NUMERO: _______ (____), en la ciudad de Guatemala, el día __ de ____ del año dos mil uno,

ANTE MÍ: _____________________, Notario, comparecen, por una parte el señor _____________

____________, de treinta años de edad, casado, comerciante, guatemalteco, de este domicilio, y

persona de mi anterior conocimiento; y por la otra parte, el señor ___________________, de treinta

y tres años de edad, casado, economista, guatemalteco, de este domicilio, y quien también es

persona de mi conocimiento, comparece en su calidad de apoderado y representante legal de la

compañía de Seguros ________________, SOCIEDAD ANÓNIMA, constituida en la Escritura

publica numero ______ (____), autorizada en esta ciudad por el Notario ____________________,

el día ____ de _____ del año de __________, la que se encuentra inscrita en el registro Mercantil

bajo el Numero _____ (___), folio (_____), del libro _____ (___) de Sociedades Mercantiles y

acredita su personería con su nombramiento contenido en Acta Notarial, autorizada en esta ciudad

el día _ de ____ del presente año, por el Infrascrito notario, La que se encuentra inscrita en el

Registro Mercantil, al numero _____ (___), folio ____ (__), del libro (_____) de Auxiliares de

Comercio. Así mismo comparece en calidad de beneficiario en el presente contrato la señorita

_____________________, de ________ años de edad, soltera, estudiante, guatemalteca, de este

domicilio, y quien se identifica con la cedula de vecindad, con numero de Orden ______ (___) y

numero de Registro ________ (_____), Extendida por el Alcalde Municipal de la ciudad de

Guatemala, DOY FE: a) De Conocer a los dos Comparecientes, y de No conocer a la beneficiaria

del presente Instrumento por lo que se identifico con la cedula de vecindad relacionada, documento

que tuve a la vista; b) De que los otorgantes me aseguran encontrarse en el libre ejercicio de sus

derechos civiles, de que tengo a la vista los documentos con los cuales se ejercita la

representación mencionada, y que a mi juicio y de conformidad con la ley esta representación es

suficiente para celebrar este acto, y de que por medio del presente acto celebran CONTRATO DE

SEGURO DE VIDA: con beneficiario adicional de indemnización por accidente, de conformidad con

las siguientes cláusulas: PRIMERA: La compañía de seguros _____________, SOCIEDAD

ANÓNIMA, que en lo sucesivo de este instrumento se le denominara la compañía, manifiesta que

desea otorgar un contrato de seguro de vida con el señor ______________________, a quien en lo

sucesivo de este instrumento se le denominara el Asegurado, la compañía pagara la suma

asegurada que se indicara para la cobertura contratada de acuerdo con lo que se estipula en

condiciones de este contrato, siempre que las mismas se encuentren en vigor. SEGUNDA: la

compañía conviene con el asegurado por medio de la Póliza numero ___________, la cual contiene

una Prima estipulada por cinco años por la cantidad de ______________ QUETZALES, que el

plazo del seguro se iniciara a partir del _______ de _____ del presente año, a las _____ horas y

concluirá el ____de ______ del año dos mil Dos, a las ____ horas. TERCERA: a) De las

condiciones generales: pago de primas: las primas se pagaran en efectivo, y en los vencimientos

indicados. Se realizaran directamente en las oficinas centrales de La Compañía, en la ciudad de

Guatemala, a cambio de recibo extendido y firmado por esta y con el refrendo de la persona

encargada del cobro. La forma de Pago de las primas establecidas, puede ser modificada a petición

del asegurado al cumplirse cada aniversario del seguro, siempre que esta petición se haga por

escrito. B) Del beneficiario: Es derecho Exclusivo del Asegurado designar a un tercero como

beneficiario, en el presente caso, tiene dicha calidad la señorita __________________________,

quien desde ya acepta el beneficio que se le otorga, no obstante podrá modificarse dicha

designación aunque el beneficiario hubiere aceptado. Si la beneficiaria falleciere antes o al mismo

tiempo que el asegurado, serán beneficiarios los herederos legales del asegurado.- c) pruebas del

siniestro: La compañía tendrá derecho a requerir todas las pruebas necesarias para determinar la

obligación al tramitarse alguna declaración relativa a la cobertura amparada por su póliza; d)

Jurisdicción: Para los efectos del presente contrato las partes reconocen la exclusiva competencia

de los tribunales de la capital de la republica de Guatemala, y renuncian al fuero de cualquier otro

domicilio. CUARTA: De las condiciones Particulares: en caso de accidente que ocasionare muerte o

perdida de miembros del asegurado, la compañía pagara la indemnización total o la proporción que
corresponda, dicha indemnización si la muerte o perdida se lleva a cabo por la acción súbita,

fortuita o violenta de una fuerza externa ajena a la voluntad del seguro, con exclusión o

independencia de cualquier otra causa y cuando ocurra dentro de los noventa días siguientes a la

fecha del accidente. QUINTA. El pago relativo a la vida del asegurado se hará al beneficiario

designado en la póliza y el pago que corresponda a otras indemnizaciones se hará al propio

asegurado, de acuerdo con la siguiente descripción: a) La vida, ambas manos o ambos pies, o vista

de ambos ojos, una mano o un pie conjuntamente, con la vista de un ojo obtendrá el cien por ciento,

b) una mano o un pie obtendrá el cincuenta por ciento, c) la vista de un ojo un treinta por ciento, d)

el dedo pulgar un quince por ciento, e) el dedo índice un diez por ciento, f) cada uno de los dedos

medio, anular o meñique un cinco por ciento. SEXTA. El asegurado o los beneficiarios en su caso,

entienden la obligación de notificar a la compañía en un plazo que no exceda de noventa días de

ocurrido el accidente, cuando el asegurado sufra algunas de las perdidas ya descritas. Al tramitarse

alguna reclamación, la compañía tendrá derecho de practicar examen medico al asegurado. Las

indemnizaciones establecidas se concederán únicamente si se presenta a la compañía prueba

fehaciente de que la lesión o lesiones causantes de la muerte o perdidas sufridas al asegurado

ocurrieron durante el plazo del seguro de esta cobertura siempre que la misma se encuentre en

vigor. SÉPTIMA: la terminación de la póliza traerá consigo la de la presente cobertura siempre que

la misma se encuentre en vigor, que también cesara en sus efectos. OCTAVA: por su parte

manifiesta el asegurado y beneficiario que aceptan expresamente las condiciones a que esta sujeto

el contrato. YO , el Notario: DOY FE: a) de todo lo expuesto; b) de que tengo a la vista el testimonio

de la escritura publica con la que se acredita la representación legal de la Compañía, y el Acta

Notarial de Nombramiento de su Personería; así como el documento de identificación personal de la

Asegurada, c) De que leo íntegramente lo escrito a los otorgantes y compareciente, quienes bien

enterados de su contenido, objeto, validez , y demás efectos legales, la aceptan, ratifican y firman.
ANTE MI: