Test Mini Examen Cognoscitivo. (MEC 35) de Lobo El Mini Mental StateExamination (MMSE) de Folstein.

. DESCRIPCION: Diseado por Folstein y McHung en 1975, con la idea de proporcionar un anlisis breve y estandarizado del estado mental que sirviera para diferenciar, en pacientes psiquitricos, los trastornos funcionales orgnicos. Hoy en da, se utiliza sobre todo para detectar y evaluar la progresin del Trastorno Cognitivo asociado a Enfermedades Neurodegenerativas como la de tipo Alzheimer. El MEC fue la primera versin en castellano del MMSE, adaptada por Lobo y col. La versin de 35 puntos, fue la primera y es la ms utilizada actualmente. Se trata de una sencilla escala estructurada, que no requiere ms de 5 10 minutos para su administracin. Se trata de un test de cribaje de demencias, til tambin en el seguimiento evolutivo de las mismas. Punta como mximo un total de 30 puntos y los tems estn agrupados en 5 apartados que comprueban orientacin, memoria inmediata, atencin y clculo, recuerdo diferido, y lenguaje y construccin. Existen mltiples versiones validadas en diversos idiomas, y otras que no son ms que una mera traduccin de la original en ingls. Por ejemplo, en el rea de orientacin y dentro de la subseccin de "ORIENTACIN EN EL TIEMPO", se hacen al paciente preguntas como: "Cul es la fecha?" para comprobar su grado de orientacin. El punto de corte para demencia se establece habitualmente en 24 puntos. Si hay que anular algn punto (a causa de analfabetismo, ceguera, hemiplejia...) se recalcula proporcionalmente. Por ejemplo, 21 puntos sobre 26 posibles equivaldran a un resultado de 24 puntos (se redondea al entero ms prximo). Sus tems exploran 5 reas cognitivas: Orientacin, Fijacin, Concentracin y Clculo, Memoria y Lenguaje.

Test (administracin:(Cada respuesta correcta tiene un puntaje mximo expresado en cada una por separado) Orientacin del tiempo: Qu fecha es hoy?_____________________________1 Qu da de la semana es hoy?____________________1 En qu mes estamos?__________________________1 En qu estacin del ao estamos?_________________1 En qu ao estamos?___________________________1

Orientacin del espacio: Dnde estamos? (por ejemplo, en un hospital)________1 En qu piso estamos?___________________________1 En qu ciudad estamos?_________________________1 En qu provincia estamos?_______________________1 En qu pas estamos?___________________________1 Registro: (Enuncie las ters palabras clara y lentamente a un ritmo de una por segundo. Luego de haberlas dicho, solicite a su paciente que las repita. La primera repeticin determina el puntaje, pero haga que el paciente siga repitiendo hasta que aprende las tres hasta seis intentos) Pelota________________________________________1 Bandera_______________________________________1 rbol_________________________________________1 Atencin y clculo: (Hgale deletrear la palabra MUNDO de atrs hacia adelante (ODNUM). Cada letra en el orden correcto vale 1 punto; o bien pdale al paciente que realice restas consecutivas de a 7 unidades, comenzando desde 100. Detngase luego de 5 restas. Cada resta correcta vale 1 punto) Deletrear MUNDO al revs, o bien Cunto es 100 - 7?_______5 Evocacin (Pregunte al paciente si puede recordar las tres palabras que antes repiti). Nombre las tres palabras que antes repiti______________3 Lenguaje Nominacin: (Slo un intento que vale un punto, para cada tem) Qu es esto? (mostrar un lpiz)____________________1 Qu es esto? (mostrar un reloj)____________________1

Repeticin: (Slo un intento que vale 1 punto) Dgale a su paciente la siguiente frase: "El flan tiene frutillas y frambuesas" y pdale que la repita.____________________________1 Orden de 3 comandos: (Cada parte correctamente ejecutada vale 1 punto) Dle a su paciente un papel y dgale: "Tome este papel con la mano izquierda, dblelo por la mitad y colquelo en el piso".__________3 Lectura: (Otorgue un punto slo si el paciente cierra sus ojos) Mustrele la hoga que dice: "Cierre los ojos" y dgale: "Haga lo que aqu se indica sin leerlo en voz alta".______1

Escritura: (No dicte la oracin; sta debe ser espontnea. Debe contener un sujeto y un verbo. No es necesario que la gramatica y la puntuacin sean correctas) Dle a su paciente una hoja en blanco y pdale que escriba una frase.____________________1

Copia:

(Para ser correcto, deben estar presentes todos los ngulos, los lados y las intersecciones. No se toman en cuenta temblor, lneas sdesparejas o no rectas. La distribucin de las figuras copiadas debe ser igual al original) Dle a su paciente la hoja que dice: "Copie esta figura", y pdale que copie el dibujo.______________________1

PUNTUACIN: La puntuacin total mxima es de 35 puntos. Excluimos las preguntas que hayan sido eliminadas, bsicamente por analfabetismo o por imposibilidad fsica de cumplir un tem (ej.: ceguera). Entonces calculamos la puntuacin total corregida: la obtenida por regla de tres despus de corregir la puntuacin total. Ejemplo, si el paciente es ciego y no puede acceder a 4 de los 35 puntos posibles, la puntuacin final se calcular sobre 31 puntos posibles. Imaginemos que la puntuacin total ha sido 20, aplicando la correccin obtenemos una puntuacin (20x35/21) = 22,5 (redondearemos al nm. entero + prximo, el 23). INTERPRETACIN: Instrumento sencillo y breve de aplicacin, no requiere de especiales habilidades para su administracin. La edad y la escolarizacin influyen en la puntuacin total. Existen limitaciones a su uso en pacientes con bajo nivel cultural, analfabetos o con dficit sensoriales. No explora todas las reas cognitivas. Posibilidad de que pasen inadvertidos los casos incipientes de deterioro cognitivo. RANGO de PUNTUACION 0 35. Lobo y col, proponen:

- Pacientes GERIATRICOS:(> de 65 aos), punto de corte 23/24; es decir, 23 menos igual a caso y 24 ms a no caso. - Pacientes NO GERIATRICOS punto de corte 27/28 (es decir, 27 0 menos igual a caso, y 28 ms igual a no caso. Resultados del test: - Una nota de 0 a 9 corresponde a un deterioro cognitivo severo - Una nota de 10 a 19 corresponde a una forma moderada de Deterioro Cognitivo - Una nota de 20 a 24 corresponde a una forma ligera de Deterioro Cognitivo - Una nota superior a 27 es juzgada correcta. - Sospechamos deterioro cognitivo con un resultado menor de 24

CASOS CLINICOS

N. 1
Hombre de 59 aos de edad, casado, contador, que presentaba un cuadro de inicio insidioso con fallas de memoria, apata y depresin. Progresivamente se agregaron conductas inadecuadas, ideas delirantes de persecucin y desorientacin espacial, por lo cual debi dejar el trabajo. Las ltimas semanas se agregaron incontinencia urinaria y alteracin de la marcha con cadas frecuentes, motivo por lo cual fue hospitalizado. Entre sus antecedentes destacaba un episodio similar cuatro aos antes, del que se recuper completamente, sin que se sepa de un tratamiento especfico, aunque es probable que haya recibido inyecciones de vitamina B, dado el uso frecuente de este tratamiento en nuestra poblacin. En la niez haba sufrido un traumatismo encfalo craneano frontal izquierdo, operado sin secuelas. El examen mental de ingreso mostr notoria bradipsiquia, con apata y actitud suspicaz. Haba desorientacin tmporo-espacial, conductas de imitacin y perseveracin. Fallaba en memoria, con confabulaciones y falsos reconocimientos. Presentaba algunos elementos del sndrome de Gerstmond como desorientacin derecha-izquierda, acalculia y aguosa digital visual. Su lenguaje era lacnico, sin afasia ni disartria. El examen neurolgico mostr paratona y ataxia de la marcha que impeda la deambulacin. Presentaba reflejos osteotendneos vivos, plantares flexores, disminucin de la sensibilidad profunda y un esbozo de reflejos arcaicos. El estudio neuropsicolgico mostr: Minimental test de Folstein*: 16/30 (Tabla); prueba de Matrices Progresivas Coloreadas de Raven**: 9/36. En el aprendizaje de palabras*** su rendimiento fue 29/100 palabras, con un reconocimiento de 9/10. En memoria semntica (o categorial)****: 5 elementos (rango inferior).

Laboratorio. Hemograma: anemia macroctica, con hematocrito 29%, volumen corpuscular medio de 117 3 y neutrfilos polisegmentados. El nivel de vitamina B12 fue 0 pg/ml (normal >179 pg), cido flico plasmtico: 15 ng/ml (normal >2,8) y cido flico eritroctico: 3,88 ng/ml (normal >148,8). El mielograma mostr hipercelularidad de las 3 series con marcados cambios megaloblsticos. Los otros exmenes sanguneos (electrolitos, perfil bioqumico, heptico, lipdico y creatinina) no mostraban alteraciones. El lquido cfalo-raqudeo result transparente, agua de roca, con citoqumico normal excepto un leve aumento de las protenas (0,42 g/L). El cultivo y la bsqueda de clulas neoplsicas fueron negativos. La tomografa computada cerebral (TAC) revel elementos involutivos mayores que lo esperado para la edad y una lesin hipodensa frontal izquierda de aspecto secuelar. El SPECT fue normal. Para el estudio de la anemia megaloblstica se realizaron una endoscopia digestiva y biopsia gstrica que revel un plipo gstrico y una metaplasia intestinal. Se plantearon como posibles diagnsticos: demencia por dficit de vitamina B12, demencia frontotemporal y como menos probable una demencia tipo Alzheimer. Durante la hospitalizacin present agitacin nocturna con alucinaciones visuales y auditivas que requirieron de tranquilizantes mayores. Llam la atencin que durante su evaluacin neuropsicolgica presentaba fluctuaciones de los rendimientos, lo cual hizo pensar en una pseudodemencia. Estas observaciones fueron concordantes con la impresin de un psiquiatra, que las interpret como un estado confusional. Se inici tratamiento con vitamina B12 (5000 U im diaria durante 10 das y luego semanal), adems de 3 mg de cido flico al da por va oral. La Tabla muestra la evolucin del Minimental test durante y despus de su hospitalizacin. Se observ una mejora en todos los temes de la prueba, pero con fluctuaciones importantes en la atencin y clculo de un da para otro. La Tabla tambin muestra la evolucin favorable del hemograma en relacin con el inicio del tratamiento con vitamina B12. El paciente recuper paulatinamente la orientacin y la memoria. En su primer control, un mes despus del alta, el Minimental test era de 30/30 (Tabla). Presentaba mnima dificultad en la marcha y parestesias distales. Dos meses despus del inicio del tratamiento, en una nueva evaluacin neuropsicolgica obtuvo 30/36 puntos en Matrices Progresivas Coloreadas; en aprendizaje de palabras (Barcelona) lleg a 86/100 palabras, con 9/10 en evocacin a los 10 min y 10/10 en reconocimiento. En memoria semntica (animales) evoc 18 palabras en 60 segundos (percentil 60, rango medio superior); en evocacin de palabras con P logr 25 en 3 min (percentil 60, rango medio superior). En la prueba de Stroop (funcin frontal) no hubo interferencia. El hemograma se haba normalizado. Una segunda biopsia gstrica mostr gastritis atrfica. El paciente se reintegr al trabajo.
Tabla 1. Evolucin del Minimental test de Folstein y de algunos parmetros del hemograma durante la hospitalizacin y despus del inicio del tratamiento con vitamina B12 (14-6-2002)

Figura 1. Reproduccin de la escritura y copia de los pentgonos del Minimental antes y despus del tratamiento con vitamina B12.

Discusin Este paciente representa uno de los pocos cuadros de demencia realmente reversible, ya que incluso en entidades tales como el hidrocfalo normotensivo y el hematoma subdural crnico la mejora del deterioro cognitivo despus de la intervencin, muchas veces es slo parcial. Su recuperacin ad integrum permite descartar las demencias degenerativas, como una demencia frontotemporal, que se sospech por las precoces alteraciones conductuales. La evolucin tambin permiti descartar una enfermedad de Creutzfeld-Jacob y el estudio del LCR descart otras causas de demencias subagudas, como una meningitis crnica o una infiltracin carcinomatosa menngea. La deficiencia de vitamina B12 puede causar leve aumento de la protena del lquido cfalo-raqudeo1.

La buena respuesta del cuadro neurolgico al tratamiento con vitamina B12, que coincidi con la mejora del hemograma, nos permite concluir que la demencia fue causada por la deficiencia de cianocobalamina. Una nueva biopsia gstrica confirm el diagnstico de anemia perniciosa y el antecedente de un episodio similar cuatro aos antes es concordante con el diagnstico. La cianocobalamina participa en una serie de reacciones bioqumicas que involucran la metilacin de diversos metabolitos. El dao neurolgico que ocurre en su deficiencia puede ser consecuencia de las alteraciones vasculares asociadas a la elevacin de la homocistena5,6, a alteraciones en la metilmalonilCoA mutasa7, o a defectos en las reacciones de metilacin810. Estos ltimos alteran la protena bsica de la mielina, lo que impide su correcta conformacin o acelera su destruccin11,12. Tanto el dao vascular de pequeo vaso como las fallas de mielinizacin (especialmente de sustancia blanca subcortical) pueden explicar las alteraciones cognitivas. Desde el punto de vista neuropsicolgico, la pregnancia de los trastornos conductuales, la apata, bradipsiquia, las alteraciones de la marcha, incluso las fluctuaciones de los rendimientos, permiten catalogar este caso como una demencia frontosubcortical13. La importancia de la deficiencia de cianocobalamina como causante de demencia es discutida. Lindenbaum et al, en 19883, mostraron que ancianos con deficiencia de B12 tenan deterioro cognitivo en ausencia de manifestaciones hematolgicas y que en muchos casos, aunque no todos, los trastornos cognitivos revertan al corregir los niveles de vitamina. Estudios posteriores apoyan estos resultados14-16. En pacientes con enfermedad de Alzheimer comprobada histolgicamente, se han descrito tambin niveles sricos ms bajos de vitamina B1217 y una asociacin entre las alteraciones conductuales y los niveles de vitamina18. Por otra parte, en el estudio habitual de pacientes con probable enfermedad de Alzheimer es frecuente encontrar niveles subnormales de vitamina B12, sin que su administracin modifique el cuadro clnico en forma evidente. Es posible que ello se deba a que son observaciones clnicas aisladas, o a que la carencia nunca fue tan severa como en nuestro caso (el nivel plasmtico era 0 pg/ml), o que la carencia ya hubiera producido dao irreversible. Esto ltimo parece poco probable si se considera la facilidad con la cual revirti una demencia tan grave como la de nuestro paciente. Adems, podemos recordar que en los vegetarianos es frecuente encontrar niveles subnormales de B1219, que no necesariamente tienen efectos sobre el sistema nervioso. Nuestra conclusin es que la demencia por carencia de B12 es excepcional, ste es el primer caso en la experiencia de los autores, pero existe. Como una curiosa coincidencia, hace pocos meses se public en la Folia Psiquitrica el caso de un paciente joven con estado confusional subagudo por carencia de cianocobalamina20. Nosotros catalogamos a nuestro paciente de demencia por la conservacin de la vigilia y por la duracin del cuadro, pero debemos reconocer que existan fluctuaciones de sus rendimientos, lo que lo aproximaba a un cuadro de compromiso de conciencia.

N2:
CASO CLINICO N 2: Dr. Rubn Edgardo Hemadi (Cursante de la Carrera de Geriatra y Gerontologa de la Facultad de Medicina UNNE) Edad: 69 aos. Sexo: Masculino Motivo de consulta: control de HTA por cefalea y sensacin de inestabilidad. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 69 aos de edad con antecedentes de HTA de carcter leve -moderada desde hace 8 aos aproximadamente adems de Hipercolesterolemia desde hace 10 aos segn refiere, para lo cual ingiere como medicacin, Enalapril 10 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg una vez por da, complementando dicho tratamiento con dieta hiposdica e hipocolesterolemica. Manifiesta que no cumple estrictamente con la dieta descripta pero que siempre ingiri la medicacin antihipertensiva. Consulta el da de hoy por cefalea a predominio frontal, la cual se manifiesta desde hace varios das acompaado de sensacin de inestabilidad que no sabe referir exactamente pero si manifiesta sentirse muy extrao, situacin que no es habitual en elpero, que lo inquieta y preocupa por lo cual decidi concurrir a la consulta medica, por propios medios. Manifiesta que ltimamente no control su T A como se le haba indicado y que tampoco respet la dieta habitual. Como antecedente importante refiere hipercolesterolemia leve, nunca padeci diabetes ni presenta hasta el momento problemas de memoria. Adems expresa que siempre llev una vida activa, que sola concurrir desde el pueblo hasta su domicilio rural en bicicleta hasta hace unos 10 aos aproximadamente, fecha en que decidi vivir en la localidad al serle adjudicada una vivienda del plan FO.NA.VI., no presenta problemas de memoria, responde al serle preguntado. VALORACION BIOMEDICA

Antecedentes Heredofamiliares: Padre y madre fallecidos, por probables causas cardiovasculares segn refiere, en la longevidad ambos. Variables fisiolgicas: Apetito: conservado. Manifiesta que ingiri siempre una dieta rica en carnes, ya que vivi siempre en una zona rural. Desde el diagnstico de su HTA disminuy la sal de mesa, pero no en forma constante. Sed: normal. Diuresis: nicturia en nmero de dos o tres micciones por noche, no abundantes. Chorro miccional aparentemente normal, segn refiere. No presenta incontinencia urinaria. Defecacin: manifiesta que siempre fue normal, heces formadas, no constipado. Lbido: disminuida segn la edad. Tareas: siempre efectu tareas rurales, de mucho esfuerzo fsico hasta el momento en el campo de su propiedad. Al momento actual continua con las mismas pero con menor esfuerzo fsico.

Antecedentes patolgicos Antecedentes txicos: no fuma, nunca lo hizo. Bebe en pequea cantidad solo con las comidas. Enfermedades de la infancia: no refiere.

Antecedentes traumticos y quirrgicos: presenta traumatismos de menor importancia efectuados en las zona rural en ocasin de efectuar una domadas de vacunos (yerra rural), para lo cual siempre fue un especialista, segn refiere. Nunca fue intervenido quirrgicamente.

ESTADO ACTUAL EXAMEN FISICO GENERAL: paciente longilneo. Altura: 1,88 metros. Peso: 94 Kg. de aspecto atltico para la edad. Mucosas hmedas, rosadas. Estado nutricional: muy bueno. Fascie compuesta, ubicado en tiempo y espacio. Deambula sin dificultad, para la edad. Presenta edemas leve en miembros inferiores: Godet (+). Pulsos perifricos presentes, regular, rtmico sin E.S. Venas ingurgitadas en miembros inferiores, pero no varicosas. No se palpan ganglios linfticos en regiones inguinales, ni axilares. No se palpan otras adenopatas. IMC: normal. PIEL y FANERAS: Piel blanca, constitucional, pero bronceada a nivel del rostro. No muy arrugada para la edad. Presenta Eflides hipercrmicas y generalizadas en tronco, y ambos miembros superiores e inferiores, de pequeo tamao. Humedad de la piel conservada, no presenta signo del pliegue. Uas: no presenta micosis, lecho ungueal rosado. TCS: elasticidad conservada. A excepcin de miembros inferiores, no presenta edemas localizados.

CABEZA y CUELLO

Cabeza: simtrica, implantacin pilosa normal, con calvicie avanzada, moderadamente canosos. No presenta hiperalgesia superficial ni profunda.

cabellos

Crneo y rostro: simtricos, presenta eflides hipercrmicas pequeas, presenta arrugas de la piel, aparentemente actnicas, piel bronceada intensamente. Cavidades orbitarias y globo ocular: de tamao normal, simtricas, no presenta estrabismos. Crnea: arco senil incompleto en ambos ojos. Conjuntivas: hmedas, levemente congestivas. Pupilas: central y simtricas, moderada opacidad del cristalino al examen de luz. Presenta acomodacin de la visin para cerca y para lejos, con refraccion ptica. Reflejos fotomotor y concensual levemente disminuidas. Nariz: agrandada, orificios nasales permeables. Boca: normal, humedad conservada. Cavidad oral: humedad normal, faltan piezas dentarias, el resto en regular estado de conservacin, sin presencia aparente de infecciones. Presenta prtesis dental. Cuello: normal, se palpa latido carotideo. Pulso regular, rtmico. No presenta ingurgitacin yugular. No se palpa glndula tiroides. APARATO RESPIRATORIO:

Trax de aspecto normal, tipo torcico correspondiente al hbito longilneo, de aspecto atltico, pectorales prominentes. No presenta tiraje. No presenta deformidades torcicas ni abovedamientos. Implantacin pilosa de acuerdo al sexo y moderadamente canosa. Movimiento respiratorio: tipo costo -abdominal. FR: 20 por minutos. Percusin: sonoridad aparentemente normal. aparentemente normal para la edad. Expansin torcica

Auscultacin: murmullo vesicular aparentemente normal, no se auscultan ruidos agregados. Auscultacin de la voz: aparentemente normal. Auscultacin de tos: aparentemente normal, sin movilizacin de secreciones

APARATO CIRCULATORIO: TA: 170- 85. TA Sistlica. Pulso: regular, rtmico, no presenta extrasistoles, 74 por minutos. No se ve, ni se palpa pex, pero si se ausculta, ubicado en 6 espacio intercostal, Ifnea axilar. Percusin: matidez cardiaca levemente agrandada. Ruidos cardiacos normofonticos, silencios libres. No se auscultan ruidos cardacos patologicos en los focos de auscultacin cardiaca.

ABDOMEN Inspeccin: Plano, cicatriz umbilical a nivel del plano de la piel la cual no se encuentra muy arrugada, sobresaliendo levemente la porcin situada debajo del estmago, tpico del anciano. Implantacin pilosa segn el sexo. No presenta circulacin colateral, presenta eflides hipercrmicas, pequeas. A nivel inguinal no se observa deformidades, en posicin de decbito y al incorporar al paciente. Percusin: meteorismo abdominal normal. Palpacin: piel hidratada al no presentar signo del pliegue, no presenta organomegalias ala palpacin abdominal profunda. A la palpacin del trayecto inguinal derecho con dedo indice de mano derecha, no se palpan hernias Auscultacin: ruidos HA aparentemente normal, con signos de movimientos abdominal activo. APARATO UROGENITAL Caracteres sexuales secundarios segn la edad y el sexo, conservados Implantacin pilosa segn la edad y el sexo. Chorro miccional aparentemente normal responde al serle preguntado. PU. (-). PP: (-). Tacto rectal: no se efecta debido a no poseer el paciente, sntomas a nivel urinario ya la negativa del paciente.

APARATO LOCOMOTOR Deambula sin dificultad, a pesar de manifestar sensacin de inestabilidad. Leve HalluxValgus en ambos miembros inferiores. Masas musculares palpables, hipertroficas, con tonismo aumentado. Articulaciones: palpables, movilidad activa y pasiva presente, indoloras. Presenta venas ingurgitadas en miembros inferiroes, tipico aspecto atltico masculino que coincide con hipertrofia de masas musculares, a nivel de miembros superiores e inferiores. Sin alteraciones trficas. Sensibilidad del MI conservada. Edemas en MI: Godet (+). SISTEMA NERVIOSO Motilidad, taxia, reflejos rotuliano presente. Reflejo aquileo ausente. Visin: presenta visin para cerca (presbicia) y lejos (miopa) moderadamente disminuidas, segn la edad con correccin ptica. Audicin: aparentemente conservadas, segn la edad. Pruebas de sensibilidad termoalgsicas y palestsicas, con tubos de agua fra y tibia, aguja que se desliza desde la regin inferior de la pierna hacia arriba, y con diapazn, aparentemente conservadas. Signo de la navaja y de la rueda dentada, negativas. Pruebas de Romberg, negativa. VALORACION FUNCIONAL Lavado: lo hace sin ayuda. Vestido: lo hace sin ayuda. Uso de sanitarios: lo hace sin ayuda. Movilizacin: entra y sale de la cama sin ayuda. Continencia urinaria y fecal: existen. Alimentacin: lo hace sin ayuda. Conclusin: independiente en todas las funciones. VALORACI6N MENTAL FUNCION COGNITIVA: MINI MENTAL TEST DE FOLLSTEIN: Orientacin en el tiempo: sabe en que da, mes, ao, da de la semana y recuerda la hora de la semana se encuentra. V: 5 puntos. Orientacin en el espacio: sabe en que pas, ciudad y barrio se encuentra su casa. Sabe en que hospital se atiende y en que ciudad se encuentra este. V: 5 puntos. Memoria reciente: repite tres palabras de las tres que se le menciona. V: 3 puntos.

Atencin y calculo: de contar haca atrs de siete en siete partiendo de 100 dice: 100' 93, 86 y luego le es imposible continuar. V: 2 puntos Memoria diferida: de los tres objetos que se le seal anteriormente, recuerda los tres. V: 3 puntos. Denominacin: Gnosia: se le muestra dos objetos comunes, reconoce los dos. V: 2 puntos. Lenguaje: De expresin verbal: se le dice que repita una frase sencilla, lo consigue. V: 1 punto De comprensin verbal: se le da una orden compleja de tres pasos cumple dos. V: 2 puntos. De compresin visual. se le da una orden escrita y la cumple. V: 1 puntos. De expresin escrita: se le pide que escriba una oracin sencilla con verbo, sujeto y predicado y la cumple. V. 1 puntos. Praxia: se le pide que reproduzca un dibujo sencillo y lo consigue. V:1 puntos. Escala de valuacin mxima: 26 puntos (no existe deterioro mental) VALORACION DEL ESTADO AFECTIVO

CON LA ESCALA DE DEPRESION DE YESAVAGE (abreviada) 15 puntos en lugar de 30. puntaje normal, la mitad del test completo:

1) Est Ud satisfecho con su vida? 2) Ha dejado de hacer cosas que le interesaban ltimamente? 3) Siente que su vida est vaca? 4) Se aburre frecuentemente? 5) Est de buen humor la mayor parte del tiempo?

RTP: Si. No. No. A veces. No.

6) Est preocupado porque algo malo puede sucederle?Si. 7) Se siente feliz la mayor parte del tiempo? Si. 8) Se siente frecuentemente abandonado? 9) Prefiere quedarse en casa que salir y hacer cosas nuevas? Si. 10) Cree que tiene mas problemas de memoria que el resto de la gente? No. 11) Se siente feliz de estar vivo? Si. 12) Se siente intil e inservible? 13) Se siente con fuerzas? 14) Se siente desesperanzado? 15) Siente que la mayora de la gente es mejor que Ud? Valoracin: 3 puntos, Conclusin: indica que no presenta depresin. No. Si No. No. No.

VALORACION SOCIAL Actividades sociales: manifiesta el paciente que presenta una actividad social adecuada ya que siempre visita a familiares y amigos de la zona rural y de la localidad de Gancedo. Inclusive los fines de semana y en ciertas fechas familiares importantes se rene con familiares y amigos en la zona rural, para gustar unos asados, refiere. Relaciones sociales: el paciente posee tres hijos en total: 2 hijas mujeres y un hijo varn. Vive con su esposa en la localidad, y tienen tambin una casa en el campo de su propiedad, adonde concurren frecuentemente. En el campo vive el hijo varn, con su cnyugue y los hijos de este: tres en total. Las hijas viven en gancedo. Posee siete nietos en total. Tiene algunos vecinos con los que se visita mutuamente. Todos ellos pueden asistirlo en su enfermedad. Recursos sociales. vive en el pueblo, en una casa de material, de dos ambientes, que posee piso de cermicos y techo de chapas de zinc y machimbre. El bao es instalado y se encuentra en el interior de la vivienda, es de apariencia higinica segn refieren. La casa no presenta objetos peligrosos para su integridad fsica y es de buena luminosidad. Es de condicin: clase media. Conclusin: presenta una actividad social adecuada, y tiene muy buena contencin familiar. El paciente a pesar de la consulta actual, se siente pleno de vida.

DIAGNOSTICO 1) 2) 3) Hipertensin Arterial Sistlica. Hipercolesterolemia (por antecedentes). Presbicia y Miopa.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Hematocrito. 44 %. Normal No presenta anemia. Hemoglobina: 13, 5, normal. Sodio- potasio plasmticos. Normales. Creatinina y/o aclaracin de creatinina: normal. Glucemia: 93 mgl ml. Colesterol total: 248 mg I ml. LDL: V.N: menor de 150 mg por dl. El paciente posee: 147 mg por dl. Triglicridos: 172 mgl ml. Acido rico plasmtico: 58 mgIml. Orina completa: aparentemente normal. Electrocardiograma: dentro de limites normales. Radografa de trax: no presenta hipertrofia cardiaca. Fondo de ojo: de color rojo (normal) a nivel de los cruces arterivenosos, se nota una prdida de transparencia arterial, por lo cual no se ve la vena a travs de la arteria pero no existe deformidad en uso de los extremos venosos. No presenta edemas, exudados ni hemorragias en el fondo de ojo por lo cual se considera que no presenta retinopata hipertensiva. NOTA: debe reservarse el trmino retinopata hipertensiva para las alteraciones del parnquima retinal. La sola alteracin de los vasos de la retina no conforma una retinopata mientras no se producen edema, hemorragia y exudados. PSA (antgeno prosttico especfico): 3 mg. Normal.

TRATAMIENTO

Los objetivos teraputicos son: -una presin diastlica de 85 a 90 mm de Hg en pacientes con HTA diastlica, y una presin sistlica que sea 20 mmHg por debajo del nivel de base si el valor inicial estaba entre 160 y 180 mm de Hg; o por debajo de 160 mm de Hg si el valor inicial estaba por encima de 180 mm de Hg. La mortalidad y la morbilidad cardiovascular estn reducidas en el anciano tratado por HTA sistlica aislada, a pesar de una reduccin en la presin diastlica hasta por debajo de 70 m m de HG en pacientes que a menudo comenzaron con una presin diastlica por debajo de 80 m m de Hg.

TRATAMIENTO. En el enfoque del tratamiento de HTA en el anciano deben enfatizarse algunas pautas que debern respetarse en nuestra paciente: Las dosis iniciales bajas deben utilizarse para disminuir al mximo el riesgo de efectos secundarios.

La reduccin en la TA, debe ser gradual para disminuir al mximo el riesgo de sntomas isqumicos, en particular en pacientes con hipotensin postural. - Los estudios cientficos muestran el beneficio obtenido a partir del tratamiento de la HTA en el anciano. Debemos tener una mayor precaucin con la terapia en pacientes dbiles y el tratamiento debe ser detenido si la hipotensin postural constituye un problema

CASO 3: Miriam, edad 39 aos. Contadora Pblica Nacional. Empleada en un estudio contable. Vive sola desde hace 15 aos. Derivada por Mdico Clnico.

Motivo de consulta: Desde hace tres meses, Miriam presenta sntomas que le hacen suponer que padece una enfermedad cardaca (ataque cardaco). Refiere sentirse nerviosa, con presin arterial alta (150/100), arritmias cardacas, dolor en el pecho, falta de aire, sofocos, mareos, temor a morir, parestesias en miembros superiores e inferiores, sudoracin, despersonalizacin. Piensa que en cualquier momento puede padecer un "nuevo ataque", lo que le resulta preocupante. Por lo expuesto, es que Miriam desde el primer ataque, no vive en su departamento, se mud, con su perro al departamento de una pareja amiga, que vive en su mismo edificio, dos pisos ms arriba; Ella refiere no poder bajar a su departamento, cuando lo hace trata de estar lo mnimo indispensable en l. Desde su primer ataque, en el que ha debido llamar a una ambulancia, ha visto a varios Cardilogos y Mdicos Clnicos, los que en general, le han indicado que su problema era emocional y no fsico. El ltimo de los clnicos que la atendiera, le indic tomar Clonazepam, "cuando ella se sintiera nerviosa..." y control de la HTA. tres veces al da, hecho que "ritualsticamente" Miriam viene realizando desde hace ms de dos semanas, siendo sus registros en general de 140/100 o 140/90. Por la misma razn, "temor a padecer un ataque" Miriam no realiza ninguna actividad social, habindose recluido en el departamento de sus amigos, saliendo slo para ir a trabajar; en el perodo previo a la consulta, ella relata sufrir de crisis en todos los das e incluso varias veces al da. Al momento de la consulta, se encuentra realizando un chequeo mdico completo, segn ella "para que me digan que es lo que tengo".

Historia previa a los ataques: Hace ocho meses, falleci su hermano varn, con el que relata estar unida muy ntima y profundamente. Esta situacin, la afecta, sintindose responsable por la muerte del hermano. Ella refiere que el mismo, viva en un Country y que al momento de su fallecimiento estaba solo, que l mismo, llam a un amigo y luego a una ambulancia, pero que al llegar sta al lugar, l ya haba fallecido. Miriam, se siente responsable de que su hermano no la llamara, de que

tal vez si es que l la llam, ella no estuviera en su domicilio. La paciente dice "...debe haber sufrido mucho y estaba solo, yo tendra que haber estado con l..." Hace tres meses, fallece una ta venida de Israel, a la que Miriam haba alojado en su casa, la razn del deceso, fue un ataque cardaco, en el que ella estaba presente. Desde ese momento, comenz a presentar los sntomas explicitados ms arriba. Miriam dice ver a su hermano, en los colectivos, en la calle, e incluso en el ascensor de su casa, aunque reconoce que no es l, que le parece, que es gente que ella ve muy parecida y que se lo recuerda permanentemente. Desde el fallecimiento de ste, Miriam no ha podido ir al cementerio.

Objetivos teraputicos: 1.- Reduccin de la frecuencia e intensidad de los ataques de pnico. 2.- Reduccin de las conductas evitativas. 3.- Entrenamiento en habilidades de afrontamiento de situaciones estresantes. 4.- Prevencin de los ataques de pnico. 5.- Identificacin y modificacin de las distorsiones cognitivas y de los supuestos amenazantes catastrofstas.

Proceso de intervencin clnica: 1.- Evaluacin: se busca detectar las respuestas de pnico, considerndolas desde los aspectos cognitivo; afectivo; fisiolgico y conductual. Se trata de identificar los estmulos internos y externos, as como los pensamientos automticos asociados (por ejemplo, temor a morir de un ataque cardaco). Se detectan pensamientos automticos catastrofistas de: a) Vulnerabilidad: se considera dbil. b) Escalacin: cuando comienza mi ataque , va en incremento. c) Falta de control: no puedo evitar que me pase.

2.- Explicitar a la paciente: los crculos viciosos de sus ataques de pnico, haciendo incapi en las cogniciones catastrofistas y descontrol respiratorio.

3.- Enseanza - aprendizaje de tcnicas cognitivo - comportamentales.

Modo de abordaje utilizado:

a) Tcnicas Cognitivas: 1.- Reatribucin de sensaciones internas: se ensea a la paciente a elaborar explicaciones realistas en relacin a sus interpretaciones negativas, por ejemplo, reconocer que no se trata de un ataque cardaco sino de un sntoma de ansiedad. 2.- Descatastrofizar: lograr que la paciente cuestione sus predicciones negativas a partir de la evidencia. Cuntas veces pens que me mora y no sucedi?

b) Tcnicas Comportamentales: 1.- Control respiratorio: realizar ejercicios de respiracin abdominal. 2.- Distraccin: entrenar a la paciente en tcnicas de relajacin y cambio de pensamiento. 3.- Focalizacin: que la paciente preste atencin a sensaciones internas agradables, utilizando tcnicas de relajacin y de meditacin dinmica. 4.- Exposicin: imaginar sensaciones internas elicitadoras y las cogniciones y significados asociados a esas sensaciones. 5.- Exposicin en realidad virtual: imaginar situaciones displacenteras, elaborando las cogniciones y conductas asociadas. Aplicar tcnicas de respiracin, relajacin, asertividad y detencin del pensamiento. 6.- Exposicin a la realidad: Trasladarse a su departamento, sin un objetivo definido, durante treinta minutos durante una semana; sesenta minutos la siguiente semana, desayunar en su hogar, preparar una cena e invitar a sus amigos. Quedarse a dormir . Concurrir al cementerio ante la tumba de su hermano, expresar ante ella aquellas cosas que le hubiera gustado decirle y no le dijo. Programar diversas salidas con sus amigas y amigos, participar en fiestas, reuniones y eventos multitudinarios. Realizar actividad fsica, caminar, circular en bicicleta. Realizar salidas de varios das a lugares en los que no contara con un servicio de salud, (hospital - Clnica, etc.) lo que para ella configuraba un reaseguro, "... y, si me pasa algo, necesito tener cerca un hospital..." afirmaba durante las primeras etapas del tratamiento. La duracin del tratamiento incluyendo la etapa de control, fue de once meses, no producindose ninguna nueva crisis desde momento del alta, a pesar de haber transcurrido ms de un ao.

Interrelaciones: En el tratamiento de patologas tales como los trastornos de ansiedad, as como en los casos de depresin no psictica, al indagar en la historia del paciente, siempre encontraremos que ha existido y actuado como disparador de la crisis algn evento estresante. Este suceso, actu en el paciente como un suceso desencadenante del cuadro, partiendo del particular rasgo de vulnerabilidad del sujeto. Es por lo tanto necesario considerar el continuum, establecido en la gnesis de la enfermedad a partir del stress, sin olvidar el papel predominante y destacado que cumple la disminucin en la autoestima que el paciente padece a partir de su propia patologa y que acta junto al stress

retroalimentando la enfermedad, constituyendo un crculo vicioso, que slo se puede romper desde la comprensin que el sujeto logre acerca de lo que le est sucediendo y por qu. Cuando hablamos de stress, hacemos referencia a un fenmeno que se caracteriza por poseer dimensiones fisiolgicas y psicolgicas, tal como fuera explicitado y detallado en este estudio, por ello, nos encontramos frente a un cuadro que debe ser considerado como una totalidad y que la divisin entre stress fisiolgico y stress psicolgico, es arbitraria, y puede llevar a que se oculte una de las claves necesarias para la comprensin de este cuadro, que es la continuidad existente entre los mbitos fsico y psquico. Por supuesto, stos son aspectos fcilmente diferenciables, sin embargo, no lo son los aspectos dinmicos que llevan al establecimiento de los procesos y relaciones establecidas entre los estmulos, las reacciones y consecuencias, desde los que no se puede distinguir claramente la separacin entre los mbitos fisiolgico y psicolgico. En la vida de las personas, ambos aspectos (psicolgicos y fisiolgicos) aparecen no aislados, sino interrelacionados e interactuantes

ESTMULO Fsicos / Psicolgicos

REACCIN

CONSECUENCIAS / SNTOMAS Fsicas / Psicolgicas

Fsica / Psicolgica

En diversos estudios, se ha comprobado la importancia de las cogniciones (percepcin, interpretacin y evaluacin) en la generacin de la respuesta de stress; esas cogniciones, favorecen cierto tipo de razonamiento que conlleva una cierta alteracin emocional. La percepcin es una funcin psquica compleja desde la que se elaboran los datos sensoriales llegados a la conciencia a travs de los sentidos. Sin embargo, el trmino percepcin no slo se refiere a lo que el sujeto recibe del medio, sino tambin a lo que l percibe de s mismo (capacidades, potencialidades y deseos, etc.). En todos los casos, la percepcin estar influenciada por factores ligados a la historia vital del sujeto, estos aspectos de pleno contenido emocional afectan a lo percibido, llevando implcito el concepto de capacidad de adaptacin a la realidad. Evaluacin e interpretacin son las funciones por las que a partir de la observacin tanto de las circunstancias como del contexto, se intenta explicar el significado y la importancia de esa situacin particular, la que lleva a generar un juicio acerca del carcter de la misma. La capacidad de apreciacin de una determinada situacin, partir de ciertos aspectos que contextualizan el momento presente. La historia del sujeto, lleva implcita la existencia de valores que conforman la particular manera de percibir e interpretar la realidad, generando ciertos estilos cognitivos, a partir de los cuales se puede explicar las diferencias en la forma en que diferentes sujetos aprecian la realidad a pesar de encontrarse frente a una misma situacin. La forma de apreciacin anticipatoria, acerca de las posibles consecuencias de nuestras conductas, va a influir en la apreciacin que generemos de nuestro porvenir, pudiendo distorsionar la apreciacin de la realidad actual. Este proceso de apreciacin, que parte de la informacin obtenida desde la interpretacin establecida entre las demandas y ofertas del entorno y las caractersticas personales y demandas del sujeto, pueden ofrecer una valoracin

positiva (motivacin, ajuste, equilibrio) o bien una valoracin negativa (emocin dolorosa, distrs y desequilibrio). En la generacin del stress, es un estmulo ambiental el que produce una evaluacin cognitiva negativa, la que es sucedida por una activacin fisiolgica que es que produce ansiedad y emocin dolorosa. Por lo tanto, debemos afirmar que lo que pensamos, precede a lo que sentimos. Las respuestas referidas a la exterioridad del sujeto, tienen un contenido esencialmente conductual y buscan la eliminacin o la modificacin sea de las condiciones o situaciones que generan problemas. Ante estos estmulos, el sujeto evala y decide entre diferentes alternativas de respuesta apuntando a contrarrestar los efectos nocivos que encuentra frente a esa situacin tal y como son percibidas. Existen factores como la apreciacin de la situacin, la experiencia pasada y la situacin actual, as como la variedad de recursos y capacidades que el sujeto dispone, que regularn la eficacia del proceso. Por otro lado, existen respuestas de carcter defensivo, las que son referidas eminentemente al campo psicolgico, cuya misin es la de controlar el significado de la situacin y desde ah prevenir las posibles consecuencias emocionales negativas. Estas respuestas defensivas, surgen del proceso de apreciacin al intentar valorar la posible tensin que puede ser producida ante un determinado requerimiento. Respuesta que puede adquirir un valor positivo si acta como motivador o bien un valor negativo al mantener la emocin displacentera dentro de mrgenes tolerables para el sujeto. Este proceso, apunta a la proteccin del individuo ante la posiblidad de sufrir un dao tanto en el campo psicolgico como fsico.

VALORACION POSITIVA

ADAPTACION Y EQUILIBRIO

APRECIACIN

VALORACIN NEGATIVA DESEQUILIBRIO (Patologa)

Las respuestas internas y las externas se encuentran interrelacionadas; la sintomatologa asociada al stress se ver desencadenada a partir del fracaso de las respuestas defensivas, de esta manera la capacidad del sujeto para enfrentarse a la realidad se encontrar disminuida, simultneamente, el fracaso de las respuestas ejecutadas y / o elegidas, brindar al sujeto la informacin de la ineficacia de los resultados obtenidos a partir de su accin, modificando negativamente la valoracin que l mismo ha hecho de la situacin, elevndose por lo tanto los niveles de stress, provocando la disminucin de sus respuestas defensivas y adaptativas.

El apoyo social, parecera reducir los factores estresantes tal y como son percibidos por el sujeto. Un ambiente cordial, comprensivo, afectivo, amistad, contacto social, comunicacin interpersonal, parecen afectar a los agentes estresores, dndole a la persona una percepcin ms real y objetiva de su entorno, reduciendo las posibles distorsiones propias de cada sujeto.

De esta manera, el apoyo social, es posible que reduzca las consecuencias experimentadas desde el stress. El contacto interpersonal, basado en expresiones de afecto y comprensin, podra ser considerado como un factor facilitador de la descarga emocional, frenando los pensamientos negativos que son los que desencadenan el proceso acumulativo de tensin. Por lo tanto, el apoyo social proporcionara al sujeto a partir del sentimiento de apoyo y seguridad un elemento importante en la consideracin de acrecentamiento de su capacidad de reaccin, favoreciendo un sentimiento de dominio de la situacin en contra del sentimiento de ser dominado por ella.