Reexin atrs sobre Ottawa

La Carta de Ottawa: reexiones desde las antpodas

John Raeburn1

Asist a la Conferencia de Ottawa porque en 1986 me haba ido de Nueva Zelanda para pasar un ao sabtico en el Consejo de la Promocin de la Salud de Ottawa, ciudad que en aquel entonces, era la meca mundial de la promocin de la salud (PS). Eran tiempos emocionantes, con el inolvidable Ron Draper y las otras estrellas de la promocin de la salud canadiense, como Irv Rootman y Lavada Pinder. Yo me senta enormemente animado y motivado por lo que estaba ocurriendo en el periodo previo a la conferencia. Al mismo tiempo, mi pasin era, y sigue siendo, la dimensin comunitaria y personal de la PS, y yo perciba un impulso creciente hacia lo que me pareca la burocratizacin de la PS, en virtud de la cual las polticas acabaran siendo ms importantes que las personas. Tambin quedaba claro que la preocupacin dominante en Norteamrica por los estilos de vida en la PS, suscitada por el Informe Lalonde canadiense, estaba siendo atacada. El proceso vertical de la propia conferencia no contribuy a despejar la sospecha de que las personas (en este caso los participantes) no iban a tener mucho que decir en la futura PS. A nuestro regreso, Larry Peters (el otro delegado de Nueva Zelanda) y yo escribimos un artculo sobre la conferencia para una revista de salud pblica de nuestro pas (Raeburn & Peters, 1987) al que recurro ahora (citas textuales entre comillas). La conferencia, de cinco das de duracin, nos pareca un evento muy dominado por la OMS en la que el orden del da haba sido fijado por la OMS. As las cosas, nos desconcert que la conferencia se centrara casi exclusivamente en los pases industrializados, con alguna alusin a los pases en vas de desarrollo. El objetivo declarado era intercambiar experiencias y compartir conocimientos del mbito de la promocin de la salud aunque casi todos los participantes tenan la sensacin de que los principales conceptos y la estructura de la conferencia haban sido predeterminados por la OMS y no admitan discusin. Hasta el ltimo da no se dijo nada de que se iba a redactar una Carta! Pasamos casi todo el tiempo en el mismo subgrupo, en talleres denidos por los cinco temas que luego seran las lneas de accin de la Carta

de Ottawa (CO). Como era de esperar, yo estaba en el taller cuyo enunciado era Fortalecer las comunidades. En los talleres, haba una serie de temas que surgan continuamente. Probablemente, el ms importante tena que ver con la relacin entre personas/comunidades y profesionales/burcratas, y a estos ltimos se les consideraba inevitablemente como los que controlaban los recursos y la toma de decisiones de la promocin de la salud. En efecto, de los proyectos mencionados de los 38 pases participantes, pocos verdaderamente ayudaban a potenciar la autonoma y la capacidad de decisin de las personas. Otra cuestin recurrente fue la equidad y la necesidad de un enfoque capacitador/empoderador que otorgase prioridad absoluta a aquellos que estn en situacin ms necesitada. Durante los primeros das, nos pareci que a la conferencia le faltaba alma. Pero a medida que transcurra la semana, se fue generando una potente sensacin de que las cosas iban encajando o de que se llegaba a un consenso real. Pero cuando nos enteramos, el ltimo da, de que la conferencia iba a hacer pblica una Carta, hubo una estallido de indignacin, como si se nos hubiese ocultado el verdadero objetivo de la conferencia, con el agravante de que no habamos tenido la oportunidad de debatir dicho documento. Y cuando vimos el borrador que propona la OMS, nos produjo una gran insatisfaccin. A modo de concesin, se permiti a los delegados que propusieran modicaciones por escrito a los organizadores, durante el breve tiempo del almuerzo. (Yo personalmente escrib toda una frase que qued incluida en el documento nal). Result ser un proceso extraordinario. No obstante, me alegra decir que cuando Ilona Kickbusch ley en voz alta el borrador denitivo en la sesin plenaria de clausura, los cambios introducidos se granjearon, como por milagro, la aprobacin general y se produjo una ovacin larga y emocionada. Como dijo uno de los delegados: el patito feo se haba convertido en hermoso cisne. Y otro coment que aquel era probablemente el acontecimiento ms importante en la historia de la sanidad. Y qu incidencia ha tenido este hermoso cisne en el mundo? Desde el punto de vista de Nueva Zelanda, estbamos lis-

tos para iniciar un modelo de PS coherente. Fui por todo el pas dando a conocer con entusiasmo la CO en todas las Juntas de Salud de rea y casi todos adoptaron la Carta como documento orientador de su PS. Hasta el da de hoy, el Ministerio de Salud sigue incluyendo la CO en casi todos sus documentos de salud pblica, junto con el Tratado de Waitangi, que es un documento a favor de los derechos constitucionales de los maors. Todos los estudiantes de PS y de salud pblica reciben una buena dosis de CO. Larry, que fue el primer director del Forum de Promocin de la Salud de Nueva Zelanda, llev a cabo el mismo trabajo de divulgacin entre las muchas ONGs que constituan los principales integrantes del Forum. En pocas palabras, la CO tuvo una enorme aceptacin entre los promotores de salud de Nueva Zelanda y entre los profesionales de la salud pblica en general, hasta el punto de que algunos canadienses comentan a veces que nosotros les superamos en relacin con la CO. A escala internacional, el impacto es ms difcil de calibrar, pero parece realmente que la mayora de los gobiernos de todo el mundo aceptan hoy en da la necesidad de la PS y que esta percepcin se tiene a travs de la lente de la CO. No obstante, las limitaciones de la CO para la situacin mundial actual han sido subrayadas en el reciente proceso de la Carta de Bangkok, en el cual tambin particip, y en donde la CO se rearm como documento fundamental en el mbito de la PS, al tiempo que se hacan palpables sus lagunas respecto de la realidad del siglo XXI. Personalmente, aunque apoyo firmemente a la CO, sigo creyendo que ha tenido el efecto de subrayar excesivamente la importancia de los aspectos polticos verticales en detrimento de los aspectos ms humanos y empoderadores de la PS. Su relativo alejamiento de la vida diaria y su naturaleza difusa han hecho que no se haya ganado el corazn y la mente de la gente corriente como podra haber sucedido. Ni ha empujado a las personas a tener mayor control sobre su salud. Para m, es ms un conjunto de valores y una lista de vericacin que una declaracin coherente sobre una PS efectiva y empoderadora. Pero no hay duda de que ha ayudado a introducir la PS en la agenda poltica mundial y a difun-

1. Universidad de Auckland, Nueva Zelanda. Correspondencia: School of Population Health, University of Auckland, PB 92019 Auckland, New Zealand. (jm.raeburn@xtra.co.nz)

58

IUHPE PROMOTION & EDUCATION SUPPLEMENT 2 2007

Reexin atrs sobre Ottawa

dir el concepto de los amplios determinantes sociales que subyace a cualquier planteamiento de la salud de la poblacin. Estaramos mucho peor sin ella. Pero es el momento de dar un paso ms, en direccin a una visin coherente de la PS que implique de verdad a las personas y a sus comunidades de una manera que les ayude a desarrollar su madurez y su autonoma. Referencia
Raeburn, J.M. & Peters, L. (1987) The rst international conference on health promotion: a New Zealand perspective Health Review vol,6, n 4, pp.24-27.

Retorno a Ottawa 1986

Hans Saan1 Es inevitable: este artculo es una historia personal, puesto que particip y estuve presente en aquella conferencia ahora famosa, celebrada en Ottawa, que alumbr la Carta de Ottawa. En este artculo quiero echar la vista atrs, situar aquel acontecimiento en su contexto y contar cmo asum los valores que contena la Carta para ayudar a los Pases Bajos a materializar el paso de la educacin para la salud a la promocin de la salud. Por ltimo, compartir lo que creo que hizo que la Carta tuviese tanta inuencia 1986 fue un ao ajetreado. El Departamento de Salud planeaba redactar por primera vez un documento de primer orden sobre polticas de prevencin y de salud y mis contactos en el departamento me permitieron desempear un papel en ello. El documento tena dos partes, la primera versaba sobre lo que ahora denominamos promocin de la salud; la segunda, sobre la reestructuracin de los servicios de salud. Las ideas sobre las polticas de promocin de la salud se discutieron en una conferencia de mbito nacional, que tuvo poco seguimiento. Capt mucha ms atencin el informe relacionado con la segunda parte del documento sobre el servicio de salud como un sistema orientado al mercado y nos cost aos trasladar la atencin de los servicios a la salud. El segundo acontecimiento importante para m de aquel ao fue el inicio de un proyecto sobre la efectividad de la educacin para la salud. Intentamos revisar y resumir lo que sabamos sobre programas de calidad y descubrimos que los estudios que existan sobre el tema no nos permitan sacar conclusiones claras. Naturalmente, casi todos los resultados nos parecieron prometedores, pero nuestra lista de deseos al final de la memoria del proyecto contena cambios en la prctica, en las polticas y en la investigacin. El tercer acontecimiento fue la Conferencia de Ottawa. Entr a formar parte del equipo virtual de Ilona Kickbush en 1982 y presid una conferencia en 1984 en la que se sondearon algunos de los temas de Ottawa. Esta es la primera caracterstica de la Carta de Ottawa: fue el resultado nal de una serie bien orquestada de reuniones, publicaciones y acontecimientos, as como el inicio de asuntos mucho ms importantes. Un breve documento titulado Concepto y principios de la promocin de la salud foment el debate y vale la pena destacar que se reconocieron conscientemente las incertidumbres y las dudas a cerca de la promocin de la salud. Prepar el ambiente que luego se respir en la Carta: aunque el tipo de objetivos y procesos que vislumbramos no son fciles, podemos conseguirlo. La Carta es como un iceberg: las dos pginas no son ms que la punta de un conjunto de ideas y valores ms complicado. De la Carta saqu tres lecciones que desde entonces han modelado mi trabajo. Primera: el enfoque salutogentico me ense a tener mucha ms conanza en lo positivo, en la capacidad de las personas, y a mirar ms all de la prevencin centrada en la enfermedad. La segunda leccin fue la ampliacin de los determinantes de la salud a los factores polticos: no slo la poltica de partido en el parlamento, sino tambin cmo el capitalismo modela nuestra sociedad y crea la divisin entre pobres y ricos. Aprend a buscar lo que hoy llamamos las causas detrs de las causas. Y, por ltimo, me ayud a darme cuenta de que en la educacin para la salud habamos mirado con orejeras de oro: no estbamos equivocados, pero tenamos un campo de visin limitada. Si queremos que la gente una sus esfuerzos a los nuestros en favor de la salud, tenemos que ver que su historia, sus oportunidades y sus preferencias se van congurando no slo por su psicologa individual, sino que la presin por parte de sus iguales y de las fuerzas econmicas y polticas tambin conguran sus condiciones de vida. Cuando regresamos, no haba ninguna muchedumbre en el aeropuerto de Schiphol pelendose por la primera edicin de la Carta de Ottawa. En los Pases Bajos apenas tuvo resonancia. Por un lado, porque algunas de las ideas principales ya haban sido incorporadas en el documento de poltica sanitaria nacional antes citado, y por otro porque las publicaciones de la OMS normalmente no tenan la consideracin que la OMS habra esperado. Poco despus de Ottawa, conseguimos organizar una conferencia nacional para presentar el movimiento de las ciudades saludables, que en la actualidad ha perdido las caractersticas propias de un movimiento y ha entrado en la fase de institucionalizacin: todos los gobiernos locales tienen que formular una poltica en materia de salud y los polticos locales y nacionales se estn tomando en serio la promocin de la salud. Lentamente, la promocin de la salud y la

1. Consultor de promocin de la salud, Pases Bajos. Correspondencia: hans.saan@hccnet.nl

IUHPE PROMOTION & EDUCATION SUPPLEMENT 2 2007

59