Versión 1.

Formulario Información sumaria

PS. 1.45
de convivencia
Frente

Ciudad de , ,

Quien suscribe DNI Nº ,

con prestación N° ,
y DNI Nº ,
y con prestación N° , declaran bajo juramento:

1º - Que conviven en aparente matrimonio en el domicilio sito en la calle ,

Nº Piso Dpto. , Ciudad de , Partido ,
Provincia , código postal .

2º - Que el estado civil actual de DNI Nº , es:

Soltero/a
Separado/a de hecho desde / / .

Separado/a legalmente / divorciado/a

Viudo/a desde / / .

2º - Que el estado civil actual de DNI Nº , es:

Soltero/a
Separado/a de hecho desde / / .

Separado/a legalmente / divorciado/a

Viudo/a desde / / .

3º - Que SÍ / NO tuvimos hijas/os en común reconocidas/os por ambas/os (tachar lo que no corresponda).

4º - Que SÍ / NO tenemos más pruebas de la convivencia, con fecha anterior a esta declaración
(tachar lo que no corresponda). En caso afirmativo, tildar qué documentación presentan:
Póliza de seguro, donde figure como beneficiaria o co-titular la persona conviviente. Fecha / / .
Contrato de locación de la vivienda familiar (estampillado o timbrado), donde se indique que ambos conviven en el
mismo domicilio. Fecha / / .
Comprobante de Obra Social de la persona titular, donde la persona conviviente figure como beneficiaria.
Fecha / / .
Partida de nacimiento de hijas e hijos en común, reconocidas/os por ambas/os convivientes.
Fecha / / .
Ambos documentos de identidad con igual domicilio. Fecha / / .
Información sumaria judicial con dos testigos. Fecha / / .

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
PS. 1.45 (dorso)

Finalmente, dejamos constancia de que lo declarado e este documento es fiel reflejo de la verdad de los hechos aquí

descriptos. Habiendo leído y ratificado su contenido, suscribimos el presente instrumento en la ciudad de

, a los días de de .

Firma y aclaración Impresión de dígito pulgar Firma y aclaración Impresión de dígito pulgar

El / la testigo que suscribe DNI Nº ,

nacido/a el / / con domicilio en ,

localidad Provincia declaro bajo juramento que lo

consignado en este formulario es fiel reflejo de la realidad.

CUIL/T testigo 1

Firma y aclaración Impresión de dígito pulgar

testigo 1

El / la testigo que suscribe DNI Nº ,

nacido/a el / / con domicilio en ,

localidad Provincia declaro bajo juramento que lo

consignado en este formulario es fiel reflejo de la realidad.

CUIL/T testigo 2

Firma y aclaración Impresión de dígito pulgar

testigo 2

Certifico que los datos personales de las personas solicitantes y testigos son copia fiel de los que se
encuentran en el documento de identidad que se indica, que tuve a la vista y que la firma (o impresión del
dígito pulgar) fue realizada en mi presencia.

Ciudad de , ,
Firma y sello de la autoridad certificante

Este formulario tiene carácter de declaración jurada. Debe completarse sin omitir ni falsear
ningún dato, sujetando a las personas infractoras a las penalidades previstas en los artículos 172,
275 y 292 del Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documentos.

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social