REMISIÒN DE INCAPACIDAD

Tipo Remisión Ambulatoria Hospitalaria

Nro. Incapacidad: 299417 Fecha Expedición: 2019-04-08 10:41:03 AM Ciudad: BOGOTA

Datos afiliado
Nombre del afiliado: AXEL STEVEN CANO LEAL ID: CC 1030699775
Tipo usuario: COTIZANTE
Empresa donde labora: ID:
Datos incapacidad/licencia
Origen: ENFERMEDAD GENERAL Días solicitados: 1
Días en letras: UN DIA
Diagnóstico: M545
Fecha inicial: 08/04/2019 Fecha final: 08/04/2019
Prorroga NO Días acumulados: 0
Observación
Datos del médico o IPS prestador del servicio
Nombre profesional: GARCIA ZULUAGA DIANA YANETH Reg. Profesional: 45548326
Especialidad: MEDICINA GENERAL Ciudad prestador: BOGOTA
Razón social prestatario: KENNEDY CENTRAL ID:
Notas aclaratorias

Firma Medico