte, en sus casos de referencia el grueso pblico no conoce (y por tanto no toma en consideracin) las particularidades de los pacientes, que necesariamente tienen que haber influido en el resultado de los tratamientos. A la evolucin de cada caso contribuyen el mdico y el paciente, cada uno en su proporcin, as como tambin las circunstancias particulares de cada caso, constituidas a su vez por mil variantes. De modo que usted probablemente sabe mucho menos de lo que imagina sobre el mdico que escogi.

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Con la especializacin exagerada y la libre difusin de los conocimientos, propias de esta poca, cada da es ms sencillo encontrar diabetlogos. Sin embargo la sabidura acadmica no es el nico ni el mejor parmetro para establecer si un mdico determinado es el indicado para usted. A veces las dificultades para ubicarlo o sus defectos de contacto humano o su estrechez de criterio juegan en su contra, de modo que es preferible alguien que sepa menos pero que est ms cercano a usted y le despierte ms confianza.

Por otra parte, en nuestros tiempos en los que gran parte de la promocin se ha transformado en engao (lo que se hace posible porque no conocemos a quienes nos rodean), nunca podemos estar seguros de que las cualidades de los productos en oferta son reales. Por lo tanto, no se gue demasiado por el renombre o el prestigio de un profesional o de la clnica en la cual atiende, sino ms bien observe si satisface los siguientes requisitos:

En primer lugar, que su rendimiento sea bueno, es decir que mantenga su glicemia equilibrada (siempre que usted coopere al mximo). Que le explique o facilite los medios para que usted conozca y maneje el rgimen (ya sea directamente o a travs de una dietista). Que le haya hecho conocer los principios bsicos de su enfermedad y a qu se deben las normas que constituyen el tratamiento. Que lo haya prevenido sobre los accidentes de la diabetes (especialmente si usa insulina) y su solucin. Que lo mantenga al da sobre las complicaciones de la enfermedad y los sntomas de alerta. Adems su mdico debe ser razonablemente ubicable fuera de las ocasiones en que tenga cita con l, para consultas telefnicas relmpago. El debera responder su llamada dentro del da, a menos que se haya percatado que usted lo solicita para tonteras sin importancia. Tenga claro que debe efectuar ese tipo de llamadas slo

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para asuntos de urgencia. No es conveniente, por ejemplo, que se mantenga muchos das con valores elevados de glicemia y deba esperar hasta la prxima consulta (lo que adems significa realizar un nuevo pago), en circunstancias que su problema podra solucionares con unas pocas palabras si el profesional est al tanto de su situacin.

Para que lo anterior tenga efecto, el mdico debe ser capaz de reconocerlo mentalmente cuando escuche su nombre. Evidentemente todo esto no se logra hasta despus de varias consultas.

Creo que no se prestigia el mdico que, cada vez que usted lo llama est haciendo clases o en reunin, segn la secretaria. Ambas son actividades de buena reputacin si se llevan a cabo sin perjudicar al paciente, pero usted pronto advierte que el profesional no es capaz de ejercerlas eficientemente simultneamente con la consulta. Debe renunciar a alguna de ellas.

Creo que un buen consejo es que se trate con un diabetlogo (es decir, un especialista) aunque su diabetes sea de tipo 2. Los especialistas enfocan la diabetes de un modo diferente, mucho ms responsable, que la mayora de los mdicos no especializados, entre los cuales algunos pueden dominar escasamente el tema. Por otra parte, considere que por algo existe la especialidad. Estoy convencido de que un porcentaje de las diabetes tipo 2 que evolucionan mal deben culpar parcialmente al mdico, ya sea por ignorancia en la especialidad o por desaplicacin y apata en la informacin al paciente, a causa de lo cual ste no posee una idea clara de su enfermedad. Lo recin sealado puede parecer inoficioso y perogrullesco, pero el control deficiente de los diabticos de tipo 2 es una realidad en nuestro medio, as como tambin el hecho de que la mayora de ellos no se trata con especialistas. En todo caso, al menos evite seleccionar su mdico tratante entre cirujanos u otros profesionales demasiado especializados (traumatlogos, urlogos, cancerlogos, inmunlogos, otorrinolaringlogos, laboratoristas, radilogos, hematlogos, etc.), pues no pueden tener la experiencia en diabetes que usted precisa. Esto va especial-

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mente para los pacientes de provincias, donde suele existir mdicos generales de gran renombre a quienes parece obvio consultar, pero pueden ser muy malos diabetlogos. En cambio (en ese caso), un buen Mdico General de Zona, que no lleve mucho tiempo de apogeo econmico, puede ser muy superior. Por otra parte, le conviene un mdico que tenga pocos aos de recibido, pues la diabetes es un tema muy especfico, de manera que si no se practica con cierta frecuencia se olvida. Un buen diabetlogo debe ser un buen mdico dedicado a la diabetologa. Es ms difcil ser buen mdico que buen especialista. En efecto, los antivalores y el tipo de vnculos que condicionan las relaciones humanas en las postrimeras del siglo XX conspiran contra la conservacin del espritu altruista, propio de todo estudiante de medicina antes de recibir el ttulo. Las caractersticas que definen a un buen mdico son opuestas a las que sealan a los triunfadores de esta poca, centrada en el individualismo, la competencia (limpia y sucia), la opulencia y el xito social (esto sin nombrar la falta de escrpulos, importante para triunfar, aunque felizmente quizs no imprescindible). De modo que un mdico que abraza la categora de los triunfadores (a lo que su status lo impulsa) y reemplaza el espritu de sacrificio por ansias de poder y riqueza, ya no puede seguir siendo un buen mdico en el sentido que lo defina Hipcrates, aunque se mantenga como brillante acadmico de la medicina (posicin a la cual tambin podr sacar beneficios prcticos, si se es su espritu). El modelo de vida derivado de las caractersticas de la civilizacin actual impulsa a los mdicos a una dualidad operacional muy especial: por lo general su labor en los hospitales fiscales es altruista y abnegada, con sueldos bajos y gran cantidad de trabajo, en tanto que en sus consultas privadas se guan por los parmetros de mercado. No podra ser de otro modo, pues en caso contrario perderan el derecho a comer, a formar familia, a satisfacer sus necesidades y por ltimo a vivir. Ya no es como antes. En la primera mitad de este siglo todo el mundo poda sobrevivir, ya fuese gracias a las ocupaciones profesionales, tcnicas, artesanales u obreras (todas abundantes) o, en ltimo caso, al paternalismo de la clase alta. En aquel tiempo, aunque un mdico no aceptara pago por sus servicios, realizando una labor social altruista,

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poda sobrevivir modestamente. Muchos de estos profesionales posean fortuna familiar o bien eran financiados por mecenas o benefactores de la clase alta, o lo que fuese, pero de algn lugar surga el dinero. En aquella poca en que la aristocracia dominaba sin trabas, al parecer la clase alta se senta ms comprometida para entregar. Entre los nobles (especialmente las damas) exista una especie de oficio de hacer la caridad. Podra decirse que la desigualdad social era ms sana. No se daba la sentencia de hoy: el que no gana no come. Actualmente, en la mayora de las sociedades existe la democracia, considerada como el mejor sistema poltico. Uno de sus principales defectos, al parecer, consiste en que las clases opulentas no sienten ningn compromiso con la clase pobre, pues supuestamente todo el mundo ha tenido las mismas oportunidades de desarrollo y los ricos han logrado su situacin privilegiada tras dura lucha (lo que no siempre es cierto, pues las herencias no han desaparecido de nuestro esquema civil). Antiguamente el aristcrata no necesitaba trabajar para recibir dinero, pues viva de sus bienes familiares; quizs por ello, era ms dado a entregar dinero a los pobres. Hoy es diferente: el prjimo no es un ser digno de amor y eventualmente de compasin sino un potencial competidor, derrotado por el momento. El estado ya no es ese patrn temperamental -con frecuencia abusador, como en el caso de los nobles de las cortes europeas, pero protector cuando se llegaba a los extremos- sino una entidad fra, inconmovible y hermtica que no da; slo maneja, ordena y devuelve por servicios prestados, siempre con mezquindad, puesto que a su vez es pobre puesto que el dinero est cada vez en mayor proporcin en manos privadas. Actualmente el mdico necesita ganar, como cualquier otro ciudadano y tiene que hacerlo en su labor privada. En la poca en que recib mi ttulo de mdico, muchos de nosotros sentamos vergenza de recibir honorarios por parte de clientes privados, pues no nos haban preparado para ello. A cambio, claro, la carrera, que actualmente constituye una verdadera inversin, era prcticamente gratuita. Es importante que las reglas del juego actual -algunas injustas y muchas inmorales, pero aceptadas por la sociedad en general- no interfieran en la buena atencin mdica. La tentacin llama al mdico a aumentar el rendimiento econmico asistiendo en

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un tiempo dado a un nmero mayor de pacientes de lo que el sentido comn indica los mismos servicios estatales son los primeros en dar el ejemplo- sacrificando as la calidad de la atencin. Los pacientes se percatan de ello, pero tardamente. En ese momento abandonan al mdico, pero como la poblacin es tan elevada, si ste sabe promoverse con habilidad puede haber una continua rotacin de enfermos en la consulta antes que pierda totalmente el prestigio y luego la clientela. No hablo de un nmero elevado de mdicos pero de todos modos, puede tener mucha importancia en casos particulares. Si aquello ocurriere a su mdico, usted debe saber reconocerlo. Si bien en la actualidad el dinero se est constituyendo en el nico consuelo para todas las heridas, los mdicos debemos recordar que en toda la historia nuestros colegas nunca han sido ricos. Han posedo los bienes correspondientes al alto status que siempre han detentado, pero la riqueza en grande ha sido siempre propia de los mercaderes, comerciantes y traficantes carentes de ideales altruistas (y con frecuencia de escrpulos). Es por ello que para el mdico el enriquecimiento es duro y lento (tal vez debido a que gana su dinero peso a peso, al revs de los comerciantes o los empresarios, que en ocasiones obtienen cantidades miles de veces mayores en tan slo una transaccin). Pero el mdico no puede quejarse, pues la motivacin de su carrera no ha sido el dinero. Una de las seales sugerentes de que el mdico que lo est atendiendo no es el apropiado, es la insuficiencia de conocimientos que usted experimenta en relacin a la diabetes. Un mdico inteligente, dominador del tema e interesado en su persona debe tomar en consideracin que en ltimo trmino usted es quien maneja la enfermedad, por lo que el hecho de no preocuparse de informarlo constituye una inexcusable falla en el tratamiento. Usted no debe considerarse bien guiado mientras no entienda -en forma gruesa al principio, pero teniendo siempre al frente un objetivo claro- en qu consiste y qu riesgos encierra su enfermedad. Adems debe saber con claridad si su diabetes est bien o mal controlada. Si ignora esas interrogantes (o ni siquiera se las ha planteado), su control mdico es deficiente, eso suponiendo que usted coopera

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honestamente en el tratamiento y no rehuye el tema. Pero, an si as ocurriese puede obtener beneficio con su traslado a otro mdico que pueda ser ms motivador. Un indicio de que usted est en manos idneas es la obtencin de buenos resultados en sus exmenes de control. Pero slo y en tanto sepa en qu consiste su enfermedad y no est haciendo un tratamiento como robot, pues en tal caso estara pagando su salud con la renuncia al derecho a hacer una vida grata, en circunstancias que ambas objetivos pueden cumplirse simultneamente. Un diabtico mantenido como robot no puede durar mucho tiempo estabilizado, puesto que es imposible que se halle motivado en la manutencin del tratamiento. Si los exmenes se quedan eternamente pegados en valores insatisfactorios, debe reconocer que algo anda mal. Con frecuencia la culpa no es del profesional sino suya (ya sea por ignorancia, por debilidad de voluntad para mantener el rgimen o por desinters en su enfermedad, derivado de una falta de aceptacin del diagnstico o bien, si recibe varias dosis, por falla en la mueca para calcularlas). Si usted enfoca honestamente el asunto es muy fcil que se d cuenta si la falla es suya o del mdico: basta con que revise con rectitud su intencin de cooperacin al tratamiento (yendo, eso si, a circunstancias concretas y puntuales). Si usted coopera, desea cooperar o cree sinceramente estar hacindolo y sin embargo las cosas no resultan, es su mdico (por incompetencia o por desinters en sus pacientes) quien est fallando. En caso de que se vea obligado a reconocer que usted es el culpable, tiene que tratar de descubrir la causa de ello. Ha seguido ese comportamiento conscientemente? Es que realmente su futuro no le interesa lo suficiente para motivarlo en la lucha contra sus instintos? Poco probable Puede ser que nunca tuvo verdadera conciencia de su enfermedad. Ha tenido conciencia pero superficial, slo en un trasfondo de su mente.. Creo que eso es frecuente, teniendo como causa la ignorancia sobre el tema, por lo que no le merece dedicacin de tiempo. O quizs, es que piensa que el diabetlogo es exagerado en sus augurios catastrofistas y que es muy improbable que aqullos se cumplan? Podra ser, pero no me parece probable. O tal vez, lo menos frecuente, ser que cree a su mdico pero prefiere arriesgarse a las

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complicaciones acerca de las cuales le ha prevenido? Pinselo, puesto que en la mayora de las opciones que he mencionado tiene usted de por medio un problema psicolgico, en el que un Centro de Diabetes, o un psiclogo, lo podran ayudar. O es que sus mximas gratificaciones son de ndole animal? Tal vez un psiclogo pueda descubrir que usted posee adems cualidades valiosas de calidad intelectual o espiritual (es lo ms probable). En la mayora de los casos de descontrol de naturaleza poco clara para usted, el mecanismo de accin es el autoengao. Bien, ahora que este libro cay en sus manos no puede eludir el tema sin reconocer su falta de honestidad, a menos que una vez ms proceda autoengandose y que a la larga el libro se le vaya quedando por ah encima por sbita prdida de su inters. Pero la verdad no es tal: no es desinters sino miedo. Usted no se atreve a llegar al fondo. Usted est desmotivado, es decir, est deprimido y no tiene inters en saber la verdad sobre su futuro. En efecto, analcelo en profundidad, Es cierto que est rechazando lcida y decididamente el tratamiento o slo se ha evadido de la realidad (de su enfermedad), sin examinar ni remotamente las consecuencias? ser usted capaz, dentro de unos pocos aos, de enfrentar las terribles consecuencias de su ciega actitud de hoy? Quizs no tenga inters porque no tiene idea de lo que estamos hablando, en cuyo caso es preciso cambiar de mdico. O quiz ste le desagrada... Recuerde que no es conveniente resignarse a continuar tratamiento con quien le disgusta o no le inspira confianza. En fin Penetre en s mismo y procure llegar a la causa de su negativa a colaborar. Hurgando en las causas de evasin a los controles mdicos uno se encuentra con que una de las ms frecuentes es el miedo a las reconvenciones por parte del facultativo a causa de la postergacin exagerada del control o por un resultado muy elevado de la hemoglobina glicosilada. Ese es el resultado de las actitudes muy punitivas del mdico, a quien le resulta ms conveniente (por el ahorro de tiempo) un trato de ese tipo que la detallada investigacin de la causa de su incumplimiento. Aquello le ocurre a muchos diabticos y, de hecho, me sucedi a m, personalmente durante muchos aos. En ese sentido, ojal que alguno de los diabetlogos que acta de ese

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modo leyera estas pginas, pues es ms lgico, provechoso y humano intentar averiguar la causa de las transgresiones dietticas (o encomendrselas a un psiclogo o, como tarea, al propio paciente), con lo que se podran solucionar con mayor o menor facilidad, que asumir una ciega actitud punitiva. Desconfe del mdico que tras revisar los exmenes lo comience a reconvenir, sin haber intentado ningn tipo de acercamiento ni de averiguar las causas de su fracaso en el tratamiento. No sea pasivo. Si no est plenamente satisfecho con el resultado de su tratamiento, converse con cuanto diabtico le sea posible (por ejemplo, incorprese en la Fundacin de Diabetes Juvenil) o a la Asociacin de diabticos de Chile, segn sea su caso y su preferencia, enterndose de esa manera de cmo han resuelto sus compaeros los problemas que hoy a usted le afectan y especialmente de cmo ven ellos su enfermedad, de cules son sus puntos de preocupacin en el momento actual y de cmo actan sus mdicos. Tome en consideracin lo que sus compaeros le digan y reflexione sobre ello, pero no siga sus consejos ciegamente. Simplemente analice, compare, someta sus opiniones a la lgica o a la opinin del mdico. Quizs la columna vertebral de su enfoque sobre la diabetes cambie en unas pocas semanas. Por otra parte, al leer las publicaciones de la institucin correspondiente, despertar su inters en saber ms. Le servir tambin para autocriticar su propia colaboracin en el tratamiento al compararla con la de sus compaeros. Adems, con toda seguridad recibir muchos beneficios prcticos que no imagina y compaa de gente que compartir su situacin, que lo apoyar y ayudar. Por otra parte, en el caso de que llegue al convencimiento de que su mdico no es el adecuado, con seguridad obtendr informacin sobre algn especialista que le convenga ms. Lo importante, en el caso a que nos estamos refiriendo es que usted asuma su enfermedad y no se siga engaando, declarndose sano o desinteresado en su diabetes.. Una razn de suficiente valor para abandonar a su mdico es la imposibilidad reiterada de localizarlo cuando tiene algn problema de apuro. A menos que se trate de algo muy grave, que amerite la atencin de un servicio de urgencia, el diabetlogo tratante debe ser quien solucione sus problemas. En la mayora de los casos la emer-

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gencia consiste en una baja de azcar (hipoglicemia). Al menos debe haber un contacto telefnico de modo que el profesional se informe de que usted se va a hospitalizar. y para convenir un mecanismo de accin conjunta en ese perodo o con posterioridad al alta. Verdaderamente, no es raro que se precise de hospitalizacin, pero uno no puede estar satisfecho si no ha podido hablar previamente con el diabetlogo, a menos que se haya tratado de algo muy grave e imprevisto. No es raro que en un caso como el descrito, el mdico no lo vea de inmediato, puesto que se haya en un centro cerrado (donde no se admiten interferencias), pero al menos se informar de lo acaecido y lo dejar citado para cuando est de alta. La atencin por otro mdico no es tan inocua, segn me consta, pues el mdico circunstancial en algunos casos ni siquiera averigua cul era su tratamiento anterior a la crisis y lo da de alta con un rgimen nuevo y otros medicamentos, totalmente desconocidos para usted. Creo que aqul, adems de poco inteligente, es un procedimiento atropellador, pues lo mnimo que el profesional puede hacer es conversar un momento con usted para informarse de sus particularidades, ya que la diabetes es tan compleja y casi se podra decir que existe un tratamiento personal para cada enfermo. Pero nadie puede negar que algunos mdicos son prepotentes. No quiero ofender a nadie y quizs sean muy pocos los que actuaran del modo que he descrito, pero si a alguien le viene el sayo, que se lo ponga... Es difcil encontrar atencin privada de un nivel realmente bueno para una diabetes insulino-dependiente, ya que exige mucha eficacia y organizacin en el modo de operar. Un buen diabetlogo debe asemejarse a los antiguos mdicos de cabecera y preocuparse por el organismo en forma integral, puesto que la enfermedad compromete a rganos y sistemas a todo nivel. En la prctica, el mdico al menos debe saber quin es usted y qu puntos calza en su enfermedad, si es que no lo conoce ms profundamente como persona. Adems es imprescindible que cuente con un bien montado equipo paramdico, que incluya adecuada atencin de enfermera, diettica, ciruga, oftalmologa y podologa o bien tenga los contactos para derivar rpida y expeditamente a quienes lo requieran a centros con esas especialidades. Estos requisitos actualmente son fciles de satisfacer en centros bien montados de la

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medicina privada, pero como sea, hay que elegir con cuidado, guindose ms por los antecedentes del especialista que por el renombre del Centro. En la medicina estatal es ms fcil encontrar la cooperacin de los especialistas y paramdicos a que nos referimos, pero slo en hospitales de cierto nivel. Desgraciadamente en esos lugares por lo general hay dficit en la cantidad de especialistas, por lo que hay que esperar y hacer colas pero hay que tener paciencia. Por otra parte, es cuestin de suerte. En algn lugar se darn los requisitos mencionados. Una diabetes de persona mayor podra ser tratada por un mdico independiente sin cooperacin de los especialistas que seal en el prrafo anterior slo mientras no hayan complicaciones, pues a la larga probablemente precisar de un mdico vascular perifrico, de un oftalmlogo, de un nefrlogo, de un neurlogo, y otros. La diabetologa ejercida por un mdico nico actualmente slo se justifica en las provincias apartadas en que no hay ms recursos, pues en el fondo es una actividad poco rentable, ya que una atencin mdica cuidadosa ms una buena diettica personalizada exigen dedicar a un paciente dos o tres veces el tiempo que precisa una enfermedad comn, atencin que difcilmente tendr una retribucin econmica proporcional. No se conforme con un mdico que trabaje a tantos pacientes por hora, guindose slo por los exmenes, entrevistando a toda velocidad y examinndolo superficialmente, con descuido de cualquier rgano que no sea el pncreas. No. El mdico debe dedicarle un tiempo razonable, suficiente para no tener que restringirse a su diabetes sino para evaluarlo como individuo completo y adems para aclarar sus dudas. Tenga presente que la mayora de los mdicos habitualmente falla ms por insuficiente dedicacin e inters en el paciente (debida generalmente a falta de tiempo) que por ignorancia. Jams se d por satisfecho con indicaciones imprecisas o ambiguas, ni siquiera definidas pero demasiado generales. Su rgimen debe ser precisado por escrito con todo detalle, aunque concisamente (generalmente en una hoja impresa) y posteriormente debe complementarse a travs de reuniones con dietista. Adems del rgimen, con el

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transcurso de las consultas debe recibir informacin sobre una serie de detalles del manejo prctico de la enfermedad, como es el caso del cuidado de los pies, de la cicatrizacin y de las caractersticas especiales que adquieren las infecciones en diabticos, etc. Por ltimo, le aconsejo que desconfe de un mdico que no lo identifica despus de haberlo atendido varias veces (usted puede darse cuenta de inmediato si lo est mirando como un desconocido y ubicndolo slo a travs de la ficha clnica), puesto que su identidad debe tener una rpida representacin en la mente de su diabetlogo en la eventualidad de algn problema importante que lo obligare a solicitar su ayuda cuando se halle lejos de la ficha mdica. Diferente es la revisin de dicha ficha durante la consulta, despus que el mdico lo ha ubicado, con el fin de recordar los ltimos hechos e indicaciones de su historia y tomar nota de la consulta actual, lo que siempre es preciso hacer. No califique con demasiada prisa a su diabetlogo. Durante el primer perodo el tratamiento ser intensivo, a veces utilizando varias inyecciones al da y realizando controles mdicos y glicemias frecuentes, hasta lograr el equilibrio de dicho parmetro y de seguro no tendr toda la informacin sobre su cuadro hasta que hayan llegado desde el laboratorio los resultados de los exmenes adicionales para sus diferentes sistemas. No se preocupe, tenga un poco de paciencia. Su tratamiento definitivo slo tomar forma cuando le den citas ms alejadas, por sobre un mes. Recin entonces se podr decidir cuantas inyecciones diarias deber colocarse y estar en condiciones de comenzar a juzgar con causa sobre su mdico. Sin embargo desde las primeras sesiones ir catalogando su relacin psicolgica y su contacto humano con el mdico, lo que tal vez sea ms importante que la mutua relacin tcnica a travs del tratamiento. Tambin podr percibir el inters del mdico en su persona, lo que tal vez sea ms trascendental que las dos cosas anteriores. Este captulo es como el Abogado del Diablo y quiz no logre ubicar un mdico que rena tantas condiciones ideales, pero es un buen gua para que se oriente sobre

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qu busca. Por otra parte, los mdicos que pudieren leerlo no se sientan tocados, pues debo ponerme en las peores situaciones de atencin.

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CAPITULO 9 MANEJO DEL DIABETICO INFANTIL

Muchas facetas del tema que se toca en este captulo escapan del campo de la diabetes misma, cayendo en el terreno de la psicologa, por lo que no es frecuente encontrarlos en los tratados dedicados a la diabetes. De modo que si usted es padre o madre de un nio diabtico, lalo con atencin. Sin embargo, tenga en consideracin que el valor de estas apreciaciones es relativo, pues es la opinin de un observador, no de un psiclogo. Se puede considerar diabticos infantiles a aquellos pacientes en quienes la enfermedad tuvo su inicio en la primera edad de la vida, antes de la pubertad. No se trata de una variedad reconocida como independiente, pues en realidad constituye slo una variante dentro de lo que hasta ahora hemos llamado diabetes tipo I, pero me pareci conveniente considerarla separadamente, ya que su manejo reviste aspectos muy especiales. Es la que ofrece ms dificultades en el tratamiento, pues en ella no slo hay que preocuparse de mantener la glicemia dentro de mrgenes normales sino adems es preciso asegurar el desarrollo fsico y la normalidad psicolgica al pequeo paciente, el que no tiene consciencia de ninguno de esos problemas y recin comenzar a cooperar cuando sea capaz de integrarse al sistema de autocontrol. Y an a esa edad el nio coopera ms por disciplina y para obtener aprobacin que con el fin de tener un buen futuro. No considere la informacin contenida en este captulo como un resumen sesudo de psicologa del diabtico infantil sino slo como un relato directo de lo que he visto, odo y experimentado (como mdico y como paciente) durante ms de medio siglo incluyendo mi etapa infantil, bastante prolongada- obviamente asesorada por estudios tericos ocasionales. Por lo tanto no tome estos consejos como una enseanza

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seria de psicologa. Soy simplemente un observador y lo que aqu presento son slo testimonios y consejos derivados de experiencias recogidos en esa calidad. Esta variedad de diabetes es intrnsecamente la ms grave y complicada, a causa de su inestabilidad, pues en ocasiones la glicemia evoluciona de un modo errtico sin que medien transgresiones dietticas y por otra parte es la presentacin de diabetes en la que se hace ms difcil controlar (ntese que no digo "limitar") la cantidad de ejercicio fsico, debido al desorden y la imprevisin propios de las actividades infantiles. Todo esto hace a la diabetes infantil ms propensa a los accidentes agudos (aunque en la ltima dcada este aspecto ha mejorado mucho, gracias al uso de varias dosis diarias, que exigen un manejo ms fino). En lo que se refiere al rgimen, por lo general el nio al principio lo cumple de una manera admirable, mejor que los adultos, pero poco a poco se va relajando y es menos digno de confianza, aunque gracias a la multidosis de insulina pueda gozar de cierta libertad diettica. Considere la enfermedad de su hijo como algo importante, pues casi no hay excepciones: todas las diabetes infantiles deben considerarse graves, pues durante su progreso existen grandes probabilidades de complicaciones, en razn de su evolucin prolongada. Es as como en su historia transcurren a lo largo de varias etapas de la vida, a travs de las cuales cambia el enfoque de la realidad, las motivaciones y el nivel de responsabilidad, con las consiguientes modificaciones de conducta, dejando hiatos en el control. Hay largos perodos en los que el nio (o adolescente) queda fuera de atencin de mdicos y familiares, en circunstancias que todava no tiene suficiente madurez para cuidar de s mismo, aunque habitualmente a l no le parece as. Sin embargo, esto no significa que su futuro sea ms sombro que el de las dems variedades de diabetes, puesto que el resultado final del tratamiento depende del control de la glicemia a lo largo de toda la vida y en la mayora de los casos, en la diabetes infantil el control global a largo plazo es ms eficiente, debido a que la educacin se ha iniciado tempranamente y el paciente ha incorporado en un inconsciente muy profundo los actos que merecen reprobacin.

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El primer consejo para usted (padre o madre de diabtico infantil) es que asuma la enfermedad de su hijo en forma positiva y serena, como si se tratara de un cambio de domicilio (todo se modifica, pero sin alarmarse ni tratar de evitarlo, puesto que no es evitable). Procediendo de ese modo que el nio no se atemoriza ni se desalienta. Con ese objeto, tan pronto como se haga el diagnstico infrmense sobre la enfermedad y adopte, en comn con su cnyuge, una actitud serena pero que evidencie un franco cambio de rumbo en la rutina de la casa. Busquen el mejor mdico que puedan, dentro de sus posibilidades o guindose por el estado de diabticos que usted ubique, y si les es posible, inscrbanlo en la Fundacin de Diabetes Juvenil, donde le ayudarn a adaptar su mente y emociones a ese tipo de mal con el mecanismo ms eficiente, cual es el contacto con sus pares. Convnzanse que el diagnstico es una realidad y asuman lo que implica. Abandonen la esperanza de que el mal sea slo un trastorno pasajero que pasar como una simple pesadilla. Desoigan los consejos de charlatanes, comerciantes y de bien intencionados vecinos que recomiendan variadas frmulas "infalibles". El tratamiento debe ser racional y cientfico e incluye mucha aritmtica. Acostmbrense a dejar constancia escrita de todo lo que puede ser de inters, en especial los resultados de las glicemias del nio. Preprense para enfrentar la vida de un modo diferente, centrados en el beneficio de ste, procurando que a l no le llame demasiado la atencin, pues es inconveniente que un nio se sienta centro del ambiente. El diagnstico es irrevocable, ya que es muy improbable que la glicemia haya resultado alterada por un factor circunstancial, ajeno a la diabetes (quizs los nicos motivos de error podran haber consistido en que el examen se hubiese tomado mientras estaba circulando suero glucosado por su vena o que en el laboratorio se hubieran confundido los nombres de los pacientes), ms an cuando, antes de oficializar el diagnstico se han repetido las glicemias y se han hecho una serie de exmenes complementarios que no admiten dudas. En resumen, cualquiera que sean las circunstancias, el nio sufre de diabetes, mal incurable. No enve los exmenes al extranjero ni trate de llevar al pequeo fuera de Chile, puesto que en ninguna parte le podrn ofrecer un tratamiento superior al que puede recibir ac. El problema no es de conocimientos ni de recursos mdicos sino de dedicacin.

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El tratamiento de la diabetes infantil se ajusta al del resto de las diabetes insulinodependientes (tipo 1). Los elementos ms destacados de ste han sido mencionados en el captulo correspondiente. De ellos, lo que ms molesta al nio son las inyecciones, la multiplicidad de las mediciones de las glicemias y ms an (cosa extraa...) el resultado de stas, cuando es adverso. Uno observa a los pequeos, inquietos y ansiosos, mientras el glucmetro se acerca al minuto, momento en que emitir su sentencia. Estas mortificaciones e incomodidades hacen germinar las primeras incgnitas existenciales en los chicos ("Por qu yo...?"). Por el contrario, el rgimen, y regulacin del ejercicio no interfieren tanto en su vida, ya que, si est bien controlado y en forma moderna, el chico goza de mayor libertad que en cualquier otro tipo de diabetes. Jams el nio controla su propio ejercicio; eso debemos hacerlo sus padres y cuidadores. Podramos afirmar que mientras ms pequeo es el paciente, es ms sencillo acomodarlo a su situacin. En efecto, el xito de este acondicionamiento es funcin de cun marcado est el chico por una rutina de vida que sienta suya, pues desde esa situacin va a comenzar a formarse. Por otra parte, el nio pequeo no tiene poder ni claridad de comprensin para oponerse al tratamiento, sino slo en los puntos en que le nacen espontneamente, de los que no tiene consciencia. Segn la enfermedad se inicie en el perodo previo al colegio o bien durante aqul, la situacin es muy diferente.

En el perodo preescolar la influencia del medio es fundamental, ya que los nios de esa edad estn en plena incorporacin de las vivencias y valores que a la larga tejern la maraa de elementos psicolgicos que definir sus individualidades. No hay que temer que incorporen todo cuanto deseamos inculcarles en relacin con la diabetes, puesto que sabemos que sta jams ha de desaparecer, por lo que les ser til durante la vida entera. En esta zona etaria, todo cuanto se desee obtener hay que conseguirlo en trminos de manipulacin del ambiente y adiestramiento paciente y comprensivo, que paso a paso vayan sealando la direccin hacia el rgimen y, en

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general, a la vida controlada. Estas prcticas, obviamente, tienen que aplicarse envueltas en amor y dedicacin, adems de acompaarse invariablemente de una explicacin racional, aunque el chico no la comprenda por completo, del mismo modo que se hace con el lenguaje en los lactantes antes que aprendan a hablar. A causa de la temprana edad los traumatismos psquicos, frustraciones y sufrimientos se localizan en las zonas ms profundas e impenetrables de la mente, donde pueden provocar trastornos de personalidad de mayor o menor grado, habitualmente de escasa expresin directa a esta temprana altura. Es inconveniente imponer el tratamiento por la fuerza. Es ms provechoso, lgico y humano usar el sistema que he llamado "limitacin", es decir, disminucin de ciertas libertades sin aplicar coercin directa. Al tiempo que el nio y sus necesidades condicionan el escenario del hogar, los mayores pueden agregar pequeos toques limitantes que no alcancen a constituir franca coercin y, sobre todo, que ellos compartan. La presin externa directa es contraproducente (como en cualquier otra ocasin en que se aplique); por el contrario, tiende a provocar franca rebelin en casos puntuales o bien a transformar al nio en un robot, que se aplica al rgimen maquinalmente. Tampoco es operante la explicacin racional exclusiva, aunque vale la pena agregarla, pues va dejando huellas a largo plazo. En el perodo preescolar no es frecuente que el nio se rebela formalmente sino que slo se introvierta y aparentemente se resigne, pero en el fondo la revuelta o la depresin se van preparando en silencio. Sin embargo, hay que contar con un xito muy probable, al menos por algn tiempo ms, si se lo logra contactar con otros nios de su misma condicin, que pueden conocer o ubicar a travs de la Fundacin de Diabetes Juvenil o dentro de su ambiente. El manejo de la intimidad del pequeo es totalmente diferente al del diabtico tipo 1 adolescente o juvenil, pues en los primeros aos no existen responsabilidad ni voluntad de cooperacin. El nio es irresponsable (en el mejor sentido de la palabra) en la etapa irracional y egocentrista del pensamiento, pendiente slo de su presente y habitualmente en espera de la ocasin para pasar a llevar el rgimen y disfrutar de la

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vida. Sin embargo, por lo general el pequeo, a medida que se va adiestrando, coopera de un modo admirable. El sistema, de hecho, da muy buenos resultados en la mayora de los chicos, pero slo por un tiempo. En efecto, despus del diagnstico, poca en que el nio se siente desconcertado ante tanta novedad, aparece muy comprometido frente a la cooperacin que se solicita de l, asombrado ante su importancia (es centro de ambiente donde se halle), ante su propio valor y herosmo que involucran la adaptacin a los pinchazos y al rgimen. Incluso a veces se ofrece a picharse el dedo tan slo por ostentacin. Se siente halagado ante la aprobacin por parte de los adultos con motivo de su buena conducta. Esta reaccin puede durar varios meses, hasta un ao (eso depende del tipo de paciente, dentro de la gama total de la poblacin en anlisis), pero jams se mantiene indefinidamente. A veces el relajamiento en su cooperacin es difcil de detectar, pues sus engaos son sobre seguro sofisticados y adems constituyen una sorpresa, dada su buena conducta anterior. En el mejor de los casos el chico puede continuar siendo cooperador, pero se tienta con suma facilidad, por su misma calidad de nio, sensorial y gozador y porque no es capaz de comprender plenamente la situacin sino slo la consigna: "puedes comer nicamente esto y aquello". Desde la primera edad (aunque tomando en consideracin el nivel de evolucin intelectual y la madurez psicolgica del nio) trate de presionar a su enfermito para ir delegando el tratamiento en sus propias manos, de modo que se vea obligado a adquirir responsabilidad y a valorar adecuadamente su capacidad, puesto que con ello lo insta a asumir su situacin, eleva su autoestima y asegura un mejor control de la glicemia. Esto es un intento que puede contribuir a la maduracin e independencia definitivas. Por supuesto, para que as ocurra, ustedes (usted y el equipo mdico) deben ir ilustrndolo en la medida en que su edad lo permita, sobre la base y aspectos prcticos de la enfermedad y de la dieta. Una ayuda tan valiosa como sa est tambin a su disposicin en la Fundacin de Diabetes Juvenil, donde encontrar lo que todo nio anhela en ciertos momentos, incluso, por sobre sus padres: otro nio diabtico, con quien sentirse de igual a igual.

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En la edad a que nos estamos refiriendo -previa al colegio- los nios son muy semejantes unos a otros en lo que se refiere a su accionar, aunque evidentemente sus vivencias son tan diferentes como las historias particulares de sus vidas. En todo caso, sus peculiaridades son antes que nada un reflejo de las que existen entre sus respectivos hogares. Sin embargo ya en esa poca todos ellos tienen razones comunes para protestar contra los estamentos que los discriminan, mortifican, postergan y castigan (segn su modo de apreciar). Entienden las explicaciones referentes a la necesidad de rgimen como una calamidad ineludible pero desprovista de verdadero sentido y coherencia para su mundo ordinario. Los nios tardan mucho en adquirir la capacidad de perdonar racionalmente, es decir, de entender a quien lo hostiga o constrie aparentemente pero en su propio bien, aunque tenga todos los antecedentes a la vista. Sin embargo, habitualmente respetan el derecho de los padres a tomar resoluciones en su lugar (desde que se inici la diabetes, lo primero que han captado es su falta de atribuciones para oponerse al tratamiento). Al igual que en el caso de los nios sanos, a esta edad los padres no slo son los amos y seores de cuanto existe sino que por otra parte constituyen el ncleo que da sentido a la existencia. Es por ello que este conflicto, tan recndito y profundo, otorga un carcter de mucha complejidad a las relaciones entre los diabticos infantiles y sus padres. Hay que tener presente que gran parte de las vivencias ms personales de estos chicos estn en la ms oculta profundidad de sus psiquis. Cuando un diabtico infantil preescolar queda uncido por las riendas que manejan la enfermedad, se transforma en un tmido cachorro en cautiverio, que desde los primeros estrellones contra las nuevas barreras (varias inyecciones y glicemias diarias, rgimen y fraccionamiento de su da en varias jornadas, exmenes permanentes, que traducen un buen o mal manejo, pero que siempre esperan con ansiedad) pierde la capacidad de auto-orientacin, es decir, tiene que comenzar de nuevo a adaptarse al medio y a la familia. Es por ello que no basta con hacerle saber (y mostrarle de hecho) que ya no es un nio como cualquiera sino que es preciso presentarle todo un nuevo camino, procurando destacar los puntos que se conservan de su antigua manera de vivir. De ese modo l podr percibir que el mundo real no ha variado. Hay que

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irle explicando paso a paso pero en detalle sus limitaciones, pero conviene poner an mayor nfasis en los derechos que an mantiene e interesarle en la llamativa tecnologa, que ahora utiliza con creciente destreza. Obviamente eso no se hace bajo la forma de una prdica larga y aburrida sino que se va cumpliendo da a da, segn sean las oportunidades. Como un potrillo recin domesticado, al principio el chico reaccionar -y en ello es muy importante la edad- ya sea tratando de evaluar las nuevas imposiciones (probando a atropellarlas) o bien ir perdiendo toda iniciativa, dejndose conducir pasivamente, pero poco a poco ir sintiendo ms suyo el terreno en que pisa, y si es guiado en buena forma, a la larga podr percibirlo como un espacio natural, por el que transcurre el camino de su vida. Generalmente se interesa de sobremanera por el resultado de las glicemias, lo que hay que aprovechar para obtener su cooperacin, pues en ellos va confirmando inconscientemente, como un fenmeno causa-efecto, el resultado de la mantencin del rgimen. Si la orientacin es poco adecuada, ir encontrando vas de evasin y engao casi incontrarrestables o, mucho menos probablemente, llegar definitivamente a distintos tipos y grados de neurosis. Durante los ltimos aos la situacin clsica que acabo de describir ha mejorado mucho, pues segn los sistemas actuales, el rgimen estricto se puede pasar a llevar en muchos eventos sociales, de manera que el pacientito pueda participar en todas las festividades de su grupo. Esta aparente maravilla, no obstante, se adquiere a buen precio, pues a cambio de ello los tratamientos incluyen entre 2 y 4 inyecciones al da (en vez de una, como se usaba antiguamente), con los correspondientes pinchazos para glicemia previa a la mayora de las dosis. Desde el punto de vista psicolgico uno podra preguntarse cul sistema es ms tolerable, pero la respuesta la da la estadstica, la que seala que, en trminos de complicaciones a largo plazo, la multidosis es muy superior a la monodosis. De modo que no queda sino aceptar varios pinchazos diarios. No se preocupe si de vez en cuando el nio cae en estado de hiperglicemia, pero trate de evitar que ese hecho se transforme en una norma, pues si se acostumbra a vivir

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de esa manera, con tantos aos por delante su futuro ser negro y, lo que es peor, usted se acostumbrar a considerar natural esa situacin. Ello significar que el chico se las arregl para apoderarse del supuesto autocontrol y lo transform en una alimentacin normal con desaparicin del rgimen. Como sea, hubo un gran descuido suyo o bien el temperamento del nio es mucho ms fuerte que el suyo. Pero, sea el nio dcil o no, las hiperglicemias son frecuentes, por la tendencia natural de todo nio a disfrutar de su sentido del gusto y por la complejidad propia de la enfermedad. Sin embargo, no olvide que sea cual sea el sistema que el nio use nunca puede comer sin recordar sus derechos, de acuerdo a la cantidad y hora de la inyeccin. En lo que se refiere a las hipoglicemias, tan pronto como el nio sea capaz de identificarlas, autorcelo para tomar azcar o comer alimentos que la contengan cuando le parezca procedente, con una autoridad superior a la del personal domstico del hogar (s los padres estn ausentes) e incluso de los profesores. No se preocupe al delegar poder, pues ese mecanismo es parte del sistema de autocontrol, que la mayora de los chicos manejan precozmente y al cual, tarde o temprano han de llegar. Para que usted pueda afirmar que ha tenido xito en la formacin de su hijo diabtico, no slo debe estar convencido de que logr capacitarlo para llegar con buen desarrollo fsico y sin complicaciones graves a la edad adulta sino, adems, que se ha conservado aceptablemente desde el punto de vista psicolgico. Actualmente se tiende a entregar al nio pequeo las mismas responsabilidades que se otorgan a los diabticos adultos, utilizando tambin en ellos el sistema de "autocontrol", en que el nio maneja prcticamente todo lo que se relaciona con su enfermedad. Sin embargo, aunque ese mtodo implica menos represin por parte del medio, lo obliga a la autorrepresin, puesto que el rgimen permisivo sigue siendo rgimen y por lo tanto implica resignacin. Se colocan varias inyecciones cada da, con lo que se puede comer dentro de mrgenes ms amplios pero persiste la obligacin de mantener la glicemia equilibrada, cuidando las dosis y las ingestas, an dentro del nuevo rgimen. La autorrepresin rinde mejor resultado prctico pero distorsiona el desarrollo psicolgico de un modo similar a la represin misma. En todo

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caso, no se crea que la libertad de rgimen que implica el autocontrol sea suficiente para que el nio siga su dieta en buena forma. Al contrario, es frecuente que en unos aos ms los chicos difciles de controlar, aprovechen este sistema para tomarse una libertad de rgimen casi completa fuera de su casa, hacindose tan difciles de controlar que mantienen glicemias tan elevadas o irregulares como los pacientes con una inyeccin diaria y rgimen estricto. Pero esto sucede ya en la etapa escolar, cuando les resulta ms fcil faltar a sus compromisos. Los preescolares se salen del rgimen pero no viven fuera de l. Pese a que cada da existen mejores y ms variados alimentos especiales para diabticos, es aconsejable usarlos con moderacin, pues propenden al relajamiento de la voluntad. No se puede vivir slo de alimentos especiales. Hay que hacer vida normal, almorzar fuera de casa cuando fuere preciso, ir a scouts o colonias de vacaciones, en fin, todo lo que constituye la actividad cotidiana y la interaccin social de un nio, sirvindose slo de lo natural manejado con sabidura y creatividad. Por otra parte, no son muchos los diabticos en condiciones econmicas de disfrutar con frecuencia de tales productos. Cual ms cual menos, quienes sufren de diabetes juvenil llevan marcas psicolgicas derivadas de los conflictos que han debido superar a lo largo de aos. Entre sus causas antes predominaba el rgimen; hoy, con una alimentacin ms normal, probablemente se tratar de las varias glicemias al da mediante pinchazos en los dedos, de las inyecciones repetidas o, incluso, del excesivo fraccionamiento de cada jornada (por esa misma razn). En este caso no se aplican las sentencias de los psiquatras y psiclogos, cuando aconsejan "vivir sin complicaciones", "sin dejarse esclavizar por hbitos con el fin de evitar una programacin excesiva", por no cargar con "pre-ocupaciones". El diabtico infantil que con el tiempo no ha llegado a ser meticuloso, ordenado y sistemtico (podramos, incluso decir "algo obsesivo") no puede llevar en buena forma el tratamiento, ya sea por autocontrol, o con una dosis diaria. Ambos mtodos exigen tener un recuento mental de lo que se ha comido y de los derechos pendientes. As las cosas, no llegar a la tercera edad sin compli-

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caciones graves. Con frecuencia en los pre-escolares esos rasgos psicolgicos no se aprecian en forma evidente, ocultos bajo la mscara de la vida social, pero en el fondo los padres tienen una idea de cmo van las cosas, de modo que son los verdaderos culpables, por debilidad. Aunque el pacientito puede mostrarse adaptado, e incluso complacido, del papel central que le corresponde jugar en su "adiestramiento", inconscientemente est sufriendo por las discriminaciones en relacin a los derechos de un nio sano. Ello no ocurre, por supuesto, cuando se halla evadido, por ejemplo, en las colonias de vacaciones, con otros diabticos. Es casi imposible evitar la mayora de estas faltas de adaptacin aunque los mayores mantengan una observacin atenta y buenos, sutiles, delicados manejos psicolgicos para tratar al nio enfermo y su ambiente. Es posible que la diferencia no lo toque mayormente, pero en los nicos momentos en que ste deja en forma absoluta de sentirse discriminado es en los instantes de departicin con otros nios diabticos. En todo caso, como en la edad a la que nos estamos refiriendo el paciente an hace su vida social en casa, hay que procurar actuar de un modo no traumatizante. Los puntos conflictivos se toleran cada vez mejor a medida que transcurren los aos, pues se incorporan al YO, pero en cualquier edad un psiclogo podra llegar a ellos (aunque en esta etapa temprana no parece de mayor utilidad). Cuando se dice "asegurar un buen desarrollo fsico", refirindose al cuidado de un nio diabtico, en el fondo se est diciendo "mantener la glicemia normal al tiempo que se administra una alimentacin adecuada y se estimula el ejercicio", pues los tres factores estn ntimamente relacionados. Es de notar que con frecuencia el desarrollo en peso y estatura del diabtico infantil es insuficiente, pues las hiperglicemias llevan a desnutricin. Como usted puede suponer, el nio diabtico (de cualquier edad), que tanto sufre o ha sufrido, es un ser desconfiado. Desconfa pero no teme, pues sabe que no ser molestado mientras se comporte conforme a las instrucciones oficiales. En la etapa preescolar generalmente acta en forma sociable, pues se le maneja muy apegado a

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sus padres, por lo que es sencillo acercarse a l, pero no se penetra fcilmente a su profundidad. En muchos casos la aceptacin del adulto como compaa de confianza es simulada o interesada. En algunos casos, aunque no lo denote, se halla completamente aislado, pues sus contactos son totalmente superficiales. Por ello debemos poner atencin a sus problemas, generalmente nfimos, y en lo posible ganarnos su confianza para que nos los confe. Las razones por las que sufren habitualmente los nios preescolares son frecuentemente incomprensibles para los adultos; si hubiese suficiente confianza entre padres e hijos, dichas causas seran fcilmente evitables. Desgraciadamente no es eso lo que sucede. Si procursemos adivinar los anhelos, temores y sensaciones de culpabilidad de nuestros hijos con el fin de anticiparnos a aliviarlos, no acertaramos en los ms ntimos, pues estn demasiado lejos de nuestra imaginacin, aunque tengamos las ventaja de haberlos experimentado algn da y de tener verdadero inters en conocerlos. Pero ya perdimos ese enfoque y estamos totalmente enmarcados en una realidad cada da ms falsa, alienada y estereotipada, que distingue slo unas pocas seales, las que nos obligan a reconocer como real un camino nico, que se aleja cada da ms de la naturaleza y de los valores que hacen disfrutar del vivir. Por eso no comprendemos al nio, que acta como le nace, sin codificar los actos y el lenguaje para darle un significado social. Poco importa si los adultos comprenden o no! Creemos recordar nuestra infancia pero no sabemos que siempre la estamos representando completamente deformada por nuestra visin de adultos, puesto que hemos perdido la mayora de los miedos irracionales, las fantasas, la capacidad de sentirnos culpables de acciones o deseos que ya dejaron de ser pecado. Hemos reemplazado la visin mgica del mundo por una estructuracin racional, a veces con un significado muy estrecho y unilateral e incluso falso hacia la naturaleza, que nos ofrece como premio solamente el bienestar fsico. Por haber tenido un tamao equivalente a la mitad del que alcanzamos hoy, ni siquiera mantenemos las proporciones de magnitud espacial en que nos movamos, de modo que, cmo podramos esperar retrotraer a nuestra mente imgenes vvidas de nuestra niez, para poder as adivinar por qu est sufriendo nuestro hijo? Cmo podramos volver a ver al gigante todo-

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poderoso emitiendo malignas radiaciones de odio en aquel hombrecillo gritn y malhumorado, pero inofensivo, que reconocemos hoy? Cuando tratamos de recordar momentos particulares de nuestra infancia no podemos hacerlo; slo vemos a un nio con las caractersticas que poseamos en esa poca (segn nos parece), pero slo est actuando para nuestro recuerdo, no estamos dentro de l. Descontando situaciones muy especiales, extraordinariamente traumticas, no logramos identificar como nuestro lo que ese nio senta en ese instante. Ni siquiera las fotografas, documentos objetivos incapaces de mentir, satisfacen plenamente nuestro deseo de reconocernos en el pasado. No seramos capaces ni siquiera de responder cul fue el pasado material real, el que recordamos o el que estamos viendo, puesto que las fotografas habitualmente muestran distorsiones que las desvirtan y a penas reconocemos el ambiente, que bien recordamos en forma terica. En los nios diabticos de cualquier edad, las frustraciones repetidas dan origen a mucha vida interior y guardan una coleccin de grandes y pequeos traumas de un modo estrictamente personal, algunos de ellos ni siquiera bien formulados, los que jams llegaremos a conocer. Incluso aunque los amemos y sostengamos excelente relacin, gran parte de su bagaje vivencial est fuera de nuestro alcance, pues ni siquiera ellos lo logran aprehender coherentemente (as como tampoco conocemos plenamente el nuestro). De todos modos, aunque no comprendamos plenamente el mecanismo de surgimiento de sus anhelos y frustraciones y no logremos atravesar su muro de aislamiento, debemos estar atentos, ya que en ciertos casos podramos captar en forma intuitiva qu faceta o aspecto del tratamiento atormenta a nuestro nio y tratar de aliviarlo. Como ocurre en la mayora de las enfermedades crnicas, el paso ms importante para favorecer la adaptacin de los diabticos infantiles es darles confianza y facilitarles la relacin afectiva con su medio ambiente -incluyendo al mdico- de manera que se sientan apoyados, asimilando la idea de que su persona vale tanto o ms que las dems, lo que les inducira a considerar su estado como cualquier otra variante dentro de su mbito social (como lo es, por lo dems). Los escolares se relacionan

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con los adultos ms fcilmente que los preescolares, pero son ms pillos y recurren con ms frecuencia a engaos y ardides sutiles para lograr sus objetivos. Quizs logrsemos reconocer estas acciones con ms facilidad si mirsemos a nuestros hijos diabticos con un visor ms crtico, pero no vale la pena. No desconfiemos hasta estar seguros que nos estn engaando, para no enturbiar nuestra relacin. Mejor ser vctimas de su engao que destructores de la armona del grupo. Nunca va a suceder nada tan grave, y si llegara a ocurrir sera porque usted ha descuidado demasiado al nio (abandonarlo levemente es ms bien conveniente para evitar la sobreproteccin). Una interaccin familiar armnica aumenta las probabilidades de que el nio diabtico asuma una actitud apropiada en el comportamiento hacia el grupo, en vez de estar a toda hora urdiendo artimaas para lograr por malas artes una racin de alimento prohibido o luchando contra las ansias de transgresin. Aunque logrsemos conseguir la cooperacin sera normal que el nio recayese en prcticas engaosas con cierta frecuencia, pero as es el manejo, "al tira y afloja", para no correr el riesgo de debilitar su voluntad (si recurrisemos a la represin). Sin embargo no es raro que la irrupcin de la diabetes en nuestra familia provoque trastornos de relacin, debido a la aparicin de celos y envidias entre sus hermanos, que se sienten postergados a causa del inters que dejamos traslucir hacia el enfermo. Es comprensible. Es preciso manejar la situacin con tacto y sentido de justicia y tratar de evitar que la preocupacin por el enfermo parezca un monopolio del amor filial. Hay que hacer comprender a los dems nios la realidad de la situacin, hacindoles ver que no se trata de un asunto de cario y que los aparentes privilegios de los que el enfermo disfruta no bastan para revertir su condicin de menoscabo y que ninguno de ellos cambiara su situacin por la del enfermo. Obviamente, estas conversaciones deben sostenerse fuera de la presencia del nio enfermo. En la educacin infantil, el manejo ambiental y los buenos consejos mejoran su rendimiento si se acompaan de una pizca de represin (en todo tipo de lactantes y pre-

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escolares, diabticos o no), pero en medida leve y de un modo sutil. Tal vez ms que represin podra denominrsele "imposicin de lmites" y puede ejercerse a travs de canjes o compromisos mutuos (nunca a travs de golpes), pero dejando muy claro que no se pueden pasar a llevar. Tenemos la obligacin de dejar a nuestros hijos orientados en ciertas direcciones que no sobrepasen las fronteras de nuestra cultura. De algn modo hay que rechazar los caminos que hemos comprobado como perjudiciales a la luz de experiencias sufridas por la humanidad. 4 No se conoce individuo alguno que haya crecido sin la menor represin, pero si ese fenmeno llegara a suceder, ese ser se asemejara al legendario Hombre de las Nieves y sera incapaz de hacer vida en colectividad. Por otra parte, si bien es cierto que en el nio diabtico es conveniente comenzar a educar tan pronto como se hace el diagnstico, no vale la pena apresurar sus adaptaciones de conducta a las exigencias del tratamiento usando sistemas coercitivos fuertes, sino slo preocuparse de evitar los accidentes diabticos agudos (hipoglicemias), mientras se le va adaptando a la enfermedad con leves toques imperativos, con el agregado de la correspondiente explicacin racional. Hay que considerar que siempre hay tiempo suficiente para esperar con tranquilidad los resultados de nuestros esfuerzos pedaggicos racionales. Tenemos que tomar en consideracin que si nos ponemos en una situacin de pugna dura y frontal en lo que se refiere al rgimen, el pequeo, al actuar en forma autodestructiva se hace mucho ms poderoso que nosotros, pues es ms sencillo destruir que preservar. Por otra parte, la mayora de los diabetlogos actualmente usa un rgimen bastante ms libre, ayudndose, en cambio, con el aumento del nmero de dosis de insulina. Lo que est claro es que todo cuanto involucre limitacin, moderacin o prohibicin, hay que hacerlo en lo posible antes de la poca escolar, pues la influencia de los compaeros es muy poderosa. Trate de que cuando su hijo diabtico entre al colegio ya tenga incorporados la mayora de los valores bsicos. Dicho papel lo desarrollan muy bien las Salas Cuna de calidad. Por lo tanto, no deje al nio en casa por el

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hecho de ser diabtico, puesto que por la misma razn le conviene asistir a una institucin fuera del hogar, en la cual lo disciplinen en forma natural, en grupo. En la etapa preescolar, aunque parezca raro, menos conflictivo que el rgimen es el problema de la inyeccin. La multidosis, que al principio facilita la familiarizacin con este procedimiento, es pronto la causa de su rechazo. De todos modos, simplifique las cosas. Trate de hacerlo habituarse y perder el temor a la clavada lo antes posible, con el fin de que tempranamente se inyecte sin ayuda ajena, lo cual le dar sensacin de independencia y fortaleza. Adems le evitar una mortificacin, recurrente, ya que se teme menos a la inyeccin colocada por uno mismo (aunque en la realidad no duele menos). Procure que la primera inyeccin que se coloque por su mano la haga frente a un grupo de confianza, ya sea familiar o mejor an si se tratara de diabticos, (llegando al ideal si lo hiciera en algn pasaje por una colonia de vacaciones) pues, por lo general, la sensacin de competencia y la calidez ambiental se imponen sobre el temor. Todas las clavadas ulteriores producen menos reaccin que la primera y el acostumbramiento es rpido. El ritual del pinchazo es tanto o ms amedrentador que la realidad, pues el dolor real -en el mundo de hoy- es muy moderado; hay ms miedo que padecimiento, ya que las finas y pequeas jeringas desechables son de excelente calidad. Esa misma falta de ostentacin de las jeringas plsticas, de aspecto tan inofensivo que parecen de juguete, contribuye a que el ritual se minimice. Aunque la iniciacin en las inyecciones le sea difcil -lo cual, como le deca, es infrecuente- procure evitar el exceso de proteccin. En caso de proteger al nio y enfrentar las instancias de temor en su lugar -las ocasiones no faltan- se genera dependencia de ste a los padres y familiares por habituacin a que otro enfrente al medio en su reemplazo. Es probable que dicho rasgo no se haga evidente hasta su separacin respecto a los padres con motivo de la entrada al colegio, o an despus si la vida est estructurada en forma relativamente rgida (en cuyo caso el nio aislado no se siente tan inseguro, gracias a la proyeccin de los padres a travs de las normas de estructuracin, que son como una prolongacin de sus brazos). La sobre-

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proteccin infantil desemboca en mltiples cuadros neurticos muy severos que dejan secuelas de personalidad de diferente gravedad para la vida adulta, en los que predominan las personalidades inhibidas (por reduccin de la autoimagen) y la falta de iniciativa. En el nio diabtico la dependencia se aprecia a ojos vista en la mayora de las circunstancias, pero donde se distingue con mayor facilidad es en la falta de iniciativa o exceso de domesticacin- expresada en el buen cumplimiento espontneo del rgimen (y del modelo de conducta que se espera de l), sin intenciones de conseguir algo ms que lo asignado. Cuando ese modelo de nio se halla fuera de su ambiente es tmido. Evita ser enviado a cumplir misiones, como dar recados, a hacer pequeas compras o servicios domsticos con extraos o hacer cualquier averiguacin de labios de desconocidos. Trata de evitar alejarse de su madre o padre y ante cualquier consulta o interpelacin, antes de responder o actuar mira a su acompaante, como esperando instrucciones o asentimiento tcito. Es timorato frente a sus compaeros pero en casa se resarce de esas pequeas humillaciones ntimas en la persona de quienes no le inspiran temor, a veces los hermanos menores y an los propios padres o el personal de servicio, con los cuales, con frecuencia abusa. Nunca se arriesga, prefiriendo una vida sedentaria. Atento, entonces: preocpese por el porvenir psicolgico de su nio si ste cumple siempre espontneamente su rgimen sin intentar transgredirlo de vez en cuando o si satisface las caractersticas recin mencionadas. Hay que hacer notar que el modo de actuar obediente, colaborador y autocontrolado no es seal de dependencia en los ambientes grupales de confianza (por ejemplo, colonias de vacaciones), en que el mutuo ejemplo y la bsqueda de un objeto comn impulsan a los chicos a actuar en la forma esperada para un diabtico, sin que sean seal de dependencia. No se puede culpar a los padres por ser causantes de una sobreproteccin muy exagerada, pues con frecuencia se hallan aterrorizados con el diagnstico y creen que de pronto van a perder a su hijo. Tampoco se puede exigir al diabetlogo que maneje la situacin psicolgica de un nio diabtico con problemas. Sin embargo, el profesio-

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nal al menos debe darse cuenta que algo anda mal y hacerlo asesorar. En el transcurso de una consulta normal, en un abrir y cerrar de ojos debe darse cuenta que el pequeo es un robot. Debe, entonces, procurar comunicarse con l. A continuacin, el diabetlogo debera enviar a toda la familia al psiclogo o hacer participar al nio en algn grupo de diabticos. Quiz sea mucho pedir que el mdico aprecie esos detalles tal vez pensar usted- pero hay que tomar en consideracin que un buen diabetlogo debe tener bastante de psiclogo y debe discurrir cundo su tratamiento no se est cumpliendo.

Tan pronto como accede a la edad escolar, en la que el medio es ms duro pero al mismo tiempo ms responsable, el diabtico infantil cambia bruscamente su centro de permanencia, pues la escuela y las actividades relacionadas con ella consumen la mayora de su tiempo. Slo queda un saldo para el hogar. En el caso de los nios mayores hay que recurrir a la razn: sensatez, compromisos y convenios. Si su educacin previa fue inadecuada, ya perdi su oportunidad; no le queda ms que seguir los procedimientos de negociacin, esperando que el nio se interese en beneficiar su propia salud. No puede imponer irrefutablemente su voluntad, ya que el escolar tiene su personalidad y sus derechos, que no puede pasar a llevar sin explicacin. Tiene que despertar su responsabilidad, actuando tan lealmente como quisiese que l lo hiciera. En algunos escolares en los que todo falla hay que buscar el apoyo colectivo, como es el caso de la Fundacin de Diabetes Juvenil o las terapias de grupo, en lo posible con otros diabticos, escolares y adolescentes, lo que no s si se har en Chile. La Fundacin de Diabetes Juvenil funciona en forma excelente. Para los padres hay una revista de alta calidad y charlas todos los meses y para los nios actividades mltiples y Campamentos de verano, los que ofrecen el mximo rendimiento, en un ambiente ideal para conducir hacia el equilibrio psicolgico a travs de la armona social del grupo. Hasta hace pocos aos, se procuraba disimular al nio diabtico dentro del grupo, de manera que los compaeros no alcanzaran a apreciar las diferencias de comporta-

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miento forzadas por el rgimen y las inyecciones, con el objeto de evitar atraer la atencin -y la discriminacin- sobre l. Por qu esa actitud de los padres? En verdad tena cierta base razonable, pues los padres de nios diabticos siempre perciban una importante discriminacin natural hacia los pacientes por parte de los compaeros. Dicha reaccin no tena causa; era absolutamente natural, casi como un instinto, derivada de la curiosidad.
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El mtodo ms utilizado hoy en da consiste en buscar en forma directa la cooperacin por parte de los compaeros de nuestros nios, encargndoles discretamente su cuidado y observacin en el transcurso de las actividades escolares. Durante las fiestas y reuniones de grupo ya no hay problemas, gracias a la multidosis: ahora el diabtico se incorpora abiertamente, sin realizar rgimen, habindose colocado insulina en el momento oportuno. Desde el punto de vista prctico, el procedimiento funciona y quiz sea el mejor, pues los compaeros se esfuerzan por proteger al pacientito. Es como si, al despertarles el inters en su compaero, hubiesen cambiado parte de sus sus motivaciones. Pero no se crea que esta conducta ha de dejar de provocar reacciones a largo plazo en el enfermo, pues en el fondo de esta clida solidaridad l ha de columbrar una especie de conmiseracin de parte de sus camaradas, que, por ms que est llena de cario, no deja de ser algo humillante. Creo, adems, que en ciertos casos este "proteccionismo" tambin puede arrastrar a la dependencia a los nios de fsico y/o personalidad ms agraciada, ms susceptibles de despertar ternura en los compaeros mayores, sanos, especialmente en los de sexo femenino con instintos maternales. En el inconsciente profundo de los afectados puede quedar una mezcla de agradecimiento hacia el grupo, no exenta de una muy inconsciente rabia y de sensaciones de inferioridad. No se crea, por mi modo de expresin, que rechazo dicho sistema; slo recalco la irrevocabilidad de la discriminacin y la facilidad con que se puede caer en la sobreproteccin y la dependencia, cualquiera que sea el mtodo utilizado. En otras palabras, la discriminacin del nio diabtico es inevitable, tanto en el colegio como entre los integrantes infantiles de la familia, los dos ncleos en los que el

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paciente tiene que imponerse y donde le corresponde buscar la aprobacin, la jerarqua y la aceptacin social. Por ese motivo casi todos los diabticos infantiles portan esta marca en su psiquis, aunque su papel como centro de atencin haya sido grato. Se sienten diferentes desde que su enfermedad se inici, aunque en algunos casos no les provoque grandes conflictos. Es un problema de aceptacin por parte del grupo (conflicto que, subjetivamente, l puede apreciar de magnitud variable, segn la calidad de su autovaloracin). A mi modo de ver, esta autodiferenciacin con respecto al medio que hace el chico, a su vez funcin de la que recibe de aqul, influye tanto o ms que la inyeccin diaria o el rgimen en la conformacin de su personalidad definitiva. La discriminacin a la que hacamos mencin no se hace efectiva en los centros exclusivos de diabticos y es por ello que doy tanta importancia a la Fundacin de Diabetes Juvenil y en especial a las Colonias de Vacaciones, donde se hospedan por perodos ms prolongados, donde no slo se disfruta sino adems se constata que los exmenes y tratamientos pueden hacerse en forma ordenada y respetando las normas, sin entrar en conflicto con el medio ni consigo mismo. Por otra parte, se puede hacer amistad con otros diabticos y se aprende a sentir la enfermedad como una situacin normal. Obviamente, las consecuencias negativas del sistema para proteger a los diabticos en edad escolar suceden slo a algunos diabticos infantiles, pero no son pocos. En gran parte depende de la actitud del ncleo familiar. De una u otra manera las cosas ocurren porque nosotros, los adultos, les damos el visto bueno, de modo que si un nio ha vivido en un ambiente tan equilibrado que no lo ha hecho caer en la dependencia ni en la disminucin de su autoestima, su enfermedad a penas se evidenciar o al menos esa faceta de su individualidad no destacar, disimulada por otras ms importantes a los ojos de sus compaeros. La mayora de las veces, lo que estos ven en ese nio "no marcado" no es lo que come y bebe, ni siquiera lo que hace, sino slo sus rasgos sociales, es decir si es seguro de s mismo, espontneo, o bien cohibido, digno de confianza, tmido, agresivo, atractivo y poderoso, con tendencia al liderazgo, etc. De modo que si el nio deja traslucir una apariencia adecuada a las

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circunstancias nadie se fijar en l de un modo crtico. Pero esa actitud debe haber nacido en el hogar, antes de llegar al colegio. Debemos tratar de darnos cuenta de si tras nuestra conducta hacia el nio (derivada de nuestro gran amor) no estamos generando graves defectos en su personalidad. A la larga, voluntaria o involuntariamente somos nosotros (o el ambiente y compaa que procuramos seleccionar para l) quienes lo enrielamos por determinadas vas. No olvidemos que en cada nio preescolar nuestra actitud est conformando su futuro. Es admirable constatar con qu frecuencia los padres logran ignorar los rasgos nocivos que van apareciendo en el comportamiento de los nios como consecuencia de sus mimos y licencias, pese a las advertencias de los bien intencionados. Son los tpicos casos de los hijos nicos o de los menores entre varios hermanos y con mayor razn an en los chicos portadores de una enfermedad crnica. La familia con frecuencia ha confundido amor con exceso de tolerancia. A la larga el nico perjudicado es el pequeo, tanto porque adquiere una conducta egosta que los dems rechazan como porque se minimiza su personalidad al favorecer la dependencia. En el diabtico infantil sobreprotegido en etapa escolar no es raro que el temor a las crisis hipoglicmicas y a la violencia fsica lo impela a alejarse de las actividades grupales, y exagere la tendencia a la actividad intelectual. Sin embargo el ejercicio muscular es necesario para el crecimiento y desarrollo de cualquier nio, de modo que es preciso velar por la mantencin del equilibrio entre cuerpo y cerebro, estimulando el afn opuesto a las tendencias naturales del paciente. Los logros (ya sean deportivos o intelectuales) pueden constituir una compensacin para sus frustraciones cotidianas (nacidas sin causa real, sino por no atreverse a enfrentar determinadas circunstancias), en tanto que la departicin competitiva a su vez facilita la participacin social espontnea. Esa accin puede facilitarse mediante la ayuda de un profesor, entrenador o monitor, que lo sobreproteja levemente, sin su conocimiento, de un modo muy sutil, mientras se adapta a la actividad. Si su hijo diabtico ha sufrido crisis hipoglicmicas por ejercicio, busque en su mdico la solucin. A veces puede necesitar mayor cantidad de hidratos de carbono en

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ciertos momentos de la jornada e incluso, en otras, de una leve disminucin de la dosis de insulina, lo que no es complicado si realiza los deportes en forma regular o esquematizada (tales o cuales das de la semana), como es lo habitual, por lo dems, en la edad escolar. Pero jams lo incite a abandonar el ejercicio a causa de la diabetes. Aunque sea majadero, deseo reiterar una idea importante: antes de la adolescencia no espere encontrar plena cooperacin en el cumplimiento del rgimen. Ese objetivo debe buscarlo lentamente a travs de los aos. Los pacientes infantiles perfectos, al igual que los nios aseados, ordenados, excesivamente responsables, son los neurticos obsesivos del maana. Alerta, pues, si se percata que el resultado de sus esfuerzos por controlar al nio es demasiado fructfero. Para los diabticos el tratamiento sera tan sencillo si no existiese la hipoglicemia... Espero que usted est informado respecto a la hipoglicemia antes que sobrevenga la primera de esas crisis. Si no es as, solicite a su mdico informacin al respecto, pues ningn diabtico debe tener dudas sobre una eventualidad tan seria. En el pasado aquello ocurra con frecuencia, lo que se puede explicar por la falta de conocimientos en aquella poca, pero en la actualidad tambin se ve. Si a su hijo ocurre una de estas crisis y usted no conoca el cuadro, es responsabilidad exclusiva del mdico. Pero mucho ms frecuente es que los padres estn al tanto y la crisis represente ms bien un hecho circunstancial. Nunca se puede asegurar que un paciente est totalmente libre de riesgo de hipoglicemia a menos que se haya hecho una glicemia un momento antes, pero aquello es parte de la marcha sobre la cuerda de equilibrista que constituye la vida del diabtico. Es preciso que usted conozca los sntomas de la hipoglicemia, de manera que si su hijo cae en esa situacin pueda ayudarlo antes que alcance a llegar a niveles muy profundos. Ya me he referido a esos sntomas, pero en nios hay que enfocarlos de un modo algo especial, ya que ellos por s mismos podran ser incapaces de detectar dicho estado.

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La palidez, es un sntoma precoz de mucha utilidad para el diagnstico por parte de los dems, pues se encuentra presente en la totalidad de los casos, a veces an antes que el paciente aprecie nada anormal.

Sudoracin. No es tan esclarecedora como en los adultos, puesto que los nios estn siempre jugando y transpiran con facilidad. Como sntoma exclusivo no sirve, pero como parte del cuadro total, es til, si el paciente se ha mantenido en cierto reposo previamente a la palpacin del pecho (lugar apropiado).

Fatiga: Es importante, pues no se trata de simple cansancio sino de un estado con tendencia al desvanecimiento, siempre asociado a la palidez. Conducta anormal, cualesquiera que sea. A veces se evidencia como lentitud, torpeza, incoordinacin o falta de objetivo en las acciones o movimientos, conversacin incoherente o ininteligible, trastornos del equilibrio. Se trata de sntomas ms tardos pero en ocasiones pueden ser los primeros en ser advertidos por los observadores, cuando nadie ha pensado en ese diagnstico.

Confusin, torpeza o incoordinacin del lenguaje. Prdida de conocimiento o cada, casi siempre asociada a alguno o a la totalidad de los sntomas mencionados.

Es conveniente proveer al nio de una plaquita, que se colgar en el cuello como las cadenillas ornamentales, de por s bastante usadas por los jvenes, en la que se inscriba su diagnstico e identificacin, para el caso de una eventualidad. Es importante destacar que en algunos nios hay una conducta de rechazo a la ayuda en las crisis hipoglicmicas e incluso a veces hay tendencia a disimular dicho estado, lo que con frecuencia engaa a quienes no los conocen ntimamente. Ello se ve especialmente en los chicos sobreprotegidos (y sobredominados), que en su subconsciente -ya que a causa de la falta de combustible cerebral no estn plenamente lcidos- interpretan el impetuoso y alarmado intento de hacerlos ingerir azcar como

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una imposicin ms, especialmente si el personaje en cuestin es el mismo que ha ejercido la sobreproteccin, por lo general la madre. Habitualmente, si la crisis ha sido intensa, el nio queda de muy mal aspecto, fro, sudoroso y en ocasiones tembloroso, pero muy pronto uno sabe apreciar en qu momento ese estado ha concluido y est dando paso a una glicemia normal o elevada. A veces hay que calentar o abrigar al nio, helado por la transpiracin. Es casi imposible corregir una hipoglicemia a un valor normal; casi la totalidad de los casos pasan a hiperglicemia, que es difcil normalizar antes de 24 horas, de manera que no se preocupe ni se apure. Un frecuente error en el manejo del diabtico infantil por parte del mdico y de la familia est en el hecho de cargar de culpabilidad a la hiperglicemia pues, intentando evitarla, el nio siempre busca al extremo opuesto (lo que se aprecia en la impaciencia con que esperan el resultado del examen de glicemia), cayendo frecuentemente en la hipoglicemia, que es mucho ms grave. Cuando la diabetes es muy temprana y ha dado lugar a una gran sobreproteccin se pueden producir situaciones psicopatolgicas verdaderamente increbles. Aunque cotidianamente el nio diabtico tiene que desenvolverse dentro de sus propias posibilidades de rgimen y actividad, es muy importante tener presente que en los eventos de vida social muy temprana hay que atenderlo tanto como a los dems. Para un evento social, dentro de los derechos diabticos existen abundantes golosinas o bocadillos de la misma condicin que las que se ofrecen al resto de la concurrencia. Para ello tenemos, como ya hemos comentado, los alimentos y bebidas especiales para diabticos y los alimentos naturales pobres en hidratos de carbono: aceitunas, picles, queso y quesillo, cantidades moderadas de nueces, almendras, man, avellanas, chorizos y choricillos, jamn, trocitos de palta, o de palmitos, etc. Adems existen mltiples pastas (palta, man, alcachofas, pat y jamn en pasta, mayonesa, salsa americana, trtara y otras; mostaza, salsas que contienen tomate etc., las que en esas ocasiones especiales se comen con la racin permitida de pan.

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Evidentemente, estos alimentos no son necesarios cuando hay rgimen relativamente libre y varias dosis de insulina. Es difcil para cualquiera, an para un padre o una madre, imaginar los enormes sacrificios que se le exigen al pequeo al limitar su alimentacin y esquematizar su vida. Por lo general ni el chico lo sabe distintamente.
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Descontando el placer, el resto de los objetivos naturales de la vida infantil -todos egocentristas- est representado por la curiosidad, el juego, la reiterada evaluacin de sus capacidades fsica e intelectual y el despliegue mismo de la actividad fsica, la que tambin les proporciona placer corporal, como cualquiera de nosotros debera poder recordar (y experimentar, a no ser por la vida robotizada del mundo actual). Todo lo dems -curiosamente, lo que constituye la vida del adulto en forma casi completa- el nio debe aceptarlo slo porque no tiene el poder para oponerse. Tanto las normativas para adquisicin de hbitos como la vida programada, la incorporacin de enseanza intelectual y de conducta social y moral, constituyen para l desagradables obligaciones que nublan durante la mayora del da la placentera irresponsabilidad de los deseos de constante gratificacin. Es por ello que un rgimen es la peor desgracia que puede aparecer en su vida. Le obliga a cambiar su manera de aprehender el mundo, pues debe comenzar a calcular, a decir "no" y "si" contra su voluntad, a urdir situaciones para burlar el rgimen, etc. En el fondo lo fuerza a entrar en el pensamiento lgico. A esos imperativos domsticos me refera anteriormente, cuando hablaba de "represin", pues es muy difcil inculcarlos al nio mediante refuerzos positivos, por lo que, cuando es preciso, hay que hacerse ayudar (ojal sabiamente) por la autoridad. Sin embargo, el punto de mayor importancia para lograr mantener la diabetes bajo control es el buen contacto de la trada nio, mdico y padres, sin el cual no se puede lograr que ste coopere. Ni siquiera un adulto es capaz de mantener un rgimen por toda la vida si no est suficientemente motivado. Por otra parte, la mayor dificultad consiste en que el nio no se atemoriza por los pronsticos que lo acechan a largo plazo. En ese aspecto predicamos en el desierto, pues no logra concebir defini-

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damente su futuro, de manera que se interesa slo en el presente, nico tiempo real para su conciencia. Antes que reprimir y castigar, un buen mdico (y los padres instruidos tambin, por supuesto) debera educar e ir entregando gradualmente a su paciente las responsabilidades del tratamiento. Entretanto, el equipo profesional de diabetologa los ira capacitando paralelamente o, segn la edad, instruyendo a los padres para que ellos aleccionaran a sus respectivos nios. Para lograr pactos y compromisos con el nio, un buen mdico debe inspirar confianza y no temor o animosidad, ya que para el paciente es muy fcil engaarlo o simplemente desorlo. El ideal es que si el nio es pequeo no se le pase por la mente la posibilidad de engaar a los padres y mdicos, y que si es algo mayor, piense: "No vale la pena mentirle, ya que plantendole mis problemas puedo conseguir lo mismo y estoy en paz con el mundo..." Pero para que nazca esa disposicin el mdico debe haber ganado la confianza del chico, con lo que recin puede convencerlo que su salud es una finalidad que vale la pena. En el nio ese concepto no despierta de un modo racional sino que es la consecuencia de una vida grata, con una acomodacin satisfactoria en el medio social. Una vez hallada la armona familiar, creo que el nio ni siquiera debe cuidarse por temor a un mal futuro de su salud sino simplemente porque asumi que aqulla es su conducta adecuada. La solucin para una diabetes infantil descontrolada no consiste simplemente en cambiar al mdico, ya que el problema es muy complejo, pero hay que estar atento sobre si el profesional es o no el indicado. Algunos nios son sorprendidos por la enfermedad en una lnea educativa tan nefasta (especialmente si son nios nicos) que es preciso llevarlos al psiquiatra o al psiclogo si se quiere tener alguna posibilidad de xito en el tratamiento. Probablemente las recomendaciones de este profesional estarn dirigidas ms a nosotros que al nio, ya que los vicios educativos han corrido de nuestra cuenta. No podemos terminar este captulo sin advertirle acerca de los perodos de crisis que sufrir su hijo diabtico, en los que se rebelar y actuar contraviniendo frecuente-

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mente todas las facetas del tratamiento, manteniendo slo el respeto por la inyeccin de insulina. La primera etapa de crisis se presenta habitualmente alrededor de los doce aos, tan pronto como a los padres se les hace imposible conservar el control cercano de la actividad del nio y l, por otra parte, empieza a manifestar anhelos de independencia y va sintiendo con ms intensidad la influencia de sus amigos, cuyas actividades anhela compartir a la manera de ellos (es decir, sin inyecciones extras de insulina ni limitaciones de horario). En ese perodo el nio con frecuencia se deja tentar y olvida las responsabilidades que ha aceptado durante aos, para salir a la calle y al mundo, nuevos ambientes que lo encandilan. All, imitando los trajines y afanes de sus camaradas, comienza a transgredir reiteradamente el rgimen, evadindose en la vida de grupo particular de los chicos prepberes, pero conservando la apariencia de estar manejando en su derecho el autocontrol. La solucin no consiste en actuar represivamente sino en tratar de acercarse an ms a l y transar en todos los puntos que se pueda, tratando adems de lograr compromisos y convenios. En ese aspecto tenemos la ventaja de que el pensamiento diabtico es racional, pues la misma enfermedad se lo ha enseado as. No hay que desesperarse, puesto que es una etapa pasajera (si los padres saben sobrellevarla), en la que el nio prueba el poder de su nuevo estado de independencia pero siempre en el fondo de su mente se mantiene la vocecilla que lo acusa de que est actuando mal. Slo hay que evitar que en una de estas aventuras caiga en un shock hipoglicmico grave, ya que es poco probable que estos desrdenes lleguen a provocar dao crnico, a menos que, por mal manejo, el nio se quede fijado durante aos en su actitud rebelde. Si usted acta con inteligencia, diplomacia y buena fe (y tiene suficiente paciencia), quiz el mejor mtodo para salvar esta etapa es ganarse para su causa a los amigos, que por el momento influyen en el nio ms que usted, y logre que moderen las transgresiones en su vida comn. Curiosamente, a veces un shock, ya sea hipoglicmico o hiperglicmico, puede hacer entrar a estos chicos en orden por un tiempo no tan breve (con posterioridad a una hospitalizacin). El segundo perodo de rebelda aparece durante la temprana juventud, terminada la pubertad, en relacin a problemas existenciales que se han despertado en el joven

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muchos aos atrs pero que se intensifican repentinamente al enfrentarse con las alternativas de una cercana vida independiente. Con cierta frecuencia desemboca en un estado depresivo larvado, que no es detectado por los familiares, el que puede deteriorar severamente las actividades y las decisiones que se hacen a esa altura de la vida. El muchacho est decidiendo su futuro y advierte en forma magnificada sus desventajas, crendose fantasas catastrofistas sobre sus eventuales complicaciones y pronsticos de sobrevida, en el contexto de su anhelo de prxima independencia, de la formacin de una familia propia (atormentndose en relacin a la impotencia sexual, a la que se le ha hecho publicidad exageradamente), de su futuro laboral (est a punto de concluir su formacin universitaria), etc. En ese perodo no basta con los consejos de los padres, pues el muchacho necesita de opiniones tcnicas y bien cimentadas, de modo que es el mdico quien debe asumir el problema y dar al paciente confianza en el futuro, aprovechando para ilustrarlo ms sobre la diabetes (puede, incluso, facilitarle literatura al respecto) y obtener su colaboracin. A estas alturas el muchacho comprende bastante y lo nico que desea es inters y apoyo por parte del diabetlogo. En muchas oportunidades el psiclogo puede ser de gran ayuda. Sin embargo, como he sostenido anteriormente, creo an ms tiles las actividades grupales que ofrecen los Centros, Asociaciones o grupos diabticos, que tienen ms similitud con las Terapias de Grupo o bien, simplemente un tratamiento con psiclogo. No hay que engaar al paciente sino slo mostrarle la realidad, ya que su porvenir no es lbrego ni desastroso si se lo enfrenta en forma apropiada. Es de la mayor importancia que el muchacho encuentre tempranamente un ncleo afectivo satisfactorio fuera del lugar en que se ha criado, que lo haga pensar en una familia propia, pues un largo perodo de vida de soltero desordenado puede apresurar las complicaciones retinales y renales, adems de reforzarle sus temores a causa de la soledad (puede estar muy acompaado, pero son slo compaeros de diversin, que no pueden apoyar en forma til). A veces las hemorragias retinales coinciden con la poca de la crisis existencial del muchacho joven, pero en otras ocasiones aparecen mucho ms tarde, originando una crisis adicional. El paciente ve que se le viene el mundo abajo y su autoestima de-

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crece violentamente, razn por la que descuida facetas importantes de su vida y pasa a llevar responsabilidades. Respecto a la impotencia sexual nadie puede asegurar nada en un caso particular, pero jams se produce tan tempranamente como para que el joven no alcance a engendrar una familia, si as lo desea. Muchas veces los jvenes sienten esta amenaza como muy importante, ms que todas las dems para el efecto de moderar las conductas muy desordenadas. En esta etapa hay bastante riesgo en relacin con las drogas y especialmente con el alcohol. En efecto, quien viene sufriendo desde edad muy temprana tiene mucho que olvidar... Por otra parte, la hiperglicemia mantiene una sed permanente, de modo que el alcohol viene como anillo al dedo, y no es raro que sobrevenga con violencia, debido a la severa autorrepresin que el chico ejerce de un modo casi permanente, que lo mantiene con aristas de violencia a punto de emerger ante la ms leve debilitacin del consciente. En casi todo lo que hemos expuesto en el captulo de Diabetes Infantil nos hemos imaginado a un nio que sufre la enfermedad desde muy temprana edad. Sin embargo tambin conviene considerar el caso en que esta afeccin comienza en la edad escolar o en la pubertad. Esta situacin es muy similar a la rebelin de los trece aos o a la que mencionamos en el prrafo anterior, y hay que manejarla de un modo semejante. Es preciso hacer entrar al nio a su nueva situacin de vida de un modo semejante al que se usa en los adultos, aunque con menos crudeza. Hay que aprovechar un primer perodo de aceptacin tranquila y resignada (similar a la estupefaccin) que existe en un corto lapso inmediato al diagnstico en casi todos los jvenes recin diagnosticados. En esa corta fase el joven acta en forma madura y racional durante un corto tiempo; a continuacin se decidir por su conducta definitiva. No es conveniente presionarlo en ningn momento, sino slo recurrir al pensamiento racional. Generalmente la rebelin ante el diagnstico es muy violenta y con tendencia a la evasin mediante alcohol o drogas. Por otra parte el chico dispone de suficiente libertad y de influencias ajenas al hogar como para iniciar una

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conducta rebelde desde el principio. Es preciso informarlo al mximo sobre la enfermedad y apelar a su sentido comn y responsabilidad. Hay que esforzarse por sellar compromisos con l y por ser lo ms permisivos posibles en todos los dems aspectos compatibles con el tratamiento de la enfermedad, de manera que perciba que le estn entregando responsabilidad. Inscrbalo en la Fundacin de Diabetes Juvenil. No desespere, pues a la larga el chico se entregar, aunque sea al equilibrarse en la nueva etapa de su desarrollo, reforzando con ello el pensamiento racional. Si en esa poca recapacita, probablemente no va a haber alcanzado a sufrir dao irreparable (si usted controla los accidentes agudos de hipoglicemia y lucha por que no viva en hiperglicemia). Esta etapa es ms fcil de superar con el tratamiento con multidosis de insulina, pues es una edad en que el chico con facilidad pierde miedo a la inyeccin y puede llevar en buena forma el autocontrol. Slo hay que convencerlo de la conveniencia de cooperar al tratamiento.

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CAPITULO 10

CARACTERISTICAS PROPIAS DE LOS DIABETICOS

La mayora de los diabticos comparte una o ms particularidades del conjunto al que nos referiremos en seguida. Se trata del prototipo del diabtico modelo. No crea que el tipo fsico es forzoso, especialmente si se halla modificado por compromiso del estado general o nutritivo, pero se ve con frecuencia, por lo que es conveniente conocerlo en beneficio de la comunidad, puesto que hay muchos casos no diagnosticados a quienes puede poner en guardia. CARACTERISTICAS GENERALES El smatotipo del diabtico es obeso y grande; sus hbitos sedentarios. Prefiere los alimentos dulces a los salados, bebe ms lquido que sus amigos y a veces presenta otros rasgos peculiares, a los que pasaremos revista ms adelante. Si retrocedisemos hasta la poca de nacimiento del diabtico al que nos estamos refiriendo, probablemente nos hallaramos con que habra presentado un peso exagerado al llegar al mundo, especialmente si su madre tambin hubiese sido diabtica. Ella nos dira: Su peso de nacimiento fue muy elevado, pero pronto se normaliz en parte, pues baj mucho en los primeros das. Ello se habra debido a prdida de agua y sal, ya que por lo general estn hinchados al nacer. Sin embargo, no se trata slo de hinchazn sino adems de verdadero sobrepeso, lo que en medicina se denomina macrosoma. En cualquiera de los casos relatados no habra sido raro que la madre tambin hubiese sido diabtica o que presentase una diabetes transitoria durante el embarazo.

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El smatotipo del diabtico se puede encontrar en personas que sin sufrir la enfermedad actualmente, la van a desarrollar con el tiempo. Personalmente conozco individuos que han pasado cerca de 15 aos con sntomas de diabetes, mientras mantienen glicemias y hemoglobinas glicosiladas normales repetidamente -pues, ante estos sntomas, y por pertenecer a familia diabtica, se han preocupado de realizar exmenes cada cierto tiempo- en quienes, en un momento determinado la enfermedad se hizo realidad despus de muchos aos. Lo ms interesante es que en algunos casos la sed ha desaparecido una vez que la enfermedad se instala y se controla la glicemia. En el nio pequeo tambin se pueden hallar las caractersticas descritas, pero cuando la enfermedad sobreviene el paciente comienza a perder peso con rapidez y adquiere mal aspecto general. A veces puede bajar entre 2 y 5 kg. en un mes. Estos 2 signos, agregados a la enorme sed y volumen urinario, son suficientes para plantearse el diagnstico. Por otra parte, el mal es tan grave en la edad infantil que no es raro que el pequeo debute con una hospitalizacin de urgencia.

TENDENCIA A LAS INFECCIONES Desde tiempos remotos, cuando los diagnsticos se hacan por el simple examen fsico, se conoce la facilidad de los diabticos para contraer infecciones, las que a veces se arrastran durante semanas o meses y pueden repetirse cada cierto tiempo. No son caracteres premonitores sino verdaderos signos de diabetes, pero tambin es conveniente conocerlos. Antiguamente (antes de los antibiticos o cuando stos eran muy escasos) las infecciones constituan la principal causa de mortalidad en los diabticos. Esto ya termin. Qued atrs la poca de la tuberculosis, de los fallecimientos frecuentes por neumona, tifoidea y disentera y los diabticos, conforme a la etapa actual, mueren del corazn y de insuficiencia renal (adems del cncer y otras causas habituales hoy en da). Sin embargo an persiste un nmero

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alto de amputaciones por infecciones gangrenosas de las extremidades inferiores, si bien es cierto que en esos casos por lo general hay descuido e ignorancia en el manejo. Es frecuente que la orientacin del diagnstico de la diabetes nazca de la investigacin de infecciones urinarias o forunculosis a repeticin en personas que ostentan algunas de las cualidades a que hemos hecho mencin a comienzos de este captulo. La relacin entre infecciones y diabetes es recproca. Es decir, del mismo modo que la diabetes favorece las infecciones, stas descompensan la diabetes. El lugar ms afectado por infecciones banales tal vez sea la piel, pero tambin son muy frecuentes las infecciones urinarias (especialmente las infecciones bacterianas y parasitarias del aparato genital en el sexo femenino) y. En ese sentido es conveniente recordarle, especialmente a usted seora lectora (sea o no diabtica), que los ardores y dolores relacionados con el acto de orinar (lo que las mujeres conocen habitualmente con el nombre de cistitis) son tan anormales como cualquier otra variedad de dolor. En este caso, por lo general traducen irritacin o infeccin de los rganos gnito-urinarios, de las vas urinarias o de los riones. Una vez que la mujer (en el hombre tambin puede ocurrir, pero es muy infrecuente) se acostumbra a ese tipo de dolores, los va tolerando como si fuera parte de su persona, se acostumbra a ellos de un modo increble y se las arregla para solucionarlos sin darles mayor importancia (por lo general tomando un antibitico que se consigue por va extramdica). Tal vez aquello ocurre porque es un sntoma muy exasperante y frecuente en su sexo. Sin embargo usted ignora que mientras espera con paciencia que la cistitis tenga a bien retirarse, sus riones pueden estar sufriendo y a veces se est produciendo dao anatmico que puede llegar a ser grave. Adems puede ser portadora de una diabetes ignorada. Felizmente, al parecer, la responsable ms asidua de esos sntomas no es la infeccin bacteriana sino la accin de otros microorganismos, tales como hongos o tricomonas, casi inofensivos, pero igualmente desagradables -y tratables- de modo que es absurdo soportarlos slo por desidia.

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Por otra parte, la falta de diagnstico puede permitir que una infeccin urinaria siga su curso, pudiendo llegar a extremos muy graves a lo largo de los aos. De modo que cuando sienta sus prximos sntomas de cistitis piense que tal vez est sufriendo de una infeccin del tracto urinario, por la que debe consultar mdico. Tampoco olvide que las infecciones del tracto urinario a repeticin -especialmente en mujeres obesas- frecuentemente son una manifestacin, ya sea de una diabetes hasta el momento no detectada o bien de malformaciones de las vas urinarias que es preciso tratar antes que los riones sufran demasiado deterioro. Segn una conviccin muy difundida, la cerveza y el bao con agua helada (mar) provocan cistitis. En realidad esa creencia no tiene una base real, aunque hay cierta relacin: si aparecen sntomas de cistitis es porque aqulla exista desde antes y con el fro slo se exteriorizaron sus manifestaciones. Si es su caso, le recomiendo precisamente tomar cerveza o el bao mencionado, pues cuanto antes se haga evidente este sntoma ms pronto tendr necesidad de investigar sobre el estado de sus riones. En el caso del hombre en edad madura la confusin de la diabetes con obstruccin prosttica es frecuente, dentro del ambiente social y familiar, ya que esta ltima afeccin tambin se caracteriza por eliminacin urinaria frecuente. Sin embargo estos cuadros se diferencian fcilmente haciendo una estimacin del volumen urinario del da, el que en los problemas prostticos es normal. El diabtico orina muchas veces al da y en cada ocasin elimina una cantidad normal o exagerada. A lo largo del da se elimina fcilmente el doble o el triple de la cantidad normal (la que corresponde a 1 1 litro), en tanto que la suma de las pequeas evacuaciones de los prostticos no sobrepasa el promedio. Consulte mdico ante cualquier infeccin que se haga crnica y difcil de eliminar o que recidive con facilidad, ya sea sinusitis, infeccin urinaria, micosis genital, forunculosis, infecciones de la piel a repeticin o cualquier otra. Si usted es diabtico, aquellos sntomas pueden evidenciar que est mal compensado y si cree que no lo es, quiz estn intentado notificarle que est iniciando la enfermedad.

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CICATRIZACION DIFICIL Es una de las particularidades diabticas ms conocidas. La mayora de las cicatrices tardan en consolidarse ms del doble del tiempo que en un individuo promedio (no digo sano, ya que a veces el prototipo del que hablamos an no ha enfermado de diabetes). Esta situacin adquiere especial importancia si se recuerda que los diabticos son especialmente susceptibles a las infecciones, de modo que el ideal es que las heridas o roturas de la piel que puedan servir de puerta de entrada a los microbios desaparezcan lo antes posible. Sin embargo la cicatrizacin no es deficiente sino slo lenta; basta con que se trate como lo hara cualquier persona sana, debiendo poner mucho ms cuidado, eso s, en las lesiones de las extremidades inferiores. En las personas de la tercera edad, es frecuente que las lesiones de piel dejen marcas pigmentadas. Si su glicemia se mantiene normal, la velocidad de cicatrizacin aumenta de inmediato, pero habitualmente persiste ms lenta que la normal. En todo caso, si usted (diabtico activo) se hace una herida -ms an si aqulla es sucia y de bordes irregulares o con inclusin de materiales extraos- le aconsejo acudir a un centro mdico para que lo curen como corresponde, pues en caso contrario es probable que supure y que se prolongue por mucho tiempo. Adems le aconsejo que consulte con un mdico general (su diabetlogo, tal vez), pues en muchas ocasiones es conveniente usar antibiticos. Por otra parte, mientras evoluciona la cicatrizacin no es raro que su glicemia se mantenga elevada. Las advertencias anteriores se hacen ms perentorias cuando las lesiones estn ubicadas en las extremidades inferiores que, por corresponder con frecuencia a territorios mal irrigados, tienen una cicatrizacin an ms lenta y que por las caractersticas de la flora microbiana vecina estn ms expuestas al ataque de grmenes anaerbicos, mucho ms graves. Ms an, creo que debe hacer una franca diferencia entre las heridas de las piernas o pies y las de cualquier otra zona del cuerpo. A las primeras le conviene darles la connotacin de heridas peligrosas. Esto ltimo es aplicable slo a la diabetes declarada.

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Como conclusin general, desconfe desde el punto de vista diabtico de todos los gigantones obesos y ms an si son sedientos.

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CAPITULO 11

COMPLICACIONES DIABETICAS DE CARACTER CRONICO.

Usted debe haber odo comentar que una buena }proporcin de las diabetes insulinodependientes y gran parte de las diabetes de tipo 2 presentan complicaciones despus de una evolucin de unos cuantos aos, cuando el paciente mal tratado ya ha echado en saco roto los pronsticos de quienes intentaron llevarlo por el camino del buen juicio. Considere esas complicaciones como el verdadero futuro de la enfermedad, en tanto que el presente asintomtico equivale slo a una fantasa de buena salud, siempre enturbiada por sensaciones de culpabilidad. Si las complicaciones no existiesen la diabetes se convertira en una simplicidad, ya que el manejo de la glicemia sera muy sencillo: bastara con mantenerla permanentemente elevada, con la sola limitacin de la prdida de peso. No habra problemas ms all de los sntomas incmodos (exceso de orina y la sed) y las complicaciones agudas. Pero nada sera ms inadecuado que considerar la diabetes exclusivamente como un mero trastorno de azcar en la sangre (como se define en forma simple para personas interesadas slo en clasificarla), sin llegar ms a fondo en la conceptualizacin. Si uno considera la diabetes desde un punto de vista histolgico (estudio de los tejidos), llegando a la intimidad de su accin destructiva, se podra decir que es un mal de marcha lenta que daa a todos los vasos sanguneos del organismo. La mayor parte del dao crnico de la afeccin tiene que ver con defectos de irrigacin, lo que explica que pueda localizarse en casi todos los rganos y sistemas, puesto que nada en el cuerpo carece de circulacin sangunea. Sin embargo, la parte alta del cuerpo se defiende mejor, por gozar de una irrigacin ms eficiente. En efecto, la sangre

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cae hacia el corazn desde la parte alta del cuerpo, en tanto que desde la porcin inferior debe subir hasta ese rgano, contra la gravedad, lo que hace ms lenta y difcil la circulacin. En qu consiste la esencia del dao diabtico? Es difcil explicar con cierta profundidad para quienes no dominan ciertos rudimentos de biologa. No s si ser su caso, pero estoy seguro que es el de la mayora de los lectores, de manera que ser preciso dar un barniz de instruccin respecto a la circulacin. Antes que nada tiene que tratar de entender la relacin normal entre los tejidos y los vasos que los abastecen de sangre. Hasta qu nivel se extiende la asociacin entre los tejidos y los vasos que los irrigan? En verdad, la afinidad es tal, que hace pticamente la diferenciacin entre la vida y la muerte, ya que el mismo ser tibio, que aparece lleno de vida, saludable, rosado, turgente y elstico mientras la sangre surca sus vasos, se transforma en una especie de ramita de rbol seca, plida y rgida al detenerse su circulacin y luego secarse la sangre. Por qu tanta diferencia? Simplemente porque la sangre forma parte, o es una parte de los tejidos. Podra considerarse al cuerpo como una esponja, sumido, baado y envuelto por la sangre, que lo provee de oxgeno y alimentos. Usted normalmente puede distinguir las venas que circulan bajo su piel y quizs se habr habituado a considerar que sa es la sangre de que usted dispone. Pero el concepto est muy incompleto. Corrientemente se dice que la circulacin sangunea se lleva a cabo por medio de las arterias y venas. Las arterias llevan la sangre desde el corazn hacia los tejidos del cuerpo en tanto que las venas la transportan de regreso a dicho rgano. Todo esto para que la sangre pase por la bomba que la hace avanzar, porque debe estar permanentemente circulando, pues es preciso que en cada vuelta pase tanto por todos los tejidos del cuerpo, a retirar los desperdicios como por el pulmn, donde se oxigena y por el intestino, donde se provee de alimentos. Cada rgano recibe una arteria independiente (slo una, de modo que si se daa no tiene repuesto), la que penetra en su profundidad y se contina dispersando en ramas

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cada vez ms delgadas, hasta llegar al nivel de los vasos ms finos, llamados vasos capilares, despus de haber pasado por las etapas de arteriola (arteriola = pequea arteria) de distintos niveles de grosor. Por lo tanto, no se confunda: los verdaderos instrumentos de la irrigacin son los capilares, en tanto que las arterias y venas son slo medios de transporte de la sangre desde el corazn hasta los lugares en que ha de ejercer su accin. La palabra capilar deriva de cabello en latn: tan fino como un cabello (aunque en realidad es mucho ms delgado que aqul). Es all, en el interior de ese tbulo hueco tan fino, donde la sangre y los tejidos alcanzan el contacto mximo, adecuado a los fenmenos de intercambio de gases y substancias, cuyo conjunto permite la nutricin y el funcionamiento especfico de cualquiera de los rganos del cuerpo. Desde la intimidad del rgano en cuestin comienza la circulacin de regreso: van confluyendo capilares para formar pequeas venas (vnulas), que aumentan progresivamente de calibre a medida que convergen, hasta llegar a la vena principal de cada rgano, la que saldr de l con direccin al corazn. En el camino se le unen muchas otras venas provenientes de diversos rganos y tejidos, hasta que todo el sistema venoso se halla reducido a dos enormes venas (venas Cavas, superior e inferior), que penetran de vuelta al corazn, donde la sangre toma nuevamente movimiento hasta llegar al pulmn, a intercambiar el oxgeno y el dixido de carbono con el aire ambiental. Es de notar que las extremidades poseen dos o ms venas en cada territorio, de modo que el dao de cada una de ellas no reviste tanta gravedad como en el caso de las arterias. Pero, de qu categora o magnitud es la unin entre los apilares y los tejidos irrigados por ellos? Si no lo ha estudiado especialmente, estoy seguro que no acertar: la unin es tal que casi podra considerarse fusin en una sola masa. El nico modo de separarlos consistira en extraer totalmente la sangre de un tejido, pero incluso en ese caso, las pequeas clulas que constituyen las paredes de los capilares persistiran incrustadas en la carne, an cuando casi no ocupan volumen. Cuando cortamos un trozo de carne cruda para cocinarla, un porcentaje variable de esa carne es sangre

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ntimamente distribuida en ella. Por esa razn es tan importante desangrar al animal inmediatamente despus de sacrificarlo; en caso contrario se retiene mucha sangre en la carne y sta adquiere mal sabor. Adems, nunca podremos comer la carne privada de las paredes de los capilares, pues no se pueden separar. Los capilares son finsimos. Su luz es tan minscula que los glbulos rojos de la sangre deben pasar en filas de a uno en fondo a lo largo de ellos (y considere que a lo ancho de un milmetro caben cientos de estos glbulos) y su pared es tan delgada que al mirarla al microscopio no parece existir, a menos que se usen aumentos muy grandes alcanzables slo mediante el microscopio electrnico o se tia con colorantes muy contrastantes. Las molculas pequeas, como los electrolitos (sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro, etc.), los aminocidos (ladrillos con que se fabrican las protenas), las grasas pequeas, la glucosa y otras, atraviesan la membrana de los capilares, en tanto que el paso de las substancias de mayor tamao, tales como protenas, defensas (globulinas), compuestos alimentarios, hormonas, vitaminas, etc... se consigue a travs de brechas en la pared capilar, que incluso permiten el pasaje de clulas completas (aunque de categora especial, como los glbulos blancos, que se desplazan y van cambiando su forma para adaptarse a las grietas). Las pequeas molculas que circulan son la resultante de la segmentacin de las grandes molculas de alimento, que no se pueden aprovechar sin que el organismo las haya modificado previamente y las grandes son aquellas fabricadas dentro del cuerpo, las que estn naciendo a cada momento. Es el caso de las hormonas o las defensas. Para ser ms explcito, debo puntualizar que el trnsito tan sencillo que he descrito acaece slo desde el capilar hacia el tejido que rodea las clulas, pero para entrar a stas hay mucho mayor dificultad. En efecto, la membrana celular es como una muralla, franqueable slo si la clula aporta la energa que el proceso requiere, pues nada cruza libremente (tal vez slo el agua). Las clulas eligen a la mayora de las molculas que desean aceptar en su interior y el trnsito no es sencillo sino que requiere de energa, de receptores especiales para que retengan la materia que va a entrar, de substancias intermediarias, de enzimas y de ciertos elementos qumicos

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muy simples y pequeos, como el calcio, sodio o potasio. Un ejemplo es lo que sucede en la diabetes de tipo 2: hay glucosa e insulina en la sangre pero la primera no puede entrar a las clulas porque fallan los receptores encargados de anclar a la insulina en la superficie. Entendiendo la intimidad de la relacin entre sangre y tejidos, uno puede figurarse cmo la falla de millones de arteriolas y capilares a travs de muchos aos, es capaz de ir produciendo un dao tan grave en el cuerpo del diabtico. En una diabetes mal llevada no hay rgano que se pueda considerar a salvo de complicaciones, ya que se deterioran todos los tipos de arterias, desde las gruesas a las medianas de diferente grosor y en ciertos lugares predomina el dao de capilares. Esto abarca prcticamente a todo el cuerpo, aunque en cada paciente se hace ms evidente en ciertos niveles. Las complicaciones ms frecuentes y conocidas son las que se localizan en los rganos ms ricos en capilares: la retina (membrana del fondo del ojo, que aloja los sensores de la visin), los riones, por los cuales circulan muchos litros de sangre durante el da o en importantes arterias de mediano o pequeo tamao del encfalo y el sistema cardiovascular, as como en arterias de las extremidades, y del corazn). Adems de los vasos sanguneos puede haber dao en otros tejidos y aparatos: piel, aparato digestivo, aparato reproductor, articulaciones, cristalino, sistema de la cicatrizacin, nervios de las extremidades, y, en |fin, en muchos otros. Sin embargo, en todos estos tejidos el dao tambin est en relacin con la circulacin. Habiendo conocido someramente la relacin ntima entre los tejidos y los vasos que los irrigan, ya est en condiciones de imponerse (en forma gruesa) de los procesos que van minando la integridad de sus rganos si hace una vida descuidada.

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CAPITULO 12

COMPLICACIONES CAPILARES.

HEMORRAGIAS VITREAS.

Habitualmente, los primeros vasos en que se manifiesta el deterioro crnico diabtico son los del fondo de los ojos. Esto no es de extraar, ya que la retina (as se denomina esa membrana, donde se hallan las clulas encargadas de captar los estmulos luminosos) es una capa de tejido relativamente dbil, atiborrada de vasos capilares, que forman una tupida red. Si se examina con los instrumentos adecuados, los capilares podrn ser percibidos como finos alambrillos o minsculos cables rojos que se deslizan y entrecruzan en el fondo del ojo, sin interferirse entre s. Es digno de mencin que la retina es el nico tejido en que los capilares pueden observarse directamente desde el exterior, alojados en el cuerpo y en plena funcin, ya que la luz penetra por la pupila y llega hasta el mismo fondo. Con el milagro de la tcnica actual (aunque el oftalmoscopio tiene ya muchos aos de existencia), la visin del observador acompaa ntimamente al rayo de luz y ve todo lo que ste ilumina, con la ayuda del cristalino del ojo, que hace el papel de una lupa adicional. Con esta ayuda, los capilares se ven grandes, con todos sus detalles. En los pacientes con dao diabtico, algunos capilares de la retina presentan pequeos defectos globulares, como un neumtico de bicicleta con un sitio debilitado a punto de romperse, donde asoma un globo. Es en aquellos lugares, llamados microaneurismas donde, en un momento determinado, el capilar se rompe y se vaca hacia el lquido espeso que lo rodea (Humor Vtreo): son las Hemorragias Vtreas o Retinales. Por lo general los capilares en mal estado no se encuentran aislados sino confluyendo en ciertos sitios y, an antes de la ruptura evidente de un vaso, el escape de protenas y substancias inflamatorias de la sangre hacia el humor vtreo (atribuible a la prdida de la integridad capilar, que an no ha dado ocasin al escape de sangre completa) asume el aspecto de copos de algodn o nubes blanquecinos,

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que se denominan exudados (no es necesario que d importancia a los nombres. Los menciono simplemente para que pueda comprender mejor si alguna vez le han hecho diagnsticos en clave mdica). En los sitios en que hay exudados, as como tambin en aqullos en que se han producido hemorragias, queda una pequea mancha ciega (debido a que, al romperse, el flujo de ese capilar se interrumpe, y deja una zona sin irrigacin en la que ya nunca habr visin) que no se percibe individualmente pero que si se multiplica en muchos lugares va disminuyendo la nitidez de la visin. Si usted ha hecho una vida de diabtico desordenado sin consecuencias aparentes y lleva tantos aos as que ya dej de creer en los vaticinios mdicos, se llevar una sorpresa el da en que en un punto de su campo visual aparezca una pequea manchita semejante a un punto oscuro muy denso, que a veces lanza algunos chispazos como tenues estrellitas luminosas. La pequea mancha negra rpidamente se alarga y va creciendo en oleadas, como un penacho o una columna de humo desde una chimenea, que sube y se diluye hasta que el cielo se torna plomizo. En un efecto similar, la sangre se mezcla gradualmente con el lquido del ojo hasta terminar cubriendo casi todo el campo visual de ese ojo. El color es una mezcla entre caf, rojizo y negro. Ha comenzado su primera hemorragia vtrea. Ya lo habamos dicho antes: la diabetes no perdona. Ahora podr empezar a creer En los das siguientes el o los puntos y las manchas densas (con frecuencia se rompen varios vasos a la vez) persisten, pero ya no se destacan sobre el campo visual, que desde los primeros instantes se ha hecho borroso, sino sobre una homogeneidad rojizo negruzca casi completa, de modo tal que es posible que su visin sea solamente un borrn que no revele estructura alguna, aunque casi siempre hay luz y sombra. Pero no se deje arrebatar por el pnico: la lesin desaparecer. Actualmente es slo un aviso. Por el momento debe ir al mdico. Antes que nada le conviene comunicarse con el diabetlogo para que le recomiende a un oftalmlogo especialista en fondo de ojo, ya que, aunque no es mucho lo que se puede hacer en este instante, alguien

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deber hacerse cargo del control de sus ojos. Es un problema momentneo que no ha de durar ms de un mes, pero en ese lapso sabr lo que es tener un ojo ciego. Si usted es un diabtico rebelde, ste es el primer indicio que da la razn a quienes le advertimos sobre sus futuras complicaciones. Ahora le recomiendo comenzar a darle importancia a su enfermedad pues en caso contrario se desencadenar dramticamente el desastre del ojo, que a la larga lo puede llevar a la ceguera completa (ambos ojos evolucionan independientemente pero con frecuencia estn daados en una magnitud paralela). Consulese pensando que en la actualidad el pronostico de la retinopata diabtica ha mejorado en forma notable, gracias a las cauterizaciones con rayos lasser. Pero no olvide que, de todos modos, cualquier procedimiento debe ir acompaado de un buen tratamiento de la diabetes, ya que toda accin local mejora slo la zona afectada pero no evita futuras hemorragias en lugares vecinos, de manera que si no cambian las condiciones del tratamiento el cuadro se repetir, cada vez con mayor frecuencia. Adems es preciso tomar en cuenta que cada cauterizacin lesiona una zona, no tan pequea, en el entorno del punto reparado; equivale a colocar un trocito de soldadura en un cable roto, pero que al fundirse aglutina a muchos cablecillos vecinos, aniquilando su funcin. Para colmo, el sector de por s ya est perdiendo, en mayor o menor grado, su capacidad sensorial a causa de la falta de circulacin en el territorio del vaso daado. El conjunto de los detalles descritos permite comprender que, aunque su primera cauterizacin pasa inadvertida, las siguientes, despus de algn tiempo, se van acompaando de una restriccin del campo visual. Eso significa que el sector de mundo que le permite ver su ojo es cada vez ms reducido. Por otra parte ese campo o zona visible se va salpicando de puntos afectados por viejas hemorragias en los cuales ya no hay visin, los que se perciben como manchas negras. O sea, adems de percibir una zona ms pequea del mundo que lo rodea, la ve mal. En casos graves (y en la suposicin de que no haya ceguera completa) el paciente termina distinguiendo slo una pequea rea circular, como si estuviese mirando de

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noche con linterna y an peor, pues en sectores de esa zona las imgenes se ven desfiguradas y borrosas. Una caracterstica de las lesiones retinales es que el primer sector que se daa es la zona de visin fina, llamada mancha amarilla, nico lugar de la retina con el que podemos leer, de modo que si bien usted puede ver -en forma deficiente- el mundo que lo rodea, est incapacitado para trabajos medianamente exigentes. Regocjese. La hemorragia vtrea aparece en un momento muy oportuno. Usted an dispone de suficiente tiempo para enmendar rumbos en el tratamiento, tras lo cual el proceso ocular se detiene o se hace muy lento. Pero considere esta complicacin como una suerte de exhibicin a pblico de cmo se estn daando todas las estructuras importantes de su cuerpo, ya que todo el perjuicio se inicia al mismo tiempo. La iniciacin de una retinopata diabtica constituye un golpe psicolgico fuerte. No sera extrao que la impresin inicial, con su mes de ceguera consecutivo, terminara por despertar su responsabilidad, poniendo fin a la etapa de protesta irracional contra su enfermedad, la que usted habra estado viviendo, sin saberlo. Quiz eso sera lo ms lgico- en este momento especial usted vea esta complicacin como una llamada de atencin hacia los pecados de tratamiento que bien conoce e inicie un cambio de conducta. Despus de leer este captulo no tiene por qu caer en depresin, pues sabe que dispone de suficiente tiempo y recursos para reorientar ese incierto y desalentador futuro, que he descrito en forma breve pero que tarda varios aos en consolidarse. Podramos decir que la hemorragia retinal es la mejor seal de que no se puede seguir en una senda suicida. An est plenamente a tiempo para salvar su vista y su vida. Por lo general la evolucin de la retinopata es lenta, con perodos de altos y bajos. En todo caso es un lapso que le da tiempo para reflexionar, cambiar de tipo de vida y tratarse con un mdico adecuado que puede orientarlo mejor. Si comienza a llevar bien la enfermedad puede haber detencin del proceso pero hay un momento, pasado el cual sera demasiado iluso esperar recuperacin.

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De muestra, un ejemplo cercano indesmentible: mi diabetes comenz a los cinco aos de edad. En mi adolescencia y juventud hice una vida muy descuidada y desordenada. A los veinte aos se me inici una importante retinopata con hemorragias repetidas, que llevaron mi visin a lmites muy menguados. Sin embargo, aos despus comenc a respetar mi rgimen en forma estricta, con lo que las hemorragias cesaron hasta el da de hoy y he tenido importante recuperacin de mi agudeza visual. Actualmente mi fondo de ojo slo muestra huellas antiguas, sin ningn elemento de actividad. Sin embargo, tengo dificultades para leer y nunca he logrado recuperar en forma total mi antigua agudeza visual, pues esa zona nunca mejora del todo y no tiene reemplazo. Un consejo prctico, por si usted disfruta jugando al ftbol y ya ha tenido alguna hemorragia vtrea: nunca vuelva a cabecear una pelota, ya que de inmediato pueden aparecer estas lesiones, por bien que se est tratando. Adems, evite contener la respiracin por lapsos muy prolongados, pues puede sufrir el mismo accidente. La tos y los vmitos son tambin factores desencadenantes de hemorragias. Si no puede suprimirlos, al menos trate de evitar los accesos prolongados y las arcadas secas. Una vez que la hemorragia se inicie, en tanto espera el examen del mdico, haga reposo en posicin semisentada, para que no se vierta mucha sangre y la mejora sea ms rpida. No se recueste, ni menos boca abajo o con la cabeza inclinada ms baja que el resto del cuerpo. NEFROPATIA DIABETICA. Estudios microscpicos de los tejidos, extrados por biopsia renal, permiten aseverar que en el diabtico, con frecuencia los capilares del fondo del ojo se hallan en un estado semejante al de los del interior del rin. Las observaciones prcticas confirman esa afirmacin: la nefropata diabtica (dao generalizado de los riones causado por la diabetes) por lo general evoluciona paralelamente al deterioro ocular. Esta coincidencia no debe llamar la atencin, puesto que en ambos rganos estn llenos de capilares y es precisamente en ellos donde se desarrollan las lesiones. Sin embargo no siempre el compromiso de ambos rganos es totalmente paralelo.

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As como la retinopata es la complicacin ms frecuente del diabtico, la nefropata es una de las principales causas de muerte, despus de las obstrucciones coronarias (aunque all la estadstica pierde exactitud, como veremos en el captulo referente al dao diabtico de las arterias). La nefropata diabtica se hace presente en alrededor del 30% de los diabticos insulino dependientes. Se sabe que existen factores personales, indetectables hasta el momento en que se exteriorizan, que predisponen a dichas lesiones, de manera que con el mismo tratamiento algunos pacientes resultaran menos comprometidos que otros. Parecera injusto para cierto grupo de enfermos, pero lo que devuelve la fe en la justicia natural es que la mayora de los diabticos bien tratados no sufre dao importante ni frecuente, en tanto que entre los mal manejados, a los pocos aos de evolucin una alta proporcin padece de dicha lesin. En otras palabras, si cuida su diabetes sera raro que llegara a dao renal serio, en tanto que si no la trata como corresponde lo extrao sera que su rin se mantuviera indemne. Qu sabe usted de los riones? La mayora de la gente alejada de la biologa conoce ms la forma y ubicacin de los riones que su importancia y su significado para el funcionamiento del organismo. Es as como los hacen injustamente responsables de muchos dolores o molestias, que en la mayora de las ocasiones tienen su origen en los msculos de la espalda o en los nervios espinales, como consecuencia de enfermedades de la columna vertebral. Los riones hacen el papel de filtros que actan en la eliminacin de los desechos del organismo. Realizan su funcin limpiando a la sangre de ciertas substancias que el cuerpo produce normalmente, pero cuya acumulacin es daina (y a la larga causa la muerte) o bien de compuestos txicos que han ingresado del exterior. Estos rganos funcionan como verdaderos coladores en sentido inverso: dejan pasar lo que es preciso eliminar al tiempo que retienen lo que el organismo necesita conservar. Una vez separadas de la sangre (aunque siempre disueltas en suero sanguneo), las substancias a excretar van a constituir lo que conocemos con el nombre de orina. Por lo tanto, si usted no produjese orina no podra sobrevivir; morira intoxicado por

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las propias substancias que ha producido. Estas no pueden dejar de ser generadas ni an en un momento de apuro, como es la falla renal, puesto que a su vez son los residuos de la oxidacin de las substancias energticas y las que provienen de la renovacin de los tejidos (especialmente de las protenas), proceso del que el cuerpo no puede sustraerse ni por un momento mientras viva (puesto que sin l no puede funcionar). La oxidacin del combustible corporal es el motor, la pila que nos energiza. Su detencin equivaldra a cortar la luz para una fbrica, que se oscurecera y suspendera bruscamente la accin de todas sus mquinas. Por lo dems precisamente aquello es lo que sucede cuando el corazn se detiene bruscamente, a causa de un infarto, por ejemplo. Si quiere formarse una idea de cmo funciona el rin -sin lo cual es imposible entender su falla- antes que nada tiene que tomar consciencia de que este rgano representa slo una suma de miles de rioncillos microscpicos (denominados nefrones) totalmente independientes entre ellos, con excepcin de los conductos comunes para excretar la orina. En la diabetes todos los nefrones estn sometidos al mismo destino, aunque no en el mismo momento. La esquematizacin de cada uno de los nefrones mencionados es muy simple: un largo capilar -por lo tanto, como ya sabemos, se trata de un fino vasito sanguneo cuya pared est constituida por una nica capa de clulas; que nace de una pequea arteria y va a parar a una minscula vena- un largo capilar, decamos, enrollado en un ovillo de muchas vueltas dentro de una especie de bolsita de pared gruesa (a la que se llama cpsula) que posee un pequeo conducto de salida hacia la va de eliminacin urinaria. Por tanto, hay 3 orificios en cada cpsula: 2 para la respectiva entrada y salida del vaso sanguneo y otro para eliminar la orina que nace en su interior. Cada cpsula con su ovillo en el interior recibe el nombre de glomrulo. La agrupacin organizada de una enorme cantidad de nefrones (dispuestos en la armnica y simtrica arquitectura que llamamos domsticamente forma de rin) dentro de una cubierta protectora dura, da lugar a los riones que conocemos, con sus caractersticas familiares.

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La confluencia de muchos canalculos urinarios (provenientes, uno de cada glomrulo) en unos pocos, y de todos ellos finalmente en un conducto nico a cada lado del cuerpo, en el momento de salir del rin, constituye la va de excrecin de la orina. Esta desciende hasta la vejiga por dicho conducto final (a cada lado) llamado urter. La produccin de orina funciona del siguiente modo: en la intimidad del nefrn, mientras yace en su cpsula, el ovillo capilar deja salir parte del lquido que forma parte de la sangre que circula en su interior, reteniendo un resto espeso de glbulos rojos, que continan circulando por el ovillo del glomrulo hasta salir por la pequea venilla. La parte de la sangre que filtr (slo plasma, sin glbulos rojos) cae al fondo de la cpsula y sale por el agujero de excrecin de orina. Desde all el lquido es arrastrado a lo largo del conducto o tbulo, en direccin a la salida del rin. Por otra parte, el capilar que sali desde la misma cpsula con la sangre espesa, corre ntimamente adosado al tbulo renal que lleva la orina y en el trayecto la mayora del lquido y parte de las substancias disueltas atraviesan la pared del tbulo (muy delgada, semejante a la de los capilares) y van difundiendo de regreso al capilar, de modo que al final casi todo el contenido retorna a la sangre, quedando slo lo que se va a eliminar disuelto en suero. La mayor parte del suero tambin regresa, de modo que los desechos en solucin cada vez se concentran ms. La seleccin de las substancias a eliminar, as como de la cantidad de lquido en la que se van a disolver, no se precisa al azar sino que es consecuencia de una fina y rigurosa determinacin por parte del organismo, el que debe gastar energa en esos procesos. Las gotas que van confluyendo constituyen lo que conocemos como orina y en ellas se halla todo cuanto el organismo desea expulsar por esa va (otras substancias se excretan por el intestino, el pulmn o la transpiracin). La cantidad de orina que se elimina es mnima, si se compara con el enorme volumen de sangre que circula por los riones, pero basta para excretar todo cuanto el organismo necesita. Dan deseos de considerar a la funcin renal como milagrosa, pero si usted comienza a revisar los mecanismos de accin de cualquier rgano o sistema del ser vivo que

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desee, llegar a la misma conclusin: toda la vida es un mximo de complejidad y precisin, que trabaja independientemente de la voluntad, con la sola inteligencia de la naturaleza. pero an dentro de este contexto es digno de destacar la labor de los conductos por donde circula el lquido que ha filtrado desde el ovillo capilar. Dichos conductos (que ya hemos mencionado con el nombre de tbulos renales) estn decidiendo qu elementos han de ser conservados y cules eliminados, segn las necesidades del organismo, en cada instante. Y no slo deciden sino tambin actan, puesto que sus clulas disponen de la energa para retener o eliminar lo que sea menester, para fabricar valencias cidas o bsicas, para eliminar substancias a mayores concentraciones que las de la sangre y para mil otros procesos que precisan de energa. Por ejemplo, en una persona que no est recibiendo sal (cloruro de sodio), los tbulos son capaces de recuperar casi la totalidad del sodio de la orina. Es decir, el rin fuerza a transitar sodio desde un medio en que est menos concentrado a otro en el que est ms concentrado, transgrediendo as las leyes naturales de la fsica. La proporcin de lquido que regresa a la sangre despus de haber filtrado en los glomrulos renales es muy alta, cercana al 100%. Cada da pasan cientos de litros por el rin y slo se produce alrededor de un litro y medio de orina. El rin tiene gran poder para concentrar la orina cuando se ha ingerido poco lquido o para diluirla cuando hay exceso de agua en el organismo. De hecho, cuando usted se toma una bebida, generalmente en una hora ya ha eliminado por va renal todo el lquido que sta contena. La mayora del trabajo renal tiene relacin directa con la actividad del organismo en conjunto, pues debe excretar los desechos producidos en cualquier lugar de ste, los que le llegan por la sangre. Esto, siempre que las substancias circulantes sean susceptibles de ser eliminadas, pues a veces no lo son (y deben excretarse por la bilis o modificarse en el hgado antes que el rin pueda llevar a cabo su eliminacin) e incluso en algunos casos las clulas de los tbulos quedan daadas o se destruyen en el intento de excrecin (es el caso del mercurio y algunos metales pesados).

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La funcin del rin es tan compleja que no vale la pena entrar en detalles a menos que desee profundizar, para lo cual es ms conveniente que la estudie directamente en un libro de biologa. Para nuestros propsitos basta con que sepamos que el rin est encargado de mantener estabilizado el ambiente de nuestro cuerpo, regulando concentracin de las sales, acidez de los lquidos del cuerpo, cantidad de agua en el organismo, en fin, trabajos muy complejos. Labor suya es tambin la eliminacin de miles de substancias txicas, algunas naturales, como las molculas portadoras de amonaco o azufre que se generan en la combustin de las protenas, as como tambin de las molculas dainas y ponzoosas artificiales, ingeridas desde el exterior, como el alcohol, los cientos de medicamentos (todos tienen algo daino), las substancias que estimulan nuestros sentidos para divertirnos, para dormir, para relajarnos, para estimularnos, para disminuir los dolores, etc. Todo esto sin tomar en consideracin lo que en la antigedad se denominaba veneno, verdaderas herramientas del crimen, al servicio de la poltica y el poder, constituidas por metales pesados, y otras molculas intolerables para el organismo, con las cuales probablemente se escribieron muchos captulos de la Historia Universal. Como es de suponer, no podramos vivir sin los riones, puesto que las substancias txicas a las que hicimos alusin se van acumulando hasta llegar a niveles que no permitiran la funcin celular. Obviamente, si no se elimina orina el enfermo va aumentando de volumen, pues sigue ingiriendo y produciendo agua en sus fenmenos de oxidacin, de modo que en teora terminara reventando. Esto nunca sucede, porque la muerte sobreviene antes, por exceso de acidez e intoxicacin por potasio, que interrumpen el funcionamiento de las reacciones que mantienen la vida. Como es fcil de comprender, este resumen de la anatoma y fisiologa del rin est tan simplificado que no alcanza a constituir siquiera un esquema y en ciertos aspectos incluso se sale un poco de la realidad, pero es lo ms adecuado que puedo idear para quien nada entiende de un rgano tan complejo, cuya comprensin aceptable requiere de aos de estudio.

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La nefropata diabtica tiene algunas caractersticas muy importantes, que ayudan a formarse una idea de su gravedad: se va produciendo en nefrones independientes; es decir, mientras algunos estn tan daados que ya no funcionan o incluso han desaparecido dejando una cicatriz en su reemplazo, otros se conservan indemnes y algunos otros comienzan recin a lesionarse. Ello explica que su evolucin sea lenta. Sin embargo es progresiva, por lo que, aunque puede estacionarse o avanzar muy lento, nunca desaparece. Como, por otra parte, ambos riones alcanzan siempre un dao de semejante magnitud, nunca habr un rin de reserva para utilizar en la etapa terminal. En qu consiste el dao renal de la diabetes? Se van deteriorando (en medicina se dice degenerando) todas las estructuras renales, comenzando por los glomrulos los vasos capilares ovillados por donde circula la sangre- por lo que una cantidad mayor de molculas grandes comienzan a escapar, cayendo a la orina. Difunde ms protena, cuya mayor parte regresa a la sangre pero cierta proporcin contina en la orina hasta ser eliminada al exterior. En la prctica sucede como si el colador del rin tuviera agujeros. Por otra parte, a medida que el compromiso renal avanza los tbulos por los que circula la orina tambin se van comprometiendo, lo que se traduce en la prdida de su capacidad de hacer regresar las substancias a la sangre, lo que constituye una causa ms para la prdida de protenas. La eliminacin de dichas protenas es un acontecimiento muy grave, ya que se trata de los materiales ms preciosos entre los tejidos que forman nuestro cuerpo. Pero esta prdida tan significativa es slo el aspecto ms leve del grave dao renal diabtico, pues lo ms severo corresponde a los perjuicios estructurales de los tejidos renales. En el espacio de la cpsula va quedando una protena adherente llamada fibrina (que aparece normalmente en los procesos de cicatrizacin), que va pegando y soldando las diferentes vueltas del ovillo, haciendo desaparecer el espacio interior del capilar, hasta que ste no es capaz de aceptar sangre y ya no es ms que un trozo de tejido sin estructura ni funcin alguna. Reconozco que la presente es una explicacin bastante distante del proceso real, pero es suficiente para los propsitos bsicos de este libro.

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Un buen porcentaje de los diabtico con dao renal sufre de elevacin de la presin arterial, la que hace mucho ms grave la diabetes, pues incrementa apreciablemente las complicaciones. A medida que transcurre el tiempo, ms y ms nefrones van quedando fuera de accin, con lo que se va constituyendo una insuficiencia renal progresiva, que a la larga termina con la vida del paciente. Actualmente la supervivencia puede ser mucho mayor gracias a las dilisis, pero mientras no se pueda hacer un trasplante renal los tratamientos son slo un alivio momentneo que debe renovarse dentro de unos pocos das. Los sntomas del dao renal se detectan tardamente, pues al principio son escasos y leves. Generalmente lo primero que usted advertir es una hinchazn del tejido blando de los prpados inferiores y luego en los tobillos, a la que posiblemente no dar mucha importancia (la atribuir al exceso de lquido, ya que por su hiperglicemia est bebiendo demasiado). Su orina se ha hecho exageradamente clara pero usted no se haba percatado hasta que de repente, en algn control mdico le han encontrado la presin arterial elevada. Por esa razn o bien simplemente como parte de un buen control, el mdico le solicit un examen de orina, el que ha resultado alterado. En el sedimento se ha detectado albmina (anormal) y pueden haber aparecido cilindros (moldes de los tbulos que se han impreso al coagular parte de dicha albmina en el interior de los tbulos). Esa secuencia era la habitual, pero actualmente la nefropata diabtica se puede detectar en poca temprana, mediante un examen llamado deteccin de microalbuminuria, que permite reconocer precozmente y con precisin esta complicacin y su magnitud. Si su enfermedad tiene ms de 5 aos de antigedad, hgase ese examen. Tmese la presin arterial en cada control mdico (y tome en consideracin que el diabetlogo debe hacerlo sin que usted deba recordrselo). Al revs de la complicacin oftlmica -que puede tratarse con rayos lasser- la nefropata no tiene otro tratamiento que el buen manejo de la diabetes y una modificacin

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del rgimen, que adems de cumplir con las exigencias de la diabetes debe beneficiar tambin a la insuficiencia renal. Tan pronto como se diagnostica dao renal es preciso regresar al rgimen diabtico estricto y disminuir la ingesta de protenas, pues el problema se acrecienta si sta se sobrepasa. Tambin hay que suprimir -o disminuir significativamente- el consumo de sal, que eleva la presin arterial, agregando otro mecanismo de perjuicio al rin (pues la presin alta, por s misma, tambin destruye glomrulos). El dao renal se acompaa frecuentemente de una anemia rebelde, que slo se puede tratar con fierro a la vena. Ponga atencin, y luego tenga presente que si usted haba descuidado o haba resuelto hacer caso omiso de su diabetes, la aparicin de nefropata es una de sus ltimas oportunidades para cambiar de determinacin. Ahora el asunto va en serio, pero si se aboca con meticulosidad a su tratamiento la complicacin se detiene o avanza lentamente, de modo que la duracin de su vida an puede ser relativamente normal. En cambio, si no lo hace, los das de funcionamiento suficiente de su rin estn contados. Actualmente la medicina le ofrece algo ms que el rgimen para evitar la destruccin de su rin: existen unos medicamentos, llamados Inhibidores de la Enzima Convertidora, que le permiten detener el dao si se usa precozmente (y, por supuesto, se mantiene adecuadamente el rgimen). Estos frmacos, de aplicacin muy reciente, son fciles de tomar y su costo es asequible. Lo nico que se pide de usted es paciencia y que mantenga el rgimen. Por otra parte, ahora que el descuido lo llev a esta encrucijada de su vida, su rgimen va a ser ms desabrido, pues le har dao la sal, que mejora tanto el sabor y adems tendr que limitar en forma importante los alimentos ms suculentos de los viejos tiempos, como los productos crneos y de fiambrera, los huevos, el queso, etc. Sin embargo, si se halla en dicha situacin, escuche el siguiente consejo: No trate de encontrar muchas gratificaciones dentro de ese rgimen. Coma lo que le den sin quejarse ni tratar de encontrar sabrosa su dieta. Hgalo slo porque es preciso comer para vivir. Busque las satisfacciones fuera de la alimentacin. Usted ya

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est en otra dimensin de la diabetes de modo que no puede exigir. Pero recuerde que hay muchas agrados que no entran por la boca y algunos de ellos ni siquiera pasan por los sentidos sino que van directamente al cerebro o al corazn... No se desanime. Si resuelve comenzar a cuidarse seriamente, su destino an no es irrevocable. Y si el dao est tan avanzado que ya cay en insuficiencia renal, de todos modos su sobrevida puede ser de muchos aos si coopera activamente al tratamiento. Adems, sepa usted que el terreno de la dilisis es uno de los ms promisorios en cuanto a novedades alentadoras. Incluso se habla para futuro prximo de posibles riones artificiales porttiles de funcionamiento permanente, similares a los riones naturales. Esto no es teora sino variantes que ya estn en funcionamiento pero an fuera del alcance del pblico por razones de mercado y algunos otros detalles. Y, por supuesto, tampoco deje de tomar en consideracin la vieja probabilidad del transplante renal, que cada da se vuelve ms factible gracias a los cambios de legislacin, que hacen ms accesible el escurridizo rin que todos buscan y a los avances tecnolgicos, que permiten utilizar riones cada vez ms compatibles y duraderos. Es cuestin de resistir unos aos y la batalla ser sencilla de ganar. Pero para ello usted debe cooperar, pues en caso contrario no va a alcanzar a aprovechar las posibilidades que estamos analizando. Hay que sealar que en los ltimos aos la situacin de enfermo dializado se ha modificado enormemente, en parte gracias a la mejora tcnica que ha experimentado ese procedimiento y tambin a causa del gran nmero de pacientes que lo reciben rutinariamente. Ese fenmeno confirma la gran facilidad de adaptacin del ser humano. En los primeros aos de la insulina las personas sanas decan: Clavarse todos los das? Jams aceptara algo as... Preferira morir. Cuando salieron al mercado las tiras enzimticas se produjo la misma rebelin. Si las glicemias se hacan cada cierto tiempo hasta ese momento, por qu comenzar a usarlas diariamente? Es que la respuesta era de una calidad tan superior que no se poda comparar... Algo semejante sucede con la multidosis de insulina. Al comenzar a aplicarse la dilisis artificial mucha gente se auto jurament no prestarse para un procedimiento tan

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complicado y que provocaba tal dependencia. Pero hoy hay miles de pacientes en esa situacin esperando trasplante renal. A mi modo de ver, su vida est bastante limitada, pero es igualmente digna de ser vivida pues puede estar llena de motivaciones, de valores, de amor y de todo cuanto le da significado, pese a las abundantes incomodidades que se deben sobrellevar. Por lo dems, cuando estas ltimas se incorporan como parte de la vida dejan de percibirse como desventajas.

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CAPITULO 13 COMPLICACIONES ANATOMICAS DE LAS ARTERIAS.

Como he mencionado anteriormente, durante la evolucin de la diabetes se va produciendo deterioro en toda clase de arterias. Las particularidades del dao son diferentes segn la categora (tamao) de la arteria a que se hace referencia. En el captulo anterior hemos descrito los daos renal y retinal, causados por lesin degenerativa de los capilares. El aspecto de aquellas complicaciones es bastante especfico, de modo que con slo ver los vasos al microscopio se puede asegurar que la lesin es de naturaleza diabtica. Diferente es el caso de los vasos ms grandes. La muerte por accidentes cardiovasculares es significativamente ms frecuente y precoz en la poblacin de diabticos que en una muestra tomada al azar. Hay que sealar, eso si, que diabetes y arterioesclerosis caminan de la mano y que, salvo en situaciones muy especiales, en cada caso particular es imposible determinar, tanto en la autopsia o en la mesa operatoria como bajo el microscopio, cul ha sido la responsabilidad de cada una de estas afecciones en el desenlace fatal. En efecto, en la mayora de las complicaciones se puede decir que la causa de muerte es una arterioesclerosis (en la inmensa variedad de sus daos), pero la estadstica nos asegura que, de uno u otro modo, ejerci su accin daina favorecida por la diabetes. Las arterias, como los capilares, son estructuras cilndricas tipo manguera pero, a diferencia de estos ltimos (pared muy delgada, conformada solamente de una capa de clulas) y por razones de estructura fsica, estn constituidas por tres estratos concntricas: una capa externa, elstica, gruesa y firme (que las limita y separa de los tejidos vecinos, asegurndole al mismo tiempo una gran solidez (es como su cscara). Luego existe una capa media, muscular, cuya contraccin, en los vasos medianos, permite variar la luz de ste (hacindolo ms delgado o ancho segn las necesidades) y una capa interna, muy fina. Esta ltima debe ser extraordinariamente

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suave y delicada para impedir que al paso de la sangre se destruyan plaquetas, lo cual precipitara el proceso de coagulacin dentro del cuerpo, situacin muy grave, frecuentemente mortal. Las arterias no participan directamente en las intimidades de los procesos de la vida pero transportan la sangre, sin la cual aquella no sera posible. Dicho transporte no se reduce al papel de simple va circulatoria sino que adems debe aportar diversas condiciones que se hagan cargo de una distribucin de sangre eficiente y suficiente a todos los territorios del cuerpo y de mantener en rangos normales la presin sangunea. Tome en consideracin que la irrigacin de cabeza y cuello se realiza contra la gravedad (la sangre debe subir) en tanto que la de la mitad inferior es reforzada por aquulla, ambas simultneamente y partiendo de la misma bomba, el corazn. Generalmente usted no sabe cmo estn sus arterias, pues los sntomas de su dao son muy tardos. En las arterias de gran tamao (algunas tan anchas como un dedo) las lesiones arterioesclerticas pueden ser detectadas a simple vista en la autopsia o en las intervenciones quirrgicas, e incluso mediante radiografa. Ello se debe a que se trata de grandes lesiones, de depsitos progresivos de material slido duro que, proviniendo de la sangre, se ha depositado en la capa media, atravesando la capa ms interna, que es casi virtual. Esa especie de masilla est constituida por colesterol, y sales de calcio. Esta variedad de arterioesclerosis se designa con los nombres de ateromatosis o ateroesclerosis, debido a que las placas duras responsables del fenmeno se denominan ateromas. Cabra preguntarse por qu en los diabticos la arterioesclerosis aparece ms precozmente y es ms intensa que en el resto de la gente. Dados los propsitos de este libro, no podemos entrar en tanto detalle al respecto, pues ese fenmeno pertenece al rincn ms profundo de la biologa, en el terreno de la bioqumica, pero puedo afirmarle que hay explicaciones definidas, claras y conocidas de ello, de las que mencionar brevemente algunos puntos de fcil comprensin.

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La primera causa es que el nivel de colesterol en la sangre est siempre elevado en los diabticos mal controlados y que esa situacin es causa de arterioesclerosis. Hay muchas razones bioqumicas conocidas- que explican ese fenmeno, pero bstenos con saber que cuando falta insulina la va para la oxidacin (o combustin) de la glucosa se halla interferida, a consecuencia de lo cual e acumulan en la sangre algunas substancias (que en forma natural deberan haberse quemado) cuya mutua combinacin lleva a la produccin de molculas de colesterol. La anterior es una explicacin simplificada algo complicada, adecuada para el nivel de este libro pero constituye slo un hecho ms de nuestro organismo. Somos tan complicados por dentro...! Otro factor concurrente al aumento del colesterol sanguneo en los diabticos es la ingesta elevada de algunas de las grasas con que muchos de ellos intentan alcanzar la sensacin de plenitud gstrica, en suplencia de los alimentos que estn restringidos. Conviene saber, si, que de las grasas, slo las de origen animal aumentan el colesterol. En las arterias de grueso calibre los ateromas pueden dar origen a cuadros muy graves, despus de una larga evolucin. Los vasos ms afectados, Aorta y las Arterias Ilacas, se encuentran en estrecha relacin con el corazn (la primera nace directamente de l y las ltimas son la continuacin de la anterior en direccin a las extremidades inferiores). De las ilacas nacen los vasos responsables de la circulacin de las piernas y pies. Como todas las arterias para cada territorio del cuerpo, stas son nicas, una para cada pierna, por lo que el dao no puede ser aliviado por una arteria complementaria. Sin embargo, si usted hace mucho ejercicio los capilares de las piernas pueden aumentar tanto que a veces llegan a irrigar los territorios pobres en sangre con ramas provenientes de arterias vecinas algo ms lejanas. La Aorta es tan gruesa que jams llega a ocluirse totalmente, pero a veces los ateromas debilitan sus tejidos, que ceden, dando lugar a un aneurisma, especie de bolsa de pared blanda, que puede perforarse, con peligro de muerte repentina violenta. Durante su evolucin, el nico sntoma perceptible de esta complicacin, que debera detectar-

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se en un examen mdico realizado a consciencia, es la palpacin del latido del pulso en el bajo vientre (donde, por lo general, no se percibe). Obviamente, tambin se puede diagnosticar por exmenes de laboratorio realizados con otro objeto. En las extremidades inferiores, generalmente el dao de tejidos por causa vascular avanza poco a poco, dando tiempo a tratamiento si es que se hace el diagnstico. En otras ocasiones usted puede ser portador de un ateroma que no le obstruye, por lo que no tiene molestias. Sin embargo, en tal situacin puede haber accidentes inesperados causados por el desprendimiento e impactacin de un cogulo formado en ese lugar. En otros casos es el ateroma mismo el que desgarra la capa interior y se vaca hacia la luz del vaso, a consecuencia de lo cual esa masilla es arrastrada por la corriente sangunea hasta detenerse en el punto en que la arteriola se hace demasiado estrecha. De manera que la zona afectada (generalmente dos o tres dedos del pie) se queda sin circulacin. Se produce entonces una lesin llamada gangrena seca (no hay microbios y uno puede ver cmo los tejidos afectados se van momificando sin humedad, como una ramita de rbol tronchada). Con frecuencia, a esto se aade una grave infeccin causada por microbios que no consumen oxgeno (anaerbicos), de manera que se hallan muy a sus anchas en estos tejidos en que la oclusin ha provocado escasez de dicho elemento. En ese momento la gangrena se hace hmeda y el paciente se agrava violentamente con seales de infeccin (fiebre alta, mal aspecto general, postracin y rechazo de la alimentacin. Adems, la zona enferma, que antes se apreciaba moderadamente maloliente, se torna ftida). En esta situacin, si no hay pronta atencin, es frecuente que la infeccin se generalice y ocasione la muerte o al menos la prdida de la pierna. Los sntomas de la insuficiencia arterial de las extremidades inferiores se manifiestan siempre en los pies y piernas, aunque la dificultad del paso sanguneo se halle a media altura o arriba. Aparecen dolores intensos claramente relacionados con la marcha o el trabajo muscular, que se desvanecen rpidamente al detener la actividad. Por lo tanto, el paciente se ve obligado a caminar lento y con frecuentes detenciones. Este conjunto de sntomas se ha denominado claudicacin intermitente de extremi-

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dades y es caracterstico de un dficit circulatorio de extremidades inferiores. Con frecuencia el diabtico se habita a estos sntomas, que subjetivamente van perdiendo la connotacin de enfermedad, lo que es un riesgo, pues no inducen a consultar mdico. A veces, en vez de dolor puede haber una fatiga muscular intensa y profunda que se instala a los pocos pasos, en ocasiones acompaada de calambres. Si usted padece de alguno de estos sntomas debe acudir al mdico, pero entretanto puede irse formando una idea de la causa de sus sntomas. Todo lo que duele por encima de la rodilla se puede atribuir a diferentes causas (especialmente a polineuritis, de la que ya hablaremos) pero casi nunca a dao arterial. En cambio lo que duele por debajo de la rodilla, en especial la profundidad de la pantorrilla, es probable que se deba a enfermedades arteriales. El signo objetivo ms destacado de insuficiencia circulatoria de los pies es el enfriamiento. En caso de que usted siempre haya sufrido de pies fros, lo importante es apreciar la diferencia de temperatura entre ellos. Con ese fin, examnelos en un ambiente fresco, en el que los pies en forma natural tienden a enfriarse, ya que es el momento en que la desigualdad se aprecia mejor. La circulacin deficiente se reconoce tambin por la palidez y el aspecto poco vital de los tejidos, pero la simple inspeccin no basta para hacer el diagnstico, pues la polineuritis diabtica (lesin de los nervios de la zona) puede producir manifestaciones muy semejantes, tales como atrofia de la piel, con pigmentacin de color pardusco y prdida del turgor. Agregue a ello el dolor, tambin comn a ambos cuadros, aunque tomando en consideracin que una Claudicacin Intermitente bien definida y caracterstica es muy difcil de confundir. Cuando es evidente, el nico sntoma inequvoco y a la vez el ms precoz, es el enfriamiento. Generalmente la insuficiencia arterial y la polineuritis van de la mano, pero en otras ocasiones esta ltima puede ser la nica causante de un aspecto muy deteriorado de los tejidos. Cualquiera que sea la modificacin que advierta en sus extremidades inferiores, debe consultar mdico, pues tanto en la insuficiencia circulatoria como en la polineuritis son muy importantes la prevencin y la deteccin precoz. Ya hablare-

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mos de la marcha forzada y programada para avivar la circulacin colateral. Cuando estudiemos a fondo la polineuritis podr completar los conocimientos relacionados con la prevencin de esta complicacin y el cuidado de las extremidades inferiores. Si usted est sufriendo sntomas que se pudieren atribuir a obstruccin arterial es imperioso que consulte a su diabetlogo para que le sugiera un cirujano especializado que se dedique a Ciruga Vascular, pues es importante hacer una evaluacin de su estado circulatorio y quizs intervenir. Si sus molestias se localizan en un brazo o antebrazo, no se preocupe pensando en la arteria, pues jams se daan por diabetes las arterias de las extremidades superiores. Otra forma de presentacin de la insuficiencia circulatoria en las extremidades inferiores es la llamada lcera plantar. Se trata de una herida de escasa profundidad, con aspecto limpio, del tamao de una moneda, que aparece en la planta del pie, generalmente en el sitio en que presiona la cabeza de algn hueso provocando callosidad. Esta ulceracin se niega a cerrar aunque est bien tratada. Con frecuencia su evolucin es cclica, con buenos y malos momentos. Puede llegar a cicatrizar totalmente y reaparecer al cabo de cierto tiempo, de un modo aparentemente caprichoso. Por lo comn no duele, debido a que los nervios del lugar estn daados. Al respecto creo conveniente recomendarle (adems de consultar mdico) que no olvide su existencia, que siempre tenga presente que est all. No molesta tanto, pero debe considerarse grave. Tome consciencia que mientras se mantenga abierta usted est expuesto al riesgo de infeccin (ya sea simple o gangrenosa), la que puede pasar inadvertida por la ausencia de dolor y adems porque usted se ha acostumbrado a portarla, lo que la hace imperceptible. Cuando se profundiza toma el nombre de Mal Perforante Plantar y puede llegar a comprometer los huesos y tejidos fibrosos del pie, obligando a resecciones parciales y an a la amputacin. Preocpese, no slo de la lcera sino tambin de su significado, pues le est sealando que ni la circulacin ni la inervacin del pie estn en buen estado. La ulceracin debe recibir una permanente atencin de enfermera, con las normas de antisepsia propias de las heridas quirrgicas. Habitualmente, cuando una lcera plantar se infecta su aspecto

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cambia bastante, de manera que es sencillo darse cuenta. Los sntomas ms frecuentes de infeccin son el aumento de la cantidad de exudacin que emerge permanentemente al vendaje con que se cubre y la aparicin de olor penetrante (adems del conjunto de sntomas propios de infeccin). El tejido del fondo, por lo general rojo vivo, se hace grisceo Para la lcera plantar, el especialista ideal tambin es el cirujano vascular, pero adems, a causa de la evolucin crnica, debe usted contar con alguien que le preste cuidados de enfermera dos o tres veces por semana. Por ningn motivo haga tratamientos caseros con substancias ajenas al mdico (algunas absurdas, de medicina popular, como telaraas, barro, etc.), ya que puede desencadenar la infeccin. Existen algunas compresas con agua de hierbas o ciertas cremas que quizs podran ayudar a cicatrizar, pero no las use, puesto que no puede estar seguro que estn libres de microbios; siempre hay que poner la infeccin en la balanza. Por acelerar la evolucin de una lcera puede perder una pierna Mejor vaya a ver un cirujano. Como prevencin a la lcera plantar no acepte jams un zapato que le forme callos en ningn lugar. Si ello le ocurre con todos los zapatos, es que su pisada es viciosa. En ese caso debe concurrir a un mdico ortopedista para que le indique una plantilla con la cual se acaben las durezas y mantngase atento. Es conveniente que usted sepa que la mayora de las obstrucciones arteriales se alivian mediante el slo ejercicio, pues aparecen justamente en personas sedentarias que por aquella condicin estn daando esas arterias, y no slo aqullas sino tambin las del corazn. Con ejercicio forzado se favorece la creacin de nueva circulacin, es decir, que arterias destinadas a otro lugar alarguen sus hilos hasta la zona afectada, hacindose cargo de su irrigacin. No crea que el ejercicio forzado es tan terrible: consiste solamente en una dosis de metdica caminata diaria, llevada a cabo de una vez o dividida en dos etapas. La cantidad total de ejercicio se va alcanzando gradualmente, de modo que no le provoque molestias, pero cada da es preciso llegar a un estado de fatiga moderada de las piernas, sin interrumpir la marcha. Hablando en caloras, esa cantidad de ejercicios es la que usted debera haber hecho

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permanentemente, durante toda su vida, de modo que acostmbrese sin protestar. A la larga la resistencia aumenta mucho y usted se acostumbra al paseo diario y va conociendo otros aspectos de su barrio, de su ciudad y de su modo de ver y apreciar su relacin con la naturaleza y sus vecinos. Si cree que no tiene tiempo, ya que su tiempo es oro, tome en consideracin que mayor es la cantidad de oro que deber gastar en evitar perder su pierna, en los mdicos, prtesis, kinesiterapia,, etc. En circunstancias que todo su ejercicio no le toma ms de una hora diaria. Recuerde tambin que el ejercicio le ayuda a volver a ser persona, carcter que con frecuencia se ha perdido con la aberrante vida actual. Antiguamente eran muy frecuentes los diabticos amputados de un dedo del pie, de un pie completo e incluso de una pierna, y an hoy no es raro que ocurra, aunque la ciruga ha avanzado mucho en esta especialidad. A veces la circulacin est tan daada que es preciso intervenir quirrgicamente. La duracin de la permeabilidad que se adquiere con la operacin es variable, igual que en el resto de los procedimientos usados con ese propsito. En el momento actual es fcil localizar exactamente el punto en el que una arteria est obstruida, pero a pesar de ello es difcil corregir la circulacin de un modo satisfactorio. Es preciso ir haciendo la ciruga reparadora a medida que se presentan sntomas -no antes- puesto que la insuficiencia vascular es un proceso en constante evolucin, que a veces se mantiene en forma latente y no se manifiesta hasta que es gatillado por factores externos (roces con los zapatos, callosidades, golpes, quemaduras, excoriaciones producidas por arena, heridas, roturas e infecciones derivadas del corte de las uas). Entretanto no conviene operar pues, por una parte hay que dar oportunidad a la mejora circulatoria por simple ejercicio metdico y por otra a ahorrar material, ya que las venas que se van a utilizar en los injertos pueden llegar a hacerse escasas segn el tiempo y la necesidad. En general, no se puede predecir lo que va a ir ocurriendo, de manera que, para qu apresurarse? Por otra parte, aunque se apresure en operarse, nunca va a quedar bien por un tiempo indefinido (quizs si, pero nadie lo sabe).

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Hay variantes quirrgicas a elegir, pero la seleccin debe ser el resultado de una evaluacin meticulosa, resultante del examen fsico y de exmenes de laboratorio, radiolgicos y a veces tomografa computarizada o resonancia magntica. El cirujano tiene que tener muy claro a qu va y visualizar en forma muy definida el punto de obstruccin. Hasta el momento, la solucin quirrgica ms frecuente para la oclusin vascular de mediano calibre es el by-pass (vas paralelas), que consiste en la insercin de un vaso de mediano tamao (se puede usar arteria o vena) en la arteria daada. Un extremo se conecta antes de la obstruccin y el otro ms all de ella, ya en zona sana, haciendo un puente en forma de ,que mantenga un trayecto paralelo amplio, capaz de asegurar el pasaje suficiente de sangre. Como materia prima de trabajo, por lo general se hace uso de venas del mismo paciente. Otro tipo de tratamiento para la insuficiencia circulatoria de extremidades es la angioplasta, mediante la cual se permeabiliza una arteria parcialmente obstruida, utilizando procedimientos de alta tecnologa y complejidad pero en la actualidad totalmente accesibles a pblico. Es el equivalente del varillamiento para limpiar la tubera metlica de los radiadores de automviles. Esta tcnica va desplazando cada da ms a los by-pass, pues es menos riesgosa y ms fcil de hacer, aunque no es factible de realizarse en todos los casos. Su tiempo de funcionamiento tambin es limitado pero puede repetirse dentro de un tiempo si es preciso. Si nos hallsemos ante el caso de un slo vaso obliterado, la solucin sera sencilla, mediante alguno de os mtodos recientemente mencionados. Sin embargo, por lo general las arterias en claudicacin son varias, de modo que a veces el cuadro presenta una fisonoma compleja. La ciruga de las arterias gruesas (fundamentalmente aorta) cae en la categora de la gran ciruga y obliga al empleo de una mquina de circulacin extracorprea. Se trabaja en el vaso de mayor calibre del cuerpo, que acarrea toda la sangre que el corazn enva a cualquier parte del organismo. Traslada enormes cantidades de sangre, soporta toda la presin que el corazn es capaz de generar, donde cualquier falla

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puede significar la muerte. En estos casos no se trata de simples obstrucciones, ya que la Aorta es demasiado amplia para ocluirse. Sin embargo, los ateromas debilitan su pared, que corre riesgo de estallar. En la Aorta, aprovechando el gran espesor de la pared, no se hace by-pass, sino ms bien una verdadera reconstruccin plstica de la zona daada. Actualmente, pese a su dificultad, estas intervenciones tienen un alto porcentaje de xito. Es frecuente el empleo de arterias de material sinttico, que tambin tienen larga duracin, pero con esas substancias frecuentemente se fracasa en las arterias de las piernas, ms finas. Volviendo a usted, su actitud ntima ante las molestias circulatorias debe ser de la mayor desconfianza: considrelas siempre graves. Desde que aparecen, usted tiene una espada sobre la cabeza y si no quiere atraerse mayores problemas, tiene que tomar en serio el tratamiento de su diabetes, aceptando adems la operacin si le fuere propuesta. Especialmente, no evada las prescripciones relacionadas con el ejercicio fsico y la marcha, pues ese tratamiento es el nico que puede solucionar sus problemas de un modo definitivo, haciendo desaparecer su insuficiencia arterial en la proporcin suficiente para que no moleste ni constituya riesgo. La obstruccin de las arterias ms pequeas, como es el caso de las tibiales y peroneas (ubicadas en las piernas, cerca de los pies), no someten a falta de oxgeno a un territorio tan vasto como en el caso de las arterias grandes, pero son tan peligrosas como aqullas. El mejor tratamiento es el ejercicio. El by-pass es factible, pero su realizacin no es fcil a causa del limitado calibre de los vasos y no se puede reoperar muchas veces. En esos casos es ms aconsejable la arterioplasta. COMPROMISO CARDIOVASCULAR El dao cardaco de causa diabtica corresponde a una arterioesclerosis coronaria, anticipada y agravada por la diabetes. Las arterias coronarias, responsables de la irrigacin de la masa muscular cardaca, se estrechan por depsito de colesterol y sales de calcio, dificultando el paso de la sangre que debe irrigar las paredes del corazn. Esta situacin es de suma gravedad, pues las clulas cardacas no son capaces

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de sobrevivir ms que algunos minutos sin oxgeno. La muerte de un pequeo trocito del corazn no pondr necesariamente fin a su vida, aunque aquello podra suceder. En todo caso, como sea, este accidente destruye sectores mayores o menores de su corazn, restndole capacidad, dejndolo a veces con mayor o menor grado de insuficiencia (lo que para usted significa merma de la capacidad fsica). La muerte por infarto cardaco (insuficiencia coronaria aguda con oclusin total) es mucho ms frecuente en diabticos que en la poblacin general (la comparacin de incidencia es estadsticamente significativa). Incluso podra decirse que el fallecimiento por infarto cardaco de un hombre joven, menor de 40 aos, provoca fundadas sospechas que hubiese sufrido de una diabetes ignorada. En todo diabtico el mdico trata de prever el riesgo de insuficiencia coronaria, por lo que repetidamente solicita estudio del colesterol sanguneo. En la mayora de los casos la obstruccin coronaria se va instalando muy lentamente, de modo que no slo es asintomtica sino que ni siquiera es detectable al electrocardiograma, el examen de control ms utilizado. La falta de sintomatologa se completa con la frecuente ausencia de dolor, principal sntoma de alerta de esta patologa, a causa de los trastornos de sensibilidad de los diabticos. Por esas razones desconfe siempre de su corazn y haga los exmenes que el mdico le indique, an cuando usted se considere en pleno estado de salud; con mayor razn si ha percibido palpitaciones, ahogos o cansancio exagerado y hasta pesadez en el pecho o en la zona ms alta del abdomen. Aqu es al revs de lo habitual: desde los 40 aos adelante, mientras no se confirme su buen estado cardiovascular no puede considerarse sano. A veces basta el electrocardiograma, pero es mucho ms tranquilizador este examen en condiciones de esfuerzo (Test de Esfuerzo). En palabras comunes, consiste en evaluar la actividad elctrica del corazn mientras se est llevando a cabo un ejercicio intenso, pero predosificado y bajo vigilancia directa del mdico. No es raro que en este examen se detecten las primeras seales de insuficiencia arterial del corazn y que haya tiempo suficiente para enfrentar el cuadro con tranquilidad y escoger la mejor solucin. Esta depende de cules sean las arterias daadas y de la

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magnitud de su dao. Desde luego, todas estas decisiones caen entre las atribuciones del mdico (cardilogo), de manera que usted ni siquiera debera intervenir en las resoluciones, pero es conveniente que lo sepa. Si el electrocardiograma de esfuerzo resulta anormal se realiza un examen que va ms a fondo, la coronariografa. Consiste en inyectar un medio de contraste (substancia opaca a rayos, que dibuja la silueta de las arterias), en el nacimiento del sistema coronario y seguir su circulacin bajo pantalla de rayos (tomando las placas que sean oportunas). Permite distinguir clara y detalladamente cada arteria de las que all nacen y determinar las condiciones en que se halla. Es fcil llegar al corazn introduciendo una sonda por una gran arteria del muslo y deslizndose a lo largo de ella. Cuando se encuentran obstrucciones, la solucin ms utilizada es el By-pass o Va paralela, del que ya hemos hablado al referirnos a las enfermedades de las gruesas arterias. En este caso el vaso parche se inserta directamente en la Aorta, arteria madre, y se une a la arteria enferma ms adelante de la zona estrecha, saltndose sta e irrigando directamente el territorio cardaco que se hallaba en problemas. En otras ocasiones, cuando es posible, se utiliza la arteria mamaria interna, poco til para el organismo, la que se conecta directamente ms all de la obstruccin; su irrigacin es ms eficiente y la duracin del funcionamiento es mucho mayor. Otro procedimiento, no operatorio y relativamente simple para quien tiene experiencia en l, es la coronarioplasta, semejante al procedimiento utilizado en las arterias de extremidades. Es aplicable slo en situaciones muy precisas, ya que a veces provoca inesperados accidentes, pero cuando est bien indicado se transforma en un tratamiento rpido, incruento, casi ambulatorio. Se hace con una sonda que termina en un baloncillo inflable. Se introduce ste por una arteria del muslo observando en una pantalla de rayos y se va guiando el extremo hasta el corazn (para la que dispone de cierta rigidez). Una vez en l se penetra por la arteria coronaria. Posteriormente se localiza la rama daada y enfilando a travs de ella, se sobrepasa la zona obstruida. Acto seguido, el globo del extremo se insufla a una cierta presin,

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que ya est calculada para comprimir el material que estrecha el vaso contra la propia pared de ste. El colesterol y sales calcreas responsables de la obstruccin -que se hallan entre dos capas de la pared de la arteria- son comprimidos y extendidos, como usted lo hara al pasar el cuchillo sobre la bola de mantequilla en el pan. Este procedimiento es muy complejo, pero los especialistas se han hecho tan prcticos que rara vez falla. Cada da se usa ms, en reemplazo del By-pass, pero, en algunos casos es inaplicable. Da a da la coronarioplasta se perfecciona. Actualmente, en ciertos casos, a travs de la misma sonda se deja colocada en la arteria que se dilat una especie de malla que impide que el vaso se vaya obstruyendo nuevamente. Un cuadro que tambin es ms frecuente en los diabticos que en el resto de la poblacin es la angina de pecho. Se presenta como un dolor constrictivo en el centro del pecho (como si le estuvieran pisando), a veces irradiado al hombro y brazo izquierdos o al cuello, e incluso a la mandbula, acompaado de sudoracin y sensacin de angustia. Todo esto ocurre al realizar ejercicio y cesa tan pronto como ste se detiene, o bien dura unos pocos minutos. Este cuadro es la expresin de insuficiente irrigacin del msculo cardaco. Si usted padece de esta sintomatologa y no se le ha hecho un estudio de su sistema cardiovascular, debe hacerlo a la brevedad posible, ya que puede estar en grave peligro. Hay que hacer el examen la mayora de los exmenes que hemos mencionado ms arriba, rematando en la coronariografa si es preciso. sta determina con precisin la arteria obstruida y el punto en que dicho accidente ocurre. De aquella evaluacin se deduce cul ha de ser el tratamiento. Hay medicamentos muy activos para evitar la ciruga, siempre que el vaso semiocluido sea pequeo, pero en la mayora de los casos no es as y hay que intervenir, puesto que la arteria daada est en el lmite de su tolerancia y puede provocar un infarto (muerte de tejidos en el corazn), a veces muy severo, del sector que irriga. Felizmente, con frecuencia se puede usar la coronarioplasta. Tenga presente que en esta situacin no debe desor al especialista (aunque bien podra confirmar con otro), pues si l indica la intervencin es porque su vida est en alto riesgo.

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La ciruga cardiovascular ha progresado enormemente en los ltimos aos, hacindose cada vez ms simple y efectiva. Podra decirse que es una de las operaciones ms agradecidas. Antes de terminar este captulo, guarde en su mente este consejo, pues es muy importante: Recuerde que la ciruga cardiovascular frecuentemente le deja un corazn perfecto, pero posiblemente usted comenzar a daarlo nuevamente desde el momento mismo en que se opera. Una vez recuperado de su intervencin, es preciso que cuide su diabetes ms que antes y adems que siga las indicaciones de su cirujano sobre rgimen hipocalrico sin grasas animales y sobre la necesidad de ejercicio, o volver a daar las coronarias. Esto se lo digo porque lo veo a cada rato: dentro de uno o dos aos despus de la operacin, muchos pacientes ya no siguen ninguna indicacin, despreciando el regalo del cielo que significa el tiempo que ha sobrevivido desde la intervencin, que puede transformarse en decenios.

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CAPITULO 14
PIE DIABETICO.

CARACTERISTICAS DE LA PIEL
La mayora de los diabticos son portadores de una serie de caractersticas de la piel que, aunque no pueden considerarse propiamente patolgicas, los ponen en situacin desmedrada respecto a la mayora de la poblacin. La piel del diabtico, con frecuencia es de una calidad deficiente, seca, poco resistente a los desgarros, rasguos y quemaduras; cualquier cada o friccin le causa erosiones, raspaduras o heridas. No es raro que el cuero cabelludo deba mantenerse con lociones humectantes y lubrificantes a causa de su sequedad. Todas estos rasgos se acentan con la edad. A veces hace su aparicin una dermatitis seca y pruriginosa de los conductos auditivos externos. Adems de las particularidades generales propias de la piel de los diabticos existen algunos defectos an ms importantes, que se asientan en las extremidades inferiores despus de algunos aos de enfermedad. Se consideran complicaciones, pues son evitables si se da un buen trato a la diabetes. Un diabtico tiene que dedicar bastante tiempo a su piel, al menos en la mitad inferior del cuerpo, pues es preciso vigilarla diariamente. A la larga usted se acostumbrar y desarrollar conductas particulares en relacin a los jabones, shampoos y a veces a las cremas humectantes para pies y manos. La polineuritis diabtica y el dao diabtico de las arterias son temas totalmente independientes y es por ello que los he enfocado en diferentes captulos. Sin embargo, en el territorio de las extremidades inferiores de los diabticos estas dos patologas se presentan casi siempre en forma simultnea y sus efectos se potencian e incluso se confunden. Pese a todo, para una mejor comprensin creo ms conveniente mantener los temas separados y que sea usted quien procure unirlos en su

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mente. Aunque en este momento no me voy a referir mayormente a las alteraciones vasculares de las extremidades inferiores, que se hallan en el captulo anterior, no olvide que se presentan paralelamente, y asociadas con las que estamos describiendo en estos instantes y que cuando hablemos del tema cuidado de las extremidades inferiores estamos pensando tanto en la polineuritis como en las obstrucciones arteriales. Me disculpo por las reiteraciones, pero estos conceptos son sumamente importantes y deben estar muy claros en la mente del paciente. A veces, la arterioesclerosis de extremidades inferiores en diabticos se deja ver a rayos como calcificacin de gran cantidad de arteriolas pequeas, que no dan sntomas aparentes pero mantienen la pierna en dficit circulatorio o en el lmite; en cambio, en otras ocasiones el dao se ubica en una o ms ramas gruesas bajo la forma de ateromas importantes, que dejan mal irrigada una zona limitada y definida, de tamao variable, que puede alcanzar a la mitad del pie, con dos o tres dedos. A estos sntomas, cuyos detalles hemos visto en el captulo anterior, agregue los que revisaremos sobre el deterioro de los nervios de las extremidades y con ello tendr un panorama de las complicaciones diabticas de las extremidades inferiores, donde los componentes vascular y neurolgico no pueden separarse. POLINEURITIS DIABETICA Tal vez usted haya advertido, en su propio cuerpo o quizs en otros diabticos, la aparicin de pequeas manchas parduscas en la piel de las piernas, desde las rodillas hasta los tobillos, o an ms abajo, las que al principio puede haber confundido con pecas. Es la manifestacin de un estado denominado "Neuropata Diabtica" o "Polineuritis diabtica", un trastorno degenerativo de los nervios responsables de transmitir la sensibilidad y de mantener la nutricin, conservando la piel en buena forma. En las etapas muy avanzadas tambin pueden comprometerse los nervios motores, dificultando los movimientos, hasta llevar incluso a una silla de ruedas (no se asuste, pues esto es muy infrecuente).

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Este tipo de degeneracin de los nervios de las piernas se va desarrollando muy lentamente (a lo largo de 10 a 20 aos de enfermedad) y tiene relacin con la glicemia persistentemente alta y con la circulacin defectuosa. La causa directa del componente neurolgico (dijimos que tambin influye un dficit circulatorio) es la lesin de las neuronas ubicadas en la mdula espinal, causada por la penetracin en ellas de un azcar especial, txico (diferente de la glucosa y otros que el cuerpo a veces usa como combustible), que se genera en los procesos anmalos de combustin de la glucosa, que ocurren cuando hay una escasez relativa de insulina (y por tanto hiperglicemia y especialmente acidosis), como expliqu en el captulo 3. Para usted no es preciso conocer esos detalles sino slo saber que todo deriva del tratamiento antidiabtico inapropiado. A largo plazo estas clulas van siendo destruidas y las extremidades inferiores se van quedando sin sensibilidad y, por tanto, desprovistas de la proteccin que esta cualidad les otorga. Tambin pierden las instrucciones del sistema nervioso autnomo tendientes a mantener en buenas condiciones la nutricin de los tejidos, su renovacin, lubricacin, eliminacin de sus desechos y, en fin, todos los fenmenos automticos de la vida que debe llevar a cabo un rgano para sobrevivir en forma sana. Pero antes de sucumbir, la funcin de dichas neuronas medulares se trastorna, de modo que durante aos envan a la consciencia mensajes de dolor sin una causa real relacionada con estmulos externos. Es decir, usted siente dolor en las piernas o pies, sus neuronas informan que algo doloroso est ocurriendo all, en circunstancias de que no hay injuria real sino slo dao de las neuronas, que protestan. Con los aos sus manchas (en aumento permanente) van confluyendo, en tanto que paralelamente se atrofian las capas ms profundas de la piel, de modo que a usted le ser difcil hacer en ella un pliegue con el pulgar y el ndice a causa de la prdida del turgor que aporta el panculo adiposo, el que se ha hecho muy escaso. Por lo general, durante mucho tiempo usted no ver otros fenmenos que vayan ms all, aunque con el tiempo sus piernas completas han adquirido las caractersticas sealadas.

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Las alteraciones de la pigmentacin se mantienen sin causar problemas. Su importancia para usted reside slo en su significado: est siendo advertido de que la piel de sus extremidades inferiores se halla en malas condiciones para protegerlo de las agresiones externas, de modo que debe atenderla en forma especial y, de hecho, las heridas se hacen trpidas y lentas en su recuperacin. Preocpese de mantenerla limpia y lubricada (ya que cada da tiene ms tendencia a la sequedad); evite el uso de productos irritantes con fines de aseo, estticos o cosmticos. Asimismo el aspecto externo de la piel de sus piernas y pies debe recordarle permanentemente que la nutricin, y por lo tanto la defensa y cicatrizacin locales, son deficientes y en consecuencia inducirlo a cuidar o, mejor an evitar, las heridas, magulladuras, contusiones y excoriaciones. Al mismo tiempo debe tener presente que su diabetes est actualmente y se ha mantenido largamente en condiciones insatisfactorias. Tome en cuenta tambin que paralelamente al deterioro trfico de la piel de sus extremidades debe existir un posible compromiso de la circulacin cardaca, instndolo a evitar la vida demasiado sedentaria que, usted lo sabe, es perniciosa. Adems debe comenzar a mantener un control mdico sistemtico del corazn, cuya circulacin se deteriora paralelamente al resto de las arterias. Los problemas de las coronarias habitualmente no se exteriorizan hasta un estado bastante avanzado y con frecuencia debutan pblicamente con un cuadro de gravedad. Los consejos que expongo a continuacin se aplican en todos los diabticos, es decir, a usted, sufra o no de polineuritis declarada y tienen como objeto proteger sus pies y piernas del ambiente. Los cuidados deben ser mximos cuando se ha llegado a la anestesia total y usted ha perdido completamente la sensibilidad en ellos:

En la prctica, es prudente usar calcetines durante todo el ao, cualquiera que sea la temperatura, y no olvidar la aplicacin de cremas aceitosas en los pies. Obsrvelos todos los das con atencin.

Si usted disfruta al caminar descalzo, viva en casa alfombrada y estudie el terreno, de modo que en los lugares que pisa no haya peligros al acecho (latas, vidrios, cla-

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vos, puntas, irregularidades o prominencias donde golpearse o rasparse, etc.). En todo caso, tenga presente que caminar totalmente descalzo nunca es conveniente, pues las alfombras despojan a sus pies de la lubricacin y adems favorecen la presencia de hongos y bacterias, en tanto que las maderas, cemento y baldosas son an ms peligrosas.

Trate de cambiar zapatos dos (o ms) veces al da, pues las zonas de compresin en la planta del pie son diferentes y peculiares en cada zapato. Este modo de proceder evita una presin permanente en los mismos lugares de la planta.

Si, pese a su preocupacin, llega a ocurrirle una herida o magulladura, de inmediato es preciso hacer reposo con la pierna en alto en el perodo inmediato y consultar al mdico de inmediato.

Una proporcin bastante importante de la poblacin descarga el peso de su cuerpo de un modo vicioso que sobrecarga especialmente ciertas zonas (pie plano, varo, valgo, equino, etc.). En esas circunstancias, con frecuencia aparece uno ms callos y no es raro que algunos de stos se irrite y posteriormente se perfore, dando origen a la lcera en ese sitio. Los mdicos internistas (o diabetlogos) muchas veces no tienen incorporado en su rutina el examen de la planta del pie, por lo que no detectan el callo, de modo que si usted no se queja de dolor es posible que ste, o la lcera a la que ha dado lugar, pase inadvertida. Tenga presente que no puede comparar su callo al de un individuo normal, puesto que en todo diabtico los callos son muy duros, por lo que al presionarlos comprometen la circulacin subyacente. Si detecta un endurecimiento en los pies, debe buscar la solucin en un mdico ortopedista, quien diagnosticar en qu consiste su falla y lo enviar con una receta a un protesista, el que le har una plantilla, tras lo cual estos problemas desaparecern.

Inspeccione sus pies al menos una vez al da, al levantarse o al acostarse, en busca de pequeas lesiones indoloras que no haya percibido. En esa oportunidad asee y coloque crema. No tironee ni desgarre los trocitos de piel que se hallen sueltos y tientan a la traccin ni intente despegar el callo con sus uas, as como tampoco use un instrumento cortante.

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En verano use una crema protectora contra el sol en todas las zonas expuestas, pues la piel de todo el cuerpo es delicada. Trate en forma seria y cuidadosa los hongos, si los ha cogido pese a sus cuidados. Visite un dermatlogo. La prevencin contra dicha amenaza consiste en evitar exponerse al contagio, lo que en la prctica significa evitar baarse en cualquier ducha que no sea la suya, en especial en los baos pblicos de recintos deportivos, y menos an con el tapn colocado. Si no puede evitar esa situacin, al menos bese con chalas. Adems, por supuesto, squese exclusivamente con su propia toalla. Deje escurrir el agua. Despus del bao seque los pies, especialmente las zonas entre los dedos, con papel absorbente, pues no basta con la toalla. Sin humedad es difcil coger hongos, a menos que se exponga exageradamente. Jams use, zapatos, ni menos zapatillas, ajenos.

Evite el exceso de transpiracin, con lo que no se expondr a la aparicin de eventuales puertas de entrada de la piel, causadas por los hongos a que nos referamos o por maceracin de los tejidos, la que provoca microscpicas heridas, casi invisibles). Por tal motivo, rechace los calcetines de nylon, prefiriendo el algodn, que absorbe el exceso de humedad y, con mayor razn an, evite usar zapatillas sin calcetines. Si pese a ello contina transpirando, aydese con polvos absorbentes, que contengan xido de zinc, talco, etc.

Si est en la playa, no camine descalzo por la arena, que es muy spera, como formada por minsculos cuchillitos y adems tiende a secar exageradamente la piel e incluso, en fuertes das de verano, a veces provoca quemaduras. Esto con mayor razn si ya sufre de polineuritis, pues su sensibilidad disminuida puede ser responsable de excoriaciones o heridas, las que para mayor desgracia pueden quedar sucias (en las que la infeccin es segura). Si usted es an una persona joven, disfrute de la playa pero trate de estar siempre calzado (chala, "hawaiana", "condorito", alpargata u otro artculo semejante) y despjese de l slo en el momento de entrar al agua. Si no va a nadar, puede conservarla incluso en ese momento, especialmente si se halla sobre arena gruesa o el pedrusco de las riveras de ciertos lagos.

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No trepe por rocas descalzo.

El corte de las uas de los pies es otra operacin delicada en los diabticos que padecen de polineuritis o de visin defectuosa. Cualquier rasguo puede causar muchos problemas. Si dispone de los fondos para ello, encargue a un podlogo la mantencin de sus uas y recortes de las callosidades. En ese caso usted no intervenga en nada relacionado con los pies, como no sea para examinarlos y asearlos. Seleccione un buen podlogo, pues se trata de un trabajo importante que, si no se lleva a cabo de un modo muy profesional puede acarrear graves consecuencias. Ponga atencin en los detalles que traducen la higiene de la faena de ese profesional: si las herramientas son transportadas en un estuche que pueda ser esterilizado, si las hojas del bistur son desechables, si se lava las manos con suficiente meticulosidad, si su pulso es bueno, etc. Adems es muy importante que trabaje en seco, pues en la piel hmeda es muy fcil hacer un corte. Con el tiempo podr evaluar la calidad del servicio, sabr diferenciar la labor cosmtica pero de poca eficiencia mdica (a veces usando exclusivamente una mquina desgastadora tipo esmeril), de una labor aplicada en forma especfica a los diferentes requerimientos, como es remover los ncleos de dureza, llegando a provocar dolor en algunas ocasiones, solevantar los bordes de las uas que tienden a encarnarse, etc. No debe considerar con tranquilidad que alguna zona del pie sangre. Mayor riesgo encierran las uas encarnadas, que si molestan demasiado conviene operar tempranamente, mientras la circulacin an se mantiene suficiente. Muy importante tambin es la eleccin del tipo de calzado, el que debe ser amplio y de techo elevado, de aspecto ms bien tosco, pero sin asperezas ni irregularidades en el interior.

La materia que hemos visto en los prrafos anteriores describe los aspectos ms importantes de la polineuritis diabtica, que consiste justamente en su ataque a las extremidades inferiores. Muchos diabticos, quizs la mayora, no conocen otro tipo

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de polineuritis que el de las piernas y pies, pero en los casos graves los dolores ascienden por el dorso, afectando nalgas y espalda, desde la zona lumbar hasta las escpulas y an ms, se deja sentir prcticamente en cualquier lugar del cuerpo (despus de haber pasado por los pies, por supuesto). Es frecuente que durante buen tiempo estas localizaciones, antes de provocar dolor, se manifiesten bajo la forma de prurito. Responden moderadamente al tratamiento con complejo B inyectable y a los antihistamnicos. Los dolores de la polineuritis con frecuencia se perciben antes que aparezcan las manchas atrficas (mala nutricin de los tejidos). Son bastante llamativos, ya que no pueden dejar de incomodar puesto que se van acrecentando en frecuencia e intensidad. Tiempo despus se comienzan a percibir en las piernas y pies pequeas zonas de insensibilidad que alternan con otras en las cuales la sensibilidad est exagerada; o se produce sensacin de hormigueo con punzadas, a veces tan frecuentes y dolorosas que pueden llegar a hacer la vida imposible. Cada raz nerviosa (manojo de fibras nerviosas que constituyen los nervios), una vez que emerge de la mdula (dentro de la columna vertebral) se dispersa en dos o tres nervios, de modo que tanto los dolores como las zonas de anestesia por lo general se distribuyen en sectores ms amplios que los servidos por un nervio, pero siempre ataca a nervios vecinos. La sintomatologa pasa siempre por las mismas etapas antes de que el nervio pierda su capacidad funcional: dolores punzantes, prdida progresiva de la sensibilidad, a veces hormigueo y finalmente anestesia completa al dolor y al calor. Todo ello mientras aumenta la aspereza, la sequedad, la atrofia y el sembrado de manchas en la piel. Es extrao que el cuadro llegue hasta este extremo. A medida que la complicacin avanza este tipo de dolor se va extendiendo a cualquier otro sector del cuerpo, ya sea muslos, zona genital o anal, dorso y hasta al rostro. Parecen clavadas de alfileres que no dejan vivir. En ese momento muchos diabticos que nunca se han dejado tratar comienzan a seguir las instrucciones mdicas, ya que de nada valen los placeres de la buena mesa si hay que tolerar tales padecimientos. Por lo general al principio la intencin del paciente no es corregir el tratamiento de

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la diabetes, sino slo salir de sus dolores, pero se le informa que el nico camino es un buen tratamiento. Entonces descubre la tranquilidad y placidez de una diabetes bien manejada y asume por fin su calidad de enfermo. Pese a ello, cada vez que se descuidan los dolores retornan. No llegue a esos extremos de dolor intolerable y sobre todo ininterrumpido, pues caer en la desesperacin y la depresin. Consulte mdico. El tratamiento es muy sencillo: los dolores desaparecern tan slo con regresar al rgimen que algn da abandon (o que no ha dejado, pero que siempre lleva en forma insuficiente e irregular), con el agregado (slo para acelerar la mejora) de vitaminas del complejo B. Es importante que usted conozca estos sntomas, de manera que el diagnstico no pase inadvertido, pues actualmente existe un medicamento, de precio an muy elevado, que puede detener el dao, aunque no revertirlo. Consulte al respecto con su diabetlogo. Quizs los diabticos futuros nunca lleguen a los graves perjuicios y molestias que ocasiona esta complicacin en las etapas avanzadas. La ltima etapa de la polineuritis (anestesia completa) no da margen a arrepentimiento y hace caer en una situacin muy peligrosa, con importantes perjuicios provocados por factores presentes cotidianamente pero que antes no fueron riesgosos. Tal es el caso de las quemaduras por bolsas calientes en invierno, de heridas infectadas causadas por el calzado o por los menores descuidos al pisar descalzo o al cortarse las uas, que pueden llevar hasta la prdida de un pie o la pierna por infeccin gangrenosa. A estas alturas usted nunca estar seguro, pues en el momento que menos se piensa se inicia un grave cuadro infeccioso a partir de causas insignificantes.

COMPLICACIONES INFRECUENTES. Hay muchas otras variaciones en la presentacin de la polineuritis diabtica, algunas de las cuales a veces causan situaciones que dificultan una vida normal. Tal es el

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caso, por ejemplo, de la "Enteropata diabtica", cuadro que puede comprometer seriamente la salud del paciente. Consiste en un dao de la inervacin del intestino, con diarreas irregulares e hinchazn abdominal o bien compromiso de la absorcin intestinal de las grasas por dao en la funcin digestiva del pncreas. El sntoma principal es la diarrea despus de ingerir grasas o aceites. Se confirma mediante la deteccin de grasas en las deposiciones (mediante examen de deposiciones e, incluso a veces a la observacin directa). Si esta complicacin pasa inadvertida puede llegar a causar hipoglicemias por prdida inadvertida de azcar en las deposiciones -como consecuencia de la aceleracin del trnsito digestivo, la que no da tiempo a la absorcin completa- y en otros casos a desnutricin, como resultado de la expoliacin de todo tipo de nutrientes en las frecuentes evacuaciones. De relevancia especial es la prdida de calcio, el que, asocindose a las grasas, se pierde bajo la forma de jabones y en la tercera edad puede llevar a la osteoporosis. Esta variante en teora es fcil de tratar, ya que precisa slo de un rgimen desgrasado, pero se hace muy desagradable, pues agrega an ms restricciones a la dieta, de por s limitada. Por otra parte, hay que considerar que buena parte de los componentes alimentarios sabrosos son de naturaleza grasa. Mucho ms difcil es tratar la oeteoporosis, pero cada da aparecen ms medicamentos activos. Existen posibles complicaciones de la polineuritis en cualquier otro nivel del cuerpo, felizmente infrecuentes. Tenemos, por ejemplo, el caso de una lesin de las articulaciones, huesos y ligamentos del pie, que tambin trastorna totalmente la vida por un perodo prolongado y an en forma definitiva. Se trata de una lesin compleja, que provoca dificultades en la sustentacin y la marcha, frecuentemente bastante invalidantes y que puede repetir sucesivamente en diferentes zonas de los pies. Tal es la Enfermedad de Charcot, semejante a la Ulcera Plantar y al Mal Perforante.. El mecanismo de accin de esta afeccin se origina en una "zafadura" (luxacin, en la terminologa mdica) de una o ms articulaciones del pie, debida a degeneracin de los ligamentos que mantienen los huesos unidos. Otras veces la enfermedad nace de una fractura de los huesos descalcificados (osteoporosis), cuya reparacin, con pocas posibilidades de apoyo mdico, es totalmente azarosa. Se arrastra por meses o sim-

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plemente no consolida, obligando a practicar una reparacin quirrgica. En esta operacin es casi imposible reestructurar la anatoma previa y es preciso realizar acciones plsticas (frecuentemente, unir los dos huesos que quedaron separados y fuera de lugar o bien resolverse a extraer el hueso fracturado, del cual ya nada se puede esperar) e inmovilizar como se pueda (es inconveniente colocar yeso en pie y pierna diabtica). Felizmente, por lo general las fracturas ocurren en huesos pequeos, los que pueden dejarse sin tratamiento, en espera de una cicatrizacin afortunada. Habitualmente se opta por esperar una soldadura deformante, es decir, con los huesos orientados en cualquier forma, pero ligados firmemente. Esto tarda varios meses, cuando ocurre. Sin embargo, casi siempre quedan deformaciones y claudicaciones definitivas que interfieren con una buena pisada, aunque no son invalidantes. Las situaciones que he mencionado ocasionan inhabilitacin de la marcha durante perodos variables. Cualquiera que sea la solucin, la planta se deforma y los puntos de apoyo varan y pueden dar ocasin a la aparicin de una lcera plantar. Si los tejidos se acomodan en forma aceptable, la descarga del peso se puede corregir con una plantilla. La rehabilitacin completa, incluyendo la soldadura del hueso (de por s pobre en calcio), la reacomodacin del ligamento y el cierre de la lcera (si es que se ha producido) o de la herida operatoria de la extraccin del hueso daado, tardan muchos meses en consolidar del todo, incluso a veces aos. Por lo tanto, si usted es un diabtico antiguo y siente dolores o molestias extraas, indefinibles, en lo profundo de los huesos del pie, consulte mdico para que lo oriente, ojal antes que nada un diabetlogo, pues la enfermedad de Charcot es infrecuente y no se halla a primera mano en la mente de todos los traumatlogos. Adems, aunque no lo parezca, esta complicacin se ubica ms bien en el terreno del mdico vascular perifrico que traumatolgico, pues es preciso estudiar a fondo el estado circulatorio, neurolgico y de la funcin del calcio en el organismo. Otra de las consecuencias a largo plazo de los trastornos de los nervios perifricos provocados por la diabetes puede ser la impotencia sexual. Con frecuencia sta es

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precedida durante un tiempo variable por el "orgasmo seco", que conlleva infertilidad sin impotencia. Estos trastornos son lo suficientemente tardos para no interferir en la consolidacin del hogar ni en la procreacin, por lo que cada da hay mayor nmero de diabticos en el mundo. Como sea, es ms seguro aprovechar la juventud para engendrar la familia que usted desea, pues es totalmente imposible que la impotencia no le d tiempo para hacerlo. Si ms adelante cae en esa complicacin no se deprima, pues se es slo un asunto de autoimagen. Usted sigue valiendo cuanto cree valer. Oriente su vida de otro modo; la sexualidad no tiene por qu ser su nica atraccin. Por qu tener una idea tan pobre de s mismo como para que el instinto ms primitivo entre los seres vivos comande su valoracin personal y su atractivo social? Tal vez en el fondo usted tema perder la capacidad de generar un lazo filial en el caso de un nuevo matrimonio, pero antes que nada le recomiendo no cambiar de esposa con facilidad, pues para los diabticos es muy importante la vida en compaa y la educacin de la compaera.

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CAPITULO 15

CONSEJOS PERSONALES DE UN DIABETICO ANTIGUO

Un antiguo diabtico, portador de la enfermedad desde hace ms de 55 aos, puede entregar mucha experiencia, cualidad de mucho valor, ya que, pese a la superacin en la calidad de los exmenes, esta enfermedad se caracteriza por el manejo al tanteo, en el que la prctica tiene una incidencia primordial. En los captulos anteriores he procurado referirme especficamente a algunos puntos tcnicos, que se encuentran en muchos tratados, pero expresndolos en el lenguaje ms natural posible, de modo que faciliten en usted una visin global de esta afeccin. Con este conocimiento no tendr que seguir normas a ciegas, con lo cual se pierde la motivacin y la voluntad para mantener el tratamiento. Tome en cuenta, sin embargo -e insisto majaderamente en ello- que, pese al posible incremento de su conocimiento sobre el tema, el personaje principal en dicho tratamiento es el mdico y nada debe hacer sin su autorizacin. Especialmente dado que los diabticos actualmente tienen plena libertad para tratarse por s mismos. Bien, ya que tiene tanta libertad, no fuerce en lo poco en que usted no debe decidir. Adems de los temas abordados en los captulos especficos, existen otras materias de difcil clasificacin, que en el fondo constituyen la principal experiencia que hay en m. Son el dividendo, lo positivo que le he ganado a la enfermedad, pues ha enriquecido mi experiencia intelectual y espiritual. Corresponden a los puntos a travs de los cuales la diabetes y yo hemos hecho contacto personal, modificando mi posicin frente a la existencia. Usted tambin tiene que haber obtenido beneficios del mismo gnero. En efecto, si su enfermedad es reciente, probablemente todo lo ver negativo pero si ya ha tenido tiempo para adaptarse, su concepcin normal de la realidad incluye a la diabetes. Siga mi elaboracin y trasldese a esa situacin. imagine

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cmo habra sido su crecimiento interior y la historia de su vida si la diabetes no se hubiese insertado en ella, si nunca hubiese tenido que preguntarse Por qu a m...? Si as lo hiciese, probablemente podra imaginar algunas respuestas llenas de optimismo y dicha, en colores vivos y primarios tipo Walt Disney, pero el que las cumplira no sera usted sino otro ser, caricaturesco, supuestamente feliz y afortunado, con el que no tiene nada en comn. Personalmente creo que en ese aspecto, sin lugar a dudas, los diabticos hemos ganado, como quienquiera que sufre, especialmente aqullos que sufrimos desde muy temprano, en una edad en que no ramos capaces de entender a qu se deba la discriminacin que la vida nos haca. Pero adems de esta variedad de provecho estn las utilidades prcticas, tan valiosas como aqullas para quien est obligado a caminar junto a la diabetes y debe solucionar paso a paso mil pequeos problemas a cada instante. Indudablemente, mis experiencias tienen asidero slido, pues he vivido la mayora de las situaciones y circunstancias que conforman el mbito de la diabetes y adems he tenido ocasin de enfocar la enfermedad desde diferentes ngulos cronolgicos y, como si fuera poco, como sujeto y como objeto. A mi parecer, la edad es uno de los factores que ms influyen en el modo de sentir interiormente esta afeccin y por lo tanto, de enfocar la conducta al respecto. Como, por otra parte, he vivido durante muchos aos inmerso en el ambiente mdico, he podido considerar retrospectivamente las principales caractersticas y problemas en cada perodo etario, obteniendo un perfil mayoritario para las diversas etapas. En el rango infantil temprano, uno no comprende nada y adems sufre mucho, pero se automatiza con xito y parece adaptado. Luego, en la pubertad, se tiende a una despreocupacin total, producto de la evasin (en mi poca no se estilaban las drogas pero abundaban el alcohol y las diversiones sanas, que en el fondo realizaban la misma funcin). En la juventud y madurez uno tiende a medicarse mejor; hay mayor claridad de conceptos, pero se cae con mucha facilidad en las tentaciones. Por ltimo, en el perodo de la tercera edad, el imperativo de los sentidos no es tan exigente y como, por otra parte, se dejan caer las complicaciones ms serias, finalmente el

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tratamiento puede llegar a ser pleno, siempre que se tenga cierto conocimiento del cuadro y se mantenga el inters por la vida. Sin embargo, los ancianos portadores de diabetes 2 son los peor informados y, para colmo, son los que se atienden con los mdicos menos apropiados. He conocido cada etapa. He empleado mi teleobjetivo en la temporada de los sufrimientos, de los temores, de los placeres y en el sereno y tranquilo atardecer de la madurez, en el que he podido confirmar que las complicaciones son una catastrfica realidad. Si me hallara escribiendo este libro a los veinte aos tendra que decir lo mismo, pero no me sera tan fcil cumplir con el tratamiento. No me cabe duda que hoy los puntos de vista en relacin al tratamiento han cambiado bastante. Cuando hago contacto con gente de la Fundacin de Diabetes Juvenil me digo: El tratamiento de la diabetes ha mejorado mucho. Ya no hay para qu preocuparse. Pero cuando constato el mal manejo de que son objeto la mayora de los diabticos tipo 2 tratados por mdicos no especialistas, a veces dudo que sea as. Como he dejado ver en varias ocasiones, sa es una de las razones que ocasiona la escritura de este libro: procurar que usted no precise de ayuda para obtener una visin en perspectiva de su mal, es decir, constituir el pequeo impulso inicial de su comprensin global de la diabetes, conseguir que se interese en el tema gracias a haberlo conocido. No me cabe duda que los diabetlogos por lo general trabajan bien, as como muchos mdicos internistas, pero entre quienes atienden a los diabticos de tipo 2 los hay de todas las especialidades y generalmente la atencin integral no es apropiada (con la complicidad de muchos de los pacientes, que no desean buena atencin sino slo benevolencia hacia sus transgresiones). Si usted es mdico y se siente tocado u ofendido por mis afirmaciones, no se preocupe, pues si estoy equivocado y la generalidad de los diabticos tipo 2 estn bien tratados nadie se interesar en leer estos prrafos, que pasarn al olvido sin desprestigiar a nadie. En cambio, yo los entreveo como una necesidad de la poblacin diabtica, pues el rubro que ms falla es la informacin...

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Es por ello que, despus de haber vivido una existencia casi completa, tengo muchas respuestas, de las cuales he planteado las que responden a las preguntas ms obvias, segn mi parecer. Sin embargo, antes que a esas respuestas prcticas, doy preferencia al enfoque general de la diabetes, de modo que usted logre coherencia en la imagen interior que tiene de ella y de usted incorporado en ese ambiente. Antes de cerrar este manual de vivencias personales e informaciones, creo conveniente que tengamos una especie de dilogo para que consolidemos una posicin definida frente a la diabetes, aunque para ello se sacrifique un tanto la sistematizacin que he tratado de incorporar al tema en su presentacin para este libro. Haga cuenta que ste termin en el captulo anterior y que el actual es slo un agregado en el que tenemos una conversacin algo informal y desordenada dentro de un marco de confianza. En primer trmino, quisiera decir dos palabras sobre la actitud ms lgica y prctica frente a la diabetes. Esta es una reiteracin, pero creo que es lo ms importante que se puede aprehender sobre el tema, de manera que si ese concepto fuese lo nico que lograra como consecuencia de mi labor de escribir este libro, me dara ampliamente por satisfecho: haga la enfermedad parte suya y entrguese al tratamiento. De todos modos, esa actitud se impondr en usted cuando pierda la ltima esperanza en el xito de la rebelda o de la simple suerte para recorrer una vida diabtica sin darle mayor importancia a la enfermedad. Si usted es un diabtico infantil o juvenil vaya analizando con agudeza los acontecimientos y podr convencerse de que la diabetes lo sigue recordando aunque por su parte la haya dejado de lado mucho tiempo atrs. Cuando aparezca una de las complicaciones que se irn evidenciando (no podra decir cul; unas marcan ms que otras a las diferentes personas) tendr que abrirse a las posibilidades obligadas que le van quedando, buscando algn camino que le pueda proporcionar una vida que valga la pena. Con mayor razn, esa situacin se har forzosa cuando deje de ser el amo de usted mismo por incapacidad fsica. El propsito de mis escritos es que se adelante a la situacin que acabo de mencionar. En vez

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de tener que adaptarse a las interferencias de la diabetes en lo que denomina su vida normal, legalice esta enfermedad como parte de esa vida. Doy por sentado que usted tiene pleno convencimiento de que el tratamiento de la diabetes es til. Es decir, quiero confirmar que si no lo ha llevado a cabo como corresponde, su decisin no se debe a que usted piense: No me trato porque no ganara nada con hacerlo. Son puras tonteras y las complicaciones son slo coincidencia o quizs puras patraas. Si usted considera su mal de ese modo, no tenemos nada que hablar, aunque si maneja un mecanismo de pensamiento ms o menos racional, existen todos los elementos para que se informe y, como consecuencia de ello, quizs llegue a enfocar su situacin de otro modo. Como cabra esperar, los mdicos tenemos la certidumbre de que todo tratamiento es una instancia ineludible, basados en la confirmacin prctica de nuestras predicciones en cada paciente. Estas las hacemos, quermoslo o no, consciente o inconscientemente, tomando en consideracin su estado al presente, la forma en que la enfermedad se presenta y la medida en que cumple el tratamiento. Por supuesto, dicho mtodo no es objetivo, pero no importa, pues permanentemente estamos objetivando nuestros impresiones mediante la estadstica. Ningn mdico se atrevera a hacer un tratamiento que no estuviese estadsticamente avalado. En tal caso, lo calificara de Tratamiento de prueba, estipulndolo de ese modo previamente con el paciente y lo llevara a cabo slo por tratarse de un situacin impostergable, sobre la cual no existiesen conocimientos claros. No es el caso de la diabetes. Lo que no se puede afirmar es que el resultado de los tratamientos sea a largo plazo tan satisfactorio como fuese de esperar. En efecto, no todas las diabetes son de la misma severidad, de modo que, manejadas en forma semejante, algunos casos responden mejor que otros, tanto en el control mismo como en la precocidad de aparicin y evolucin de las complicaciones. Sin embargo, lo que est muy claro es que un paciente determinado -usted, por ejemplo- tiene mejores expectativas en su futuro si se trata como corresponde e incluso en algunas ocasiones las complicaciones retroceden un tanto.

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----Aunque parezca una perogrullada, es conveniente decirlo: siempre hay que hacerse asesorar por un mdico; la diabetes no la puede tratar sin ayuda especializada. En este caso no me refiero a los diabticos juveniles graves sino a los de tipo 2, cuya evolucin no incluye incidentes graves, por lo que a veces las manejan los mismos pacientes, a su manera, o que dejan evolucionar libremente pero que, aunque no lo sepan, algn da se van a agravar y tal vez mueran de ello. La mayora de estos enfermos son obesos y golosos y muchas veces prefieren que los mdicos no metan mano en su vida, de manera que se tratan a su modo, suprimiendo la azcar y otro par de medidas elementales, esquema cogido de algn amigo. Pero algunas medidas bsicas quedan fuera de su control y especialmente lo ms importante, el conocimiento de la enfermedad. No debe dejar pasar ms de 4 meses sin control mdico. Si, pese a mi consejo se siente tan seguro con su autotratamiento que se niega rotundamente a dejarlo, hgase una hemoglobina glicosilada cada 3 meses y tenga presente que si tiene valores por sobre 8 %, no puede seguir as o se perjudicar severamente. No se fe del buen valor de una glicemia hecha de tanto en tanto por ms que se sienta completamente asintomtico. En el mejor de los casos, aunque usted sea un diabtico mayor que puede manejarse exclusivamente con rgimen, no debe dejar de tener contacto con un mdico, pues es muy importante confirmar cada cierto tiempo que su organismo no se est deteriorando. No olvide que el rgimen es tanto o ms estricto en esta variedad de diabetes. Tome en consideracin que debe ir previniendo no slo las complicaciones de su enfermedad -como dao del rin con presin alta, que de por s produce mucho perjuicio y acorta su vida o las lesiones cardiovasculares, tan tempranas en los diabticos- sino adems los cambios degenerativos que aparecen en todos los organismos, sean stos diabticos o no, como consecuencia del paso del tiempo.

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Lo ms temible es la rutina. Usted no se da cuenta cmo va cayendo en actitudes nocivas, que se le hacen naturales y que por lo tanto, no percibe. Es algo similar a la falta de percepcin de cmo avanza la edad en su cuerpo. No sera extrao por ejemplo, que, confiado en la benevolencia de su tipo de diabetes, segn ha escuchado en varias partes, se haya olvidado que est enfermo; o bien que est llevando un rgimen a lo compadre, usando sacarina pero comiendo cuanto le ofrecen. Si sa ha sido su actitud, no importa: si est dispuesto a cambiar an tiene un pronstico aceptable, si bien debe hacerse exmenes con el fin de precisar el dao que ha logrado acumular hasta este momento. Si su diabetes es del tipo senil o bien de un tipo 2 benigno pero que precisa de tabletas, puede ser tratada por un mdico general u otro especialista no diabetlogo (como sera el caso de un internista, un endocrinlogo, un especialista en hgado, en fin, cualquier variedad de mdico general) pero que se dedique abnegada y responsablemente a su profesin y sobre todo que se interese en usted y que tenga contacto con dietista. Por ningn motivo se controle con especialistas que caigan dentro de la ciruga (un cirujano, traumatlogo o urlogo) a menos que se encuentre en un lugar aislado, lejano o abandonado de la medicina, pues esos especialistas no tienen suficiente conocimiento de la diabetes. Adems, aunque se esforzaran, les faltara la prctica. Evidentemente, cualquiera de los profesionales que estamos rechazando podra tratarlo en forma excelente, segn sea su calidad humana y su capacidad, que pueden sobrepasar todas las clasificaciones. Tambin evite a los mdicos que se guan exclusivamente por las leyes de mercado econmico y lo despachan en unos pocos minutos. Si ubica un diabetlogo, es la solucin ideal. Ahora, si se halla en algn pueblo de provincias, el parmetro principal para la seleccin de su mdico debe ser la dedicacin y preocupacin que manifieste en la atencin de cada persona y la lealtad con que reconozca su ignorancia en los temas que no domina (y que, por supuesto, renuncia a atender), por sobre el nmero de cartones que luzca en las paredes de su consulta.

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Un diabtico insulino-dependiente o un nio diabtico deberan controlarse slo con diabetlogos y no les conviene dejar pasar mucho tiempo sin visitarlos. ----Buen nmero de diabticos llega a saber mucho sobre su enfermedad, pero habitualmente se trata slo de conocimientos operativos, poco profundos. No se engae a s mismo, hacindose creer que sabe ms de lo real y que puede atenderse a s mismo. Es de esperar que la adquisicin de una informacin ms completa por su parte no sea demasiado tarda; el ideal es que tenga ocasin de hacer algo en su propio beneficio mientras an haya bastante por conservar. Usted debe sospechar que la diabetes se va a agravar si no da crdito a la primera hemoglobina glicosilada alterada, puesto que significa que al menos lleva 3 o 4 meses mal controlado. Cundo tenga conciencia de haber acumulado varios de estos exmenes alterados, saque la conclusin de que su diabetes debe estar complicndose (ojos, riones, arterias, etc.). Ojal que el primer sntoma de mal control sea la prdida de peso o la imposibilidad por salir adelante de una desnutricin (a veces no tan importante), con la eterna sed de por medio, pues le da tiempo para retractarse en su actitud, ya que no hay un dao orgnico en ello. Tambin debe sospechar que algo anda mal si aparecen microalbuminuria en su examen de orina (que no indica slo sobre dao del rin sino en general, de todas las arterias de su cuerpo) y con mayor razn an, si comienza a sentir dolores u hormigueos en la piel de las piernas o pies. En cualquiera de estas situaciones debe consultar otra opinin sin prdida de tiempo, a menos que su mdico tratante reaccione, tome nuevos exmenes y reoriente el tratamiento. Si, peor an, presenta una hemorragia vtrea inesperada, en circunstancias que usted estaba convencido que todo iba bien, es preciso replantearse ante el tratamiento (hacer con el mdico una revisin de los exmenes anteriores, buscar escapes de glucosa en orina, entregarse al tratamiento de un modo ms comprometido, solicitar la opinin de otro profesional, cumplir en lo que usted sabe secretamente que est fallando, etc.). Con la evolucin de la enfermedad y el tiempo todas las complicaciones se pueden dar sin que se pueda culpar al mdico, pero como sea, la aparicin

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de cualquiera de ellas merece un estudio cuidadoso, una detencin en la rutina del tratamiento y una conversacin con el diabetlogo, para que evale en forma ms profunda su estado real y le precise ms claramente su situacin. El mismo mdico debera tomar todas esas medidas aunque usted no se lo diga, en tanto que usted realiza un sincero examen de conciencia.

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No evada la realidad. La diabetes no le est dando un ultimtum a su derecho a la existencia pero lo insta a que ordene su alimentacin y actividades. No me cabe duda que la sistematizacin de su vida tiene que incomodarle, pues su programa de comidas y costumbres (o su habitual desprogramacin) pueden ser muy diferentes a los que el tratamiento requiere. Pero eso no significa que su adaptacin deba ser muy penosa. Nadie tiene la capacidad de prever cunto le costar adaptarse, pues depende de su ntima manera de ser, de su fuerza de voluntad, de su responsabilidad y por ende del tipo de vida que ha llevado hasta el momento. Incluso adems, su capacidad de adaptacin puede tener relacin con su sensibilidad al dolor (o, ms que eso, temor irracional a las inyecciones), en caso de que le coloquen varias dosis de insulina diarias y le den un rgimen bastante libre. Usted es dueo de manejar su diabetes del modo que le plazca, pero si se considera una persona madura e ntegra no silencie ni oculte su decisin a los dems. Este punto ya lo hemos tocado, pero me parece tan importante que creo que su reiteracin es muy conveniente. Exprese pblicamente su opinin en relacin a su enfermedad y las resoluciones que tome al respecto. Si no lo hace es porque, an sin saberlo, intenta engaarse a s mismo y a los dems. Tambin puede ser que no est definido, lo que significa que no ha pensado en ello. Pues bien, si es honesto, ahora que le planteo el tema, piense en l. Est entre la espada y la pared. Ms importante que el tipo de decisin que tome est el imperativo de que medite al respecto. Usted es un adulto libre y tiene pleno derecho a actuar de cualquier modo sin salirse de la legitimidad.

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Lo importante es que sepa lo que hace, que no olvide que es un enfermo y adems, un adulto. Sea cual fuere su resolucin, comunquela en alta voz, de modo que sus intenciones se hagan conscientes, para usted mismo y para que lo sepan los dems. No tema. Es un asunto como el de la censura cinematogrfica: nadie puede impedirle que vea el film que decida, pero hgalo responsablemente. Por ltimo, si se arrepiente de su determinacin, en cualquier momento puede echar pie atrs (tambin pblicamente). No tema al ridculo que supuestamente pudieran involucrar sus cambios de opinin, ya que todo cambio de decisin es seal de madurez. En ese aspecto muchos de nosotros tenemos incorporada la estpida opinin de los polticos baratos, para quienes es pecado cambiar de direccin en cualquier momento de la vida y se andan buscando pequeas heridas en ese sentido. El sostenimiento pblico de una actitud es muy elogiable pero an ms lo es el cambio, si es justificado y razonable. Si decide no hacer tratamiento, a la larga sabr si aquello es lo que verdaderamente deseaba. Si su decisin fue engaosa, cuando caiga en tentacin tendr que soportar su sensacin de culpabilidad; aquello es muy diferente a fingir que nada saba. No le recomiendo el procedimiento ambiguo, en que no diga SI ni NO o que, habiendo dicho SI, acte como si hubiese dicho NO. Esa actitud corresponde a una personalidad indefinida o poco franca, lo que disgusta a quienes conviven con usted. Quizs, por su parte, se trate slo de falta de reflexin en el tema, pero aparentemente se aprecia como que su lealtad, responsabilidad, fiabilidad y madurez eran slo un fraude. Le recomiendo que lo considere con calma, ya que si decidi voluntariamente no tratarse o hacerlo a medias, llegar el momento en que deber enmendar rumbos, forzado por las complicaciones -que lo harn comprender cabalmente que usted no es cualquier persona sino un enfermo de bastante riesgo, muy diferente al resto de los mortales, an cuando pueda llevar una vida semejante a la de ellos- o bien porque, a causa de su mal estado, las riendas de su destino dejarn de mantenerse en sus manos. No es buen negocio disfrutar exageradamente de los placeres de los sentidos durante unos aos ms (ni menos portando inconscientemente el escozor de la cul-

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pabilidad) si despus ha de quedar reducido a condiciones lamentables. Desde luego, en un nio o en un joven tal actitud se puede entender, aunque el dao no deja de ser el mismo; pero les falta madurez y fuerza de voluntad para decidir acertadamente. Adems siempre tiene tanto tiempo por delante Espero ayudarlo a ver, pues esa manera de actuar a veces no es solamente consecuencia de debilidad de la voluntad sino ignorancia (por desconocimiento real o por olvido inconsciente) acerca de lo que hay al final del camino de todas las diabetes mal tratadas. Procure tomar de su ntimo juego mental cuando ha cado inadvertidamente en una trasgresin diettica. Se va a dar cuenta que en muchas ocasiones, en el trasfondo de su entendimiento, ha tenido una fugaz nocin de lo que estaba haciendo. Casi nunca el fenmeno ha sido una simple desatencin; en el fondo usted ha tenido ocasin de intuir que una tenue vislumbre de su diabetes pas por su mente en el momento de descuidarse y atropellar el rgimen. En esos casos, casi siempre la concienciacin informulada deca algo as: Total, es slo por esta vez. Maana sigo el rgimen y corrijo rpidamente la glicemia. Alguna vez hay que pasarlo bien... Incluso, no es raro que el acto mismo de tragar lo lleve a cabo rpidamente, como apresurndose para no tener oportunidad de tomar nocin total, sabedor de que a esas alturas nada lo podr detener. Podramos excusar y justificar este modo de proceder, pero slo siempre que ese alguna vez sea sincero y no forme parte de la mecnica ordinaria de la autojustificacin, pero cuando se hace varias veces se transforma en un mtodo habitual que ya penetra un poco ms profundamente en la conciencia y en su vida social, esto es, en un autoengao. En otras palabras: est bien si esta actitud le ocurre dos o tres veces al ao pues est confirmando que usted es un ser humano, no mquina, pero si el lema de slo por esta vez se repite todos los fines de semana, cuando se rene junto a un asado con sus amigos de soltero, le est advirtiendo que la madurez y equilibrio de su mente no tienen suficiente solidez para un humano adulto, caracterizado por el juicio y la razn. Si procede de ese modo mientras mantiene tratamiento con el mtodo de autocontrol y varias dosis de insulina al da, el pecado es el mismo, puesto que todo lo que coma, con cualquier sistema, no puede

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ser idea de ltimo momento, a menos que est considerado en su autocontrol y, con posterioridad pero de inmediato, se coloque el respaldo de insulina. Ms aconsejable que esas estrategias de autoengao es actuar conscientemente, ya sea que est cumpliendo con su rgimen o pasndolo a llevar. Ambas situaciones son ms convenientes que actuar sin recordar que usted es diabtico. Infringiendo voluntariamente el rgimen estar en relativa paz con su conciencia, ya que sa fue su soberana decisin, y por otra parte, tarde o temprano ir cayendo en cuenta de la barbaridad que est cometiendo. Lo importante es que lo haga conscientemente. Lea con atencin los primeros captulos de esta publicacin, pues si aspira a un buen futuro necesita saber la esencia de lo que es la diabetes, as como tambin las maneras de evitar que el rgimen se transforme en algo demasiado desagradable. Usted tambin tiene sus derechos y no son pocos; tiene buenas, sabrosas y abundantes comidas por disfrutar. Eso slo depende de su tranquilidad mental y su motivacin en la vida, que lo mantenga ocupado -y satisfecho de lo que hace- de modo que le evite desear precisamente lo prohibido (situacin producto del ocio y del pensamiento sin objetivos superiores o, al menos absorbentes, propia del nio). Si utiliza el sistema de multidosis el punto lgido se traslada a no comer libremente sin colocarse la inyeccin que lo respalda, lo que es an ms irresponsable. Como un estmulo extra, tome conciencia de que la diabetes es una enfermedad en retirada, pues los ltimos avances en el tratamiento son demasiado importantes y rpidos. Dentro de poco la enfermedad habr dejado de incomodar, pero lo importante es que usted haya sobrevivido y se halle relativamente bien.

----Su actitud en relacin a la enfermedad, uno de los puntos que ha de influir decisivamente en el tratamiento actual y en el pronstico a largo plazo de su diabetes, est relacionada en gran medida con su posicin frente a la vida, con su modo de ser y por otra parte, con el afianzamiento de su relacin con el mdico.

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Un factor relevante en la acomodacin a la enfermedad, en el que usted puede cooperar consciente y voluntariamente, lo constituye su actitud frente a la vida. Para ello tiene que pasar revista al significado de su existencia. Est sirviendo su vida para algo, a usted mismo o a cualquier otro? Es posible que a travs de su formacin infantil y luego el entrenamiento en serie que se lleva a cabo en salas cunas, colegios y universidades (robotizacin) hayan bloqueado todas sus iniciativas personales y usted sea poco motivado y pase por este mundo sin inters en hacer nada especial, salvo cumplir ciegamente con el destino que la sociedad,-no usted- le ha ido asignando. Esto no es slo probable sino casi una regla en los tiempos modernos, en los cuales cada persona realiza una labor tan especfica que ms parece mquina, en tanto que en los momentos libres, en los que podra pensar en s mismo, se evade. Este estado de cosas lo lleva a la rutina, que consiste en actuar sin tomar conciencia plena de lo que se est haciendo ni del significado profundo de sus actos. En esas condiciones, manteniendo su conciencia sesgada -por decirlo as- usted se desinteresa en sus actividades, con lo que se pierde gran parte del gusto de vivir. Como consecuencia, usted mira exageradamente hacia dentro de s mismo, en forma egosta y en vez de considerarse actor de la existencia se ve como un mrtir. Y ello por qu? Porque, sin intereses externos, es vctima de gran nmero de pequeeces que le arruinan la existencia, pues se hace ms sensible a mltiples detalles mortificantes que, considerados de otro modo, ni siquiera hubiese percibido o tomado en consideracin. Las motivaciones son absolutamente personales, de manera que cada uno debe buscarlas. Por lo tanto, reljese, concntrese y medite, procurando tomar conciencia del hecho, accin o circunstancia que ms le gratifica en el mundo y ms adelante, poco a poco y de acuerdo a su realidad prctica, vaya tratando de insertar en su existencia el grato sentido creativo que acaba de descubrir. Es tanta la mecanizacin con que la sociedad se mueve, que frecuentemente se hace difcil identificar lo que algn da gust o se anhel, para traerlo de nuevo al presente. La mayora de la gente no trabaja en lo que ms les gusta, de modo que con frecuencia su factor de deleite (que tambin puede ser plural) estar fuera de sus labores habituales, pero no necesaria-

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mente, puesto que puede tratarse no de una actividad sino de una actitud, el sostenimiento de un ideal, un modo especial de contacto, una diversin, en fin. Si se halla motivado, gozando al hacer lo que emprende, todo lo dems parece irrelevante y usted es ms feliz. Cumplir el rgimen, pincharse o regular sus actividades le parecern detalles que no le interfieren para nada, simples agregados a su vida. En un diabtico, la posicin ante la vida, tan importante para el buen cumplimiento de las prescripciones, tendr relacin directa con la disposicin anmica al entrar en tratamiento, ya que puede visualizarlas como un simple contratiempo o como una catstrofe, segn decida actuar a favor o contra de la corriente. Para tomar una buena direccin es preciso que su contacto con el mdico sea positivo. En la primera consulta a la que concurra haga lo posible por ver slo el lado bueno de su mdico, pues su futura actitud emocional hacia l nacer en esa ocasin. Por otra parte, recuerde que gran parte de las sensaciones e impulsos que nos nacen al contactar a alguien por primera vez, derivan de asociaciones mentales inconscientes absolutamente irracionales, poco seguras, pero que rara vez fallan. Trate de ser agradable. Hgase acompaar por un familiar afectivamente cercano (esposa, madre, hija) que tenga condiciones para el contacto social, con el fin de que contribuya a que la relacin sea lo ms cordial y clida posible, aunque el mdico no le parezca tan simptico. No concurra de mala gana, como ocurre con frecuencia. Mantenga en la mente la inexorabilidad de su situacin, como un modo de conservar la conviccin de que el mdico es un aliado con el que comparte esta aventura y que ser muy difcil encontrar un profesional de buena calidad plenamente de su agrado. El profesional no puede eliminar su mal por decreto y por ms que lo desee, no puede dejar de ser severo en sus prescripciones, puesto que los cambios en su vida han de ser muchos y deben imponerse contra viento y marea. Procure ver su desgracia en la justa magnitud, de modo que pueda percatarse de que las limitaciones en las que est atrapado constituyen slo insignificancias a las que es fcil adaptarse con un poco de buena voluntad si echa un vistazo profundo al verdadero significado de la vida. La vida que usted lleva no es su vida sino un modo de vivir, que puede ser reemplazado por cualquier otro si hay voluntad. En ella, las fuentes de satisfac-

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cin pueden ser de muchas clases. El mdico no es el villano de la pelcula sino slo quien ha de cooperar con usted para hacer frente a lo que de ningn modo se puede evitar. De lo anterior se desprende que debe tratar de tener un buen contacto con el mdico, pues de ello depende en gran parte su conducta futura como diabtico, y por lo tanto su pronstico a largo plazo. Si el enfermo es un hijo pequeo ese punto es an ms importante; en ese caso no se preocupe tanto de su propia impresin sobre el mdico sino de la que ste dej en el nio. Su posicin en relacin al mdico no debe ser antagnica. No lo mire como al padre de su infancia que impona las reglas, a quien todo deba ocultrsele, sino como al amigo o al padre severo pero protector y benefactor. Si su resolucin de jugar derecho y mantener una buena relacin con el mdico se ve de inmediato interferida por una actitud fra por parte de l, cerrada y desconocedora de sus esfuerzos, no se apure pero vaya cayendo en la conviccin de que tarde o temprano deber cambiarlo.. Si despus de unas pocas consultas se da cuenta que su diabetlogo no le gusta, ya sea porque ha llegado a la conclusin de que su calidad como especialista no es lo que usted esperaba o bien porque no le agrada su trato, porque no lo puede ubicar cuando lo necesita o porque no nace un vnculo entre ustedes, busque otro mdico aunque el actual tenga excelentes antecedentes. Salta a la vista que como ser humano no es tan magnfico o bien que entre ustedes hay algn tipo de proyeccin psicolgica (padre, pariente, etc.) que siempre ha de malograr su relacin.

----La diabetes es como una carrera de resistencia, en la cual ms vale la constancia que el sacrificio heroico por perodos irregulares. Aqu no se trata de ganar sino de llegar a la meta sin caer en el camino. Hay muchas maneras de cumplir con el tratamiento antidiabtico, segn las circunstancias y el tipo de tratamiento, pero todas ellas convergen bsicamente en que es

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preciso integrarlo a su modo de pasar la vida, incorporndolo de modo tal que pueda olvidarse que existe otro modo de vivir. Pero, al mismo tiempo, su vida debe permanecer tan semejante a la del resto de la gente que casi se mimetice con ella. El ideal es no destacar como diabtico -para no disentir con los dems en motivaciones y gratificaciones, con lo que se facilita la vida en comn- pero nunca olvidar que lo es. Estos consejos deben aplicarse especialmente a nios y adolescentes, a quienes nosotros estamos guiando, aunque ellos, gracias a las dosis mltiples de insulina, tienen una vida ms semejante a la de sus pares que los adultos quienes, para poder adaptarse a una inyeccin nica, tienen que esforzarse mucho ms con el rgimen. Qu tan difcil es cumplir el tratamiento? Ese es un asunto personal, pero adems de la fuerza interior individual es muy importante considerar la edad. Recuerde que los adultos tenemos mucho ms dominio que los nios sobre nuestras tendencias instintivas y nuestros deseos son menos imperiosos que en ellos. En efecto, no hay anhelo que no hayamos satisfecho al menos una vez. Y en nuestro fondo no podemos dejar de advertir que cada vez que se cumple un anhelo, ste en el futuro pierde intensidad. As pues, los nios, adolescentes y jvenes tienen siempre mucho por satisfacer. Es la mecnica del placer, que condena al aburrimiento a todo aquel que no se renueva o a disfrutar cada vez menos intensamente las mismas cosas. Otro factor de mucha influencia en el cumplimiento del rgimen es el apoyo ambiental, en el que sobresalen la cooperacin familiar y el contacto con el mdico, de las que ya he hablado. Las transgresiones en las gente mayor generalmente se deben a falta de adaptacin a la diabetes. En teora, el paciente podra haber superado la tentacin pero no tolera el sometimiento al rgimen, pues no es capaz de cambiar su visin respecto a su situacin actual y sus derechos. Siempre cree que su manera de vivir anterior a la enfermedad era su verdadero modo de vivir, sin reparar en que las prescripciones del rgimen constituyen un tipo de vida tan legtimo y natural como el antiguo (an ms, pues est respaldado por la razn) y que puede adaptarse fcilmente a ellas si pone lo suficiente de su parte. En cambio, en la juventud las transgresiones son cau-

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sadas ms bien por tentaciones. Por ello, para cumplir el tratamiento, si usted es joven debe superar su tentacin proporcionndose otras gratificaciones, lcitas y a su alcance -sin considerar que si usa multidosis todo lo que se come puede ser legal- en tanto que el diabtico mayor tiene que hacer un esfuerzo de conciencia y someterse a la idea de que ya no es una persona normal, aunque pueda vivir casi como tal. No debemos olvidar que este tipo de paciente, que habitualmente usa slo una dosis, tambin podra usar varias dosis y ser casi libre en el rgimen; pero son pocos los diabticos mayores que aceptan ese mtodo, especialmente si ya llevan muchos aos con dosis nica. Prefieren adaptarse al rgimen que a varios pinchazos al da. Por lo dems, tal alternativa muchas veces no est a su alcance, pues a su variedad de diabetes les acomoda solamente la opcin de los medicamentos orales, segn la cual el rgimen no puede dejar de ser estricto. El alcohol no slo es inconveniente para el diabtico, como sustancia o alimento (por llamarlo as por el hecho de entrar tambin al ciclo de Krebs), sino que adems es una grave interferencia psicolgica en el rgimen, pues provoca un estado de conciencia que incita a desordenarse en la dieta y en los horarios e incluso a transgredir todas las imposiciones. Por otra parte, en una proporcin no despreciable, las personas mayores caen fcilmente en la tentaciones gastronmicas ayudados por la atmsfera que el alcohol despierta. Si vive en un lugar de provincias, en algn viaje a la capital o a algn centro urbano importante, trate de contactar con agrupaciones de diabticos (Fundacin de Diabetes Juvenil para las diabetes de tipo 1 y Asociacin de Diabetes de Chile para ambos grupos) donde encontrar, sin tener que recurrir a grandes gastos ni esfuerzos, orientacin y amistades que sufren el mismo mal que usted. Trate de quedar ligado con la agrupacin, para recibir informacin peridica por correo y asista a todas las reuniones que le sea posible. Recuerde que esas instituciones ya estn accediendo a INTERNET, desde donde puede obtener an mayores facilidades de informacin. Desgraciadamente, en Chile las agrupaciones para diabticos son escasas pero si donde usted est no hay ninguna, trate de iniciar una. Cualquiera puede partir. Hay

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tanto diabtico, que siempre encontrar eco... Nuevamente es preciso acotar que todo esto es an ms importante si el diabtico es un menor (por ejemplo su hijo). En ese caso, puede controlarlo con un pediatra general de su pueblo o ciudad y adems concurrir a un diabetlogo de la capital cada cierto tiempo. Recuerde que el diabetlogo hace el papel de control general slo en los adultos pero habitualmente no est capacitado para el tratamiento de muchas enfermedades peditricas. Si se trata de usted, no de su hijo, mantenga el examen de glicemia diaria por puncin de los dedos o bien hgalo cada 2 3 das si su diabetes no es muy grave y si el resultado de estos exmenes diarios y la hemoglobina glicosilada demuestran que est bien controlado puede controlarse con diabetlogo con poca frecuencia. Se puede seguir muchos sistemas y combinaciones, pero lo importante es que la hemoglobina glicosilada se mantenga normal (bajo 8 mg %), de manera que se vaya acomodando sin correr riesgos. Todo depende de su espritu emprendedor y su perseverancia. En todo caso, lo que he descrito son situaciones especiales. Lo corriente es que se controle con un mdico local que le haga hemoglobina glicosilada 4 veces al ao y que vea un diabetlogo 2 o 3 veces al ao (si los exmenes se mantienen en valores aceptables). Cuando se sienta acicateado por la eterna pregunta de los que sufren: y por qu yo...?, ponga atencin al mundo que lo rodea. Observe y, en primer trmino, tome conciencia de que usted es uno de los muchos que sufren de alguna enfermedad molesta, mortificante o peligrosa. Es difcil percibir ese fenmeno, pues estamos acostumbrados a inspeccionar con un filtro egosta que no nos permite distinguir ms all de lo nuestro, a menos que se trate de algo muy llamativo. Es por ello que no nos percatamos de los paralticos o impedidos de otro tipo, gotosos, enfermos de los riones, de la columna, afectados del corazn, jaquecosos, hipertensos, etc., que sufren su calvario particular paralelamente a nosotros. Eso, sin considerar a los que padecen de afecciones mentales o psquicas, quizs peores. Y no slo eso. Nos hemos referido a personas que padecen de enfermedades definidas, catalogables dentro de la medicina. Sin embargo, adems hay que pensar en la

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cuota de sufrimiento que cada uno de nosotros lleva consigo como parte de la vida, de la cual nadie -ni los opulentos, los intelectuales, los espirituales, los que disfrutan alegre e ingenuamente la vida- nadie escapa. Porque la vida, considerada desde un punto de vista sensorial, consiste en eso: adaptarse para sufrir menos y tratar de sacar provecho a las circunstancias para gozar ms. Dentro de ese gozar ms, no se pueden dejar de lado las motivaciones intelectuales y espirituales, quiz ms importantes que lo mencionado anteriormente, pues deberan ser la base de las principales motivaciones humanas, pero que he dejado voluntariamente para el final, ya que estamos refirindonos a sufrimiento y enfermedad. Es preciso, adems, considerar que la dicha y el dolor generalmente se alternan y el sabio aprovechamiento de esas vueltas de la vida constituye el ideal que llamamos felicidad, que en rigor no existe en forma continua. Es por ello que para la felicidad, ms importante que padecer o no de una diabetes es el equilibrio que usted mantenga dentro de s, lo que incluye un claro concepto de enfermedad y una aceptacin de ella. Un asunto que no puede evadirse es el problema econmico. Para que un diabtico logre cumplir en buena forma su rgimen y tratamiento tiene que disfrutar de una situacin econmica holgada. Si no sucede as, igual podr vivir, con la ayuda del estado, pero probablemente su rgimen se har desabrido, montono y tal vez incluso algo incompleto por dficit de protenas, los constituyentes ms costosos. En esas condiciones tendr que utilizar el mximo de protenas de bajo costo, como es el caso de la clara de huevo, soya, legumbres, interiores y especialmente -ponga atencin- pescado en conserva. Fuera de estas pequeas triquiuelas de rgimen el problema no tiene solucin y es similar a lo que ocurre en todas las enfermedades crnicas. No me pronuncio respecto a la yema del huevo, pues cada cierto tiempo vara el concepto. Actualmente se ha vuelto a la posicin de que no aumenta el colesterol daino sino slo el HDL, pero hace aos que se est discutiendo el asunto sin xito, de modo que prefiero ser prudente en mis recomendaciones.

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Sin embargo es preciso hacer notar que en la mayora de los casos las fallas en el rgimen son atribuibles a defectos en la voluntad y a ignorancia sobre diettica, ms que a incapacidad econmica. Felizmente, la insulina es relativamente barata y el Estado se halla en condiciones de procurrsela. La cinta para medir glucosa es costosa si se desea hacer un control ideal: dura poco tiempo y el Estado no la proporciona. Antes de decidirse por una determinada mquina digital para hacer las glicemias, es importante que antes averige el precio de las cintas recambiables que el del instrumento mismo. Claro que, si tiene los medios, existen glucmetros superiores a otros, en lo que se refiere a comodidad. Si su situacin econmica no es muy solvente y se halla en un mal nivel previsional, debiendo atenderse en un hospital del estado, tome en cuenta que la atencin de estos establecimientos no es igual en todos ellos, de manera que averige en las Sociedades de Diabticos y trate de ubicarse en un hospital en que existan servicios de diabetologa de la mejor calidad posible. Desgraciadamente ello pudiere estar en contra de la organizacin de salud de su pas (si los consultorios estuviesen sectorizados de acuerdo al domicilio de los pacientes). Pero an en ese caso podra mudarse de domicilio para que le correspondiese el hospital que usted busca. Su diabetes es una afeccin incurable, prioritaria para su porvenir, de modo que justifica todas las medidas a futuro, an cuando se trate de algo tan complicado como un cambio de domicilio. Incluso, en teora podra darse la situacin de que la mayora de los diabticos de una ciudad hubiese llegado a vivir en el mismo barrio por ese motivo. En tal caso, el estado se vera forzado a instalar un gran centro de la especialidad en ese sector. Por qu no? Esa es una situacin inverosmil pero se la propongo para que comprenda mejor cun lcita es la solucin que le planteo No espere que su vida de diabtico se adapte a las actividades sociales y llegue a ser agradable si no ha aprendido a manejar su rgimen de un modo expedito. Feliz usted si ya lo logra, pues el resto de sus mecanismos de adaptacin consisten slo en desear adaptarse y en buena voluntad. Tambin puede ocurrir, si su mdico utiliza

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varias dosis de insulina diariamente, que el rgimen casi no se note y que su adaptacin deba relacionarse con las inyecciones y punciones para medir glicemia. Cuando se inicia el tratamiento antidiabtico, por lo general el mdico le indica un rgimen fijo, fastidioso, que pronto va modificando hasta dejarlo casi libre a la larga (prohbe en forma absoluta nicamente el azcar), aunque siempre limitado en las cantidades. Una vez que maneje los intercambios de alimentos usted adquiere la libertad para elegir a su gusto. El aprendizaje del sistema de intercambios de alimentos es sumamente sencillo, de modo que si usted no ha llegado a manejarlo es slo por falta de gua o simple ignorancia sobre su enfermedad. Bastara con que oyese hablar de las ventajas que obtendra de sus nuevos conocimientos para que se despertara su inters. Si no logra buenos resultados con el tratamiento indicado vuelva a la consulta, pero en ningn caso espere los treinta das que le va a recomendar el mdico para el nuevo control. El ideal es conseguir pequeos apoyos telefnicos cuando se trata de dosis o cosas menudas. Puedo parecer muy anticuado al hacer tanta referencia al sistema de una sola dosis y rgimen estricto, pero aunque tcnicamente est pasado de moda, es el que usa la mayora de los diabticos en Chile (recuerde que en ese grupo cae el tipo 2), por lo que no puedo dejarlo de lado. El fundamento de este sistema, usado desde que se inici el tratamiento de la diabetes, consiste en colocar una sola dosis de insulina lenta -o una combinacin- en la maana o bien recibir medicamentos a tomar en sus horarios precisos, segn la variedad de diabetes, y la conciencia de que en cada comida usted debe ingerir una cantidad precisa de hidratos de carbono (conocimiento que, por lo dems, es la base del rgimen). Estos pueden traducirse a cualquier alimento, excepto azcar o substancias que la contengan. Jams debe saltarse una alimentacin, aunque su glicemia est elevada. Cuando se disponga a detallar su comida, tiene que preguntarse A cuntos hidratos de carbono tengo derecho a esta hora?. Una vez claro ese punto, decida qu alimento quisiera comer (o ms frecuentemente, qu tiene a mano). Luego planifique, o si

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an no ha memorizado las listas, coja su tabla de alimentos (Eso si que no puede faltarle!). Calcule (por ejemplo): A esta hora me corresponden 50 gr. de hidratos de carbono. Considerando que estoy en un asado, donde hay arroz, podra comer carne y consumir toda la racin de hidratos de carbono bajo la forma de 200 gramos de arroz (1 taza grande). Pero en su reemplazo tambin podra comer la mismo cantidad de papas (o pur), o de tallarines. Tampoco sera desagradable acompaar el (o los) trozos de carne con ensalada de papas con mayonesa; con 200 gramos me alcanza para dos platos (ya que siempre se comen mezcladas a cebollas u otra verdura) y as me repito el asado. Tambin podra comer el asado con verduras verdes (que no tienen hidratos de carbono) y guardar todos mis derechos para fruta; podra comer 1/2 kilo de duraznos o un gran trozo de meln (que no sea del tipo tuna). Aquello de repetirse el asado no puede hacerlo todos los das, pues le traera repercusiones negativas (alza del colesterol, sobrepeso, aumento del trabajo de los riones, etc.) pero de cuando en cuando no importa. Es el mismo caso de las personas sanas. No deseo seguir insistiendo con lo que ya hemos visto en varios otros lugares, pero quiero dejarle claro que mientras no conozca los valores y equivalencias de los alimentos su vida social no ser normal. Es conveniente esquematizar la evolucin de la diabetes en varias etapas, ya que hacindolo as usted siempre podr apreciar lo que puede esperar de un futuro, que se limita cada vez ms en sus promesas a medida que se va instalando el dao crnico. En primer trmino se halla la etapa temprana en que aparentemente nada ha ocurrido, an cuando usted ya tiene su diagnstico e incluso han transcurrido algunos aos desde el inicio de la enfermedad. En este perodo, casi siempre los pacientes disfrutan de una total ausencia de molestias. Un buen porcentaje de ellos siguen en mala forma el rgimen, pero fuera de la sed y de los remordimientos ante los requerimientos del mdico y de los parientes, nada ocurre, lo cual va determinando la perdicin.

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Si la enfermedad doliera el resultado del tratamiento sera mucho ms efectivo. En ese perodo estn abiertas todas las expectativas para cualquier tipo de porvenir, segn usted lo vaya forjando. Usted elige. Ms que en ningn otro lapso, en ese instante hacen falta consejo e ilustracin. Es el momento indicado para considerar la enfermedad con optimismo y esperanza. Nada es peor que deprimirse por adelantado, pues se inician conductas perjudiciales para el futuro, tales como el alejamiento de la vida familiar o la tendencia al alcohol, que todo lo oculta a la conciencia, hasta que usted se halla en el foso y se da cuenta que no puede salir; en cambio, los malos presagios no se han cumplido. En reemplazo de ellos ha encontrado el alcoholismo. Tan frecuente como ste son actualmente otras variedades de drogadicciones, aunque les temo algo menos, pues no quitan la sed, uno de los orgenes, muy oculto, de la tentacin. Esa es una ocasin propicia para evaluar la idoneidad de su mdico, que por dficit de informacin, tratamiento deficiente o mal contacto psicolgico puede estar influyendo en su conducta desafiante o ignorante. Adems, por supuesto, debe tomar conciencia y solucionar, solo o con ayuda profesional, su adiccin. El segundo perodo es habitualmente el de las hemorragias vtreas, alrededor de diez aos despus de la iniciacin de la diabetes. En este tramo de la enfermedad se van diversificando los destinos de acuerdo a las conductas. Ante el temor a la ceguera, un porcentaje de los pacientes sensatos reaccionan y rectifican, aunque sea slo temporal o parcialmente, su tratamiento. Si as no ocurre, por depresin y convencimiento errado de que nada positivo se puede esperar, la enfermedad se hace accidentada y tumultuosa, pues las hemorragias se repiten con frecuencia, cuando menos se espera, como consecuencia de la conducta, cada vez ms desordenada e irresponsable. Sin embargo, al cabo de un mes de ocurrida cada hemorragia, la visin se ha normalizado, por lo que an existen pacientes que no recapacitan y tras ese lapso de angustia vuelven a las andadas. Sin embargo, cada hemorragia deja alguna pequea huella, que al principio no se aprecia pero cuya suma a la larga se va haciendo patente, hasta llegar con frecuencia a una ceguera total en la ltima etapa. Si usted se halla en este perodo del dao creciente trate de actuar en forma razona-

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ble. Qu ms quiere? Ya tiene la prueba de que quienes lo han prevenido acerca de las complicaciones estaban en lo cierto y pronto van a venir tiempos ms duros. Lo que usted debe saber es que paralelamente a los derrames retinales se estn produciendo lesiones mucho ms graves en el rin y en las arterias, de las que no se ha informado, pues dan sntomas muy tardos. No se cierre a la razn. Tenga presente que en esta etapa est a tiempo para detener todas las complicaciones e incluso, con un poco de suerte, quedar sin ninguna molestia visual ni renal. Para ello debe consultar a un oftalmlogo, lo que probablemente ya ha hecho (y su retina ya se encuentra en tratamiento mediante rayos lasser), pero lo ms importante es que mantenga en forma ms responsable su control y su rgimen. Dems est decirlo, con la primera hemorragia usted pierde el derecho a cabecear un pelota de ftbol o a realizar deportes en que golpee con la cabeza, en que se mantenga cabeza abajo o en que deba retener prolongadamente la respiracin. Igualmente, cuando tenga un catarro respiratorio o gripe, evite la tos repetida o al menos, procure fraccionar las crisis de tos a varios tosidos ms cortos (es cuestin de aprender a hacerlo, por s mismo). La tercera fase, que ocurre solamente si el tratamiento ha sido persistentemente mal llevado, es el perodo de las complicaciones mltiples. En este lapso la visin puede estar leve o moderadamente daada e incluso puede haber ceguera total. Los problemas que dificultan la vida son de ndole variable, segn el diferente grado de compromiso de los diversos rganos o sistemas. Pueden hacerse presentes las obstrucciones de las arterias coronarias, provocando infartos cardacos, angina de pecho o arritmias, as como tambin oclusiones de las arterias de las extremidades inferiores, dao renal, lesiones articulares de extremidades inferiores con lcera plantar o Enfermedad de Charcot. Tambin a estas alturas frecuentemente se ha instalado la polineuritis de las piernas y se puede encontrar lesiones de los nervios parasimpticos, con insuficiencia digestiva e impotencia sexual. En lo que respecta al rea visual, a los trastornos nombrados anteriormente se agrega la aparicin de la frecuente catarata diabtica.

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Pero an a estas alturas usted todava puede normalizarse un tanto si toma en serio el tratamiento y se decide a mantener en la mente que est enfermo. Si por fin se despierta algn temor y se reasume un tratamiento apropiado las lesiones pueden regresar (lcera plantar) o mantenerse sin mayor avance (dao renal, polineuritis). De manera que si usted ya se halla en esta tercera etapa no se deprima demasiado ni se desanime: todava puede hacer algo, no todo est perdido. Claro que debe resignarse a seguir el tratamiento como corresponde. Hgase el nimo de cooperar voluntariamente, ya que puede tener la seguridad que aunque no desee hacerlo, al final tendr que entrar en camino, pues las riendas de su vida se estn yendo de sus manos (o ya se han ido) y otra persona terminar hacindose cargo de su manejo. Por lo general tampoco espere liberarse ventajosamente de la situacin, a travs de una muerte sbita y clemente, pues uno nunca sabe si aquello puede o no suceder, y yo ms bien dira que ese desenlace no es muy frecuente; es ms probable que contine arrastrando su deteriorada humanidad por un buen tiempo. Ms le conviene darse por vencido y tratar en forma amistosa a la diabetes, esa antigua enemiga que pudo ser compaera de viaje. Ver que en esas condiciones la vida tambin tiene sentido, quizs ms que antes. Ser entonces cuando usted se dir: Por qu no me integr antes al tratamiento...?

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UN PEQUEO PRRAFO DE ALERTA:

En el captulo 2 hemos conversado de un modo terico sobre los depsitos de glucgeno en el hgado, pero es conveniente abordar el tema en forma prctica, pues un descuido relacionado con ello puede terminar con usted en un Servicio de Urgencia.

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Dijimos que el hgado almacenaba la glucosa, bajo la forma de glicgeno hasta que llegaba el momento en que la sangre la solicitaba, por iniciar una situacin de dficit. Pues bien, cuando usted hace ejercicio en forma exagerada gasta casi todo el depsito que existe en el hgado y aqul debe reponerlo utilizando las comidas siguientes o fabricando glucosa a partir de las grasas. Pero estos procesos son lentos, de modo que a veces usted puede pasar horas con escasez de glicgeno, en un nivel moderado que no da sntomas, pues ha seguido recibiendo glucosa en la alimentacin, aunque no en cantidad suficiente para reponer el depsito. En consecuencia, no es raro que la hipoglicemia se haga presente en la noche durante el sueo, si es que usted ha olvidado el ejercicio realizado en el da y no ha tomado las providencias correspondientes, que consisten en ingerir cuidadosamente lo que le corresponde, a veces agregar unos gramos adicionales de hidratos de carbono a la colacin nocturna y advertir a su acompaante que confirme que ha despertado en la maana, todo ello adems de hacerse una glicemia en el dedo antes de dormirse. Recurdelo: las hipoglicemias por exceso de consumo calrico con frecuencia no son inmediatas y frecuentemente son difciles de predecir, ms an cuando por lo general usted se olvida del ejercicio extra que realiz horas antes o lo evala de un modo insuficiente. Aunque no se menciona con frecuencia, tengo la seguridad de que la actividad intelectual muy intensa tambin provoca gran consumo de las reservas del hgado, de modo que es comparable al exceso de ejercicio.

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