LECCIÓN APRENDIDA DE

COMPORTAMIENTOS Y O INCIDENTES
[Define la lección aprendida como lo que aprendimos o debemos aprender para fortalecer el
proceso y no replicar la causa raíz – Redactar en términos de acción]

INCIDENTE: Operador II cae sobre su mismo nivel, generándole fractura del radio distal de
la mano derecha.
Oficinas Bogotá DC
LUGAR: Campo matachines, estación Matachin Norte, plataforma inferior, lechos de
FECHA: 09
18 047 2018
2022
Pozo
secado . Ocelote SW 19 – PTW 153
DESCRIPCIÓN REGISTRO FOTOGRÁFICO
(15:45 hrs) Trabajador estaba tomando muestras del fluido proveniente de los residuos del crudo
almacenado en el área de lecho de secado, toma las muestras de los tanques 4 y 3, costado
derecho, y para la toma de las muestras de las albercas procede a moverse al costado izquierdo,
pisando plástico negro que se encuentra protegiendo el suelo de los residuos almacenados de la
.
contingencia del desnatador, sin percatarse de que se encontraba una piedra debajo del plástico,
generándole caída al mismo nivel por lo cual él se apoya sobre su mano derecha, causándole
contusión y posteriormente fuerte dolor en la misma.

CAUSAS
▪ CAUSAS INMEDIATAS
Factores de Trabajo
• Ausencia de reportes de condiciones Inseguras (Herramienta ODIC)
• No se evidenció Gestión del Cambio.
• Aplicación incompleta de Norma Control de Trabajo: Simultaneidad y Permisos de
Trabajo.
• Reuniones diarias entre las dos partes (Facilidades y Producción) no trataron temas de
peligros y riesgos de acopio.
• Reuniones diarias entre las dos partes (Facilidades y ACCIONES DE MEJORA
Producción) no trataron temas de peligros y riesgos de acopio.
• Planeación de actividades (Reunión PIO) no incluyó trabajos de • Diagnóstico y plan de cierre por presencia de obstáculos presentes
recolección y acopio de suelos contaminados. en áreas de trabajo en los campos del Tolima.
Factores Personales • Programación del curso "Liderando Seguridad".
• El trabajador no identifica los peligros locativos (presencia • Plan de refuerzo sobre el diligenciamiento de las tarjetas ODIC
de obstáculos en áreas de transito peatonal) ni establece (Reporte de Condiciones y Comportamientos inseguros y seguros).
controles asociados a ellos (usar ruta alterna para la toma • Realizar campaña de identificación, demarcación temporal de
de muestras 3 y 4). condiciones inseguras hasta su cierre eficaz, en los campos del
• Mapa Mental - Ruta acostumbrada. Tolima (Incluidas todas las empresas contratistas).
• Planeación inadecuada por parte del trabajador en la • Acompañamiento comentado para detección de peligros y manejo
[A partir de
inspección dellas
sitiocausas
previoinmediatas define la causa real
inicio de las actividades. [Determina
de sus las acciones
riesgos específicas
por Líderes en la que
JOT se deben lo
(Incluidos implementar
de todas las
del evento, a partir de preguntarse por qué del por para empresas
evitar a futuro la materialización
contratistas). de eventos de la misma
▪ qué
CAUSAS
del por RAIZ
qué de las causas posibles que estén naturaleza.
• ActualizarDefine
Programa acciones específicas
de Seguridad Basado enpara
el Ser asegurar
aumentandolala
sustentadas] sostenibilidad
frecuenciadedelas mejoras propuestas]
actividades.
• Insuficiente Liderazgo de la alta gerencia para garantizar
cultura de trabajo seguro. ▪ RECOMENDACIONES
• Identificación inadecuada de los peligros asociados a
actividades concurrentes (atención de contingencia y toma • Realizar y socializar procedimiento para toma de muestras en
de muestras). lechos de secado.
• Baja percepción del riesgo. • Gestionar la compra de herramienta portátil para almacenamiento
temporal de residuos contaminados.
• Revisar NCT cubra simultaneidad de actividades y áreas, según
reglas locales.
• Programar refuerzo en divulgación de NCT (Todas las operaciones
de HOCOL).
Versión 2, Fecha: 28/04/2020