Nuevo componente de la

epidemiología hospitalaria

En general, el control de la Dr. Richard P Donabedian agregaría ciertos

calidad consiste en el estudio
Wenzel calificativos tales como el uso de
de la distribución y de los Profesor de Medicina, Especialista en. "medios legítimos" y que la salud
factores determinantes de los Epidemiología Hospitalaria, Director sea una meta "alcanzable”1 Esto
servicios de salud deseables de la
División de Medicina General,
parece razonable, y si por el
en los hospitales o momento se deja de lado la
Epidemiología Clínica a
consultorios. Investigaciones definición de salud, la calidad
Como tal, es epidemiología sobre Servicios de Salud.
depende tanto de las
pura, y comprende la impresiones como del
El propósito de esta
formulación de definiciones conocimiento.
monografía es desarrollar el
claras, la vigilancia exacta, el Los pacientes ciertamente
concepto de calidad y control de
cálculo de tasas, porcentajes y comprenden cuáles son los
la calidad y demostrar que está
resultados, y la determinación casos más favorables y los más
comprendido en la esfera de la
de los factores de riesgo. En el desfavorables, y tal vez tengan
epidemiología, lo cual revelan
marco del control de la calidad, ciertos prejuicios en cuanto al
claramente los esfuerzos de
una vez señalados los factores estilo y el contenido de la
aquellos que han trabajado para
de riesgo, algunos estarían comunicación entre ellos y la
prevenir y controlar el resultado
sujetos a investigaciones e persona o institución que le
indeseado de las infecciones
intervención, y se podría proporciona servicios de salud.
contraídas en los hospitales.
establecer la meta de la mejora Quizá comprendan también el
Los administradores de los
de los servicios de salud en tiempo que se necesita para
hospitales modernos con
ensayos clínicos controlados efectuar un diagnóstico,
frecuencia recurren a los
aleatorios. administrar tratamiento y
especialistas en epidemiología
Dado que se estudiarían no sólo obtener un resultado favorable.
hospitalaria en busca de
los factores de riesgo que En ello influye mucho el nivel
asesoramiento para tomar
influyen en la salud y en los cultural.
decisiones institucionales en el
servicios óptimos de salud, sino Sin embargo, existen grandes
campo de la práctica clínica.
también la distribución de diferencias entre los pacientes en
En consecuencia, el control de
resultados, se podría pensar no cuanto a lo que saben sobre un
la calidad se perfila como
sólo en la prevención primaria y estudio de diagnóstico razonable
nuevo componente de la
secundaria de acontecimientos para un trastorno determinado,
epidemiología hospitalaria
adversos, sino, también, en la los tratamientos disponibles y la
moderna.
prevención primaria y secundaria gama de resultados posibles.
de resultados indeseados, si es SERVICIOS DE A1 examinar el asunto más a
que se producen. BUENA CALIDAD fondo es obvio que no se puede

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esté recibiendo servicios de
buena calidad. Este es un
componente necesario, pero
no es suficiente.
Lo que también se necesita
para hablar de buena calidad es
el mejor servicio de salud que se
puede alcanzar -un servicio
óptimo, desde el punto de vista
de la tecnología médica
existente- Dado que eso es algo
que sólo un sector bien
informado de la profesión médica
puede determinar, la
participación de profesionales es
imprescindible.
Por lo tanto, la información que
se necesita para evaluar los
aspectos técnicos de la salud
óptima deben basarse en
observaciones minuciosas,
sujetas al rigor científico y
analizadas hábilmente en
conjunto.
En consecuencia, la calidad se
basa no sólo en la impresión que
reciban los pacientes (que
depende de sus actitudes, en las
cuales influyen su cultura y
experiencia), sino también en
una síntesis exacta de las
observaciones médicas
modernas.
Si estas últimas declaraciones
son correctas, entonces cabe
preguntarse cómo se efectúan
las observaciones y cómo se
aprenden y sintetizan los datos
disponibles.
Partimos del supuesto de que
es necesario reconocer todos los
datos importantes y que es
importante reconocer que en el
campo de la medicina se
aprende de tres maneras2 1) en
un medio clínico en el cual un
médico perspicaz observa algo
nuevo al atender a sus
pacientes; los resultados de
estos trabajos con frecuencia se
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estos trabajos se publican en las
Esta analogía se podría
principales revistas científicas;
ampliar incluir el conocimiento
un ejemplo es la popularidad de
de la idoneidad técnica y
la biología molecular; 3) en un
profesional de los pilotos y de
medio demográfico en el cual se
las características vuelo de la
comparan casos y testigos, se
nave en toda clase de
definen factores de riesgo y se
condiciones climáticas
prueban nuevos métodos en
adversas.
distintos grupos; un ejemplo de
Los viajeros corrientes por lo
estos trabajos son los informes
general no están al tanto de
epidemiológicos.
estos datos, que sólo conoce
Si estamos de acuerdo en que
un segmento informado de la
las observaciones de estos tres
población que ha sido
tipos contribuyen al progreso de
especialmente capacitado.
la medicina, aquellos que estén
Quien podría hacer la mejor
interesados en la calidad
evaluación sería alguien con
deberán ser capaces de
experiencia en el pilotaje de
recopilar información de las tres
aviones en distintas
disciplinas en forma exacta.
situaciones, con
Para ello se necesita una
conocimientos de la ciencia
buena formación y tal vez sea
básica de la electrónica y de
más conveniente que lo hagan
computadoras ,y también con
personas capacitadas en las
conocimientos de resistencia
tres disciplinas.
de los metales adquiridos en
Básicamente, la síntesis de la
estudios de laboratorio y de la
información médica es tan
actuación de todos los
importante para la calidad como
aviones (una forma de
para el estudio y la evaluación
epidemiología).
de la calidad de los servicios, o
En conclusión, se podría
sea, el control de la calidad.
afirmar que el control de la
calidad incumbiría a los
LA ANALOGIA DE DANS pasajeros y a un
Si por medio de una revisión de representante de la línea
los datos técnicos disponibles se aérea con conocimientos
determina qué resultados especiales.
esperan los pacientes y cuáles
son las prácticas óptimas de
EL CONTROL DE LA CALIDAD
servicios de salud, se puede
Tal como se indica en la
comenzar a evaluar la prestación
introducción, el control de la
de los servicios. Dans estableció
calidad comienza con una
hace poco una analogía
evaluación de la distribución
pertinente entre la experiencia
y los factores determinantes
de los servicios institucionales y
de la calidad. Es
un viaje en una línea aérea
fundamentalmente una tarea
comercial desde el punto de
epidemiológica en un medio
vista del paciente.
clínico.
La principal preocupación del
Se podría comenzar con
viajero es evitar el caso más
una recopilación regular y
desfavorable, un accidente o un
ordenada de tasas de
aterrizaje de emergencia3.
servicios de buena calidad
tasas de servicios de buena eventos que conducen
calidad y determinar su grado directamente a alguna forma de
de exactitud. morbilidad o mortalidad, que
Entonces se podrían señalar los deberían llamarse indicadores de
factores de riesgo independientes los "resultados" y podrían incluir
que determinan la buena calidad las tasas de infección, las
(o la mala calidad) y someter hemorragias, los errores en la
algunos de esos factores a administración de medicamentos,
estudios de intervención. etc. (Cuadro 1).
E1 control de la calidad Además, tal vez sería
comienza con el ingreso al conveniente ampliar el análisis
hospital y continúa hasta que se de los resultados, tales como un
da de alta al paciente (Figura 1). período de hospitalización
Se podría determinar si el acceso excesivamente largo, un ataque
al sistema de servicios de salud de apoplejía, anafilaxis, etc. Por
es apropiado y, por supuesto, último, se podría evaluar la
"oportuno", tanto desde el punto calidad del alta desde el punto
de vista tecnológico como del de vista del derecho del paciente
paciente. a morir con dignidad o a ser
Asimismo, se podrían evaluar enviado a su casa en vez de a un
otros atributos del proceso: las sanatorio.
tasas de comunicación
satisfactoria, la limpieza del PERSPECTIVA HISTORICA
hospital o consultorio, la Recientemente, Relman
intimidad, la calidad de la resumió su percepción de tres
comida, etc. Los resultados de las revoluciones modernas de la
pruebas se podrían medir en atención médica: expansión (de
términos de beneficios o efectos los años `40 a los ’60),
secundarios esperados. contención del costo (principios
Desde e1 punto de vista de la década de 1980) y
técnico, se podría determinar si evaluación y responsabilidad
se preparó una historia clínica (fines de la década de 1940).4 El
completa y si se hizo un examen período de expansión se
físico completo, si se envió una caracterizó por los adelantos
nota de seguimiento al médico técnicos y un rápido aumento del
que envió al paciente o si todos número de hospitales y médicos,
los pacientes hospitalizados de los recursos asignados por los
nuevos fueron sometidos a una Institutos Nacionales de Salud a
Figura 1. Control de la Calidad
Sistemas de servicios de
salud
Proceso
Técnica Secuelas
Resultado
Acceso Alta
Ambiente
Impresión Comunic. Secuelas
del Paciente Ex. Diagnos.
Resultado
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expansión es el aumento de la
proporción del producto
nacional bruto (PNB)
correspondientes a servicios de
salud, que entre 1960 y 1988
pasó del 4,4% al 11 %.
Estos cambios inflacionarios
condujeron inevitablemente a
medidas para contener los
costos, entre las que se
destacan el establecimiento de
un sistema de reembolso
basado en un número limitado
de grupos de diagnósticos.*
Este cambio en el sistema de
reembolso de los gastos se debió
en gran medida a que Medicare,
el principal programa de servicios
de salud financiado con fondos
del Gobierno federal, estaba
absorbiendo el 60% del
presupuesto de servicios de
salud. Por esa razón, el Gobierno
se mostró sumamente interesado
en contener los costos.
Últimamente se ha observado
un aumento de la demanda de
los organismos regulares, las
compañías de seguro y los
consumidores en lo que
concierne al control de la calidad
y la responsabilidad en relación
con un número creciente de
prácticas médicas comunes.
El hecho de que ello constituya
una tercera revolución
independiente o forme parte de
la segunda revolución es
irrelevante. Lo importante es que,
indudablemente, existe una
preocupación nacional por la
vigilancia de los servicios de
salud y de las personas a
instituciones que los
proporcionan.
*N.del E.: En inglés, DRG o
"diagnosis related groups". Se
reembolsa una suma fija e idéntica
para todos los diagnósticos
comprendidos en cada grupo,
 Cuadro 1
Ejemplo de resultados que se pueden usar corno indicadores
de la Calidad de la Atención
Acceso
• Acceso a un servicio de
emergencia
• Acceso a un consultorio
o clínica
subespecializada
• Hospitalización debido
a dolor abdominal
agudo, Sida, etc.,
independientemente del
ingreso
• Acceso a servicios y
técnicas particulares
o especiales
Resultado
• • Reacción
Infecció
n regulatorio cuyo fin es evaluar
• la atención médica
Hemorrag
ia
Según la revista Newsweek (26
de enero de 1987 ), los "grupos
de diagnósticos" produjeron
cambios profundos en los gastos
en servicios de salud: en la
década de 1970, el costo de los
servicios de salud aumentó a una
tasa del 13% anual, pero en 1983
dicho costo aumentó sólo un 9% (la
tasa más baja desde 1963).
Asimismo, los gastos de
Medicare aumentaron sólo el
8,6% entre 1983 y 1984, pero la
tasa de aumento de 1984 a
1985 bajó al 5,5%.
Sin embargo, aún en 1985 el
gasto total en servicios de salud
ascendía a u$s 425.000 millones
en los Estados Unidos, cifra 1,5
veces mayor que el presupuesto
para la defensa.
Lo importante es que los
"grupos de diagnósticos"
proporcionaron el mecanismo
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Proceso
• Historia clínica y examen
físico completos
• Hematimetría completa para
todos los pacientes
hospitalizados
• Alta sumaria en el plazo de 24
horas
• Anotaciones diarias por todos
Consecuencia del
Resultado
• Hospitalización
excesivamente larga
• Ataque de
apoplejía
alérgica
• Fractura de la cadera
• Ventilación mecánica
• Paro cardíaco
el reembolso de los costos. Este
cambio benefició
automáticamente a los terceros
que efectúan pagos, entre ellos el
Gobierno. Evidentemente, los
"grupos de diagnósticos" tuvieron
un efecto importante en los
gastos institucionales.
Entretanto, la Administración
Financiera de los Servicios de
Salud (HCFA), organismo del
Gobierno que supervisa les
gastos de Medicare, transformó
las organizaciones existentes de
revisión de normas de actuación
profesional en organizaciones de
revisión por colegas. Basadas en
dicho proceso de revisión, estas
entidades se organizaron a fin de
negar el reembolso de los gastos
de hospitalizaciones que no son
necesarias desde el punto de
vista médico. La respuesta de los
hospitales consistió en una
selectiva respecto de la
hospitalización de pacientes, la
creación de más servicios para
pacientes ambulatorios y el
acortamiento de las
hospitalización lo cual produjo
una disminución del número de
pacientes hospitalizados.
Los comités de revisión de la
utilización de servicios de los
hospitales ahora examinan en
forma crítica, con frecuencia
por campo de especialización,
las decisiones tomadas por sus
propios médicos en cuanto a
hospitalizaciones y altas.
En consecuencia, el aparato
administrativo de los
hospitales funciona sobre la
base de incentivos económicos
y responde al proceso
"apropiada".
Un efecto secundario de los
programas de control de la
calidad es un componente
negativo y fácilmente
mensurable: el manejo de
riesgos. Con el control de la
calidad se propone crear
marcos apropiados para vigilar
la calidad de la atención que
reciben los pacientes y
modificar las prácticas que no
sean óptimas
El objetivo del "manejo de
riesgos” es reducir los
riesgos que corren los
pacientes y, en
consecuencia, los costos de
los resultados negativos,
específicamente los juicios
por negligencia profesional
que entrañan un
resarcimiento monetario. Tal
como señala Massanari
sucintamente "más vale
prevenir que curar".5
Lo que hemos visto hasta
 La misión de la Comisión es,
específicamente, revisar la
manera en que se fijan los
honorarios y establecer métodos
para contener el aumento de los
gastos de servicios médicos.
Además de formular una
estrategia con objeto de
contener los costos de los
servicios, la Comisión está
creando también un método para
mejorar la calidad de la atención
mediante el suministro de
servicios más apropiados a los
beneficiarios de Medicare. Un
factor importante que influyó en
la postura actual del Gobierno es
el peso demográfico de las
personas de edad avanzada (6):
entre 1970 y 1984, la proporción
de personas mayores de 65 y 85
años aumentó del 10 al 12% y
del 7 al 9%, respectivamente.
En lo que concierne a la
utilización de recursos médicos
por los ancianos, cabe destacar
que la tasa de altas tras
hospitalizaciones breves de
personas de 65 a 74 años ha
aumentado en un 55% desde la
creación de Medicare en 1965.
En 1981, las personas de 45 a
54 años efectuaron 4,7 consultas
médicas en promedio, en
comparación con 6,3 consultas
en el caso de las personas de 65
a 74 años.
Los estadounidenses mayores
de 60 años comprenden el 16%
de la población, pero consumen
el 38% de los medicamentos y
usan 560 millones de recetas al
año.
Se preveía que el costo total de
Medicare ascendería a u$s 120
millones en 1990 y que el costo
total del programa de servicios
de salud sería de u$s 640.000
millones, cifra que representa el
11,3% del PNB.
PROBLEMAS ACTUALES
Los programas actuales de
control
de la calidad tienen varios
problemas
a nivel
nacional:6
1 La revisión de la utilización de
servicios ahora se basa
principalmente en normas
estadísticas, y no en el
suministro de servicios
médicos apropiados. Un
ejemplo es la preocupación en
tomo a la publicación de tasas
brutas de mortalidad por
institución sin una corrección
adecuada teniendo en cuenta
la gravedad de las
enfermedades de los pacientes
atendidos en dichas
instituciones.
2 Pocas cosas irritan y frustran
más a los médicos que "e1 1ío"
del examen previo a la
hospitalización basado en
pautas superficiales,
especialmente cuando dicho
examen está a cargo de
personas que no son
profesionales. Ello refleja en
parte la falta virtual de pruebas
de que las pautas vigentes
influyan favorablemente en la
calidad de la atención a los
pacientes.
3 Los médicos evidentemente
están sujetos a presiones
crecientes en cuanto a la
distribución de1 tiempo:
necesitan tiempo para leer y
sintetizar publicaciones, asistir
a conferencias y aprender
nuevas técnicas. Por
consiguiente, consideran que
el proceso de control de la
calidad es científicamente
defectuoso e injusto.
Lamentablemente, es irónico
que algunos hayan utilizado
REVISTA ITAES VOL. 2 N° 1 - MARZO 1996
los pacientes ni ha tratado
directamente de averiguar su
opinión. Muy pocos programas
evalúan explícitamente los
resultados (en vez de procesos)
y menos programas aún han
validado el programa con un
"patrón oro". Desde el punto de
vista más noble, se podría
afirmar que una de las metas de
la medicina que es importante
para todos es ofrecer un sistema
mejor de servicios de salud.
Como tenemos tan pocos
indicadores del valor de nuestro
sistema actual, es imprescindible
realizar estudios sobre su
idoneidad. Para eso
evidentemente se deberán
asignar más recursos, pues sería
una inversión importante para el
futuro.
EL CONTROL DE LAS
INFECCIONES COMO
PARADIGMA DEL
CONTROL DE LA CALIDAD
Los motivos principales por los
cuales se instituyó el control
moderno de las infecciones en los
hospitales fueron de índole
médica, y
no económica. Entre ellos cabe
señalar la necesidad de controlar
las
enfermedades diarreicas en los
hospitales en la década de 19407 y
las
infecciones estafilocócicas en la
década de 19508, seguida del
reconocimiento de la importancia
de
las infecciones nosocomiales por
los
Centros para el Control de
Enfermedades en 19709. No cabe
duda de que, a mediados de la
década
de 1970, la Comisión Conjunta
para
la Acreditación de Hospitales hacía

Posteriormente, los
administradores de los hospitales
y los epidemiólogos se sentaron
por primera vez del mismo lado
de la mesa para examinar el
presupuesto. Mientras la mayoría
de nosotros nos centrábamos en
el control de las infecciones, la
revolución de los servicios de
salud iba señalando nuevas
necesidades, la mayoría de las
cuales, en la opinión
La revolución médicade más
algunos,
están
reciente fue impulsada poresfera
comprendidas en la
fuerzas económicas
(principalmente el aumento de
los gastos de los servicios de
salud), los "grupos de
diagnósticos" y las fuerzas
contrarias: la revisión de la
utilización de los servicios y los
sistemas de control de la calidad
establecidos en los hospitales. En
ella influyeron también otros dos
factores: las presiones de índole
administrativa y jurídica que
fomentaron los programas de
manejo de riesgos y las presiones
sociales para que se continuara
mejorando la atención a los
pacientes en los hospitales. La
Comisión Conjunta para la
Acreditación deal
Hospitales dijo
Imaginemos administrador
básicamente que está de acuerdo
de un hospital examinando la
con la necesidad
situación actual: de revisiones
"¿Quién puede
por colegas y, más aún, que
organizar las tareas necesarias?
¿Quién puede definir los
indicadores de los resultados e
iniciar estudios permanentes,
recopilar datos y presentar
informes útiles, señalar los
problemas importantes y formular
protocolos que se puedan poner a
prueba para modificar la
conducta de los médicos?".
En resumen, ¿quién puede
estudiar
las tasas de salud y
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¿Quién tiene experiencia en la
A mediados de la década de
revisión crítica de los tres
1980 surgió un fuerza nueva
componentes de las
-la epidemia de Sida- que
publicaciones: informes sobre
imprimió mayor impulso al
casos, investigaciones en el
control de las infecciones en
campo de las ciencias básicas y
los hospitales.
estudios epidemiológicos? Esto
La utilidad de los
es una definición del papel de la
epidemiólogos de los
epidemiología en los hospitales.
hospitales no se debía
El control de la calidad con
únicamente a su capacidad
todos sus componentes
para determinar las rutas de
("vigilancia continua", "manejo
transmisión del virus de la
de riesgos", revisión de la
inmunodeficiencia humana,
utilización de servicios, revisión
sino también a su experiencia
del uso de medicamentos,
en el campo de la educación,
revisión de las intervenciones
la evaluación de los riesgos
quirúrgicas y revisión de las
para el personal de salud y su
transfusiones de sangre) es
comprensión cabal de los
epidemiología pura, es como un
problemas que los análisis de
vino añejo en una botella
sangre entrañan para los
nueva11.
donantes, el personal de
La cuestión ya no es si el
salud y los pacientes.
control de la calidad, el "manejo
Lo que se necesitaba era,
de riesgos", la revisión de la
básicamente, una
utilización de servicios y otras
comprensión principios
tareas están comprendidos en
epidemiológicos.18
nuestro campo de acción, sino
Los adelantos en el campo
cómo organizar las nuevas
del control de las
tareas. A medida que estos
infecciones son limitados,
programas nuevos pasaron a los
pero entre ellos se
hospitales, se fueron
encuentra el
fragmentando. Sus actividades
establecimiento de métodos
consistían en auditorías, y no en
de vigilancia19-21 y de la
verdaderos estudios. Se obtenía
mortalidad atribuible, el
muy poca información útil y no
descubrimiento de la
había ningún profesional experto
relación entre las
que trabajara con el grupo. Un
hospitalizaciones
problema evidente es que había
excesivamente largas y la
por lo menos cuatro grupos
carga económica directa13-17
revisando los mismos registros de
la indicación de prácticas
pacientes.
hospitalarias inútiles pero
Entretanto, la ciencia de la
costosas por medio de
epidemiología hospitalaria
ensayos clínicos
comenzó a tomar impulso en el
minuciosos22-25 y algunos
campo del control de
métodos para controlar
infecciones.
tanto las infecciones
Cabe destacar que entre 1970
endémicas como las
y 1989 varios estudios
epidémicas27. Los enfermos
de Sida tienen acceso a los
hospitales, a los servicios de
 Además, en el estudio de la
eficacia del control de infecciones
realizado por los centros para el
Control de Enfermedades se
demostró la eficacia de las
medidas actuales de vigilancia, la
difusión de datos y la
disponibilidad de un
epidemiólogo y un experto en
control de infecciones por cada
250 camas.35
Nos hemos centrado en el
acceso, los métodos, los procesos
y los resultados. Con la ayuda de
expertos en estadísticas hemos
realizado estudios demográficos,
evaluado factores de riesgo y
realizado el seguimiento de
cohortes. 36
Otis Bowen expresó
sucintamente todo eso en la
Conferencia de Shattuck, en
1987, cuando dijo que, en su
opinión, el objetivo de
proporcionar servicios de buena
calidad "constituye un campo en
evolución que a menudo recurre
a un método nuevo llamado
epidemiología de la atención
médica".37
Cabe destacar que en los
hospitales se han realizado más
trabajos sobre las prácticas de
administración de antibióticos
que sobre cualquier otra clase de
medicamento.
Los epidemiólogos han
colaborado en muchos de estos
trabajos. Ahora que la revisión
de la utilización de
medicamentos en general está
cobrando impulso, en los
hospitales se puede aprender
mucho de la experiencia de los
médicos clínicos especializados
en enfermedades infecciosas y
de los epidemiólogos.
Asimismo , si bien se han
realizado muy pocos trabajos en
el campo de la evaluación y el
Por consiguiente, también en hospitalización de pacientes no
este campo de importancia han causado formas graves de
creciente se puede aprovechar morbilidad.
la experiencia de la La Comisión Conjunta para La
epidemiología hospitalaria. Acreditación de Hospitales ha
respaldado inequívocamente el
ORGANIZACION DE LAS uso de indicadores de los
TAREAS DE CONTROL DE resultados, y Greenfield y
LA CALIDAD colegas han expuesto los
Existen muchas opciones para peligros de no prestar atención
la reorganización que debe a las enfermedades comórbidas
encarar un hospital que desee en el examen de los datos sobre
implantar un sistema moderno mortalidad de los hospitales. 44
de control de la calidad. Los componentes de los
Sin embargo, tal como se servicios de buena calidad son
ha señalado, la numerosos, y entre ellos se
epidemiología constituirá la encuentran los siguientes (Figura
base de cualquier programa 2): control de las infecciones,
de ese tipo. eventos nosocomiales no
Una medida lógica sería infecciosos adversos, uso de
ampliar el programa de medicamentos, evaluación y uso
epidemiología del hospital a fin de productos, utilización de los
de que incluya la vigilancia de la servicios y uso de técnicas de
calidad. diagnóstico y tratamiento.
Se necesitan estudios Se necesitan conocimientos
epidemiológicos minuciosos, y especiales en cada campo, pero
algunas actividades recientes en todos se recurrirá a la
en esa dirección son epidemiología: la distribución y
alentadoras. los factores determinantes de las
Schiff y colegas han realizado prácticas deseables que
una evaluación crítica del conduzcan a los mejores
acceso a los hospitales y del servicios de salud que se puedan
traslado inadecuado de brindar.
pacientes inestables a La ampliación de los servicios
hospitales públicos. de salud y de las investigaciones
Imperiale y otros han evaluado sobre servicios de salud en los
los exámenes previos a la
Figura 2. Organización de las tareas de Control de la Calidad
Epidemiologia
Hospitalaria
Control Eventos nosocomiales Utilización
de infecciones no infecciosos adversos de
Evaluación y Utilizació
uso de los n
REVISTA ITAES VOL. 2 N`-'' 1 - MARZO 1996
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REVISTA ITAES Vol. 2 N` - MARZO 1996