FORMATO REQUERIMIENTO DEL SERVICIO

Datos del solicitante

Fecha de diligenciamiento: 1 de Febrero de 2023
Nombre quien solicita el servicio: Jessica Carvajal
Empresa Gallagher que solicita el servicio: Arthur J Gallagher Corredores de Seguros SA
Teléfono de contacto solicitante: 3114415564
Correo electrónico: jessica_carvajal@ajg.com
Datos Cliente donde se prestará el servicio
Razón Social: Frigoríficos Ganaderos De Colombia - Friogan
NIT: 900.067.125
Nombre del Contacto: Carolina Quintero
Dirección: Vía Caños Negros Km 8 Catama
Teléfono: 3232282320
Correo electrónico: Carolina.quintero@friogan.com
Descripción del requerimiento
Tema: Asesoria legal
Observación: direccionamiento legal para casos medicos a demanada

Observaciones del servicio

Cantidad de sedes a cubrir : 5
Cantidad de personas : 2
Ciudad de cobertura: Villavicencio
Presencial o virtual : Virtual
Particularidades del cliente: N.A.
Proveedor sugerido si se tiene continuidad.: Javier Garzon
Cantidad Horas: 10 $ 1,400,000
 ASIGNACIÓN DEL SERVICIO

Datos del solicitante

Fecha:
Nombre quien solicita el servicio:

Empresa que solicita el servicio:

NIT:
Datos del cliente a prestar el servicio
Razón Social:
NIT:
Nombre del Contacto:
Ciudad:
Teléfono:
Correo electrónico:
Proveedor
Razón social:
Contacto :
Teléfono:
Correo electrónico:
Unidad de Valor
Descripción del servicio Cantidad Valor Total
Medida Unitario
(Características del servicio a
realizar)

Total $
Observaciones del servicio
(Detalles a considerar tanto para el cliente como para el proveedor ; condiciones del servicio,
forma de pago.)

Nota: Recuerde radicar su factura en el buzón facturacion@ajgcolombia.com.co; en los

tiempos establecidos.
 ASIGNACIÓN DEL SERVICIO

NOMBRE DE EMPRESA CONTACTO UNIDADES MES

OPS NIT ACTIVIDAD
SOLICITANTE CLIENTE EMPRESA ASIGNADAS ASIGNACIÓN

Nota: Recuerde radicar su factura en el buzón facturacion@ajgcolombia.com.co; en los tiempo

 FECHA VALOR VALOR
EJECUTOR
ASIGNACIÓN UNIDAD TOTAL

mbia.com.co; en los tiempos establecidos.