Comentario

Reactivacin deI virus DNA variceIa Zoster,

bien en Ios gangIios dorsaIes espinaIes o en
eI gangIio trigeminaI.
DespIazamiento centrfugo deI virus a travs
de Ias vas nerviosas hasta IIegar a niveI
epiteIiaI.
EI 4% de Ia pobIacin sufre Herpes Zoster.
No hay modeIo animaI para eI Herpes Zoster.
CARACTERSTICAS DEL HERPES ZOSTER (1)

Comentario
Enfermedad paraneopIsica.
Pacientes inmunodeprimidos.
CInica de Ia enfermedad:
rupcin y exantema vesiculopapuloso.
- Dolor unilateral metamrico.
- Duracin 3- das.
Diagnstico:
Clnica del paciente.
Confirmacin diagnstica: biopsia.
CARACTERSTICAS DEL HERPES ZOSTER (2)
2
Comentario
ases deI Herpes Zoster.
- ase prodrmica. Fiebre, malestar y dolor en dermatomas
afectos, con caractersticas de: urente, lancinante,
pruriginoso, superficial o profundo, continuo o intermitente
(48 - 72 horas antes de exantema).
- ase eruptiva. xantema papulo - vesicular, siguiendo
trayecto del dermatoma, con resolucin en 2-4 semanas.
- NeuraIgia Postherptica. Persistencia o aparicin de dolor,
con duracin de mas de 4-2 semanas despus de curacin
del exantema.
CARACTERSTICAS DEL HERPES ZOSTER (3)
3
Comentario
Tratamiento:
A) ProfiIaxis: no efectiva.
B) Teraputica:
Antivirales.
doxuridina.
Corticoides ????
Antispticos locales.
Analgesia: bloqueos simpticos, analgsicos,
antiepilpticos ???
CARACTERSTICAS DEL HERPES ZOSTER (4)
4
Comentario
Persistencia o aparicin de doIor, con duracin
de mas de 8-12 semanas despus de Ia
curacin deI exantema generado por Ia
infeccin deI herpes zoster agudo.
10% de Ios herpes zoster.
Distribucin metamrica. Predisposicin por
Ios dermatomas torcicos y 1 rama deI
trigmino.
MARCO DE REERENCIA DE LA NEURALGIA
POSTHERPTICA (NHP) (1)

Comentario
actores que favorecen eI impIante de Ia NPH:
- dad > 60 aos.
- nmunodeprimidos.
- Pacientes diabticos y oncolgicos .
- Zonas post-radioterapia.
- Post-infeccioso.
- Factor gentico.
MARCO DE REERENCIA DE LA NEURALGIA
POSTHERPTICA (NHP) (2)
6
Comentario
Gran reaccin infIamatoria en Ia epidermis.
A diferencia de otros cuadros de doIor
neuroptico, se afectan eI SNC y SNP.
InfIamacin, hemorragia y en Itimo extremo, Ia
necrosis deI gangIio dorsaI, con apoptosis
ceIuIar.
InfIamacin y dao de Ias terminaciones
sensitivas perifricas.
ESTUDIO PATOLGICO DE LA NPH (1)
7
Comentario
Prdida de fibras mieIinizadas y axones deI
nervio perifrico Iigado aI dermatoma afecto.
No hay cambios de sustancia P, ni reduccin
de Ia cantidad de receptores opioides en Ios
niveIes afectados.
Prdida de Ias fibras gruesas, mantenindose
eI nmero de Ias pequeas (A-deIta y C).
Ghatak et aI. Arch.Path. 73
Watson et aI. Pain 88 y Pain 91
ESTUDIO PATOLGICO DE LA NPH (2)
8
Sntomas neuroIgicos referidos
(Descritos por el paciente y por tanto
independientes del estmulo).
CLNICA DE LA NPH (1)
DoIor quemante continuo.
Crisis de doIor paroxstico y Iancinante.
Parestesias.
Disestesias.
Comentario
9
Comentario
Sgnos evocados
(Provocados por el explorador y por tanto
dependientes del estmulo).
CLNICA DE LA NPH (2)
HiperaIgesia mecnica y trmica.
HiperaIgesia aI pinchazo.
AIodinia.
0
Comentario
Sntomas referidos.
Signos expIorados.
CompIetar expIoracin neuroIgica:
Dolor a la presin, posicin, vibracin...
Caractersticas acompaantes (fenmenos positivos
y negativos somatosensoriales, motores y vegetativos).
Resto de pruebas orientativas:
Utilizacin scalas: de dolor Neuroptico, VAS,
actividad fsica (COG....).
Pruebas: G, potenciales evocados, flujos
sanguneos con Doppler...explorados.
DIAGNSTICO NPH (1)

Comentario
enmenos expIorados
enmenos Negativos:
- otores: paresia, parlisis...
- Sensoriales: hipoestesia, analgesia, hipoacusia...
- Vegetativos: hipohidrosis, subcianosis, palidez...
enmenos Positivos:
- otores: fasciculaciones, distona...
- Sensoriales: parestesia, disestesia..
- Vegetativos: hiperhidrosis...
DIAGNSTICO NPH (2)
2
Comentario
1. ReaIizar profiIaxis (si es posibIe).
2. AIivio deI doIor continuo y reduccin de Ias
descargas de doIor paroxstico.
3. EstabIecimiento deI descanso nocturno.
4. avorecer Ias habiIidades deI paciente para
hacer frente aI doIor o modificar Ia
percepcin de ste.
5. Manejo resto de Ios sntomas y signos.
OBJETIVOS TERAPUTICOS EN LA NPH
3
Comentario
Tratamientos efectivos:
Antivirales: aciclovir, vanciclovir.....
Tratamientos empricos y de dudosa efectividad:
Amantadina, adenosina o el interfern parecen
reducir la incidencia de NPH.
Los corticoides o los bloqueos simpticos parecen
incidir igualmente, reduciendo la aparicin de NPH.
PROILAXIS DE LA NPH
4
Comentario
Enfoque anaIgsico ms racionaI y cientfico:
- nformacin y psicoterapia adecuada.
- Tratamiento de los Sntomas
y Signos del paciente.
NUEVA ILOSOA EN EL MANEJO DE LA NPH

Comentario
rmacos que acten IocaImente sobre Ia zona
de Ia pieI y Ias terminaciones nerviosas
perifricas Iesionadas.
rmacos seIectivos que moduIen Ia excitabiIidad
neuronaI y Ia transmisin nociceptiva por Ios
axones.
Itimo grupo de frmacos que acten sobre Ias
modificaciones generadas en Ias sinapsis de Ias
neuronas Iesionadas.
ABORDAJE ARMACOLGICO DE LA NPH
6
Comentario
- Antidepresivos: amitriptilina, imipramina, mirtazapina,
venlafaxina...
- AntiepiIpticos (AE): gabapentina, topiramato, oxcarbapina.
- Anestsicos IocaIes (crema / iv): lidocana, bupivacana...
- exiletina.
- Capsaicina gel.
- Opioides: tramadol, fentanilo trasdrmico..
- Antagonistas NMDA: ketamina..
- Baclofeno.
- Clonidina.
- Adenosina?.
CULES SON LOS RMACOS EMPLEADOS
EN LA NPH?
7
Comentario
BIoqueos espinaIes y simpticos.
TENS.
EstimuIacin de cordones posteriores (EEM).
DREZ.
Infusin intratecaI de opioides y anestsicos
IocaIes.
QU TCNICAS ANALGSICAS
PUEDEN UTILIZARSE?
8
Comentario
1. ExpIoracin neuroIgica adecuada.
2. Diagnstico de sntomas y signos.
3. Informacin veraz aI paciente sobre
pronstico a Iargo pIazo.
4. Soporte psicoIgico.
5. CumpIimentar Ios objetivos teraputicos.
6. Tratamiento preventivo si es posibIe.
DECLOGO EN EL MANEJO DE LA NPH (1)
9
Comentario
7. Comienzo precoz deI tratamiento.
8. Abordaje deI doIor por Ios sntomas referidos
y Ios signos haIIados.
9. Asociacin de frmacos y tcnicas
neuromoduIadoras, segn Ios haIIazgos
encontrados.
DECLOGO EN EL MANEJO DE LA NPH (2)
10. EmpIeo de tcnicas invasivas en
determinadas indicaciones.
20
Comentario
1. DoIor contnuo:
AN poco efectivos: metamizol, paracetamol ??
Opioides: tramadol 2-200 mg/ 8h. n casos muy rebeldes
fentanilo transdrmico.
Capsaizina gel local y crema LA.
2. DoIor Iancinante (descargas paroxsticas):
Gabapentina: 900-3600 mg.
Amitriptilina: 2-7 mg nocturnos.
Lidocana 0-200 mg iv (cinco-diez sesiones).
3. Parestesias y disestesias: anestsicos IocaIes iv, AE....
4. Ansiedad: Ioracepam, aIprazoIam.....
ESQUEMA ANALGSICO DE LA NPH (1)
2
Comentario
5. AIodinia:
Gabapentina: 900-3600 mg
Amitriptilina: 2-7 mg nocturnos
Ketamina subcutnea
Anestsicos locales en perfusin
nfiltraciones subcutneas y bloqueos simpticos.
6. HiperaIgesia:
Antidepresivos y antiepilpticos.
Lidocana 0-200 mg iv (cinco-diez sesiones).
Capsaizina gel local y crema LA.
Baclofeno 2-7 mg da.
TNS.
ESQUEMA ANALGSICO DE LA NPH (2)
22
Comentario
En tratamiento con InsuIina diaria y/o un
hipogIucemiante oraI.
Presencia de doIor crnico (>3 meses) IocaIizado
en Ios pies o pies y manos.
Evidencia de una neuropata distaI simtrica:
disminucin o prdida biIateraI de Ios refIejos
tendinosos profundos y disminucin de Ia
sensibiIidad para eI tacto, pinchazos, fro, o
vibracin, en Ios pies o pies y manos.
DESCRIPCIN DE LA POLINEUROPATA
DIABTICA SEGN LA IASP

Comentario
- EvoIucin crnica sintomtica.
- Diabetes de Iarga duracin.
- La gravedad de Ia neuropata estar en reIacin con Ia
faIta de controI de Ia diabetes.
- PoIineuropata mixta con aIteraciones simtricas y
distaIes, preferentemente sensitivas.
- Neuropata frecuente en manos y pies.
- AIteracin de otros tipos de sensibiIidad (trmica).
- AIteraciones sensitivas:
Hiperestesias, parestesias, disestesias y alodinia
Dolor: urente, lancinante, profundo e intenso.
CARACTERSTICAS DE LA POLINEUROPATA
DIABTICA (ND) (1)
2
Comentario
- recuentes aIteraciones motoras:
Debilidad motora distal.
Abolicin de reflejos tendinosos (precoz).
Ataxia y anomalas en la marcha.
Atrofia muscular.
- Otros signos acompaantes:
Prdida de la bveda plantar.
Fracturas en huesos del tarso.
Prdida del sentido vibratorio (precoz).
Frecuentes trastornos de la visin o cardiolgicos.
CARACTERSTICAS DE LA POLINEUROPATA
DIABTICA (ND) (2)
3
Comentario
Lesin uniforme de Ias fibras pequeas (A-deIta y C).
Es una Iesin mixta, simtrica y distaI, de predominio
sensitivo.
Temprano no hay aIteracin de Ias fibras vegetativas.
Con eI paso deI tiempo se Iesionan Ias fibras gruesas
(A-beta).
AcumuIacin de productos gIicosiIados y aIcohoIes
como eI sorbitoI, sobre Ias fibras nerviosas.
LESIONES ANATOMOPATOLGICAS DE LA ND
4
Comentario
Sntomas referidos
(Descritos por el paciente y por tanto independientes
del estmulo, pero bilaterales y simtricos).
CLNICA DE LA ND (1)
DoIor quemante continuo.
Crisis de doIor paroxstico y Iancinante.
Parestesias.
Disestesias.

Comentario
Signos evocados
(Provocados por el explorador y por tanto dependientes
del estmulo, pero bilaterales y simtricos).
CLNICA DE LA ND (2)
HiperaIgesia mecnica y trmica.
HiperaIgesia aI pinchazo.
AIodinia.
6
Comentario
PosibiIidad de instauracin brusca deI doIor.
recuente aparicin o exacerbacin nocturna
deI cuadro Igico.
A menudo se Ie asocia un doIor vascuIar por
microangiopata, as como en Ias fases
avanzadas, por artropatas.
CLNICA DE LA ND (3)
7
Comentario
Sntomas referidos y Signos expIorados, siempre
biIateraIes y simtricos.
CompIetar expIoracin neuroIgica:
Dolor a la presin, posicin, vibracin...
Caractersticas acompaantes (fenmenos positivos y
negativos somatoensoriales, motores y vegetativos).
Resto de pruebas orientativas:
Utilizacin scalas: de dolor Neuroptico, VAS,
actividad fsica (COG....).
Pruebas: flujos sanguneos con Doppler...
DIAGNSTICO DE LA ND (1)
8
Comentario
Pruebas definitivas sern Ias de conduccin
nerviosa.
Otras: EMG y potenciaIes evocados.
Biopsia deI nervio suraI.
DIAGNSTICO DE LA ND (2)
9
Comentario
1. ControI adecuado de Ios parmetros metabIicos.
2. AIivio deI doIor continuo y reduccin de Ias
descargas de doIor paroxstico.
3. Manejo resto de Ios sntomas y signos.
4. RestabIecimiento deI descanso nocturno.
5. avorecer Ias habiIidades deI paciente para
hacer frente aI doIor o modificar Ia percepcin de
ste.
OBJETIVOS TERAPUTICOS DE LA ND
0
Comentario
Nuevo enfoque anaIgsico ms racionaI y
cientfico:
nformacin y psicoterapia adecuada.
- Tratamiento de los Sntomas y Signos del
paciente.
ABORDAJE DE LA ND

Comentario
- Antidepresivos: amitriptilina, imipramina, mirtazapina,
venlafaxina...
- AntiepiIpticos (FA): gabapentina, topiramato,
oxcarbapina.
- Anestsicos IocaIes (crema / iv): lidocana,
bupivacana...
- MexiIetina.
- Capsaicina geI (de gran utilidad).
- AINE
- Opioides: tramadol, fentanilo transdrmico..
- Antagonistas NMDA (ketamina), bacIofeno, cIonidina..
CULES SON LOS RMACOS
EMPLEADOS EN LA ND ?
2
Comentario
- BIoqueos espinaIes y simpticos con escasa
efectividad.
- TENS ???
- EstimuIacin biIateraI de cordones
posteriores (EEM).
- Infusin intratecaI de opioides y anestsicos
IocaIes.
QU TCNICAS ANALGSICAS
PUEDEN UTILIZARSE ?
3
Comentario
1. ExpIoracin neuroIgica adecuada.
2. Diagnstico de sntomas y signos.
3. Informacin aI paciente sobre pronstico a
Iargo pIazo.
4. Soporte psicoIgico.
5. CumpIimentar Ios objetivos teraputicos.
6. ControI metabIico de Ia diabetes.
NORMAS EN EL MANEJO DE LA ND (1)
4
Comentario
7. Abordaje deI doIor segn Ios sntomas
referidos y Ios signos expIorados.
8. EmpIeo frecuente de Ia monoterapia
anaIgsica o combinada: (AE) + opioides (a
dosis bajas).
9. Tcnicas neuromoduIadoras segn Ios
haIIazgos encontrados.
10. UtiIizacin de Ias tcnicas invasivas
ocasionaImente.
NORMAS EN EL MANEJO DE LA ND (2)

Comentario
1. DoIor continuo:
AN (ms efectivos que en NPH).
Opioides: tramadol 2-200 mg/ 8h.
Capsaizina gel local y crema LA.
2. DoIor Iancinante (descargas paroxsticas):
Gabapentina: 900-3600 mg.
Amitriptilina: 2-7 mg nocturnos.
Lidocana 0-200 mg iv (cinco-diez sesiones).
3. Parestesias y disestesias: frmacos referidos.
4. Ansiedad: loracepam, alprazolam.....
ESQUEMA ANALGSICO HABITUAL DE LA ND (1)
6
5. AIodinia:
Gabapentina: 900-3600 mg.
Amitriptilina: 2-7 mg nocturnos.
Ketamina subcutnea.
Anestsicos locales en perfusin.
6. HiperaIgesia:
Antidepresivos y antiepilpticos.
Lidocana 0-200 mg iv (cinco-diez sesiones).
Capsaizina gel local y crema LA.
Baclofeno 2-7 mg da.
TNS.
ESQUEMA ANALGSICO HABITUAL DE LA ND (2)
Comentario
7
Comentario a diapo2
CARACTERSTICAS HERPES ZOSTER (1)
Se define como proceso infeccioso viral
relacionado con el virus de la varicela, reactivado
a nivel neuronal y con gran incidencia entre la
poblacin.
Comentario a diapo3
CARACTERSTICAS HERPES ZOSTER (2)
Habitualmente comienza con dolor premonitorio o
coincidente con la aparicin de vesculas, que
recorren el territorio nervioso afectado.
Todo paciente que padezca un herpes zoster
debe ser estudiado, al menos, con un analisis de
sangre, ya que puede ocultar una neoplasia de
desarrollo paralelo.
l diagnstico lo dar habitualmente la clnica.
Comentario a diapo4
CARACTERSTICAS HERPES ZOSTER (3)
l cuadro clnico de HZ puede desarrollarse en
tres fases: los prdromos, la fase eruptiva y la
posibilidad de aparecer una ltima fase de
neuralgia postherptica.
Comentario a diapo
CARACTERSTICAS HERPES ZOSTER (4)
l tratamiento del HZ actual se basa en tres
puntos: terapia antiviral + antispticos +
analgsicos.
Comentario a diapo6
MARCO DE REERENCIA NEURALGIA
POSHERPTICA (NPH) (1)
Se considera HPH, segn la ASP, al cuadro lgico
que permanece tras desaparecer las vesculas del
HZ y cuando haya pasado un periodo mnimo de
8-2 semanas.
Comentario a diapo7
MARCO DE REERENCIA NEURALGIA
POSHERPTICA (NPH) (2)
Determinados factores se relacionan con la
instauracin de la NPH, tras padecer un HZ, si bien
puede aparecer sin ninguna causa aparente.
Comentario a diapo8
ESTUDIO ANATOMOPATOLGICO DE LA NPH (1)
Se sabe que hay gran inflamacin, tanto en la piel
como sobre el nervio daado.
Comentario a diapo9
ESTUDIO ANATOMOPATOLGICO DE LA NPH (2)
Lesiones de fibras gruesas y con implicacin del
Sistema Nervioso Perifrico, Central y a veces
Autnomo.
Comentario a diapo0
CLNICA NPH (1)
Puede hablarse, segn los ltimos avances en
dolor neuroptico, de sntomas referidos por el
paciente y los signos explorados por el
investigador. Se definen las disestesias como
sensaciones dolorosas anormales.
Comentario a diapo
CLNICA NPH (2)
Puede hablarse, segn los ltimos avances en
dolor neuroptico, de sntomas referidos por el
paciente y los signos explorados por el
investigador.
Comentario a diapo2
DIAGNSTICO NPH (1)
Junto a los sntomas descritos, es relevante
una detallada exploracin neurolgica
para determinar los signos neurolgicos.
Otras pruebas de apoyo pueden
ser ocasionalmente necesarias, para
determinarn el grado de lesin neurolgica.
Las scalas de dolor Neuroptico como la
de LANSS son especficas y deberan emplearse
de forma rutinaria en la determinacin del
dolor neuroptico.
Comentario a diapo3
DIAGNSTICO NPH (2)
Se describen los fenmenos a explorar por el
clnico, para evaluar las alteraciones del SNP,
SNC o SNV existentes.
Comentario a diapo4
OBJETIVOS EN EL MANEJO DE LA NPH
n el tratamiento se tendrn en cuenta
determinados objetivos clnicos, comenzando por
los ms simples como el descanso nocturno o la
reduccin del dolor continuo.
Comentario a diapo
PROILAXIS NPH
Salvo los frmacos antivirales utilizados durante el
HZ, el resto de frmacos no tienen una efectividad
probada. Una vez instaurada la NPH, actualmente
no hay frmacos o medidas que la hagan
desaparecer y solamente proceder la terapia
sintomtica.
Comentario a diapo6
ABORDAJE NPH
Segn los sntomas y signos, pero siempre llevar
acompaada una buena dosis informativa y de
psicoterapia. Hay que informar de la irreversibilidad
del cuadro lgico y la necesidad de evitar las
situaciones estresantes que pueden empeorar la
percepcin lgica. As como hablar en trminos de
alivio del dolor, dificilmente por encima del 60-70%
a largo plazo.
Comentario a diapo7/8
ABORDAJE ARMACOLGICO DE LA NPH
Junto a los frmacos de accin local, escasamente
efectivos, pueden utilizarse frmacos de efecto
central, segn la clnica del paciente. Su correcta
asociacin entre ellos puede ser altamente
efectiva, sobre todo cuando se manejan los
antiepilpticos de nueva generacin como la
gabapentina.
Comentario a diapo9
TCNICAS ANALGSICAS
l TNS resulta efectivo, as como los bloqueos
analgsicos, debiendo reservar las tcnicas
destructivas, al no haber obtenido los resultados
esperados a largo plazo.
Comentario a diapo20/2
DECLOGO DE MANEJO DE LA NPH
ste declogo resume los principios bsicos de
manejo de la NPH.
Comentario a diapo22/23
ESQUEMA ANALGSICO 1 y 2
Sirvan estos ejemplos prcticos para mostrar los
frmacos y dosis empleadas para cada uno de los
sntomas y signos hallados en estos pacientes.
Comentario a diapo2
Descripcin de Ia ND segn IASP.
stos criterios definen de forma abreviada la ND.
Comentario a diapo26
CARACTERSTICAS DE LA ND (1)
Se presenta habitualmente en pacientes diabticos
mal controlados a largo plazo. sta Neuropata es
diferente a otras, siendo especfica del diabtico.
Los pacientes con la ND tienen unas
connotaciones especiales:
ayor sensibilidad al dolor crnico de cualquier
origen, ya sea una osteoartritis, neuralgia
postherptica.... Habitualmente presentan un
VAS mayor que otros pacientes con el mismo
cuadro y sin diabetes.
enor percepcin del dolor agudo y as una
apendicitis o un dolor anginoso pueden pasar
desapercibidos y no detectarse a tiempo.
Comentario a diapo27
CARACTERSTICAS DA LA ND (2)
La ND puede verse asociada frecuentemente a
una serie de alteraciones sensitivas y motoras,
junto a unos trastornos de la visin.
Comentario a diapo28
LESIONES ANATOMOPATOLGICAS DE LA ND
Las caractersticas de simetra, bilateralidad
y lesiones de las fibras nociceptivas pequeas
a nivel distal son tpicas de la ND, a diferencia de
la NPH.
Las lesiones nerviosas no siguen en la ND
un trayecto metamrico.
Comentario a diapo29
CLNICA DE LA ND (1)
stos sntomas pueden aparecer
espontaneamente, predominando el carcter
nocturno y deben ser preguntados al paciente con
ND, para determinar cuales son los mismos y en
virtud de ellos, instaurar el tratamiento oportuno.
Comentario a diapo30
CLNICA DE LA ND (2)
sta exploracin reglada mediante estmulos
resulta imprescindible y servir para determinar los
signos que acompaarn a los sntomas
correspondientes.
Comentario a diapo3
CLNICA DE LA ND (3)
Debe ser valorado por los Servicios de Ciruga
Vascular para evaluar la existencia de una posible
microangiopata concomitante y que a veces
distorsiona el dolor de la ND.
Comentario a diapo32/33
DIAGNSTICO DE LA ND (1 y 2)
Junto a los sntomas y signos, la confirmacin del
cuadro de ND la dar la G y el estudio de
conducciones nerviosas.
Comentario a diapo34
OBJETIVOS TERAPUTICOS EN LA ND
Desde el principio, para manejar la ND habr que
plantear diferentes objetivos analgsicos.
Comentario a diapo3
ABORDAJE ND
Una correcta dosis de informacin y psicoterapia
colaborarn al xito del tratamiento.
Comentario a diapo36
RMACOS EMPLEADOS EN LA ND (1)
Se cita una gran lista de frmacos, utilizada por el
clnico, debiendo ser empleados en virtud de los
signos o sntomas que describa.
Comentario a diapo37
TCNICAS ANALGSICAS
Su empleo suele ser poco efectivo y restringirse
para situaciones lgicas incoercibles.
Comentario a diapo38/39
DECLOGO DE MANEJO ND (1 y 2)
Todas las medidas frente al dolor en la ND pueden
ser resumidas en 0 medidas.
Comentario a diapo40/4
ESQUEMA ANALGSICO HABITUAL DE LA ND
l manejo implicar un tratamiento por cada
sntoma o signo hallado, siendo diferente la mayora
de las veces. Ya no resulta vlida la frmula
analgsica basada en el empleo de un frmaco
para todos los sntomas y signos.