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sanitaria

Sndrome de la apnea obstructiva del sueo

Impacto en la edad peditrica

el sndrome de la apnea obstructiva del sueo (SAoS) es una entidad clnica bien conocida en la edad adulta, pero menos estudiada hasta ahora en los nios. esta alteracin en la edad peditrica

se caracteriza por una elevada prevalencia y unas consecuencias nada desdeables. en el presente artculo se revisan las caractersticas de este sndrome en la etapa infantil.

AdelA-eMiliA GMeZ AYAlA

doctora en farmacia y mSter en atencin farmacutica comunitaria.

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l sueo es un proceso fisiolgico necesario, en el que pueden intervenir factores psicosociales, ambientales y orgnicos. El patrn normal del sueo va cambiando desde el perodo de recin nacido hasta la adolescencia y la edad adulta, ya que se modifica tanto en su duracin total, como en sus distintas etapas (fig. 1). El sueo normal cicla entre las etapas REM (movimientos oculares rpidos) y no REM. Durante el sueo, el control de la respiracin pasa de ser un acto semivoluntario a convertirse en una actividad de autorregulacin, con mxima prioridad biolgica. Las patologas de la respiracin durante el sueo son diferentes y variadas, aunque se centran mayoritariamente en los sndromes de apnea central, sndromes de hipoventilacin y la hipoxemia del sueo. El SAOS recibe otras denominaciones alternativas tales como apnea del sueo, sndrome de apnea del sueo, apnea mixta, sndrome de hipopnea obstructiva y sndrome de resistencia de la va respiratoria alta.

nasal y oral, de duracin superior al duplo de un ciclo respiratorio, en presencia de actividad muscular continua torcica y abdominal, producida durante el sueo, que ocasiona disminucin de la saturacin de oxgeno acompaada o no de incremento de la resistencia de CO2. Cuando la disminucin del flujo areo nasobucal es superior al 50% se habla de hipopnea, proceso que va acompaado de desaturaciones de oxgeno superiores al 4%. Hasta ahora, no se ha otorgado gran importancia a este trastorno en los nios y hay, en general, un desconocimiento importante al respecto entre los distintos profesionales de la salud, y especialmente, entre los pediatras. El SAOS infantil difiere del del adulto tanto en su etiologa como en sus manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento.

Epidemiologa
El SAOS est presente en nios y nias de todas las edades, desde los recin nacidos hasta la edad adolescente. Se han descrito lactantes de pocas semanas con formas abortadas de sndrome de muerte sbita del

Descripcin
La apnea obstructiva del sueo en nios es la ausencia parcial (hipopnea) o total (apnea) de flujo areo

Vigilia EEG (ritmo alfa)

Etapa V. Sueo paradjico EEG (ondas en diente de sierra)

Etapa I. Adormecimiento EEG (ritmo teta)

Etapa II. Sueo ligero EEG (complejo K)

Etapa III. Sueo profundo EEG (ondas delta)

Etapa IV. Sueo profundo EEG (ondas delta)

fig. 1. Etapas del sueo.

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lactante que posteriormente desarrollan SAOS; sin embargo, es ms frecuente entre los 2 y los 8 aos de edad, y especialmente entre los 3 y los 6 aos, debido a que en este perodo etario las relaciones anatmicas de la va area superior y el tejido linfoide local hacen que el calibre de las primeras sea menor; de hecho, aproximadamente el 10% de los nios de este grupo de edad son roncadores. Actualmente se desconoce la historia natural y el pronstico a largo plazo del SAOS peditrico. Se ha descrito la existencia de recurrencia en adolescentes que presentan este sndrome durante la infancia y fueron tratados de forma satisfactoria mediante amigdalectoma. Las personas que durante su infancia presentaron este trastorno tienen riesgo de recaer cuando son adultos si adquieren factores de riesgo como obesidad o consumo de alcohol. Finalmente, conviene destacar que resulta difcil conocer la prevalencia real del SAOS infantil, ya que la mayor parte de los estudios publicados se han llevado a cabo con criterios polisomnogrficos heterogneos.

el SAOS infantil incluyen anomalas craneofaciales (micrognatia, retrognatia, paladar duro elevado, paladar ojival y paladar blando alargado), sndrome de PierreRobin, sndrome de Crouzon, sndrome de TreacherCollins, sndrome de Apert y sndrome de Down. Todos estos cuadros tienen en comn el hecho de presentar un espacio farngeo muy reducido. Finalmente, otros agentes etiolgicos del SAOS infantil son algunas enfermedades neuromusculares: malformaciones de Arnold-Chiari (tipos I y II), distrofia miotnica, miopatas y otros procesos musculares. A modo de resumen la figura 2 muestra las distintas alteraciones que favorecen el SAOS en la edad infantil.

Fisiopatologa
La faringe es colapsable para permitir la fonacin y la deglucin. Las funciones de la faringe fonacin, respiracin y deglucin tienen lugar por la accin de varios grupos musculares que actan de forma coordinada (fig. 3). Si bien la fisiopatologa del SAOS no est completamente dilucidada, todo parece indicar que se asocia a un desequilibrio entre los mecanismos de apertura y colapso de la va area superior. En condiciones normales hay un equilibrio entre la presin negativa ejercida durante la inspiracin y su consiguiente tendencia al colapso de la va area y su distensin debida a la accin de los msculos farngeos. El sueo es el factor fundamental ms evidente que predispone al SAOS, ya que durante la fase REM tiene lugar una marcada reduccin de los msculos
Cavidad nasal

Etiologa y factores de riesgo

La causa ms frecuente del SAOS en el nio es la hipertrofia adenoamigdalar; sin embargo, se ha demostrado que la gravedad del sndrome no se correlaciona con el tamao de la amgdala o de las adenoides. Otras causas menos frecuentes incluyen alteraciones anatmicas y funcionales de la va area superior y de la anatoma maxilofacial. La obesidad es un factor cuya importancia se va demostrando cada vez mayor. Se admite que la hipertrofia adenoamigdalar no acta como nica causa de las alteraciones respiratorias observadas durante el sueo, sino que precipita el SAOS en nios con alteraciones funcionales previas de las vas respiratorias. Otros posibles efectos de riesgo para que aparezca

Paladar

Velo vula Cavidad farngea

Situaciones que entorpecen el paso del aire provocando ronquido y apneas Adenoides
Nariz Dientes

Desviacin de tabique Plipos Rinitis alrgica Macroglosia Retro micrognatia Amgdalas

Labios Epiglotis Cuerdas vocales Laringe

fig. 2. alteraciones que favorecen el SaOS infantil.

fig. 3. faringe y cavidades bucal y nasal.

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que mantienen la va respiratoria permeable; por ello el SaoS peditrico podra considerarse una enfermedad de la fase rem del sueo, que es especialmente patente si coincide con alteraciones neuromusculares. en definitiva, este sndrome es un continuo que puede ir desde el ronquido simple, intermitente o habitual, hasta manifestaciones como apnea-hipop-

nea moderada, grave y sndrome de obesidad e hipoventilacin. el ronquido simple tiene lugar en el 8% de los nios con edades comprendidas entre 1 y 10 aos. el ronquido simple y el SaoS forman parte de un mismo proceso fisiopatolgico que se caracteriza por la obstruccin de la va area superior, aunque la mayora de los nios que roncan no progresan a

complicaciones y consecuencias del SaoS

Buena parte de las complicaciones que sufren los nios que tienen SaoS son debidas a las continuas desaturaciones nocturnas o a la desesctructuracin del sueo fruto de los continuos despertares. estas complicaciones oscilan desde una disminucin del rendimiento durante el da o la hipersonmnia diurna hasta alteraciones mucho ms graves como hipertensin sistmica, insuficiencia cardaca (fig. 4) o retraso del desarrollo psicomotor o falta de crecimiento. en este sentido, numerosos estudios han demostrado que el sueo fragmentado y la hipoxemia pueden causar modificaciones neurocognitivas posteriores en la edad adulta. Por todo ello se admite que cualquier grado de hipoxia nocturna es perjudicial para un nio en pleno desarrollo neuropsicolgico, y se aconseja tratar a todos los nios que muestren alteraciones oximtricas durante el estudio del sueo, con independencia de que presenten o no sintomatologa diurna. otra complicacin intermitente en nios que sufren este sndrome es el retraso en el crecimiento, alteracin sta que ha sido atribuida al incremento en el gasto energtico debido al esfuerzo respiratorio durante el sueo y a una reduccin en la secrecin de hormona del crecimiento. en definitiva, en el SaoS infantil, la base del tratamiento es evitar las complicaciones a largo plazo, para despus controlar la sintomatologa diurna, como ocurre en los adultos.

Con riesgo de insuficiencia cardaca Etapa A Hay alto riesgo de contraer el sndrome pero no hay dao estructural en el corazn Etapa B Hay dao estructural en el corazn, pero todava no se perciben los sntomas Ensanchamiento del ventrculo izquierdo

Con insuficiencia cardaca Etapa C Hay dao estructural en el corazn y aparecen sntomas de la insuficiencia cardaca Disminuye el flujo sanguneo Etapa D El sndrome es resistente a los tratamientos. Requiere intervencin especializada Flujo sanguneo crtico

Corazn normal

Ensanchamiento del ventrculo izquierdo

Disminuye el flujo sanguneo

Flujo sanguneo crtico

Factores de riesgo Aterosclerosis, hipertensin Obesidad, diabetes Sndrome metablico Consumo de cardiotxicos: tabaco, alcohol, drogas ilegales, etc.

Daos estructurales Remodelacin cardaca (ensanchamiento ventricular) Infarto de miocardio Enfermedad valvular asintomtica

Primeros sntomas Enfermedad cardaca ya diagnosticada con: Falta de aire y fatiga. Reduccin de la tolerancia al ejercicio fsico

Sntomas graves Presentes en estado de reposo, aun con mxima terapia mdica Los pacientes deben ser hospitalizados recurrentemente o requieren intervenciones especializadas

fig. 4. Insuficiencia cardaca: evolucin

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El sndrome de la apnea obstructiva del sueo infantil difiere del del adulto tanto en su etiologa, como en sus manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento

SaoS. Segn diferentes autores, no estaramos ante una situacin objetiva, de modo que puede ocurrir que la mayor parte de estos aos sufran alteraciones polisomnogrficas que interfieren en su rendimiento o actividad diurna.

Sintomatologa
el sndrome ms frecuente del SaoS infantil es el ronquido nocturno, el cual no siempre se asocia a sntomas diurnos significativos, ni tampoco a alteraciones polisomnogrficas que puedan indicar la presencia de apnea. este ronquido que no se acompaa de otras

manifestaciones se denomina ronquido primario; la mayora de los nios que roncan se encuadraran en este grupo. Por el contrario, hay un menor porcentaje de nios roncadores que presentan ronquidos intensos y entrecortados, frecuentemente acompaados de procesos respiratorios completos (apneas) o incompletos (hipopneas) asociadas a un descenso de la saturacin de oxgeno arterial o aumentos de la Paco2; es habitual la presencia de sueo intranquilo, diaforesis, terrores nocturnos, pesadillas y enuresis. estos nios pueden dormir adoptando posturas extraas, con el cuello en hiperextensin, con las rodillas bajo el abdomen o con la cabeza colgando fuera de la cama para mantener la va respiratoria permeable. durante el da estos nios suelen presentar trastornos del comportamiento (hiperactividad, escaso rendimiento escolar, inhibicin social, mal carcter, hiperactividad), somnolencia, cefalea matutina, sed excesiva al levantarse, y en casos graves y prolongados, puede aparecer fallo de medro, y a veces, complicaciones cardiovasculares severas que pueden llegar al cor pulmonale. es frecuente que la gravedad de los sntomas empeore durante las infecciones respiratorias, y con ms frecuencia con una amigdalitis o una mononucleosis. cuando estos procesos remiten, se produce una mejora. en resumen, las 3 manifestaciones nocturnas ms importantes en este sndrome son el ronquido, la dificultad respiratoria y la apnea observada por testigos.

Diagnstico
el diagnstico del SaoS en la etapa infantil se establece a partir de la historia clnica, la exploracin fsica, el registro de vdeo o audio, la pulsioximetra o capnografa nocturna y el estudio polisomnogrfico. La base del diagnstico del SaoS es la polisomnografa nocturna, estudio que incluye: electroencefalograma, electrocardiograma, oculograma, electromiografa para el movimiento, monitorizacin del ronquido y de flujos, movimientos del trax, posicin corporal, saturacin y, con carcter optativo, medicin de pH y de presin esofgica. dadas las caractersticas especficas que presenta la edad infantil, esta prueba debe realizarse en un centro peditrico, bajo la supervisin de un pediatra con formacin y experiencia en trastornos respiratorios infantiles y medicina del sueo. en nios se acepta que un ndice de apneas igual a uno o superior y un ndice apnea/hipopnea igual a cinco o superior son anormales. el diagnstico diferencial debe establecerse con el ronquido simple, que afecta a alrededor del 10%

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de la poblacin infantil, pero no incluye alteraciones de la ventilacin, de la arquitectura del sueo, ni alteraciones neurocognitivas o somticas. otro trastorno con la que tambin debe realizarse diagnstico diferencial es con el sndrome de resistencia aumentada de la va area superior.

Tratamiento
el tratamiento de eleccin en la mayora de los casos consiste en la amigdalectoma con adenoidectoma. La amigdalectoma es el tratamiento ms comn y ms eficaz en los nios con SaoS, por el contrario, la adenoidectoma puede no ser suficiente para la resolucin completa de los sntomas. tras la intervencin quirrgica se solucionan las alteraciones polisomnogrficas en el 75-100% de los casos, con desaparicin tambin de los sntomas. esta respuesta es, asimismo, efectiva en nios obesos. no obstante, se aconseja realizar un control mediante una prueba de sueo a partir del tercer mes de la intervencin quirrgica para comprobar la curacin, sobre todo si el nio persiste con ronquidos, despertares nocturnos o problemas de hiperactividad, es decir, para comprobar si an hay una apnea obstructiva del sueo o si mejor con la ciruga. en general, la recurrencia tras la ciruga es poco frecuente. otra alternativa teraputica es la colocacin de prtesis dentales o intervenciones de ciruga maxilofacial encaminadas a adelantar el maxilar y la lengua, incrementando de este modo, el calibre de la va area superior. La terapia con presin area positiva continua es una alternativa vlida a la ciruga en nios con tejido amgidalar mnimo y/o persistencia de SaoS tras la amigdalectoma. La terapia con presin area positiva

continua acta como una vlvula neumtica que evita el colapso de la va respiratoria durante el sueo; la presin requerida es individual para cada nio y debe adaptarse a sus necesidades en el laboratorio de sueo. Sus principales indicaciones en nios son obesidad, anomalas craneofaciales y sndrome de down. finalmente, como ltima opcin teraputica se plantea la oxigenoterapia nocturna. Se ha comprobado que la administracin de oxgeno suplementario en la primera hora de sueo parece adecuada y eficiente en la prevencin de episodios de desaturacin significativa durante el resto de la noche. este tratamiento no mejora la sintomatologa diurna. n

Bibliografa general
culebras a. Sndrome de apnea del sueo: soluciones a corto plazo y riesgo cardiovascular a largo plazo. revista de neurologa. 2006;1:34-41. Piera m. Sndrome de la apnea obstructiva del sueo. descripcin y tratamiento. farmacia Profesional. 2001;3:62-8. ugarte r. Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SaoS) en nios. Sociedad Vasco-navarra de Pediatra. (consultado el 10 de marzo de 2008). disponible en: http://www.svnp.es/documen/saos.htm Verrillo e, cilveti r, estivill e. Sndrome de apnea obstructiva del sueo: una responsabilidad del pediatra. anales espaoles de Pediatra. 2002;6:540-6. Villa Jr, de miguel dez J. Sndrome de apnea obstructiva del sueo en la infancia. anales espaoles de Pediatral. 2001;1:58-64. Zapata c. trastornos del sueo: apnea obstructiva del sueo en pediatra. medwave. 2007;Vii:10. (consultado el 10 de marzo de 2008). disponible en: http://www.wedwave.cl/perspectivas/ PedSBa2006/2007/10/1.act

El tratamiento de la eleccin del SaOS en nios suele ser la amigdalectoma con adenoidectoma

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