FORMATO N° 5 Oficina Técnica de Administración

Oficina Ejecutiva de Administración Financiera

Unidad de Control Previo

DECLARACION JURADA

Nombre:

Cargo/Nivel:

Período de Comisión:

Actividad:

De conformidad con la Directiva de Tesorería N°001-2007-EF/77.15, declaro bajo juramento haber

efectuado los gastos que se detallan a continuación, de los cuales no ha sido posible obtener
comprobantes de pago conforme lo establece la SUNAT.

PARTIDA 232121 PASAJES Y GASTOS DE TRANSPORTE

RUTA
ITEM FECHA IMPORTE
DESDE HASTA

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10
TOTAL S/

Son:
(En Letras)

En fe de lo cual firmo la presente declaración.

Fecha: de de

DNI Nº:

(Firma Usuario)

Nota: El presente documento deberá ser claro sin borrones ni enmendaduras .