CAPITAL SALUD S.

A
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
EMISIÓN DE INCAPACIDAD
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Estado Autorizada
No. De autorización 100158 Nro. Incapacidad 0009037827
Oficina 0001 URGENCIAS Nro. Solicitud 100158
Cotizante CC: 1001171049 JUAN SEBASTIAN YAGUARA LASSO Edad: 22 Años Tipo Trabajador: CTZ

Fecha de Recepción 09/10/2022 Fecha de Expedición: 09/10/2022 Hora: 07:35 PM

Empleador
IPS 7245 UNIDAD DE SERVICIOS DE BOSA II NIVEL
Días de Incapacidad 1 Fecha Inicio 09/10/2022 Fecha Terminación 09/10/2022
Prórroga No
Diagnóstico R100
Contingencia MIGRAÑA

Tipo de incapacidad AMBULATORIA Procedimiento Estético NO

AMPARO GARCIA VARGAS
CC 52287798

Señor(a). Aportante, los datos contenidos en el siguiente certificado están sujetos a verificación, por lo tanto, estos pueden ser modificados,
Señor(a). Aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de nuestro portal web o en su
ciudad en la oficina de atención más cercana tenga en cuenta que si es primera vez que ejecuta esta operación deberá adjuntar y hacer llegar a
nuestra oficina los siguientes documentos por primera vez:
Persona jurídica: Solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante legal, registro de cámara de comercio
(original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación legal, además de la certificación bancaria (original) de la cuenta del
empleador a la cual se deben de girar los recursos.
Persona natural: Solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador y una certificación

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