FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (FUT)

Justificación de inasistencia de los días 11 y 12 de

Abril del 2024 por motivos de salud
1. Motivo de la solicitud

TRILCE SEDE SECUNDARIA SANTA MARIA

2. Dependencia u autoridad a quien se dirige

Yo, Juan Pablo Fernández Bolaños

3. Datos del solicitante (Apellidos y nombre)

Con DNI 44436325 Calle Víctor Fajardo # 375 Dpto 301 – Santa Maria V etapa

4. N° del DNI del solicitante 5. Domicilio del solicitante

Padre Del alumno(a) Fernández Castillo Antuanette Esthefania

6. Parentesco con alumno 7. Apellidos y nombres del alumno

3ro - B Del nivel de Secundaria

8. Grado del alumno(a) 9. Nivel de estudios

10. Fundamento de la solicitud:

Mi menor hija presento un cuadro de fiebre, escalofríos, nauseas, motivo por el cual el día 12de Abril se le
llevo al Hospital Albritch de la ciudad de Trujillo.

11. Documentos que se adjunta:

Recetas dadas por ESSALUD.

Trujillo, 14/04/2024
12. Lugar y fecha

13. Firma del solicitante