CURSO

FARMACOLOGA APLICADA A LA ATENCIN FARMACUTICA

G03A Anticonceptivos mdulo 1 hormonales

Blanca Dez*, Cristina Esquisabel**, Vernica Gutirrez***, Edurne Hidalgo**** y Estibaliz Salinas*****
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Derivados hormonales y digestivos

1. A02A Anticidos 2. A02B Antiulcerosos 3. A06 Laxantes 4. A10A Insulinas 5. A10B Antidiabticos orales 6. L02 Terapia endocrina 7. G03A Anticonceptivos hormonales

Farmacutica del Centro de Informacin del Medicamento del COF de Bizkaia Farmacutica comunitaria en Sestao (Bizkaia) *** Farmacutica comunitaria en Bilbao **** Farmacutica comunitaria en Sestao (Bizkaia) ***** Farmacutica comunitaria en Sopelana (Bizkaia) Miembros de los grupos de trabajo de Dispensacin Informada del COFBi
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Introduccin
La anticoncepcin hormonal es el mtodo anticonceptivo reversible ms utilizado en el mundo. Aunque en Espaa el porcentaje de usuarias es menor que en otros pases y es superado por los preservativos, tambin es ampliamente usado. Formulados a base de hormonas sexuales, los anticonceptivos hormonales interfieren en el mecanismo de regulacin de la maduracin folicular en el ovario, lo que evita la liberacin del vulo. Tambin hacen que la secrecin cervical se vuelva ms espesa, dificultando la penetracin del espermatozoide. Los ms generalizados son los que combinan un componente progestagnico y uno estrognico. Actualmente, lo que se persigue es reducir la concentracin de ambas hormonas, y disminuir al mismo tiempo la incidencia de efectos secundarios derivados de stas. Su diseo vara en funcin de su mecanismo de accin (combinacin de progestgeno y estrgeno), de su va de administracin (oral, vaginal, tpica) y de su composicin qumica (tabla 1). Es funcin del farmacutico conocer los aspectos farmacolgicos de los anticonceptivos, como son la pauta posolgica -diferente para cada va de administracin-, el mecanismo de accin, precauciones y efectos adversos ms frecuentes y otros aspectos importantes como las pautas que deben seguirse en caso de olvidos, de vmitos o diarrea o de cambios de un anticonceptivo a otro. A continuacin, se describen todos aquellos aspectos que ayudarn a realizar la dispensacin informada y el seguimiento de los tratamientos farmacolgicos en las oficinas de farmacia, no sin antes recordar que es el gineclogo el profesional sanitario ms adecuado para indicar a cada usuaria el mtodo anticonceptivo ms idneo para su situacin.

Qu debe saber el farmacutico? Para quin es?

Embarazadas Tanto los anticonceptivos combinados (orales, parche y anillo) como los que slo estn compuestos por progestgenos se clasifican en la categora X segn la FDA, es decir, los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fe-

tales, existe evidencia de riesgo fetal basada en la experiencia con seres humanos, o son aplicables las dos situaciones. Esto significa que el riesgo supera claramente cualquier posible beneficio y, por ello, deben evitarse durante el embarazo. Madres lactantes Excepto el anticonceptivo oral compuesto exclusivamente por progestgeno (desogestrel), el resto no debe administrarse du-

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TABLA

Anticonceptivos hormonales
Forma farmacutica Estrgeno Progestgeno Desogestrel Ciproterona Drospirenona Clormadinona Norgestimato Levonorgestrel Gestodeno Etonogestrel Norelgestromina

su composicin excipientes potencialmente alergnicos (tabla 2).

Tiene otros problemas de salud?

Antes de iniciar el tratamiento con un anticonceptivo hormonal, debe realizarse una historia clnica completa (incluyendo los antecedentes familiares) y una exploracin fsica, dirigidas ambas a descartar las contraindicaciones y a observar las precauciones necesarias. Es importante efectuar una revisin ginecolgica al menos una vez al ao, ya que durante el empleo de anticonceptivos pueden aparecer por primera vez algunos problemas de salud considerados como contraindicaciones o factores de riesgo. Estas revisiones deben adaptarse a cada usuaria, pero en general debe prestarse atencin a la presin arterial, las mamas, el abdomen y los rganos plvicos; la exploracin, adems, debe incluir una citologa cervical y las pruebas analticas pertinentes. Hay que sopesar los beneficios derivados del uso de anticonceptivos con los posibles riesgos para cada mujer. En general, no deben utilizarse anticonceptivos hormonales (AC) en presencia de cualquiera de las situaciones siguientes: si alguna de ellas se presenta por primera vez mientras se usan los anticonceptivos, la administracin del preparado debe ser suspendida inmediatamente; en caso de agravamiento o exacerbacin de las siguientes situaciones, la mujer debe ponerse en contacto con su mdico, quien decidir si debe interrumpir o no el tratamiento: Presencia o antecedentes de trombosis venosa (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar). El uso de AC aumenta el riesgo de trombosis venosa, especialmente en el primer ao de uso. Adems,

Comprimidos

Etinilestradiol

Anillo vaginal Parche transdrmico

Etinilestradiol Etinilestradiol

rante el periodo de lactancia, ya que puede reducir la cantidad y variar la composicin de la leche materna. Se han identificado pequeas cantidades de esteroides anticonceptivos y/o metabolitos en la leche de las madres, y se han notificado algunos efectos adversos en el nio, como ictericia y aumento del pecho.
VLADIMIR PISKUNOV/iSTOCKPHOTO

El tratamiento con desogestrel puede iniciarse a las 6 semanas despus del parto, con la lactancia ya establecida.

Puede estar contraindicada?

Es alrgico? Deber tenerse en cuenta que algunas presentaciones de anticonceptivos pueden contener en

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TABLA

Medicamentos de fabricacin industrial que contienen los distintos excipientes de declaracin obligatoria
Lactosa Belara Cerazet Edelsin Gracial Gynovin Harmonet Loette Loette Diario Meliane Meliane Diario Melodene 15 Microdiol Microgynon Minesse Neogynona Ovoplex Ovoplex 30/150 Suavuret Triagynon Triciclor Trigynovin Yasmin Yasmin Diario Yasminelle 21 comprimidos (3 28 comprimidos (3 21 comprimidos (3 22 comprimidos (3 21 comprimidos (3 21 comprimidos (3 21 comprimidos (3 28 comprimidos (3 21 comprimidos (3 28 comprimidos (3 21 comprimidos 21 comprimidos 21 comprimidos 28 comprimidos (3 21 comprimidos (3 21 comprimidos (3 21 comprimidos 21 comprimidos (3 21 comprimidos 21 comprimidos 21 comprimidos (3 21 comprimidos (3 28 comprimidos (3 21 comprimidos (3 21 comprimidos) 28 comprimidos) 21 comprimidos) 21 comprimidos) 21 comprimidos) 21 comprimidos) 21 comprimidos) 28 comprimidos) 21 comprimidos) 28 comprimidos) Microgynon Minulet Neogynona Ovoplex Ovoplex 30/150 Triagynon Triciclor Trigynovin Glicerol Neogynona Triagynon Trigynovin Potasio Loette Loette Diario Melodene 15 Minesse Sodio Gynovin Propilenglicol Belara Polietilenglicol Minulet Ovoplex Ovoplex 30/150 Triciclor 21 comprimidos 21 comprimidos (3 21 comprimidos (3 21 comprimidos (3 21 comprimidos 21 comprimidos 21 comprimidos 21 comprimidos (3 21 comprimidos) 21 comprimidos) 21 comprimidos)

21 comprimidos)

21 comprimidos (3 21 comprimidos 21 comprimidos (3 21 comprimidos (3 28 comprimidos (3 21 comprimidos 28 comprimidos (3 21 comprimidos (3 21 comprimidos (3 21 comprimidos (3 21 comprimidos (3 21 comprimidos 21 comprimidos

21 comprimidos) 21 comprimidos) 21 comprimidos) 28 comprimidos) 28 comprimidos) 21 comprimidos) 21 comprimidos) 21 comprimidos) 21 comprimidos)

28 comprimidos) 21 comprimidos) 21 comprimidos) 21 comprimidos)

21 comprimidos) 21 comprimidos) 28 comprimidos) 21 comprimidos)

Sacarosa 21 comprimidos (3 Harmonet 21 comprimidos (3 Meliane Meliane Diario 28 comprimidos (3

21 comprimidos) 21 comprimidos) 28 comprimidos)

este riesgo aumenta con la edad, con la obesidad, la inmovilizacin prolongada y ante la existencia de antecedentes familiares. Presencia o antecedentes de trombosis arterial (accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio, angina de pecho). El riesgo de padecer efectos trombticos arteriales en usuarias de AC aumenta con la edad, la hipertensin arterial, la obesidad, las dislipoproteinemias y el tabaquismo (sobre todo en mujeres mayores de

35 aos). La incidencia de trastornos arteriales disminuye a medida que la concentracin de estrgenos en los preparados es menor. Hipertensin arterial no controlada. Algunas mujeres pueden presentar incrementos de la presin arterial. Si bien raramente es relevante, es recomendable mantener una estrecha vigilancia e incluso retirar el AC si se mantienen valores elevados en el tiempo. Diabetes mellitus con afectacin vascular. Los AC pueden alte-

rar la resistencia perifrica a la insulina y la tolerancia a la glucosa. Dislipoproteinemias graves. Los estrgenos incrementan las HDL, mientras que algunos progestgenos pueden disminuirlas. Los progestgenos aumentan el nivel de LDL y pueden dificultar el control de las hiperlipemias. Presencia o antecedentes de enfermedad heptica grave, siempre que los valores de las pruebas de funcin heptica no se hayan normalizado.

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Pancreatitis asociada a hipertrigliceridemia grave. Presencia o antecedentes de tumores dependientes de hormonas sexuales. Hemorragia vaginal no diagnosticada. Siempre deben descartarse las causas no hormonales antes de instaurar un tratamiento con estos medicamentos. Migraa con sntomas neurolgicos focales.

TABLA

Medicamento Barbitricos

Toma otros medicamentos?

Las interacciones farmacolgicas entre los anticonceptivos y otros medicamentos pueden ser de dos tipos: El anticonceptivo puede interferir en el metabolismo de otros medicamentos, y aumentar o disminuir su efectividad. Algunos medicamentos pueden disminuir la eficacia del anticonceptivo al provocar una disminucin de los niveles sricos del estrgeno y/o progestgeno. En la tabla 3 se describen las principales interacciones de los anticonceptivos. Se incluyen, en primer lugar, los medicamentos que no deben combinarse, y se describe el tipo de interaccin que tiene lugar. En la tabla 4 se citan los medicamentos con los que debe utilizarse un mtodo barrera y el tiempo necesario en cada caso.

Tipo de interaccin Los anticonceptivos pueden desencadenar ataques epilpticos o modificar el metabolismo de los anticonvulsivantes. A la vez, stos tambin pueden provocar disminucin de la efectividad de los anticonceptivos Anticoagulantes orales Aumentan el riesgo de trastornos tromboemblicos por incremento o disminucin del efecto anticoagulante. En caso de uso conjunto, deben controlarse los valores del INR Lamotrigina El anticonceptivo disminuye sus concentraciones plasmticas, lo que provoca una prdida de eficacia. Debe controlarse especialmente al comenzar y finalizar el tratamiento Selegilina Los anticonceptivos inhiben su metabolismo heptico, lo que produce un aumento de su concentracin plasmtica y, con ello, aumentan los efectos adversos de la misma. Puede ser necesario realizar un ajuste de la dosis
INR: Cociente Internacional Normalizado

Qu debe saber el paciente? Para qu es?

Los preparados con estrgenos y progestgenos presentan distintas indicaciones en funcin de la dosis que tengan de cada hormona y del tipo de progestgeno que lleven: anticoncepcin, reposo ovrico, trastornos del ciclo menstrual, dismenorrea, reduccin de algunas alteraciones funcionales u orgnicas de mama y rganos de la reproduccin, endometriosis y anexitis.

El preparado a base de progestgeno (desogestrel) tiene como nica indicacin la anticoncepcin. Resulta de eleccin durante el periodo de lactancia, ya que no se excreta en la leche ni provoca cambios en su volumen; tambin en casos de pacientes con epilepsia, en los que estaran contraindicados los estrgenos. Las combinaciones con ciproterona tienen como indicacin la anticoncepcin slo en pacientes con manifestaciones androgenodependientes, tales como acn, especialmente las formas pronunciadas y aqullas que van acompaadas de seborrea, o de inflamacin o formacin de ndulos, alopecia andrognica y formas leves de hirsutismo. Por lo tanto, no deber ser empleado en mujeres slo con fines anticonceptivos, recomendndose la suspensin del tratamiento 3 o

4 ciclos despus de la resolucin completa de las enfermedades indicadas. En cualquier caso, la composicin ms habitual es la combinacin de un estrgeno con un progestgeno. El primero proporciona estabilidad al endometrio, consiguiendo un sangrado menstrual regular; el progestgeno es el responsable de la inhibicin del eje hipotlamo-hipofisario, que tiene como consecuencia la inhibicin de la ovulacin.

Cmo y cundo debe tomarlo? Pauta de administracin

La pauta depende de la va de administracin del anticonceptivo combinado: Los comprimidos orales se pautan segn el orden indicado en el envase, tomando 1 comprimido al da durante 21, 22 o 28 das

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TABLA

Medicamento Bosentn Carbamazepina y oxcarbazepina Hiprico

Tipo de interaccin Produce un aumento del metabolismo heptico, con la consiguiente prdida de eficacia anticonceptiva Actan como inductores enzimticos potentes, lo que disminuye la eficacia anticonceptiva Reduce el efecto anticonceptivo, al ser un potente inductor enzimtico. El efecto puede mantenerse hasta 2 semanas despus de finalizar la toma de hiprico Estos antibiticos disminuyen la eficacia anticonceptiva al actuar como inductores hepticos. Si el tratamiento es prolongado, sera adecuado utilizar un mtodo anticonceptivo diferente a la anticoncepcin hormonal. Por el contrario, si se trata de un periodo corto, debera asociarse al anticonceptivo hormonal un mtodo barrera Actan como potentes inductores enzimticos a nivel heptico, disminuyendo la efectividad anticonceptiva Posible prdida de la eficacia anticonceptiva por induccin enzimtica del metabolismo del estrgeno Al tratarse de inductores enzimticos, producen una disminucin de las concentraciones sricas del componente estrognico Posee actividad inductora enzimtica (gstrica y heptica)

Tiempo de utilizacin del mtodo barrera Emplear mtodo barrera mientras se administren juntos Usar mtodo barrera hasta 7 das despus de finalizar el tratamiento Utilizar un mtodo barrera durante 2 semanas ms despus de finalizar el tratamiento Tras la finalizacin del tratamiento, es conveniente esperar 4 semanas para asegurar la actividad anticonceptiva

Rifampicina y Rifabutina

Fenitona y Fosfenitona Griseofulvina

Utilizar mtodo barrera hasta 7 das despus de finalizar el tratamiento Medidas anticonceptivas adicionales hasta un ciclo despus de la finalizacin del tratamiento Utilizar un mtodo barrera durante el tratamiento y al menos un ciclo despus de finalizar Usar mtodo barrera al menos un mes despus de finalizar el tratamiento

Inhibidores de la proteasa Modafinilo

(28 das para el compuesto slo con progestgenos y para los combinados que llevan comprimidos activos junto con otros de placebo para utilizar durante el periodo de descanso). Pueden tomarse con o sin alimentos, a cualquier hora del da, pero procurando que sea siempre a la misma hora. En caso de que se produzcan nuseas, stas se minimizan si la usuaria los

toma con alimentos e incluso administrndolos a la hora de acostarse. Los envases siguientes se empezarn a utilizar despus de dejar un periodo de descanso de 6 o 7 das (envases de 21 o 22 comprimidos) en el que se produce un sangrado por deprivacin de anticonceptivo. Los envases de 28 comprimidos se tomaran consecutivos, sin periodo de descanso.

El anillo se usa uno por ciclo, dejndolo colocado durante 21 das. Transcurrido ese tiempo, se retira y se deja pasar un periodo de descanso de 7 das. La retirada del anillo debe ser el mismo da de la semana y a la misma hora que se implant. Los parches se emplean tres por cada ciclo, pegando uno los das 1, 8 y 15 del mismo. Es decir,

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cada parche se sustituye por el siguiente a los 7 das de haberse colocado, el mismo da de la semana. Deben colocarse sobre piel sana, limpia y seca, en los glteos, abdomen, parte exterior del brazo o superior del tronco, evitando colocarlos en las mamas y zonas irritadas, as como en lugares que puedan estar sometidos al roce con la ropa, porque pueden hacer que se despegue. Tambin debe evitarse la aplicacin de cosmticos corporales. El cambio del parche puede ser a cualquier hora del da programado. Trascurridas tres semanas, se deja un periodo de descanso, durante el cual se producir el sangrado por deprivacin.

Comienzo del tratamiento

Se recomienda el inicio del tratamiento el primer da de sangrado (menstruacin), y slo es necesario usar un mtodo barrera durante los primeros 7 das en el caso de utilizar el anillo vaginal. Tambin puede retrasarse el comienzo a un da entre el 2 y el 5 contados desde el inicio del sangrado, pero en este caso es necesario usar un mtodo barrera durante los 7 primeros das.

das. Si se dejan pasar ms das, debe recordarse a la usuaria que emplee un mtodo barrera durante los 7 primeros das.

Efectos adversos
En general, los efectos adversos graves de los anticonceptivos hormonales son poco frecuentes, especialmente con las preparaciones de menor dosis y las nuevas presentaciones en forma de parche transdrmico y anillo vaginal. Los riesgos ms destacables son: a) Tromboembolismo: fenmeno poco frecuente que est directamente relacionado con el componente estrognico. La existencia previa de trombosis venosa profunda, obesidad, insuficiencia venosa e intervencin quirrgica o inmovilizacin prolongada, incrementan este riesgo. b) Hipertensin: en algunas mujeres se pueden elevar los valores de presin arterial, aunque este incremento se manifiesta de una forma paulatina. c) Tumores hepticos: aunque se ha apreciado un incremento del riesgo de adenocarcinomas hepticos, no se ha podido establecer una relacin causal. En cualquier caso, el riesgo es excepcionalmente bajo. Al margen del efecto cancergeno, el componente estrognico puede dar lugar a otras alteraciones hepticas como el aumento de las transaminasas.

Cambios de preparados (tabla 5)

Cuando se realiza un cambio de un preparado a otro, deben seguirse las siguientes pautas: 1. Despus de otro anticonceptivo oral combinado (ACO): Los preparados orales combinados y el preparado oral con progestgenos se empiezan a continuacin del ltimo comprimido del blster del combinado oral anterior, sin hacer periodo de descanso o bien despus de ste. El parche transdrmico se empieza a utilizar el primer da de hemorragia, y adems debe recomendarse el uso de un mtodo barrera durante los 7 primeros das de llevar el parche. El anillo vaginal se empieza a utilizar despus del periodo de descanso. 2. Despus de un progestgeno: se empieza cualquier da del ciclo si se trataba de un preparado oral, el da de su extraccin si se trataba de un implante y el da que correspondera para la siguiente inyeccin si era un inyectable.

Duracin
La duracin del tratamiento puede ser muy prolongada, excepto en el caso de los preparados con ciproterona, que slo deben emplearse hasta 3-4 ciclos despus de que se haya solucionado el problema androgenodependiente por el cual hayan sido prescritos (acn, hirsutismo, alopecia andrognica...). En caso de aborto durante el primer trimestre del embarazo, pueden comenzarse a usar en cualquier momento. Si el aborto se produce en el segundo trimestre o despus del parto, se comenzarn a utilizar una vez hayan transcurrido de 21 a 28

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d) Cncer de mama: si bien no se ha establecido una causa-efecto definida sobre el efecto de los anticonceptivos hormonales en el desarrollo de cncer de mama, deben recomendarse exmenes peridicos. e) Cncer de crvix: se ha observado un ligero aumento en el riesgo de cncer de crvix, aunque se ignora hasta qu punto es debido a los efectos hormonales o a determinadas prcticas sexuales. Se recomienda un examen ginecolgico peridico. Adems, se presentan una serie de efectos adversos ms leves, que son frecuentes o muy frecuentes: a) Dermatolgicos: acn e hirsutismo debido al componente progestagnico (excepto con la ciproterona). Tambin es frecuente la aparicin de cloasma, por lo que se recomienda evitar la exposicin al sol. b) Gastrointestinales: dolor abdominal, nuseas y vmitos. c) Sensoriales: la aparicin de alteraciones visuales como la diplopa conllevara una suspensin del tratamiento anticonceptivo hormonal. 5

d) Sistema nervioso: pueden producirse cefaleas (si son de carcter migraoso o se producen con frecuencia pueden conllevar la necesidad de suspender el tratamiento), cambios de humor y reduccin de la libido. e) Sistema reproductor: son frecuentes, sobre todo durante los tres primeros meses, las alteraciones menstruales, aunque luego tienden a desaparecer. Tambin se describen vaginitis, dolor e hiperestesia mamaria.

f) Metablicas: como retencin de lquidos, edema, cambios de peso.

Otros datos relativos al seguimiento

Es importante recordar que el efecto anticonceptivo se consigue al inhibir la ovulacin por inhibicin del eje hipotlamo-hipofisario. Para conseguir este efecto, es necesario utilizar el producto durante al menos 7 das seguidos, siendo este dato importante en caso de olvidos. El riesgo de fallo anticonceptivo es

TABLA

Despus de un Aborto primer Aborto segundo Despus de otro progestgeno trimestre trimestre anticonceptivo Despus Nuevo Anticonceptivo blster de oral combinado periodo sin Progestgeno Primer da de descanso descanso Despus oral sangrado 2-5 da: de 21-28 das Primer da de mtodo Cualquier da En cualquier (ms tiempo: sangrado + mtodo Parche momento barrera del ciclo mtodo barrera barrera 7 das trasdrmico 7 das 7 das) Primer da de hemorragia Despus de periodo Anillo vaginal + mtodo descanso barrera 7 das No usuaria previa

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CASO PRCTICO

Primer planteamiento
Acude a la farmacia una mujer de unos 25 aos y nos dice que hoy le tocaba el cambio del segundo parche de EVRA (norelgestromina 6 mg, eti-

nilestradiol 600 g), y que se ha dado cuenta de que no tena puesto el anterior. Ha venido rpidamente a la farmacia porque no sabe qu hacer. Cmo actuaramos?

Resolucin
Deberamos preguntarle cunto tiempo lleva sin el parche, ya que las medidas que pueden adoptarse seran diferentes si han pasado ms o menos de 24 horas. Si nos dice que no lo sabe, ante la duda debemos considerar que han pasado ms de 24 horas. Le in-

formamos de que debe utilizar un mtodo barrera durante 7 das y de que, si desea continuar con el anticonceptivo, debe ponerse un parche ese mismo da, que ser el primero de un nuevo ciclo. Por tanto, el da en que se lo ponga ser el nuevo primer da del ciclo.

Segundo planteamiento
Sigue preocupada y nos pregunta si podra estar

embarazada, ya que ha mantenido relaciones con su pareja hace 4 das. Cmo actuaramos?

Resolucin
Le explicamos que no es probable, puesto que la ovulacin tiene lugar alrededor del da 14 del ciclo menstrual. Al haber estado como mucho 7 das sin parche, pero haberlo empleado al menos los 7 primeros das del ciclo, no es probable que haya habido ovulacin, ya que, precisamente, el efecto del medicamento es impedir el proceso y prolongar por tanto la fase folicular (figura 1). Resulta evidente que sin ovulacin no puede darse fecundacin, pero aunque el embarazo sea improbable hay que descartarlo antes de colocar el nuevo parche (los anticonceptivos pertenecen a la categora X). Por lo tanto, le recomendamos no empezar un nuevo ciclo de parches antes de descartar un posible embarazo. No tendra sentido realizar un test de embarazo porque, en ese momento, an dara negativo; lo que debe hacer es esperar a que se produzca el sangrado que confirme la ausencia de embarazo: Si la menstruacin tiene lugar, el primer da de la regla debe empezar con el primer parche de un nuevo ciclo y usar un mtodo barrera durante los 7 primeros das.

Figura 1

Si la menstruacin no tiene lugar deber hacerse una prueba de embarazo y acudir a su gineclogo.

mayor cuantos ms comprimidos se olviden y ms cerca est el periodo de descanso.

Olvidos
En caso de olvido de una o ms dosis, durante la primera o segunda

semana del ciclo sin haber trascurrido 12 horas desde la hora inicial, se recomienda tomarlo tan pronto como lo recuerde la paciente y seguir luego la pauta habitual. Si han trascurrido ms de 12 horas, adems de tomar el comprimido tan

pronto como se acuerde y seguir con la pauta habitual, se recomienda utilizar un mtodo barrera durante los 7 das siguientes al olvido. Si el olvido se ha producido en la tercera semana del ciclo, existen dos opciones:

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Empezar un blster nuevo tan pronto como se de cuenta y continuar la toma del mismo sin periodo de descanso, y adems usar un mtodo barrera durante los 7 das siguientes al olvido. Dejar de tomar los comprimidos, descansar 7 das y despus empezar un blster nuevo (en este caso no es necesario emplear mtodo barrera adicional).

Puntos clave
Tanto los anticonceptivos combinados (orales, parche y anillo), como los que slo estn compuestos por progestgenos son de categora X segn la FDA. Es decir, el riesgo supera claramente cualquier posible beneficio, y por ello deben evitarse durante el embarazo. Excepto el anticonceptivo oral compuesto exclusivamente por progestgeno (desogestrel), el resto no debe administrarse durante el periodo de lactancia, ya que puede reducir la cantidad y variar la composicin de la leche materna. Debe tenerse en cuenta que existen algunas contraindicaciones para los anticonceptivos hormonales, en cuyo caso ser el mdico quien decida si debe interrumpirse el tratamiento o no: presencia o antecedentes de trombosis venosa o arterial; hipertensin arterial no controlada; dislipoproteinemias graves; migraa con sntomas neurolgicos focales; pancreatitis asociada a hipertrigliceridemia grave; presencia o antecedentes de enfermedad heptica grave; presencia o antecedentes de tumores dependientes de hormonas sexuales; hemorragia vaginal no diagnosticada. Evitar el uso combinado de anticonceptivos hormonales con barbitricos, anticoagulantes orales, lamotrigina y selegilina; y usar un mtodo barrera en caso de utilizarlos con bosentn, carbamazepina, oxcarbazepina, hiprico, rifampicina, rifabutina, fenitona, fosfenitona, griseofulvina, inhibidores de la proteasa y modafinilo. Los anticonceptivos combinados tienen que utilizarse durante 7 das seguidos para conseguir suprimir el eje hipotlamo-hipofisario y, con ello, inhibir la ovulacin. Los efectos adversos ms destacables de los anticonceptivos son: aumento del riesgo de tromboembolismo, hipertensin, tumores hepticos, cncer de mama y cncer de crvix. Adems, se describen como frecuentes o muy frecuentes: acn, hirsutismo, dolor abdominal, nuseas, vmitos, alteraciones de la visin, cefaleas, cambios de humor, reduccin de la libido, alteraciones menstruales, vaginitis, dolor e hiperestesia mamaria, retencin de lquidos, edema y cambios de peso.

Otras incidencias
Si se producen vmitos o diarreas intensas en las 3 o 4 horas posteriores a la toma del comprimido, deben seguirse las mismas pautas que para el caso de olvido, descritas anteriormente. Tanto en el caso del parche como del anillo debe comprobarse con frecuencia que no se han despegado o expulsado. Si el parche se despega y han trascurrido menos de 24 horas, se vuelve a colocar sin medidas adicionales porque no hay reduccin de la eficacia anticonceptiva; si hubieran trascurrido ms de 24 horas, debe colocarse un nuevo parche, lo que significara empezar un ciclo nuevo (3 semanas ms) y utilizar un mtodo barrera durante los 7 primeros das. Si se expulsa el anillo puede lavarse con agua fra o templada (nunca caliente) y volverlo a insertar; si hubiesen trascurrido ms de 3 horas desde la expulsin, es necesario usar un mtodo barrera durante los 7 das siguientes.

Ajustes en la fecha de sangrado

ACO: Se puede continuar tomando tantos comprimidos de un segundo blster como das se quiera retrasar el sangrado; se recomienda que sea como mximo hasta terminar el segundo envase. Parche: pueden utilizarse hasta 2 parches adicionales (ciclo de 5 semanas).

Anillo: puede colocarse uno nuevo y continuar con l durante 3 semanas ms (as el ciclo ser de

6 semanas), o continuar con el mismo anillo del primer ciclo hasta 4 semanas (en lugar de 3), tiem-

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BRENT MELTON/iSTOCKPHOTO

despus. En el caso de intervenciones de urgencia, en las que no da tiempo a interrumpir el tratamiento con tiempo suficiente, en el centro de salud (ambulatorio, hospital) le ser administrado el tratamiento preventivo adecuado.

Bibliografa
Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation 6th ed. St Louis: Facts and Comparisons, 2007. Catlogo de Medicamentos 2007. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos, 2007. Farmacia Osasun. Manual de Dispensacin Informada e Indicacin Farmacutica. Bilbao: Colegio Oficial de Farmacuticos de Bizkaia, 2007. Fichas tcnicas de los medicamentos que contienen anticonceptivos. Disponible en URL: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo =detalleForm Hansten PD. Horn JR. Drug Interactions. Analysis and management. Philadelphia: Lea & Febiger, 1999. Klasco RK (Ed). DRUGDEX System. Thomson Healthcare, Greenwood Village, Colorado (Edition 134 expires [12/07]). Tatro DS, ed. Drug Interaction Facts. St Louis: Facts and Comparisons, 2007.

po durante el cual se garantiza la liberacin de principio activo. Trascurridos estos intervalos adicionales, la usuaria efectuar el periodo de descanso de 7 das y despus comenzar un nuevo ciclo siguiendo la pauta habitual. Tambin puede acortarse el periodo de descanso tantos das como se necesite, lo cual supondr

un cambio de da en la fecha de sangrado del ciclo siguiente.

Intervenciones quirrgicas
Si la usuaria va a ser sometida a una intervencin quirrgica o a una inmovilizacin prolongada, para minimizar el riesgo de tromboembolismo debe interrumpirse el tratamiento al menos 4 semanas antes, y continuar hasta 2 semanas

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Actividad acreditada con 4,1 crditos por el Consell Catal de la Formaci Farmacutica Continuada y por la Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud

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