Clase 1: Entrevista Psiquiátrica y examen mental

"Lo principal del Dg. Psiquiátrico es la historia clínica y examen mental”

Historia clínica:

o Para entender los síntomas y la conducta del individuo es necesario → conocer

circunstancias y ambiente, informarse sobre hechos importantes de su vida y la
correlación entre presente y pasado.
o Muchas veces es necesario más de una entrevista para poder entender y aproximarse
al Dg.

Primera entrevista

➢ Construir alianza terapéutica

➢ Obtener la historia
➢ Entrevistar para diagnosticar
➢ Negociar el plan terapéutico

Historia clínica:

➢ Identificación
➢ Anamnesis Próxima
• Lo más importante
• Fuentes de información
• Motivo de consulta
• Enfermedad actual: evaluar siempre Suicidalidad

Anamnesis remota:

➢ Historia personal
• Primera y segunda infancia: Embarazo y parto, DSM, hospitalizaciones, Tr
neuropsiquiátricos, personalidad infantil, educación.
• Adolescencia: problemas físicos o emocionales (uso de drogas,
autoagresiones, conductas delictivas, etc.) Historia psicosexual.
• Edad adulta: historia ocupacional, actividad social, parejas
• Antecedentes médicos
• Antecedentes psiquiátricos
• Hábitos: alimenticios, consumo de sustancias, horas de sueño.
• Exámenes de laboratorio previos
• Personalidad premórbida
➢ Historia familiar
• Genograma→ detallar familiares directos (edad, ocupación, etc.)
• Enfermedades familiares
• Situación socioeconómica de la familia
Examen mental

o Descripción de todas las áreas del funcionamiento mental del paciente

o Se usa formato estructurado en el registro de sus hallazgos
o Los datos se utilizarán para apoyar las conclusiones diagnósticas
o Es necesario saber identificarlos y analizarlos

Se forma por:

• El grado de alerta
• Juicio
• Estado de animo
• Inteligencia
• Memoria

Descripción Emociones Alteraciones Pensamiento Cognitivo Introspección y

familiar perceptivas juicio
Apariencia Estado de Alucinaciones e Curso Inteligencia
Conducta animo ilusiones Flujo Memoria
motora Expresión Despersonalización Contenido Escolarización
Habla afectiva y desrealización Abstracción concentración
Actitud Adecuación

Descripción general

Apariencia:

o Detallar características físicas más destacadas del individuo, para tener un retrato de la
persona en cuanto a las características singulares que más destaque.
• Características faciales
 Color
 Textura
• Estilo y limpieza del pelo
• Altura
• Peso
• Forma corporal
• Limpieza
• Pulcritud
• Postura
• Indumentaria
• Joyas
• Cicatrices y tatuajes
• Nivel de contacto ocular
• Movimientos oculares
• Expresiones y movilidad faciales
• Lagrimeo
• Grado de amabilidad
• Estimación de la edad aparente del paciente en comparación con su edad
cronológica.
Conducta motora:

o Evalúa la psicomotricidad → movimientos habituales y movimientos voluntarios

o Evalúa los trastornos
o Describir la marcha y libertad de movimientos del paciente
• La firmeza
o La fuerza del apretón de manos
o Cualquier movimiento involuntario o anormal
• Temblores → movimientos oscilatorios regulares y rítmicos en un segmento
corporal.
• Tics → movimiento repetitivo, sin control voluntario, mímica o gestos
• Manerismos → acto que pierden su normal simplicidad por agregado de
movimientos innecesarios de carácter barroco.
• Parkinsonismo → 2° al uso de neurolépticos
• Akatisia → por uso de neurolépticos, necesidad de mantenerse en movimiento
• Inhibición psicomotriz → incapacidad parcial o total de expresar o ejecutar, a
través del movimiento, los deseos, impulsos, órdenes, temores o iniciativas. El
enfermo nota esta dificultad y se esfuerza por superarla
o También indica la velocidad de los movimientos
• Si están acelerados
• Retardados
o La intencionalidad de los movimientos
o Grado de agitación
• Según se refleja en la velocidad de la marcha
• En el retorcimiento de las manos

Actitud:

o Resume rutinariamente la relación que se ha tenido con el paciente en el curso de la

entrevista.
o No solo indica impresiones generales, tales como si ha estado amable y cooperativo
o Cambio de actitud durante momentos concretos de la entrevista

Emociones

Estado de ánimo:

o Tono sostenido de sentimientos que prevalece con el tiempo en un paciente

o A veces se verbaliza, se pregunta o se infiere
o Indicar
• Grado de profundidad con que se siente
• Cantidad de tiempo que dura
• Cuanto fluctúa
o Ej.: Ansioso, angustiado, aterrorizado, triste, deprimido, enfadado, enfurecido,
eufórico y culpable.
Expresión afectiva:

o Tipo de expresión de los tonos de sentimientos

• Describe la expresión predominante
• Aplanado → disminución de la capacidad de respuesta emocional (Ej.
Esquizofrenia)
o Incongruencia de las expresiones con las verbalizaciones → esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos.
o Los afectos restringidos → depresión
o Labilidad del estado de ánimo → enfermedad orgánica cerebral
o Embotamiento afectivo → enfermedades cerebrales

Sentimientos:

o Clasificación de Schneider

De estado: Valor propio:

• Próximos al cuerpo→ afectividad vs • Fuerza, orgullo, desafío, de triunfo
funcionamiento órgano vegetativo, • Insuficiencia, vergüenza, culpa
placer o displacer en procesos Valor ajeno:
biológicos. Vivencias agradables de • Amor, compasión, interés,
salud y desagradables de admiración, adoración.
enfermedad. • Odio, rechazo, hostilidad, burla,
Ej.: Frescura corporal, ímpetu, sensación de despecho.
bienestar
Fatiga, agotamiento, desasosiego, sensación
de enfermedad
• Menos próximas al cuerpo
Ej.: Alegría, buen humor, sentimiento de
felicidad.
Tristeza, desaliento, desamparo, horror,
colera.

Adecuación:

o Juzgar si el tono y expresión afectiva son apropiados a las cuestiones que se están
tratando en el contexto del pensamiento del paciente.
o También deben explorarse las discordancias, que puedan aparecer, entre la expresión
afectiva y el contenido del pensamiento del paciente
 Alteraciones perceptivas

Trastornos de la percepción

o Cuantitativas
• Aceleración de la percepción (capta más estímulos, menor captación
mnémica)
• Retardo de la percepción (menor fijación mnémica)
• Intensificación de la percepción
• Debilitamiento de la percepción
o Cualitativas
• Ilusiones: percepción falseada de un objeto real
 Inatención
 Catatímica (tiene carga emocional)
• Oníricas (compromiso de conciencia predispone a falsa percepción)
• Alucinaciones: percepción sin objeto real

Alucinaciones:

o Alteración perceptiva experimentada por un paciente sin que esté presente ningún
estímulo externo.
• Auditivas (por ej., oír ruidos o voces que nadie más oye);
• Visuales (por ej. ver objetos que no están presentes);
• Táctiles (por ej., tener sensaciones sin que haya estímulos para ellas
• Gustativas (por ej., las sensaciones de estar degustando algo cuando no hay
ningún estímulo gustativo)
• Olfativas por ej., oler cosas que no están presentes).
o Alucinaciones hipnagógicas (estado somnoliente que precede al sueño)
o Las hipnopómpicas (estado semiconsciente que precede al despertar) son experiencias
que se asocian con el sueño normal y la narcolepsia.

Despersonalización y desrealización

o La despersonalización describe la sensación de no ser uno mismo, de ser un extraño, o

de tener algo diferente que no puede explicarse.
• El síntoma se asocia con una variedad de trastornos psiquiátricos.
o La desrealización expresa la sensación de que el ambiente es de algún modo diferente
o extraño.
• Ej.: esquizofrénicos.
 Pensamiento

“Flujo de ideas, símbolos y asociaciones dirigidas a un objetivo, y que se expresa a través del
lenguaje o la acción”

Trastornos del pensamiento:

Estructura Velocidad contenido Control Tr del lenguaje

Estructura:

o Pensamiento circunstancial
• Abundante flujo de ideas relacionadas entre sí, pero que se van alejando del
concepto que se desea transmitir, dando múltiples rodeos para finalmente
volver al tema.
• Uso de detalles para describir eventos simples.
 Pensamiento detallista
o Pensamiento tangencial
• Ideas relacionadas entre sí, se alejan del tema en cuestión
• Impresiona que voluntaria o involuntariamente, se evita tocar el tema del que
se aleja.
 Relación con negativismo

o Pensamiento escamoteador
• No habla del tema importante, lo evita y hace como si no existiera a pesar de
que la relevancia es groseramente evidente para el entrevistador.
• Finalidad ganancial.
o Pararrespuesta
• Frente a una pregunta, el entrevistado responde con un contenido diferente a
lo interrogado.
• El grado de relación con la respuesta puede ser variable
 Frecuentemente asociado a pensamiento tangencial
o Pensamiento concreto
• Ausencia de razonamiento deductivo, inductivo y por analogías
o Neologismos
• Creación o deformación de una palabra, que tiene un significado especial para el
paciente y resulta absurda en el lenguaje. Habitualmente por contaminación
o Pensamiento perseverativo
• Repetición de palabras, frases o ideas.
 “pegado” en contenidos
o Pensamiento restringido o pobre
• Pensamientos simples
• Falta de ideas, limitado a pocos temas
o Pensamiento pueril
• Pensamientos muy simples
• Superficialidad y falta de elaboración
 o Bloqueos
• Supresión súbita del curso del pensamiento
• Bruscas detenciones del discurso hablado
• El paciente los vive con desconcierto, los puede referir como tales, pero no es
capaz de entenderlos
 A raíz de estos trastornos es frecuente que pierda la conexión con el
tema
o Mente en blanco
• El paciente refiere como un pasar breves o largos periodos en los cuales su
mente carece de todo pensamiento
 A veces este trastorno se traduce en actitudes mutistas.
o Pensamiento en tropel
• Paciente refiere sentir los pensamientos en su mente cruzando
desordenadamente, atropellándose, en gran cantidad.
 Todo esto es un suceder simultaneo que le desagrada y lo
desconcierta
o Pensamiento ambivalente
• En el discurso de paciente coexisten simultáneamente una idea y su opuesta,
ambas como verdades
o Pensamiento disgregado
• Perdida del principio de finalidad del pensamiento lógico
• Ausencia de concepto hacia el cual apunte el pensamiento en su discurso
• Los pensamientos, las imágenes, se combinan sin sentido finalista y aparece
como un flujo desordenado
o Pensamiento laxo
• Perdida del principio de finalidad del pensamiento lógico, pero que es apenas
perceptible en el discurso del paciente
• Es un grado menor, y más difícil de detectar, de pensamiento disgregado.
o Jergafasia o ensalada de palabras
• Los elementos que constituyen el lenguaje disgregado están presentes tan
intensamente que además de la ausencia de finalidad del pensamiento, se
altera la construcción gramatical de las frases, dando origen a un discurso
inentendible, carente de todo significado
• Es el grado máximo de la disgregación

Velocidad:

o Taquipsiquia
• Aumento en la velocidad del curso del pensamiento, con perdida gradual de
sus conexiones internas y/o perdidas de la meta u objetivo del discurso.
o Pensamiento ideofugal
• Tipo de Taquipsiquia
• Caracteriza la fase maniacal
• Pasa rápidamente de un tema a otro, cada frase tiene una mayor o menor
relación con el tema que lo precede o con los estímulos que provienen del
ambiente, su entusiasmo es tan exagerado, que frente a todo lo que va
apareciendo, no l es posible de rechazar, seleccionar ni perder nada, con el fin
de conversar una ilación en su discurso
 o Fuga de ideas
• Tipo de Taquipsiquia característica de la fase maníaca
• Grado extremo de ideofugalidad, el discurso pasa a ser incomprensible, el
pensamiento es demasiado rápido, trascurre por leyes de asociación pasiva del
pensamiento; contigüidad, consonancia y contraste. En grados muy extremos
se puede llegar a una velocidad tal, que el pensamiento no alcanza a traducirse
en lenguaje, y el paciente expresa sólo un largo silencio.
o Bradipsiquia
• Disminución en la velocidad del curso del pensamiento, pero sin dar lugar a la
sensación subjetiva de dificultad o interferencia en los procesos del
pensamiento.
o Inhibición del pensamiento
• Tipo de bradipsiquia, característica del estado depresivo, en el cual el retardo
en el curso del pensamiento, es vivido por el paciente con una sensación
subjetiva de dificultad e interferencia, que le impide lograr mayor rapidez,
aunque se esfuerce. En los grados extremos puede llegar a la Inhibición
completa, con ausencia total del pensamiento (estupor depresivo).

Contenido:

o Ideas delirantes:
• Las características principales de estas para Jaspers:
 Son certeza subjetiva incomparable, sujeto afirma con una convicción
extraordinaria
 No son influenciables por la experiencia, ni por las conclusiones
irrefutables
 Su contenido es imposible

En otras palabras, las ideas delirantes son apodícticas, incorregibles y absurdas

Formas de ideas delirantes:

o Primarias → aquellas que encuentran como fuente una vivencia patológica primaria
a) La tendencia a guardarse en la intimidad
b) No se las argumenta coordinadamente
c) No se las verifica en base a coincidencias
d) No se vierten en conductas activas y se lucha poco a favor o en contra de lo
revelado.
• Percepciones delirantes: son auténticas percepciones a las cuales se les da un
significado anormal por parte del paciente, sin que exista para ello un motivo
comprensible
 Ejemplo: Una paciente paranoica refiere: “Cuando yo vi esa noche a
mi marido acostado con mi hijo entre las piernas, supe que era
homosexual. Él no dormía, roncaba, pero se hacía el dormido”.
• Ocurrencias delirantes: la nueva significación especial no es sobre una
percepción, sino sobre lo representado.
 Diferentes experiencias internas vividas por el paciente, ya sean estas
normales o patológicas, sueños, lecturas, fantasías, imaginaciones,
ilusiones, alucinaciones del recuerdo, etc. Son vividas por el paciente
con un significado especial
 o Secundarias → Corresponden a dos grupos de fenómenos que se caracterizan, el
primero por ser comprensibles desde el ánimo del paciente y el segundo por ser
comprensible (medianamente) desde el estado de conciencia de este.
• Ideas deliroides: son aquellas que han surgido comprensiblemente para
nosotros, de procesos psíquicos en relación a la afectividad
• Percepciones deliroides: son auténticas percepciones a las cuales se les da un
significado anormal por parte del paciente, el cual, aunque no es compartido
por el terapeuta, le es comprensible desde el ánimo del paciente.
• Ocurrencias deliroides: La nueva significación especial no es sobre una
percepción, sino sobre lo representado. Las experiencias internas vividas por el
paciente, ya sean normales o patológicas, sueños, lecturas, fantasías,
imaginaciones, ilusiones, alucinaciones del recuerdo, etc., son vividas por él
con un significado especial. Pero en este caso al igual como lo describimos
para la percepción deliroide, aunque éste no es compartido por el terapeuta,
lo puede comprender, desde el afecto en el paciente.
• Surgen en el perturbado de conciencia y por lo mismo sus características
propias están dadas por ese estado, son concordantes con el estado afectivo,
sin embargo, no al modo de las ideas deliroides. (Esto sucede en especial en el
estado delirioso: “delirium”).
• Dado el componente amnéstico propio del perturbado de conciencia, el
paciente no configura sistemas; sus conductas son concordantes mientras
dura el fenómeno delirioso, habitualmente son transitorias, cambiantes, no se
explicitan con claridad.

Ideas delirantes en relación a su contenido

o Delirio de culpa → “enfermedad es un castigo de Dios por engañar a mi marido”

o Delirio hipocondríaco → trastorno de la significación de las vivencias de salud física y
corporal, a consecuencia de lo cual sus contenidos aparentan las más variadas
enfermedades físicas.
o D. Nihilista → trastorno de la significación de la vivencia de vitalidad, contenido de
ruina física, negación de órganos, putrefacción y muerte
o D. de ruina → trastorno de la significación de la vivencia de confianza en poder
obtener los recursos materiales necesarios para la existencia, por lo que sus
contenidos son ruina económica y miseria.
o Delirio de filiación: Trastorno de la significación de la vivencia de pertenencia a un
determinado grupo social, familiar y/o cultural, por lo que sus contenidos son
habitualmente en relación a sentirse persona perteneciente a grandes familias,
descendientes de poderosos y con vinculaciones importantes.
o Delirio de grandeza o megalomanía: Trastorno de la significación de la vivencia de su
propia valía, con sus capacidades y limitaciones, por lo que sus contenidos son de
grandeza, de poseer capacidades únicas y especiales, poderes, riquezas e influencias.
o Delirio místico o religioso: Trastorno de la significación de las vivencias con seres
sobrenaturales, por lo que sus contenidos serán convicciones de tener relaciones
especiales con Dios, el demonio, los santos, etc.
o Delirio de preñez
o Delirio de trasformación o metamorfosis delirante
 Se me están cambiando los ojos, se me ponen grises porque no tengo
cerebro.
 o D. de escisión o fragmentación
 “yo soy varias personas, de repente me toma el malo y me dice que
me mate, a veces le gana el bueno y no hago nada. Cuando orino, no
sé quién lo hace. No soy yo, son estas personas que me hacen orinar y
me hacen parar”.
o D. de control o de influencia
o Desrealización:
• Sentimiento aún impreciso de que el entorno se ha trasformado, de que
resulta extraño e insólito (desrealización). Todo esto es vivido por el paciente
con un estado afectivo que denominamos perplejidad.
o Delirio de referencia:
• Trastorno de la significación de los eventos que ocurren en el medio ambiente,
los cuales el paciente considerarla como signos, señales y símbolos
directamente dirigidos hacia él.
o Delirio de celos: Eventos que, siendo intrascendentes, él les da un significado que
confirma sus sospechas de ser engañado por el ser querido.
o Delirio erotomaníaco: Eventos cotidianos que vive con una persona del sexo opuesto,
y para el paciente significan que ésta está enamorada de él.
o Delirio de persecución: al igual que el delirio de referencia, a los eventos habituales
del medio ambiente el paciente les da el significado de estar dirigidos hacia él, y en
este caso con la finalidad clara de hacerle daño

Control:

o Obsesiones. Son vivencias imperativas que el paciente no puede controlar ni liberarse,

las cuales considera absurdas, dominantes y persistentes.
o Pseudo obsesiones. Vivencias que el paciente no puede controlar ni impedir, sin
embargo, no las vive con el carácter de absurdo propio de la obsesión verdadera y no
las siente egodistónicas.

Trastornos del lenguaje

Lenguaje:

➢ Vehículo de expresión del pensamiento

➢ Estrechamente unido al pensamiento
➢ Manifestación coherente del flujo de ideas
➢ Características
✓ Claridad
✓ Lógico
✓ Fácil de seguir

Ausencia de lenguaje

➢ Actitud negativista
➢ Estrés intenso
➢ Secundario a síntomas psicóticos
➢ Cuadro histriónico
➢ Simulación
➢ Niños con mutismo selectivo
 ➢ Enfermo no siente la necesidad de comunicarse
➢ Defectos sensoriales → sordera
➢ Enfermedad orgánica cerebral
➢ Pacientes con autismo

Clasificación del lenguaje en relación a su capacidad de comunicar

o Lenguaje notificativo
• El paciente pone énfasis en ser comprendido y se retroalimenta para ello a
partir de nuestra propia reacción, pudiendo aclararnos dudas incluso antes de
solicitárselo verbalmente. Podríamos decir que es el lenguaje “normal”, que
cumple con el objetivo de comunicar.
o L. comunicativo
• El paciente responde a nuestras preguntas de manera aparentemente normal,
pero sin poner énfasis o preocuparse de si le estamos entendiendo o no.
• Puede decirse que es concordante con el autismo propio del paciente
esquizofrénico.
o L. indicativo
• En general monosilábico (aunque no siempre es así)
• El paciente responde someramente y no sólo no pone énfasis en ser
entendido, sino que además actúa como si el entrevistador conociera ya parte
de la respuesta.

Pensamiento abstracto

➢ Se forma en etapas avanzadas del desarrollo del pensamiento y refleja la capacidad de

formular conceptos y de generalizar.
➢ La incapacidad para la abstracción se denomina concretización, que refleja, a su vez,
un desarrollo del pensamiento más tardío en la niñez.
➢ La concretización de las respuestas en las pruebas formales refleja un
empobrecimiento intelectual, deprivación cultural o una enfermedad orgánica
cerebral.
➢ Las respuestas extrañas e inadecuadas a los proverbios son reflejo del pensamiento
esquizofrénico.

Cognitivo:

o Memoria
• Instrumento del vivenciar que permite a la vivencia quedar retenida y
conservada en la psique, pudiendo después ser evocada
• La memorización consta de 4 etapas o tipos de memoria.
1. Memoria de fijación:
• Se captan los materiales a través de la sensación y percepción y se procede a
fijarlos en la estructura y organización psicobiológica.
• Depende de factores afectivos, la atención y concentración y de la intensidad
del estímulo externo que se memoriza.
• La información se registra por un sistema perceptivo específico, donde se
mantiene bajo la forma de trazos sensoriales durante un período que no
excede un segundo (memoria inmediata); luego alcanzan un sistema de
 retención inestable, la memoria a corto plazo, que permite la acumulación de
trazos por uno o dos minutos (memoria reciente).
2. Memoria de conservación
• Se ve afectada por el olvido, hecho normal y fisiológico que contribuye a
diferenciar la imagen real y actual de la imagen del recuerdo.
• La conservación se acentúa y fortalece por la evocación periódica.
• Sólo se conserva aquella información que, una vez registrada, se integra con
conocimientos y experiencias pre existentes del sujeto.
3. M. de evocación
• Actualiza los hechos pasados que están conservados
• Puede ser:
✓ Consciente y voluntaria
✓ Consciente y espontanea
✓ Automática e inconsciente
4. M. de reconocimiento y ubicación temporal
• Es la identificación del hecho evocado, el que además debe ser reconocido
como un hecho del pasado, agregándole a la imagen del recuerdo aspectos
que hacen posible su ubicación en el tiempo.
• Este tipo de memoria es la comprometida en los trastornos cualitativos de la
memoria.

Trastornos cuantitativos de la memoria

• Amnesia de fijación: no evocación de hechos recientes, amnesia anterógrada.

• Amnesia de conservación: no mantención de lo grabado.
• Amnesia de evocación: no actualización del recuerdo.
• Hipomnesia: disminución de la memoria de fijación y evocación.
• Hipermnesia: aumento de la capacidad de evocación.
• Hipermnestia prodigiosa: m. fuera de lo común, pero en sólo algunas áreas.

Tr cualitativos de la memoria

• Contra fabulación → fabulación para rellenar algunas mnésicas

• Falso reconocimiento → de lugares o personas desconocidas
• Criptomnesia → imposición del recuerdo como hecho actual
• Dejá vu → impresión de que algo actual ya fue experimentado
• Jamais vu → sensación de no haber experimentado lo ya visto
• Amnesia psicógena → negación a recordad hechos pasados
• Paramnesia reduplicativa → estar en dos partes al mismo tiempo

Escolarización e inteligencia:

o Como mejor se mide la inteligencia durante una entrevista clínica es mediante el uso
que hace el paciente del vocabulario.
o Las expectativas del nivel de inteligencia están influidas por el nivel de escolarización
del paciente.
o Las pruebas específicas de inteligencia se utilizan solamente cuando, a partir de la
entrevista, se supone la existencia de cualquier déficit.
Concentración

o La concentración refleja la capacidad del paciente para concentrarse y mantener su

atención en una tarea.
o En la entrevista, los problemas de concentración se reflejan en la incapacidad del
paciente para prestar atención a las preguntas que se le plantean.
o Puede distraerse con estímulos externos o internos.

Orientación

o Refleja la capacidad del paciente de saber quién es, dónde está, qué fecha y hora es,
así como sus circunstancias actuales.
o El paciente que presenta un déficit en las tres esferas suele padecer una enfermedad
orgánica cerebral.
➢ La prueba temporal incluye preguntas sobre el mes, el día del mes, el año, el
día de la semana, la hora del día y la estación del año.
➢ La orientación espacial incluye saber el nombre del lugar donde se aloja
actualmente el paciente, el nombre de la población y la provincia.
➢ La orientación en la persona incluye conocer su propio nombre y los nombres
y papeles de las personas de su entorno inmediato.
➢ La orientación en la situación indica las circunstancias actuales del paciente y
el por qué se encuentra en estas circunstancias
o En las alteraciones orgánicas reversibles, la reorientación de la persona precede a la de
lugar, y la última que se recupera es la del tiempo.

Control de los impulsos

o Capacidad para controlar la expresión de impulsos negativos, hostiles, de temor, de

culpa, de afecto o sexuales en situaciones en la que esta expresión seria desadaptativa

Capacidad de juicio

o Capacidad del paciente para hacer decisiones adecuadas y actuar a partir de ellas
aproximadamente en situaciones sociales.
o Examen formal pocas veces resulta útil
• Un ejemplo de examen seria preguntar al paciente → ¿Qué haría si viera que
un tren se acerca a un trozo de vía rota?

Introspección:

o La capacidad de un paciente para percibir y entender que tiene un problema o

enfermedad y de ser capaz de revisar sus probables causas y llegar a una solución
sostenible.
o La introspección emocional se refiere a la percepción consciente que el sujeto tiene de
sus motivaciones y, a su vez, de sus sentimientos, de modo que puede cambiar las
pautas de conducta duraderas y profundamente arraigadas.
Fiabilidad

o Después de completar una entrevista evalúa la fiabilidad de la información obtenida.

o Los factores que afectan a la fiabilidad incluyen la:
➢ capacidad intelectual del paciente
➢ su honestidad
➢ sus motivaciones
➢ presencia de psicosis o de defectos orgánicos,
➢ tendencia a magnificar o minimizar sus problemas
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍA

En la actualidad, predominan dos sistemas diagnósticos:

la Clasificación Internacional de Enfermedades, actualmente en su décima versión (CIE-10).

auspiciada por la Organización Mundial de la Salud (Organización Mundial de la Salud, 1992, en su
versión española), y el sistema Diagnostic and Sfatistical Manual of Mental Disorders, actualmente
en su 5° edición [DSM-5), promovido por la American Psychiatrie Association (American Psychiatríc
Association. 2013, Asqociación Americana de Psiquiatría, 2014, en su versión española).

La Clasificación Internacional de enfermedades se inició en 1855 y estaba orientada hacia la

nomenclatura de las causas de muerte. El primer cambio importante para el diagnóstico de los
trastornos mentales se dio en 1948, cuando se editó la sexta revisión de esta clasificación, pues
fue asumida por la Organización Mundial de la Salud para clasificar las enfermedades. Sin
embargo, fue la octava edición la aceptada por numerosos psiquiatras de distintos países. La
novena edición, aunque con pocos cambios respecto a la octava. fue muy reconocida, si bien en
América se hizo una versión algo diferente que fue designada con el adjetivo de Modificación
Clínica o CIE-9-MC. La última versión, la CIE-10, publicada en 1992, se elaboró junto con
representantes de la administración americana, pero con el objetico de que pudiera ser empleada
en diferentes culturas y países, que fuera práctica t comprensible. De esta última versión, CIE-10,
se han desarrollado textos diferentes, según el propósito: un glosario breve, la versión de Criterios
diagnósticos para la investigación, la versión multiaxial, y la versión para atención primaria; se
prevé que a fines de 2013 aparezca la versión de Modificación clínica de la CIE-10. La CIE-11 se
espera que pueda publicarse en 2017.

Por su parte, en Estados Unidos, ya en el censo de 1840, se registró la frecuencia de una categoría
<idiocia/locura>. En el censo de 1880, las categorías habían aumentado a 7: mania, melancolía,
monomanía, paresia, demencia, dipsomanía y epilepsia. En 1889, tuvo lugar en París el congreso
Internacional de Ciencia Mental, donde se propuso adoptar una clasificación propuesta por una
comisión que había presidido Morel y que recogía 11 categorías, entre las cuales estaban: manía,
melancolía, locura periódica, locura sistemática progresiva, demencia o parálisis general. En 1917,
la American Psychiatric Association (en aquella época denominada American Medico-Psychological
Association) empezó a trabajar en una nomenclatura principalmente orientada para diagnosticar a
pacientes ingresados con enfermedades psiquiátricas y neurológicas graves. Posteriormente, el
ejercito de Estados Unidos confeccionó una nomenclatura mucho más amplia (modificada p or la
Veterans Administration) para englobar a los enfermos de la Segunda Guerra Mundial. Pero fue en
1952 cuando se publicó el DSM-I, desarrollado por la American Psychiatric Association, y que era
una variante de la CIE-6. El DSM-I consistía en un glosario de descripciones de las diferentes
categorías diagnósticas y fue el primer manual oficial de los trastornos mentales con utilidad
clínica. El uso del término <reacción> en el DSM-I reflejaba la influencia de la visión psocobiológica
de Adolf Meyer (1866-1950), un psiquiatra que recogió los conceptos biológicos del neurólogo
John Hughlings Jackson, y que consideraba que cada persona era una unidad biológica que
experimentaba reacciones únicas a las influencias sociales y biológicas. El DSM-II, publicado en
1968, suprimió el término reacción y, a diferencia del DSM-I, estimulaba el diagnóstico múltiple.
No obstante, de forma paralela, diversos psiquiatras, en general vinculados al campa de la
investigación percibían una necesidad creciente de mejorar la comunicación entre investigadores y
clínicos respecto al proceso diagnóstico, poder definir a los pacientes de manera homogénea y
asignarles un diagnóstico de una manera más descriptiva que de acuerdo a especulaciones
teóricas acerca de la etiología y naturaleza de su trastorno.

En este contexto de movimiento denominado <Neokraepeliano>, el cual enfatizaba la atención en

el diagnóstico y la nosología, surgen primeramente los llamados criterios de Feighner (Feighner y
cols., 1972) y posteriormente los criterios diagnósticos de investigación (o Research Diagnostic
Criteria, RDC) (Spitzer y cols., 1978), en donde se proponían criterios diagnósticos específicos para
un grupo de trastornos que iban más allá de una definición prototípica de cada uno de ellos. La
tercera edición del DSM-III, publicada en 1980 y liderada por Robert Spitzer, supuso un cambio
importante en los sistemas de diagnóstico al inspirarse en los criterios RDC. El DSM-III estaba
orientado para ser un sistema fiable (es decir, que la probabilidad de alcanzar un mismo
diagnóstico por parte de clínicos diferentes fuera la mayor posible), introdujo la utilización de
criterios diagnósticos en lugar de la descripción prototípica. estableció el diagnóstico multiaxial
(con 5 ejes), incluía una descripción sistemática de cada trastorno (datos epidemiológicos,
características clínicas esenciales y asociadas, evolución) y estaba organizado de forma jerárquica.
Asimismo, pretendía ofrecer una descripción <ateórica> de cada trastorno, es decir, sin realizar
inferencias acerca de la etiología de cada uno de ellos, predominantemente descriptiva. Sin duda,
el DSM-III supuso un hito en la clasificación de los trastornos mentales y ha influido de forma muy
importante en el desarrollo de su conocimiento.

En 2013, apareció la última edición del sistema de clasificación DSM, el DSM-5. Esta nueva edición
realiza unos cambios importantes respecto a la edición anterior, de los cuales los más importantes
se describen a continuación. Un objetivo del DSM-5 ha sido organizar la clasificación de los
trastornos mentales de manera similar a la organización que está prevista que tendrá la CIE-11. Las
descripciones de las diferentes categorías diagnósticas del DSM-5 son más completas que su
predecesor y hacen más énfasis en aspectos del desarrollo, especificidades culturales, diferencias
de género, factores pronósticos y de riesgo (temperamentales, ambientales, genéticos o
fisiológicos) y consecuencias funcionales.

Las reagrupaciones de los trastornos mentales tienen la intención de facilitar la investigación

futura para aumentar la comprensión de los orígenes de los trastornos y los mecanismos
fisiopatológicos comunes. Por otra parte, el DSM-5 intentó hacer una aproximación más
dimensional, aunque finalmente ha mantenido las categorías y reconoce que es científicamente
prematuro proponer definiciones dimensionales alternativas para la mayoría de trastornos. No
obstante, en la sección III se desarrollan aspectos dimensionales que podrían utilizarse en la
evaluación de los pacientes. Para ello, describe un primer nivel de 13 dominios en el adulto
(depresión, irritación, manía, ansiedad, síntomas somáticos, ideación suicida, psicosis, problemas
de sueño, memoria, conductas y pensamientos repetitivos, disociación, funcionamiento de
personalidad y uso de sustancias) y 12 para niños y adolescentes, cada uno de los cuales es
evaluado mediante un cuestionario. En caso de que la alteración en alguno de estos dominios sea
mayor de un umbral determinado, se puede administrar, en un segundo nivel, un segundo
instrumento más específico del dominio que proporciona una medida de gravedad; finalmente, se
proponen, en un tercer nivel, la posibilidad de administrar escalas específicas del (o de los)
trastorno(s) mentales asociados a la alteración en los dominios.
Otro cambio importante en el DSM-5 es la supresión del capítulo <<Trastornos de inicio en la
infancia, la niñez o la adolescencia». Una gran parte de los trastornos que formaban este capítulo
han sido incluidos en un nuevo capítulo denominado <<Trastornos del neurodesarrollo», mientras
que el resto de trastornos han sido incluidos en otros capítulos más afines a sus características,
como, por Ejemplo, la enuresis dentro de un capítulo de <<Trastornos de la excreción», la <<Pica»
dentro de los “Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos», o el
<<Trastorno negativista desafiante» dentro del capítulo de los <<Trastornos disruptivos, del
control de los impulsos y de la conducta».

Las ediciones del DSM-III y del DSM-IV tenían un diagnóstico multiaxial, es decir, el diagnóstico se
organizaba en torno a 5 ejes:

• Eje I. Trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
• Eje Il. Trastornos de la personalidad.
• Eje III Enfermedades médicas.
• Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales.
• Eje V. Evaluación de la actividad o funcionamiento global.

Sin embargo, el DSM-5 abandona el diagnóstico multiaxial, y considera que la distinción entre los
Ejes I, II y III no implica que haya diferencias fundamentales en su conceptualización o que, en los
trastornos mentales, no influyan factores o procesos físicos o biológicos; por ello, los trastornos de
personalidad constituyen un diagnóstico más, pero no están recogidos en un eje diferenciado, y
las condiciones médicas deben recogerse si se considera que son importantes para la comprensión
o el manejo del trastorno mental de una persona. Para codificar los problemas contextuales
ambientales y psicosociales que anteriormente quedaban recogidos en el Eje IV, el DSM-5 utiliza
las categorías de códigos V y códigos Z, ya desarrolladas en las CIE-9-MC y ClE-10-MC. Finalmente,
para evaluar el funcionamiento que anteriormente recogía el Eje V, se utiliza una escala de
discapacidad de la OMS (WHODAS, World Health Organization Disability Assessment Scale 2.0) que
proporciona medidas de discapacidad global en cada uno de los seis dominios de funcionamiento.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Los trastornos mentales están agrupados en grandes clases diagnósticas que comparten algunas
características similares, y, aunque pueda haber algunas diferencias entre los distintos sistemas
diagnósticos, en general son bastante parecidas. Con el objetivo de exponer los cambios en
conceptos diagnósticos, en la tabla 10-1 se muestran las principales clases diagnósticas del DSM-
lV-TR, y en la tabla 10-2 las del DSM-5. Dado que la clasificación DSM es uno de los sistemas
clasificatorios más utilizados entre los especialistas, a continuación se describen, de manera muy
resumida, las características del DSM-5, y cada una de las grandes clases que agrupan los
diferentes trastornos.
Trastornos del neurodesarrollo

Los trastornos del neurodesarrollo agrupan los que tienen su inicio en el período de desarrollo.
Son trastornos que típicamente aparecen en la infancia o adolescencia y que habitualmente han
sido tratados con una parte de la psiquiatría infantil y adolescente, aunque puedan tener su
continuidad en el periodo de la edad adulta. No obstante, en la clasificación del DSM-5 se enfatiza
la relación con déficit durante el neurodesarrollo al agruparlos bajo ese término. Los trastornos
van desde limitaciones muy específicas del aprendizaje, por ejemplo, hasta alteraciones muy
globales. Es de destacar cambios en la utilización de algunos términos que implican variaciones
conceptuales. Esta clase incluye diferentes grupos de trastornos. Esta clase incluye diferentes
grupos de trastornos. La discapacidad intelectual sustituye al término anteriormente utilizado de
retraso mental, y en esta edición enfatiza más los déficits intelectuales y adaptativos que le nivel
medido de inteligencia. Los trastornos de la comunicación se caracterizan por deficiencias del
habla, el lenguaje o la comunicación.

Una nueva categoría de trastornos del espectro del autismo agrupa en la misma categoría de
trastorno del espectro del autismo agrupa en la misma categoría trastornos que en el DSM-IV
estaban diferenciados, como el trastorno autista, el trastorno desintegrativo infantil o el trastorno
de Aspeger, puesto que comparten características como déficits en la interacción social y patrones
repetitivos restringidos de conducta.

Otras categorías diagnósticas dentro de este capítulo son el trastorno por déficit de atención e
hiperactividad, el trastorno específico del aprendizaje, los trastornos motores (que incluyen a los
trastornos de tics) y otros trastornos del neurodesarrollo.

ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICOLÓGICOS

Incluye trastornos en los que la característica que los define en la presencia de síntomas
psicóticos, es decir, hay una alteración del juicio crítico de la realidad. La alteración del juicio
crítico de la realidad suele evidenciarse por la presencia de delirios, alucinaciones, pensamiento
desorganizado, conducta desorganizada y síntomas negativos. Los principales trastornos incluidos
en este grupo son: esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizotípico (también
aparece como trastorno esquizotípico de la personalidad) trastorno esquizoafectivo, trastorno
delirante, trastorno psicótico breve, catatonia (aunque es un trastorno asociado a otros trastornos
mentales) y trastorno psicótico debido a enfermedad médica o inducido por sustancias. Otros
trastornos que pueden presentarse con síntomas psicóticos, como un episodia maniaco, se
incluyen en otras categorías.
TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNOS RELACIONADOS

Son trastornos que presentan alteraciones del estado de ánimo en forma de episodios maníacos
depresivos. Agrupan trastornos relacionados, como bipolar I (con episodios que pueden ser
maníaco, hipomaníaco, mixto o depresivo) el trastorno bipolar II, el ciclotímico y el trastorno
bipolar no especificado, así como los debidos a sustancias y a otras enfermedades médicas. Se han
constituido como una clave puente los trastornos psicóticos y los depresivos.

Tabla 10-1
Principales grupos diagnósticos en el DSM-IV-TR

- Trastorno de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia

- Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros
- Trastorno mental debido a enfermedad médica
- Trastornos relacionados con sustancias
- Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
- Trastornos del estado de ánimo
- Trastornos de ansiedad y otros relacionados
- Trastornos somatomorfos
- Trastornos “facticios”
- Trastornos disociativos
- Trastornos sexuales
- Trastornos de la conducta alimentaria
- Trastornos del sueño
- Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados
- Trastornos adaptativos
- Trastornos de personalidad
- Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

}
 Tabla 10-2
Principales grupos diagnósticos en el DSM-5

- Trastornos del neurodesarrollo

- Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
- Trastorno bipolar y trastornos relacionados
- Trastornos depresivos
- Trastornos de ansiedad
- Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados
- Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés
- Trastornos disociativos
- Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados
- Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos
- Trastornos de la excreción
- Trastornos del sueño-vigilia
- Disfunciones sexuales
- Disforia de género
- Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta
- Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos
- Trastornos neurocognitivos
- Trastornos de la personalidad
- Trastornos parafílicos
- Otros trastornos mentales
- Trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de los
medicamentos
- Otros problemas que pueden ser objetivo de atención clínica

TRASTORNOS DEPRESIVOS

La característica fundamental es la alteración del estado de ánimo en forma de tristeza, vacío o

irritabilidad, junto con síntomas somáticos y cognitivos. Dentro de los trastornos depresivos se
incluyen el trastorno depresivo mayor (con episodia único o recidivante), el depresivo persistente
(o distimia), el de disregulación del humor disruptivo (cuya manifestación fundamental es la
irritabilidad persistente), el trastorno disfórico premenstrual, y los trastornos depresivos debidos a
sustancias y a otras enfermedades médicas.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD

En estos trastornos, la ansiedad o el miedo excesivo es la alteración predominante. En este

capítulo de trastornos se han incluido algunos que aparecían durante la infancia o adolescencia y
se han excluido el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno por estrés postraumático y el
trastorno por estrés agudo. El DSM-5 comprende el trastorno de angustia, la agorafobia, las fobias
específicas, el trastorno por ansiedad social (o fobia social), el trastorno de ansiedad generalizada,
el trastorno de ansiedad por separación, el mutismo selectivo y los trastornos de ansiedad que
puedan ser debidos a enfermedad médica o inducidos por sustancias.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y TRASTORNOS RELACIONADOS

Este es un nuevo capítulo de trastornos, que agrupa los que antes estaban en otros capítulos
(como los trastornos de ansiedad o los somatomorfos) y que están relacionados con el trastorno
obsesivo-compulsivo por las características y validadores externos. Los pensamientos,
preocupaciones o comportamientos reiterativos y excesivos son típicos de este grupo de
trastornos. Este capítulo incluye el trastorno obsesivo-compulsivo, el dismórfico corporal, el
trastorno de acumulación, la tricotilomanía y el trastorno de excoriación.

TRASTORNOS RELACIONADOS CON TRAUMAS Y FACTORES DE ESTRÉS

Este capítulo también es nuevo y fundamentalmente agrupa algunos trastornos que antes estaban
en el capítulo de los trastornos de ansiedad, cuya característica típica es la presencia de factores
ambientales traumáticos o estresantes como desencadenantes de los síntomas. Dentro de este
capítulo están el trastorno por estrés postraumático y por estrés agudo, el reactivo de la
vinculación y su forma desinhibida y los trastornos adaptativos.

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

La característica esencial consiste en una alteración (sea repentina o gradual, transitoria o crónica)
de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del
entorno. Los trastornos incluidos son: amnesia disociativa (que incluye la fuga disociativa),
trastorno de identidad disociativo (clásicamente conocido por personalidad múltiple) y trastorno
de despersonalización/desrealización.
TRASTORNOS DE SINTOMAS SOMÁTICA Y TRASTORNOS RELACIONADOS

La característica esencial consiste en una alteración (sea repentina o gradual, transitoria o crónica)
de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del
entorno. Los trastornos incluidos son: amnesia disociativa (que incluye la fuga disociativa),
trastorno de identidad disociativo (clásicamente conocido por personalidad múltiple) y trastorno
de despersonalización/desrealización.

TRASTORNOS DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y TRASTORNOS RELACIONADOS

Estos trastornos se caracterizan por la presencia de síntomas físicos y somáticos prominentes que
ocasionan malestar psicológico, que sugieren una enfermedad médica y que no pueden explicarse
completamente por la presencia de ésta (ni tampoco por los efectos directos de una sustancia o
por otro trastorno mental). Incluye los siguientes trastornos: trastorno de síntomas somáticos
(similar al trastorno de somatización), trastorno de conversión, trastorno por ansiedad de
enfermedad (que deriva del concepto de hipocondría), trastornos facticios y factores psicológicos
que afectan a otras condiciones médicas.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y DE LA INGESTA DE ALIMENTOS

La característica principal de estos trastornos es la presencia de alteraciones graves de la conducta

alimentaria o de la ingesta de alimentos. El capítulo incluye los trastornos de anorexia nerviosa,
bulimia nerviosa, trastorno por atracón, pica, trastorno de rumiación y el trastorno evitativo º
restrictivo de ingesta de alimento.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD

En la clasificación de los trastornos de personalidad del DSM-5 es donde se han reflejado de

manera más clara los intentos de cambio hacia una concepción más dimensional de los trastornos
mentales. No obstante, la decisión final ha sido la de ofrecer dos sistemas de clasificación de los
trastornos de personalidad. Por un lado, el sistema clásico en el que los trastornos están
considerados como categorías específicas. Un trastorno de personalidad se refiere a un patrón
permanente e inflexible de experiencia interna y comportamiento que se aparta marcadamente
de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad
adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto.

Los trastornos de personalidad descritos en el DSM-5 son los siguientes: trastorno paranoide de la
personalidad, trastorno esquizoide de la personalidad, trastorno esquizotípico de la personalidad,
trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de la personalidad, trastorno histriónico
de la personalidad, trastorno narcisista de la personalidad, trastorno de la personalidad por
evitación, trastorno de la personalidad por dependencia y trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad. Por otro lado, el modelo alternativo de clasificación de los trastornos de
personalidad enfatiza los rasgos de personalidad —en lugar de categorías—, y, por tanto, un
concepto dimensional. Los rasgos consisten en lo que se denominan cinco <<dominios»
(afectividad negativa, desapego, antagonismo, desinhibición y psicoticismo) y cada uno de ellos se
compone de varias << facetas» (25 en total) que describen los rasgos de personalidad de forma
más detallada.

El diagnóstico viene dado por la presencia de rasgos en un nivel patológico y una alteración en el
funcionamiento. Este sistema permite describir las características de personalidad de todos los
pacientes, tengan o no un trastorno de personalidad, y realizar desde valoraciones generales hasta
descripciones más detalladas de los aspectos de personalidad.

OTROS GRUPOS DE TRASTORNOS

Además de los capítulos descritos, en el DSM-5 hay otros que constituyen otras agrupaciones de
trastornos que se describen brevemente a continuación. Los trastornos de la excreción (enuresis,
encopresis) se caracterizan por la excreción inadecuada de orina o heces. Los del sueño-vigilia
comprenden varios grupos de trastornos: un primer grupo que incluye el insomnio, la
hipersomnolencia y la narcolepsia; otro grupo que comprende los trastornos del sueño
relacionados con la respiración (como las apneas obstructivas o centrales); otro grupo que incluye
una alteración de los ritmos circadianos de sueño-vigilia, y, finalmente, un grupo de parasomnias.
Otro capítulo está constituido por las disfunciones sexuales que se refieren a trastornos en los que
la respuesta sexual está alterada. La disforia de género, que sustituye al trastorno de identidad
sexual, constituye un capítulo diferente con el objetivo de enfatizar la incongruencia de género.
Las parafilias, ahora denominadas trastornos parafílicos, que se caracterizan por impulsos sexuales
intensos y recurrentes, fantasías o comportamientos que implican objetos, actividades o
situaciones poco habituales, también se han separado en otro capítulo aparte. Otro capítulo es el
de los trastornos disruptivos del control de los impulsos y de la conducta en el cual se incluyen
trastornos de conducta de la infancia (como el trastorno negativista desafiante) y los trastornos
del control de los impulsos (trastorno explosivo intermitente, priomanía, cleptomanía). Es de
destacar que el juego patológico deja de estar en este capitulo y se incluye en el de trastornos
relacionados con sustancias y trastornos adictivos. Esto constituye un cambio conceptual
importante al considerar comportamientos adictivos sin sustancia, esto es adicciones
conductuales. Por el momento, es el único trastorno incluido dentro de este apartado de los
trastornos adictivos. Otro aspecto importante en este capítulo es que los conceptos de
dependencia y abuso son sustituidos por el concepto de trastorno de uso de cada sustancia,
mientras que se mantienen los conceptos de intoxicación, abstinencia y trastornos específicos
inducidos por cada sustancia. Los trastornos mentales orgánicos pasan al nuevo capítulo de
trastornos neurocognitivos, que incluye los clásicos estados confucionales (delirium), mientras que
demencia y amnesia pasan a denominarse trastoeno neurocognitivo mayor, los cuales se
describen para cada una de las causas principales (p. ej., Alzheimer, cuerpos de Lewy, vascular,
etc.). Un nuevo capítulo es el de trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos
adversos de los medicamentos que codifica problemas clínicos derivados de su utilización.

Finalmente, se mantiene el capítulo de otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
en el que se pueden codificar diversos estados o problemas variados que, en algunas ocasiones,
son objeto de una atención específica como, por ejemplo, problemas de relación y vinculados con
abuso, maltrato o negligencia con niños o adultos, entre otros.

Existen otros sistemas de clasificación de los trastornos mentales que se adaptan a las
características y necesidades de cada ámbito. Por ejemplo, existe una clasificación de los
trastornos mentales específica para atención primaria. El motivo aducido es que los pacientes
visitados en atención primaria son algo diferentes en comparación con los visitados en la atención
especializada, que es donde se han desarrollado los sistemas diagnósticos. Se considera que hay
diferencias en la prevalencia de síntomas, las formas de presentación de los trastornos, en general
con menor afectación mental, pero con una menor definición sintomática y mayor presencia de
síntomas subumbrales. Además, en atención primaria también se observa un mayor solapamiento
psicopatológico a lo largo de un espectro de ansiedad, depresión, uso de sustancias y somatización
o síntomas médicos no explicados, que implican una mayor comorbilidad entre trastornos
mentales o enfermedades somáticas. Asimismo, las necesidades de una clasificación pueden ser
algo diferentes, como, por ejemplo, que el médico de atención primaria tenga una clasificación
pueden ser algo diferentes, como, por ejemplo, que el médico de atención primaria tenga una
clasificación más vinculada a criterios de remitir al paciente a la atención especializada o a aplicar
guías terapéuticas. Ello ha llevado a desarrollar versiones de las clasificaciones de los trastornos
mentales específicas para atención primaria.

Por ejemplo, e DSM-IV tiene una versión para atención primaria que fue introducida en 1995
(American Psychiatric Association, 1995). Esta clasificación contiene diversos algoritmos clínicos
que se basan en síntomas, en forma de árbol, para orientar al médico de atención primaria a
través del proceso diagnóstico, y se centra en aquellos trastornos que habitualmente son vistos en
los ámbitos de atención primaria para intentar ofrecer una herramienta diagnóstica de fácil
manejo. De igual manera, la versión para atención primaria del capítulo V de los trastornos
mentales de la CIE-10 (CIE-10 PHC) se publicó en 1995. Probablemente es el sistema más utilizado
tanto en ámbitos asistenciales como para formación y codificación, y consiste en 25 trastornos
comunes en los ámbitos de atención primaria que cada país puede adaptar a sus características.
Finalmente, la otra clasificación relevante en atención primaria es la Clasificación Internacional de
Atención Primaria (International Classification of Primmary Care, ICPC) que la World Organizarion
of Family Doctos (WONCA) publicó en 1987. Pretendía captar y codificar tres elementos
esenciales: el motivo de la visita, el diagnóstico del clínico y las intervenciones (diagnósticas o
terapéuticas) organizadas alrededor del episodio que ha generado la atención. Una versión más
reciente, la ICPC-2, permite también un manejo electrónico.

Es de destacar la iniciativa de National Institute of Mental Health que empezó en 2009 con el
proyecto Research Domain Criteria (RDoC) (National Institute of Mental Health, 2008; Insel et al.,
2010). El objetivo es restablecer un sistema de clasificación de investigación para los trastornos
mentales, que esté basado en la neurobiología y comportamiento observable, mediante la
definición de dimensiones fundamentales y su estudio. Ejemplos de dominios son los sistemas de
valencia positiva y negativa, sistemas cognitivos (como atención, percepción, memoria de trabajo),
sistemas para procesos sociales o sistemas moduladores y de activación. El conocimiento del
funcionamiento de estos sistemas y de su disregulación podría proporcionar una nueva manera de
clasificar la psicopatología en un futuro.
CONCLUSIONES

Las clasificaciones constituyen un elemento esencial en toda área de conocimiento. Reflejan las
posiciones teóricas que las han inspirado, así como los debates latentes en cada campo. Una
clasificación constituye el marco conceptual en el que nos movemos y el cual utilizamos para
formular los diagnósticos, que es de donde se derivan los enfoques terapéuticos. Asimismo, es con
frecuencia el marco utilizado para avanzar en la investigación. No obstante, cada clasificación
tiene sus características, con sus ventajas y limitaciones, y en esencia constituyen herramientas
conceptuales que nos permiten intentar comprender la realidad y manejamos en ella. Los dos
sistemas de clasificación más utilizados son la CIE, actualmente en su versión CIE-10, y i el DSM,
actualmente en su versión DSM-5. Aunque ambos sistemas son similares, hay algunas diferencias
entre ellos. Nuevas aproximaciones a la clasificación, como la del NIMH (Research Domain
Criteria), representan cambios en los conceptos que pueden marcar el futuro.
 Clase 1: Trastornos de la personalidad

Generalidades: Personalidad

o Patrones duraderos de:

➢ Percepción
➢ Relación
➢ Pensamiento
o Sobre el entorno y uno mismo

Según Theodore Millon:

o “La personalidad se concibe actualmente como un patrón complejo de características

psicológicas profundamente arraigadas, que son en su mayor parte inconscientes y
difíciles de cambiar, y se expresan automáticamente en casi todas las áreas de
funcionamiento del individuo. Estos rasgos intrínsecos y generales surgen de una
complicada matriz de determinantes biológicos y aprendizajes, y en última instancia
comprende el patrón identificatorio e idiosincrático de percibir, sentir, pensar, afrontar
y comportarse de un individuo”.

Características de personalidad saludable Características de personalidad no saludable

Capacidad para relacionarse con el entorno Relación inflexible y desadaptativa con el
de manera flexible y adaptable entorno
Percepciones realistas y constructivas (de si Percepciones poco realistas y
y todo) autofrustrantes
Patrones de conducta → promotores de Patrones de conducta → efectos perniciosos
salud. para la salud.

Trastorno de personalidad

o Rasgos de personalidad → muy inflexibles y mal adaptados en una amplia gama de

situaciones
o Causan angustia y un deterioro significativo del funcionamiento social, laboral y de rol.

El pensamiento, demostración de emociones, la impulsividad y el comportamiento

interpersonal del individuo deben desviarse notablemente de las expectativas de la cultura
del individuo.

A. Un patrón duradero de experiencia y comportamiento interno que se desvía

notablemente de las expectativas de la cultura del individuo. Este patrón se manifiesta
en dos (o más) de las siguientes áreas:
1. Cognición (es decir, formas de percibir e interpretarse a sí mismo, a otras
personas y eventos)
2. Afectividad (es decir, el rango, la intensidad, la labilidad y la idoneidad de la
respuesta emocional)
3. Funcionamiento interpersonal
4. Control de impulso
B. El patrón duradero es inflexible y generalizado en una amplia gama de situaciones
personales y sociales.
 C. El patrón duradero conduce a un malestar o deterioro clínicamente significativo en
áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes de funcionamiento.
D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la
adolescencia o la edad adulta temprana.
E. El patrón duradero no se explica mejor como una manifestación o consecuencia de
otro trastorno mental.
F. El patrón duradero no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. Ej.,
Una droga de abuso, un medicamento) u otra afección médica (p. Ej., Traumatismo
craneal).

Factores Etiológicos → Tr. Personalidad

➢ Psicológicos
➢ Socioculturales
➢ Genéticos

Características comunes

➢ Rasgos disfuncionales
➢ Inflexibles
➢ Presentes en múltiples situaciones
➢ Desarrollo desde la infancia
➢ Escaso insight.

Características generales:

➢ Frecuencia → 10% en la comunidad

➢ Heredabilidad → 0.5
➢ Altas tasa de suicidio y violencia
➢ Altas comorbilidad con patologías psiquiátricas
➢ Confieren mal pronóstico a otras patologías
➢ Afectan el éxito laboral, de pareja y familiar.

Porcentaje de ¿

 Paranoide → 0,4 – 1,8%

 Esquizoide → 0,8%
 Esquizotípico → 0,6 – 3%
 Histriónico → 2 – 3%
 Límite → 1,5%
 Narcisista → 0,4%
 Antisocial → 1 – 1,5 %
 Obsesivo → 2%
 Evitativo → 1,3%
 Dependiente → 1,6%
 Paranoide
 Sensibilidad excesiva a los reveses
 Incapacidad para olvidar ofensas
 Suspicacia
 Tendencia a distorsionar experiencias, malinterpretando las acciones neutras o
amistosas de los demás como si fueran despreciativas u hostiles
 Sentido agresivo y tenaz de los derechos personales
 Sospechas recurrentes y sin justificación acerca de la fidelidad del esposo o del
compañero sexual
 Puede haber autovaloración excesiva
 A menudo excesiva autorreferencia
 Más frecuente en varones
 Desconfiados, suspicaces, tendiendo a interpretar lo que les rodea como una
agresión
 Rígidos, radicales, hipersensibles
 Con frecuencia precede al desarrollo de un trastorno delirante (Paranoia)

Esquizoide
 Incapacidad para sentir placer (anhedonia)
 Frialdad emocional, despego o embotamiento afectivo
 Incapacidad para expresar sentimientos de simpatía y ternura o de ira a los demás
 Respuesta pobre a los elogios o las criticas
 Poco interés por relaciones sexuales con otras personas (en cuenta la edad)
 Actividades solitarias acompañadas de una actitud de reserva y de introspección
 Ausencia de relaciones personales íntimas y de mutua confianza, las que se limitan a
una sola persona o el deseo de poder tenerlas
 Marcada dificultad para reconocer y cumplir las normas sociales, lo que da lugar a
un comportamiento excéntrico
 Socialmente aislados, introvertidos con gran frialdad emocional
 Dificultad para establecer relaciones íntimas y desinterés por el entorno
 Relacionado con la esquizofrenia (Bastante cercano a la Esquizofrenia simple)

Esquizotípico
 Alteraciones del pensamiento → pensamiento mágico
 Alt. De percepción → ilusiones despersonalización
 Alt. Del lenguaje y la conducta
 Sin alcanzar criterios de esquizofrenia
 Pueden tener episodios psicóticos breves
 Tienden a la marginación → vagabundos
 Refugiarse en grupos sectarios
 Asocial
 Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de empatía
 Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por las
normas, reglas y obligaciones sociales.
 Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas
 Muy baja tolerancia a la frustración o bajo umbral para descargas de agresividad,
dando incluso lugar a un comportamiento violento
 Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en articular e
castigo
 Marcada predisposición a culpar a los demás o la ofrecer racionalizaciones
verosímiles del comportamiento conflictivo.
Disocial → Antisocial, psicópata, sociópata
 Mas frecuente en varones
 Inicia su conducta disocial en la adolescencia <15 años y es continua y crónica
 Gran riesgo de abuso y dependencia de sustancias
 Carece de sentimiento de culpa o de respeto por los derechos de los demás
 Con gran impulsividad y violencia brutal en ocasiones
 Destaca su frialdad, su falta de miedo y la incapacidad de aprender conductas
socialmente aceptas o pesar del castigo

Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo

 Inestabilidad emocional
 Ausencia de control de impulsos
 Frecuentes explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en especial
ante las críticas de terceros
Tr. De inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite
 Varia de las características de inestabilidad emocional
 La imagen de si mismo, los objetivos y las preferencias internas (+ sexuales) a me
nudo son confusas o están alteradas
 Facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables
 Crisis emocionales repetitivas
 Sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (pueden aparecer sin claros
factores precipitantes)
 Más frecuente en mujeres
 Comienza al principio de la edad adulta
 Inestabilidad en todos los aspectos de la personalidad → autoimagen, estado de
ánimo, conducta, relaciones interpersonales
 Tiende a mejorar con los años
 Sentimientos crónicos de vacío
 Impulsividad (suicidio)
 Posibilidad de episodios psicóticos breves
 Intolerancia al abandono
 Incapacidad para establecer relaciones estables.
 Histriónica
 Tendencia a la representación de un papel, teatralidad y expresión exagerada de las
emociones
 Sugestibilidad y facilidad para dejarse influir por los demás
 Afectividad labial y superficial
 Búsqueda imperiosa de emociones y desarrollo de actividades en la que ser el
centro de atención
 Comportamiento y aspecto marcados por un deseo inapropiado de seducir
 Preocupación excesiva por el aspecto físico
 Más frecuente en mujeres
 Dependientes
 Con necesidad constante de apoyo, pero sin establecer relaciones profundas
 Seductores (erotización)
 Teatrales en sus relaciones
 Intenta manipular e su provecho reaccionando de forma infantil a la frustración
(conductas regresivas)

Narcisista
 Necesitan la admiración de los demás, para lo que no dudan en explotarles
 Marcada con el egoísmo
 Hipersensibles a la crítica
 Buscan su exhibicionismo, tendiendo a las fantasías de grandeza para no dejar de
sentirse importantes
 Tienen la autoestima baja y son tendentes a la depresión

Anancástico
 Falta de decisión, dudas y preocupaciones excesivas, que reflejan una profunda
inseguridad personal
 Preocupación excesiva por detalles, reglas, listas, orden, organización y horarios
 Perfeccionismo, que interfiere con la actividad práctica
 Rectitud y escrupulosidad excesivas junto con preocupación injustificada por el
rendimiento, hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y a las
relaciones personales
 Pedanterías y convencionalismo con una capacidad limitada para expresar
emociones
 Rigidez y obstinación
 Insistencia poco razonable en que los demás se sometan a la propia rutina y
resistencia también poco razonable a dejar a los demás hacer lo que tiene que hacer
 La irrupción no deseada e insistente de pensamiento o impulsos.

Evitativa (Fóbica)
 Hipersensibilidad a la humillación y al rechazo
 Deseando el contacto social → diferencia con los esquizoides que evitan por
vergüenza y su baja autoestima
 Muy cercano a la fobia social
 Ansioso
 Sentimientos constantes y profundos de tensión emocional y temor
 Preocupación por ser un fracasado, sin atractivo personal o por ser inferior a los
demás
 Preocupación excesiva por ser criticados o rechazados en sociedad
 Resistencia a entablar relaciones personales si no es con la seguridad de ser
aceptado
 Restricción del estilo de vida debido a la necesidad de tener una seguridad física
 Evitación de actividades sociales o laborales que impliquen contactos personales
íntimos, por el miedo a la crítica, reprobación o rechazo

Dependiente
 Fomentar o permitir que otras personas asuman responsabilidades importantes de
la propia vida.
 Subordinación de las necesidades propias a las de aquellos de los que se depende;
sumisión excesiva a sus deseos.
 Resistencia a hacer peticiones, incluso las más razonables, a las personas de las que
se depende.
 Sentimientos de malestar o abandono al encontrarse solo, debido a miedos
exagerados a ser capaz de cuidar de sí mismo.
 Temor a ser abandonado por una persona con la que se tiene una relación estrecha
y temor a ser dejado a su propio cuidado.
 Capacidad limitada para tomar decisiones cotidianas sin el consejo o seguridad de
los demás.

Otros Tr específicos de la personalidad

No satisfacen ninguna de las pautas de los tipos específicos incluyen:
➢ Personalidad narcisista
➢ P. excéntrica
➢ P. inestable
➢ P. inmadura
➢ P. pasivo-agresivo
➢ P. psiconeurótica.
Adicciones (También entendido como trastorno por consumo de sustancia).

GENERALIDADES

Conceptos clave: Droga, adicción, tolerancia, sensibilización, dependencia, síndrome de abstinencia.

a) Droga: Cualquier sustancia activa sobre el Sistema Nervioso central, produciendo alteraciones
en:

Comportamiento, estado de ánimo y percepciones sensoriales (sensopercepciones).

• Ejemplo de alteración de conducta: Alcohol.

“al beber me desinhibía, me volvía más sociable, pero con grandes cantidades no podía hablar bien
o mantenerme de pie, la otra noche insulté a mi mejor amigo, oriné en el árbol de navidad e incluso
intenté agredirlo”

• Ejemplo de alteración de ánimo: Cocaína.

“Cuando jalaba cocaína me sentía eufórico, lleno de energía, muy conversador, alegre, lo podía
lograr todo... me gustaba sentirme así, aunque a veces me criticaban porque me ponía muy irritable,
ansioso y agresivo”

• Ejemplo de alteración de la sensopercepciones: Marihuana.

“La otra noche me conseguí marihuana recién llegada a Chile, muy concentrada, cuando la
fumamos sentía que los colores eran más brillantes, incluso vi muchas ruedas de colores girando, el
tiempo era más lento”

b) Adicción: Preocupación permanente por la adquisición de alcohol o sustancias, recaídas con el

paso del tiempo, y un patrón compulsivo de consumo.

“Al principio jalaba cocaína los fines de semana con los amigos, me gustó tanto que lo hice casi
todos los días, llegué a vender mi computador, ropa o joyas de mi madre… todo lo vendía…
Necesitaba jalar, la intenté dejar muchas veces, pero no resultó”

c) Sensibilización: (OPUESTO A LA TOLERANCIA). Se entiende como la administración repetida

pero intermitente de una sustancia, con el fin de aumentar el efecto.

“Antes bebía mucho y todos los días terminaba ebrio, intenté dejarlo, pero no podía, incluso
ingresé a un programa residencial logrando una abstinencia de 8 meses. Pero el fin de semana me
encontré con amigos y me dieron a beber un trago de vino, me curé rápidamente”.

d) Dependencia: Fenómeno de neuroadaptación. Se entiende como una respuesta homeostática a

la administración repetida de una sustancia. Se necesita el consumo para evitar el síndrome de
abstinencia.
e) Síndrome de privación: Conjunto de problemas físicos y psíquicos por retirar una sustancia.
OPUESTO A LA OBSERVADO EN LA INTOXICACIÓN.

“consumía hasta 10gramos de cocaína a diario, cuando la suspendí el consumo me sentía

deprimido, con incapacidad de disfrutar de mi familia, el trabajo o los amigos, sentía un intenso
deseo de consumir (craving)”.

HISTORIA (Relación entre humanidad y consumo de sustancias)

Babilonia: Usada hace 6000 años atrás, “planta de la alegría, intensifica placeres del sexo”. Se
consume su jugo y en pasteles de opio.

Noé: “Cuando se le pasa la borrachera se entera de lo hecho por su hijo menor, dijo maldito sea
Canaán” (Génesis (9:24)

Pinturas rupestres de Selva Pascuala (España, hace 6.000 años) en el que podemos observar una
hilera de hongos alucinógenos (Psilocybe hispánica).
Evidencias 2737 a.C. Shen Nung: Padre de la medicina y de la agricultura. Ingiere hierbas para
comprobar valor medicinal. Recomendaba el uso de cannabis (Lit)

Vías de administración

Oral: Tomar en la facultad. Intranasales: inhalar polvo blanco.

Fumada: Fumar porros. Parenteral: Inyectarse algo con jeringa.

Tipos de sustancias

• Legales: Alcohol, tabaco.

• Ilegales: THC, marihuana, heroína, LSD.

• Uso doméstico:
Inhalantes
Depresores: Alcohol/Opiáceos, Morfina, heroína, metadona/Inhalantes/Hipnótico-sedantes.

Alcohol: Principal componente: Etanol.

Bebidas:

- Fermentación de azúcares (vino, cerveza): 4-15°

- Destilación de bebidas fermentadas (pisco): 40-50°

Ingestión oral

Efectos: desinhibición, euforia, relajación, aumenta sociabilidad, disartria, dificultad para asociar
ideas, descoordinación motora.

Intoxicación aguda, apatía, somnolencia y coma.

ESTIMULANTES: Cocaína, anfetaminas, Cationa - Xantina y Cafeína, Tabaco, Efedrina, Drogas de

diseño.
Cocaína: Nombre: coca, falopa, merca, nieve, dama blanca

Origen: Arbusto Erythroxylum coca

Vía de consumo: esnifada, fumada, inyectada

Preparados:

• Clorhidrato de cocaína (aspirada por nariz), efecto inmediato

• Pasta de coca: sulfato de cocaína, se fuma mezclado con tabaco o marihuana
• Cocaína base o Crack: se fuma, efecto rápido

Efectos inmediatos: excitación psicomotora, euforia, ansiedad, aumento inicial rendimiento

cognitivo, taquicardia y taquipnea, inapetencia, estado de alerta, midriasis, vasoconstricción

Riesgos: dependencia, infarto del miocardio, hemorragias y trombosis cerebrales, alteraciones

emocionales (inestabilidad, irritabilidad, agresividad), insomnio, impotencia sexual, psicosis
paranoide.

ALUCINOGENOS

Marihuana Se extrae de la planta Cannabis sativa

Principio activo: Tetrahidrocannabinol (THC), marihuana (1-5%), hachís (15-50%), aceite de hachís
(25-50%), es liposoluble

Ingesta: fumada

Efecto: Fumada (inmediato, hasta 3 horas), Ingerida (tarda entre 0,5-2horas, dura hasta 6 horas)

Efectos agudos: relajación, somnolencia, enlentecimiento del tiempo. Desinhibición, alegría

desmedida, enrojecimiento ocular.

“borrachera cannábica” (sequedad bucal, inyección conjuntival, taquicardia, descoordinación

motora, risa inmotivada, somnolencia, alteración cognitiva).
 CAUSAS DE LA DROGADICCIÓN

Modelos Etiológicos de las adicciones

 SOCIOCULTURAL: Uso de sustancias es una conducta permanente del ser humano

(Registro de consumo a lo largo de las civilizaciones).

 ECONOMICO: Disminución del costo de las sustancias aumenta el consumo por el

aumento del acceso. (Bajo precio del alcohol lo hace más accesible).

 EDUCACIONAL: El conocimiento sobre las sustancias influirá en cierto sentido en el tipo de

consumo. (Un profesional de la salud podría abusar de Tramadol)

 INDIVIDUALES:

- Historia pre mórbida, expectativas, aprendizaje.

- Factores psicosociales, genéticos, ritmo circadiano, ciclo biológico, comorbilidad.
- Género, edad, estrés.

FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL

- Disponibilidad y costo de las drogas.

- Pobreza.
- Cambio social.
- Cultura y presión del grupo de pares.
- Ocupación.
- Normas y actitudes culturales:
o Cambios en la percepción social en relación al consumo.
- Políticas sobre alcohol y sustancias.

FACTORES DE RIESGO INDIVIDUAL

- Disposición genética.
- Maltrato infantil.
- Personalidad.
o Búsqueda de novedad, evitación del daño, dependencia de recompensa.
- Ruptura familiar y problemas de dependencia.
- Bajo rendimientos escolar.
- Privación social.
- Depresión y comportamiento suicida.

FACTORES DE RIESGO DE LA SUSTANCIA

- Vía de administración.
- Rapidez de inicio de acción.
- Duración del efecto.
- Uso de varias sustancias.
- Potencial adictivo de la droga.
- Costo y disponibilidad.
 DIAGNOSTICO

Cambios que genere sospecha de consumo:

 Conductuales:

- Cambios de conducta abruptos en la línea antisocial (hurtos).

- Descuido de hábitos de aseo (no bañarse).
- Alteración de los patrones vitales: sueño, apetito (insomnio).
- Accidentes y violencia (riñas).

 Cognitivos: Bajo rendimiento académico (repitencias).

 Relaciones sociales

- Retraimiento social (alejamiento de pares o de la familia).

- Juntarse con pares consumidores (o con otras conductas de riesgo como la delincuencia).

 Afectivos
- Cambios bruscos de ánimo (de la risa al llanto).
- Ideación o intento suicida (cortes en muñecas, ingesta de fármacos).
- Crisis de ansiedad (crisis de pánico).

Diagnóstico

a.- Tipificación del consumo:

- Tipo de droga (efectos y sentido del consumo)

- Número de sustancias que consume
- Patrón de consumo (estable, exploratorio)
- Frecuencia de consumo en una línea de vida que amplía el contexto
- ¡¿Financiamiento del consumo?!

b.- Nivel de motivación al cambio.

c.- Compromiso biopsicosocial.

d.- Diagnóstico Multiaxial.

Trastornos por consumo de sustancias: Abuso y dependencia.

- Abuso de sustancias:

Se vuelve irresponsable/Consume en situación de riesgo/Problemas judiciales/Problemas sociales

(pareja).

- Tolerancia (necesita más dosis)

- Abstinencia (síntomas por no consumir)

- Ingesta mayor en tiempo y cantidad (de lo que inicialmente pensaba)

Trastornos por dependencia de sustancias:

- Descontrol en el consumo (consumo compulsivo)

- Gasto de tiempo en obtener, consumir o recuperarse de la sustancia (recorre largos

trayectos) (Consume todo el día o varios días) (le cuesta recuperarse al día siguiente).

- Reducción psicosocial (no trabaja, no estudia, se aleja de todos)

- Consumo a pesar de problemas: Psicológicos y físicos.

INTOXICACION POR SUSTANCIAS DSM – IV

A.- Síndrome reversible específico de una sustancia debido a su ingestión reciente.

B.- Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos debidos al

efecto de la sustancia, que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después.

C.- Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental.

D.- Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese o reducción de su consumo
prolongado y en grandes cantidades.

E.- El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente significativo o un deterioro

de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad del individuo.

F.- Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental.
 Clase 2: Sd. Neurocognitivos

Deterioro cognitivo:

o Se define como la perdida significativa del funcionamiento intelectual en las áreas de

pensar, razonar y recordar, lo cual genera en la persona afectada dificultades para
realizar actividades de la vida diaria. (Curso disfuncional)
o No es sinónimo de deterioro de la memoria en forma exclusiva
o La EA (¿edad?), no es la única causa de deterioro neurocognitivo

La determinación del síndrome de deterioro cognitivo es médico clínico

➢ Debido a que sus múltiples causas se principalmente de origen orgánico.

➢ Es decir, que, en gran medida, las causas neurodegenerativas (EA, DFT, etc.), así como
las originadas por desórdenes psiquiátricos (Depresión, EQZ, etc.) son más bien de
descarte, una vez revisado la función renal, respiratoria, medicamentos, alteraciones
vasculares cerebrales, infecciones, etc.

Test neuropsicológicos de screening:

o Instrumentos psicométricos que corresponden a herramientas que apoyan la

evaluación. Son rápidos y baratos:
➢ MOCA (Montreal Cognitive Examination)
➢ MMSE (Mini Mental Status Examination (Folstein Test))
➢ Test del Reloj
➢ Addenbrooke’s cognitive examination
➢ “Your memory” test
➢ INECO frontal screening
➢ FAB (Frontal Assesment Battery)
➢ TAM (Test Alteración de la Memoria)
➢ CAM

Causas:

➢ Metabólicas
➢ Iatrogénico → uso de fármacos
➢ Tumores cerebrales
➢ Hemorragia subdural (que la sangre no sale, se coagula dentro)
➢ Uso de drogas → alcohol
➢ Depresión (pseudo demencia)

Proceso de evaluación:

1. Ev. Clínica a pacientes e informante

✓ Verificar falla cognitiva
✓ Cambios respecto al desempeño anterior
✓ Dieta, drogas (OH y Fármacos)
2. Examen neurológico
3. Examen de tamizaje
4. Exámenes
Los test neurocognitivos se dividen en:

1.- Test de tamizaje (MMSE, MoCA, Your Memory, Addenbrooke´s Cognitive Examination
Revised, etc.)

• Los exámenes de tamizaje son baratos, rápidos, no requiere de herramientas

sofisticadas y evalúan varios dominios cognitivos.
• Contribuyen a la identificación de cambios recientes y al monitoreo seriado de la
evolución del cuadro.
• Permiten orientar localización de las alteraciones en ausencia de imágenes.
• Además, varios han sido validados para discriminar entre la frontera de un DLC y
demencia, o entre tipos de demencia (EA v/s DFT).
• Por último, varios tienen validación en Chile (MMSE, ACE-R, MoCA, TYM-S y FAB en
proceso).

2.- Test Específicos para cada dominio (memoria→ california; lenguaje → Boston; fx
ejecutivas → TMT A y B).

• Requieren de personal especializado. Resultan de ayuda en fases iniciales de una

demencia, o bien, cuando existen dudas entre antecedentes clínicos y los test de
tamizaje.

Por último, comentar que también existen test para la evaluación del informante validados en
Chile (ADLQ).

Pruebas analíticas de detección en la demencia

Pruebas sistemáticas
• Perfil bioquímico de electrolitos, glucosa, función hepática, función renal,
hemograma completo.
Pruebas Analíticas sanguíneas especificas
• Concentración de vitaminas B (12alfa)
• Anticuerpos frente al virus de la inmunodeficiencia humana
• Títulos de la enfermedad de Lyme
• Función tiroidea → Tiroxina T4 (Ejemplo)
Pruebas neurológicas
• Electroencefalograma
• Tomografía computarizada
• La determinación de las concentraciones séricas de folato, antes consistían en una
prueba sistemática, solo esta indicada si el paciente presenta anemia o sospecha de
una alteración nutricional. (grupos de riesgo)
• En evaluación de neuro sífilis las pruebas de absorción de anticuerpos treponémicos
con fluorescencia (FTA-ABS) y de micro hemaglutinación treponema pallidum
(MHTP) son preferibles a la venereal Disese research labory (VDRL) y a la reagina
plasmática rápida (RPR)
• La resonancia magnética no es el estudio de imagen estándar debido a que la
tomografía computarizada suele ser suficiente

➢ D OH → Calciferol
➢ VDRL y VIH → En población de riesgo ante sospecha
➢ TAC o RNM → Mejor en patología vascular
➢ PL → Sospecha de meningitis
Características clínicas del deterioro cognitivo:

➢ Deterioro de la memoria → Incapacidad para aprender nuevo material, o bien, el

olvido patológico de datos previamente aprendidos (Delirium, demencia, trastornos
amnésicos)
➢ Déficit de atención → Incapacidad para mantenerse la concentración o centrarse en
una tarea (delirium)
➢ Afasia → Incapacidad de comprender o producir lenguaje hablado o escrito (Delirium,
demencia)
➢ Apraxia → incapacidad para ejecutar movimientos voluntarios a pesar de la
indemnidad del funcionamiento motor (demencia, delirium)
➢ Agnosia → incapacidad para reconocer o identificar objetos comunes (Demencia,
delirium)
➢ Déficit de la función ejecutiva → deterioro de la capacidad de pensamiento abstracto
de la planificación, la secuencia y de llevar a cabo comportamientos complejos o
tareas; también se caracteriza por un deterioro de la memoria de trabajo (Demencia,
delirium)

Síndromes de disfunción neurocognitiva

o Pérdida significativa del funcionamiento intelectual en las áreas de pensar, razonar y

recordar → genera dificultades para realizar actividades de la vida diaria (curso
disfuncional)
o Es adquirido, por tanto, no congénito

Envejecimiento y cognición:

• Envejecimiento cerebral se asocia:

➢ Discreta disminución en la capacidad y velocidad del PI
➢ Reducción mínima de la memoria a largo plazo y de trabajo
• Existe gran variabilidad interindividual. Algunos AM, mantienen sus capacidades e
incluso pueden tener mejor funcionamiento en ciertos aspectos
• Modificaciones por cambios fisiológicos y moleculares, que dependen del proceso
inflamatorio y estrés oxidativo, asociado al envejecimiento del SNC.
DETERIORO COGNITIVO LEVE

I) GENERALIDADES, DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

La presencia de olvidos repentinos, confusión o empeoramiento de la memoria, es muy

frecuente en AM. Nos referimos a olvidos más significativos que olvidar las llaves, lo que se iba
a hacer a la pieza, el nombre de alguien que se conoció recientemente. Se refiere a situaciones
como dificultades para hacer algo que se hacía habitualmente o de olvidar cosas que
normalmente no le ocurrirían. El deterioro cognitivo subjetivo (DCS) (no necesariamente
demostrado el Deterioro Cognitivo Leve), se ha reportado que puede ser el preámbulo de una
enfermedad de Alzheimer. Representaría una forma de identificar a las personas que estarían
en riesgo de progresar a DCL o una demencia. Los pacientes con DCS, tienen 4,5 veces más
probabilidades de desarrollar DCL o demencia en los 7 años siguientes. Por ello es importante
que los pacientes con DCS, sean evaluados, para descartar causas reversibles.

Un concepto en el sentido evolutivo de la demencia es el “Deterioro Cognitivo Leve”.

Deterioro cognitivo leve:

• Disminución mantenida del rendimiento de las funciones intelectuales o cognitivas

desde un nivel previo más elevado.
• Las causas son múltiples → demencia, depresión, alteración por la edad, accidentes o
procesos cerebro-vasculares, alcoholismo, daño cerebral traumático, cirugía del
cerebro, etc.
• El deterioro cognitivo leve (DCL) es conceptualizado como una frontera entre el
envejecimiento normal y la demencia, y agrupa a pacientes con un declinar
cognoscitivo cuya cuantía sobrepasa el envejecimiento normal, aunque no es
suficientemente severo para diagnosticar una demencia.
• Es un concepto no ajeno a controversia.
o Por ejemplo, no se han definido claramente sus límites, incluye a un grupo
heterogéneo de sujetos, no se sabe cuánto compromiso de las actividades de
la vida diaria deben estar afectadas, ya que en los criterios se acepta que el
paciente tenga “algunas alteraciones en las actividades instrumentales”.
o Además, tiene una evolución en ocasiones caprichosa (avanza a demencia, o
retrocede a normalidad).
o El diagnóstico es complejo, es dinámico, el grupo de individuos afectados es
heterogéneo y puede coexistir con patologías sistémicas, neurológicas y
psiquiátricas capaces de provocar deterioro cognitivo.
• Se estima que la prevalencia de DCL es de 15 a 20%. La prevalencia de DCL en sujetos
mayores de 65 años oscila entre 17 y 34% (Morris, Storandt, Miller, McKeel, Price,
Rubin et al., 2001). Según diversos estudios alrededor del 15% de los sujetos con DCL
evolucionan cada año a demencia (Petersen et al., 2009).
II) DIAGNÓSTICO
• Los criterios que han causado mayor impacto y han tenido mayor seguimiento han
sido los de Petersen (Petersen, Rosebud, Knopman, Boeve, Geda, Ivnik et al., 2009)
que son admitidos por la mayoría de los expertos:
➢ Quejas de memoria corroboradas por un informante.
➢ Deterioro objetivo de memoria para la edad, medido por test
➢ Función cognitiva global normal.
➢ Actividades de la vida diaria sencillas intactas
 ➢ Ausencia de demencia.
➢ 1,5 desviación típica (DT) por debajo de la media de la edad.
➢ Aunque se admite tener ligeras alteraciones en las complejas.
• Dado que ese concepto de DCL se centraba en la memoria y su modelo era la
Enfermedad de Alzheimer (EA), el mismo grupo de autores (Petersen, Dolly, Kurtz,
Mohs, Morris, Rabins et al., 2001) diferenció en esta entidad 3 subtipos o formas de
presentación con diferente evolución:
1. DCL de tipo amnésico: el síntoma principal es la pérdida de memoria. Si
evoluciona a demencia lo más probable es que lo haga hacia EA.
2. DCL con múltiples funciones alteradas sin que se requiera afectación de la
memoria. Si evoluciona a demencia puede hacerlo hacia EA, demencia
vascular u otras demencias.
3. DCL con una sola función alterada distinta de la memoria: podría evolucionar a
otros tipos de demencias: frontotemporal, cuerpos de Lewy, vascular, afasia
primaria progresiva, etc.
• El 2011, el grupo de trabajo del Instituto de Nacional de Envejecimiento y Asociación
de Alzheimer de EEUU (NIA-AA), propusieron nuevas recomendaciones para el
diagnóstico de DLC. Propusieron además la identificación de un tipo particular de DLC:
el “DCL de tipo Alzheimer”. Los criterios se resumen así:
➢ Preocupación por la merma cognitiva en relación al nivel previo (paciente o
informante o clínico)
➢ Bajo rendimiento o progresión del deterioro en uno o más dominios
cognitivos, mayor del esperado para la escolaridad y edad*
➢ Preservación de la independencia en habilidades funcionales (se admite
mínima ayuda).
➢ No hay demencia (sin impedimento en funciones sociales o laborales).
➢ Los DCL con fallas de memoria episódica, son los casos que más se asocian a
progresión a enfermedad de Alzheimer.

Actualmente, se han propuesto 4 tipos de DCL:

1. DCL con falla de memoria aislada

2. DCL con falla de memoria + 1 o más dominios afectados
3. DCL con falla de dominio no memoria
4. DCL con falla de dominios no memoria

Al (1) y (2), se le conoce como DCL amnésico (DCLa). DCLa, corresponde al DCL tipo
Alzheimer del NIA-AA, y sería el que mayor riesgo tiene de desarrollar Alzheimer. La
prevalencia de (1) es 2 a 4% (contra 15 a 20% del DCL general).
Actualmente, cuando se hace un diagnóstico de DCL, suele indicarse el subtipo, por
ejemplo «DCL de tipo amnésico», «DCL multidominio con alteraciones en memoria y
funciones ejecutivas», etc.
Respecto al uso de biomarcadores en LCR y neuroimágenes de amiloide, mejora la
identificación de Alzheimer en pacientes con DLC y pueden predecir la progresión a
demencia, pero su normalidad, no descarta esta evolución. NIA-AA, recomienda el uso
de biomarcadores para mejorar el diagnóstico diferencial de DLC tipo Alzheimer, pero
no los recomiendan como predictores de demencia incipiente.
 No hay consenso sobre qué batería neuropsicológica utilizar para identificar DLC, pero
debería contener al menos 4 dominios. Una evaluación neuropsicológica completa
sería de ayuda en casos dudosos. MOcA sería mejor que MMSE.
Se recomienda el uso de neuroimágenes en DLC. Si bien la RNM puede discriminar
Alzheimer de controles, no es tan eficiente en DLC.
III. TRATAMIENTO
✓ Hasta la fecha, no existe ningún farmacológico tratamiento específico aprobado por la
FDA para el tratamiento de DCL. Ensayos clínicos probaron sin efecto, donepezilo,
vitamina E, rivastigmina, galantamina, rofecoxib.
✓ A pesar de la falta de evidencia, se recomienda el uso de anticolinesterásicos en casos
claros de DCL que corresponde a etapas muy iniciales de Alzheimer.

Las personas que presentan DCL, tienen mayor riesgo de desarrollar Alzheimer clínico,

• con una tasa de conversión anual de 12 a 15%, comparado con el 1 a 2% en adultos

mayores cognitivamente sanos.
• Hasta el 80% se han convertido en demencia al cabo de los 6 años.
• No todos progresan a una demencia.

No todos los individuos con DCL progresan a una demencia. Muchos se mantienen
estables, y otros revierten a la normalidad.
Incluso, algunos que revierten a la normalidad, posteriormente progresan a demencia.
Hasta el 30% de los pacientes con DCL, revierten a la normalidad
Clasificación de demencias:

Ubicación del daño neuronal:

• Corticales
➢ Incluye la demencia de tipo Alzheimer (EA), demencia frontotemporal,
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de Binswanger.
➢ Se caracteriza por deterioro cognitivo, deterioro de la memoria, del
reconocimiento, afasia, pero con funcionamiento motor, pero con
funcionamiento motor conservado hasta el final del trastorno.
• Subcorticales
➢ Incluye demencia en la enfermedad del Parkinson, Huntington, y la demencia
por SIDA.
➢ Presenta con cambios de personalidad, apatía y cambios motores (Ej. →
Temblor, corea, rigidez y distonía)
➢ El lenguaje y la memoria son en su mayoría conservados gasta el final de la
enfermedad.
DSM-V Clasificación para demencias

A. Trastornos neurocognitivos.
Funciones cognitivas incluidas (Dominios
cognitivos)
➢ Atención compleja
➢ Aprendizaje
➢ Lenguaje
➢ Habilidad perceptual viso-constructiva
➢ Cognición social

B. Tr. N. Menor
➢ Virtualmente idéntico al constructo de DCL

C. Tr. N. Mayor:
➢ Estigma, etiología

✓ EA → 50 – 60%
✓ Demencia vascular 10 – 20%
✓ Demencias por cuerpos de Lewy 15 – 25%
✓ Demencia Frontotemporal 10 – 15%
 EA de Alzheimer:

• Principal causa de demencia de AM

• Para diagnóstico definitivo es necesario biopsia cerebral → El Dg. Clínico ofrece una
precisión diagnóstica ante mortem de casi el 90%

Factores de riesgo:

• Aumento de la edad es el factor de riesgo más importante

• Historia familiar
• Sd. Down
• APOE – e4 en el cromosoma 19 es protectora
• Anomalías en el cromosoma 14 → provoca Alzheimer temprano

Incidencia:

• Aumenta con la edad (50% sobre los 85 años)

• Prevalencia de demencia en personas mayores de 65 años es del 6 – 10%

Subtipos:

• De aparición temprana <65 años → 5 – 10%

• De aparición tardía >65 → representa la mayor de los casos de EA

Demencia vascular

• Segunda causa más frecuente de demencia

• Se origina de 1 o varios ACV (Riesgo de demencia: 5,5 a 9 veces)
• Cualquiera de estas lesiones puede aparecer superpuesta a una EA silente o
clínicamente manifiesta.
• Se desconoce el volumen de infarto suficiente para generar demencia, igualmente, la
localización juega un rol clave.

DC + ACV = Demencia vascular

Tratamiento farmacológico

1. Inhibidores de acetilcolinesterasa (DONEPEZILO)

2. Moduladores del receptor NMDA (Memantina)
3. Otros
✓ Antidepresivos
✓ Antipsicóticos

Delirium

o Síndrome confusional agudo, o encefalopatía tóxico-metabólica → es un cuadro de

fluctuaciones de la conciencia, confusión y obnubilación en el transcurso de varias
horas o días, manifestada por inatención, desorientación y razonamiento
desorganizado.
o Es inducido por un desequilibrio químico exógeno o endógeno (Ej.: encefalopatía
urémica o hepática). Su sensorio muestra fluctuaciones en relación con los cambios de
la enfermedad subyacente y con su respuesta al tratamiento.
o El delirium es una complicación frecuente en pacientes críticos, con una incidencia que
fluctúa entre el 20 y el 80%.
o Constituye un signo de alarma que requiere una intervención oportuna, ya que
aumenta la mortalidad, la estadía hospitalaria y por ende los costos asociados a la
atención de salud.
o Suele acompañarse de hiperactividad del sistema nervioso autónomo (SNA), como
taquicardia, sudoración y fiebre

Diagnóstico

Se muestran los criterios del manual DSM IV.

En el contexto de usuarios hospitalizados en unidades de pacientes críticos, se sugiere la

utilización del “CAM-ICU” que tiene una sensibilidad de alrededor del 96% y una especificidad
del 100% para delirium y que cuenta con validación en nuestro país. Debido a su extensión
“CAM-ICU” resulta poco práctica para la evaluación diaria; por lo tanto, sugerimos el uso de
“short-CAM” (Short Confusion Assessment Method), que resalta los aspectos clínicos más
importantes en delirium.

Delirium = [a + b] + [c ó d]

➢ Examen mental alterado respecto al basal/fluctuante.

➢ Inatención: ¿se distrae? (inversión de series)
➢ ¿Tiene pensamiento incoherente, ilógico?
➢ ¿Conciencia alterada? (obnubilado sopor)
Tratamiento y prevención

• Medidas no farmacológicas que han demostrado

prevenir la incidencia:
➢ Evitar factores precipitantes
➢ Luz apropiada, aumentar recepción de luz durante el
día y disminuir durante la noche.
➢ Colocación de relojes y calendarios al alcance del
paciente.
➢ Reorientación verbal cada vez que se esté cerca del
paciente.
➢ Estimular el recuerdo de datos personales.
➢ Facilitar visita de familiares y amigos cercanos.
➢ Estimular la deambulación y ejercicios lo más precoz
posible.
➢ Pesquisar y tratar el dolor.
➢ No confrontar delirios y/o alucinaciones.
➢ Revisar interacciones y efectos adversos de
medicamentos cada vez que son indicados.
➢ Promover una óptima nutrición, independiente de la
vía.
➢ Resolver déficit sensorial (auditivo o visual) según
corresponda.
➢ Promover una eficaz higiene del sueño (tapones para
oídos, evitar ruidos en sala)
➢ Si la agitación psicomotora reviste un riesgo mayor
para el usuario o para terceros y se han agotado todas las
medidas no farmacológicas y farmacológicas se debería
contener físicamente al usuario siguiendo el protocolo de
contención local.
• Medidas farmacológicas para la prevención de
delirium, no hay evidencia que avale el uso de fármacos en
pacientes críticos. Para la contención farmacológica se deben
usar las siguientes opciones en orden: Haldol > Risperidona >
Olanzapina > Quetiapina
CONDUCTA SUICIDA
Dr. Julio Pincheira Bórquez
Psiquiatra.
INTRODUCCIÓN
• Suicidio latín sui : de sí mismo
cadere : matar

• OMS “el acto deliberado de quitarse la vida”.

• En el caso de niños y adolescentes no es

necesario que el concepto de muerte sea
maduro, la finalidad del acto es morir .
• Más allá de los múltiples factores involucrados, el suicidio es producto
del dolor psicológico experimentado por el paciente.
• El suicidio puede ocurrir cuando este dolor es experimentado como
intolerable, ineludible e interminable.
• El dolor psíquico puede aparecer ante distintos estados afectivos
negativos.
• Dolor psíquico se origina en la frustración de necesidades psicológicas
básicas.
• “ El suicidio es un acto conciente de auto-aniquilación percibido cómo
la mejor solución por un sujeto que sufre un malestar
pluridimensional”
EPIDEMIOLOGÍA
■ Las conductas suicidas son un problema de Salud Pública tanto en
Chile como en el mundo, dentro de ellas se destacan: el intento de
suicidio y el suicidio.
■ La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece el suicidio
dentro de las cinco principales causas de mortalidad entre los 15 y
19 años.
■ El fenómeno suicida ha sufrido un aumento desde los años 50' en
EE.UU. y Europa en jóvenes-adultos y en población adolescente.
■ En Chile desde 1986 se ha incrementado sostenidamente,
alcanzando una tasa de 10,4 x 100000 habitantes (2003) en
población general.

Algunas consideraciones sobre el intento de suicidio y su enfrentamiento. Baader T et col. REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 303-309
■ A nivel mundial las tasas de suicidio han aumentado en un 60% en los
últimos 45 años.
■ Actualmente casi un millón de personas mueren al año por esta causa, lo
que supone una tasa de mortalidad de 16 por cada 100.000 habitantes. ( 1
persona se suicida cada 40 segundos en algún lugar del planeta).
■ En Chile mueren 5-6 personas al día por suicidio.
■ Tasa suicidio son más elevadas en personas mayores de 70 años.
■ En personas entre 15 y 44 años el suicidio es una de las tres primeras
causas de defunción, y es la segunda causa en el grupo de 10 a 24 años.
■ A nivel mundial se observa que la tasa de mortalidad por suicidio es cuatro
veces mayor para los hombres que para las mujeres.
■ En Chile se replica esta tendencia: la tasa en mujeres es de 4,1 por
100.000 y en hombres llega a 18,5 por 100.000 (OCDE, 2011).
■ Mujeres realizan hasta 3 veces más intentos que los hombres.

Conducta suicida. Baader T. Texto de psiquiatría 2017. Ediciones de la sociedad de neurología, psiquiatría y neurocirugía de chile.
■ El riesgo de muerte entre quienes llevan a cabo un intento de suicidio
es 100 veces superior al de la población general tras el año siguiente
del intento.
■ Entre el 10% a 15% de quienes han intentado suicidarse fallecen por
esta conducta.
■ De estos, el 2% lo hace en el año siguiente del intento previo (OMS,
2009).
■ Por lo tanto, este subgrupo se encuentra particularmente en riesgo de
realizar un intento de suicidio durante los 12 meses siguientes de
haber estado en contacto con algún servicio de atención de salud
mental, especialmente durante el primer mes post alta psiquiátrica
(Appleby et al, 1999; Baader et al, 2004)

Algunas consideraciones sobre el intento de suicidio y su enfrentamiento. Baader T et col. REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 303-309
• Existen estudios que muestran
que más del 83% de quienes
cometen suicidio habían Suicidas
contactado a un médico de
atención primaria dentro del año
de su muerte y sobre el 66% 17%
dentro del último mes. buscó ayuda
profesional
no buscó ayuda

• A partir de autopsias
83%
psicológicas, se revela que el
80% de los casos habían dado
señales o insinuaciones de lo
que iban a hacer.

Algunas consideraciones sobre el intento de suicidio y su enfrentamiento. Baader T et col. REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 303-309
CONCEPTOS
SUICIDALIDAD

Espectro que incluye, en un continuo de

progresiva severidad, las ideas suicidas,
los intentos suicidas y el suicidio consumado
SUICIDALIDAD

IDEADORES

SUICIDAS
ABORTADO
S
Nomenclatura.

Parasuicidio (Gesto
Ideación suicida: suicida): acción
pensamientos destructiva no letal Intento suicida: Suicidio
acerca de la que se considera acto deliberado consumado: acto
voluntad de quitarse un pedido de ayuda que persigue la deliberado de
la vida, con o sin o una manipulación muerte del provocarse la
planificación del sin intenciones individuo, sin muerte,
método. serias de quitarse lograrla. lográndola.
la vida.

Suicidalidad.
Continium, que va desde el pensamiento, ideación, planificación e intento.

Irma Rojas Moreno. PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCION DEL SUICIDIO. Orientaciones para su Implementación. DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL.
DIVISIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES. SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA. 2013
Conducta autolesiva: Pacto suicida:
lesión autoinfligida no
mortal sin intención acuerdo entre varias
suicida personas

Suicidio ampliado:
se mata a otras
personas que no
querían morir
 Estar presente sin intención
suicida

Ideación suicida Estar presente con intención

suicida

Estar presente con intención

indeterminada

ACTIVA
• Amenazas suicidas: acciones interpersonales,
PASIVA verbales o no verbales, en donde se da a entender
que puede ocurrir una conducta suicida.
• Planes suicidas: formulación sistemática de un
programa de acción que puede llevar al auto daño.

Silverman M, et col. Rebuilding the tower por Babe: a revised nomenclature for the study of suicide and suicide bahaviors. Part 2: Suicide-related ideations, communications, and
behaviors. Suicide Life Threat Behav 2007; 37:264-77.
FACTORES DE
RIESGO
FACTORES DE RIESGO.

Intento previo 40 veces más riesgo que la población

general.
de suicidio 10% de los intentadores se suicidan

• AP 90% suicidas tenían alguna enfermedad

Patología mental
• 60% trastornos depresivos
psiquiátrica • TAB, EQZ, Abuso de sustancias, Trastornos de
personalidad.
• T de personalidad incrementa el riesgo de
suicidio 7 veces.
Antecedente El suicidio juvenil es casi 5 veces más probable
en la descendencia de madres que realizaron
familiar de suicidio consumado y 2 veces más común en la
descendencia de padres con las mismas
suicidio. características.

Ideación • Prevalencia intento suicidio en personas sin

ideación suicida 0,5-3.07%
suicida • Prevalencia en personas con ideación fluctúa
13,2-29%
• Plan estructurado sobre 50%
 Hombres edad media (35-45 años)
Edad Adolescentes (15-19, 20-25)

Hombres mayor riesgo suicidio consumado,

Sexo 5:1.
Mujeres adolescentes riesgo 2-4 veces
mayor que los hombres para intento suicida.

Separado/Divorciado
Estado civil Viudo
Soltero
 Desesperanza, rigidez cognitiva, perfeccionismo,
Factores validación suicidio como opción, dificultad en
psicopatológicos resolución de problemas.

Peleas constantes, límites muy rígidos laxos, o

Factores inexistentes. Bajo nivel de cohesión o mucha distancia
familiares emocional.
 • Limitación para acceder a atención de salud.
Factores de • Estigma asociado.
riesgo • Sensación de aislamiento y falta de redes de apoyo.
• Información facilitada a través de medios de
socioculturales comunicación y redes sociales.

Consumo • 3-4% abuso/dependencia Oh muere por suicidio

• Puede actuar como factor gatillante.
alcohol • 25-50% suicidios
Enfermedades Enfermedades del SNC. Cáncer. Epilepsia. SIDA. Enfermedad ulcerosa.
médicas EPOC. Falla renal en hemodiálisis. LES. Sd. dolorosos

El dificultar o impedir el acceso a métodos suicidas en

Disponibilidad a períodos de mayor riesgo contribuye a la sobrevida de
posibles suicidas, tanto en el corto y largo plazo.
medios letales. Disponibilidad de armas de fuego en el hogar aumenta el
riesgo de suicidio 2-5 veces
Diferencia entre factores de riesgo y
señales de alerta
Los FR marco temporal más extenso.
Los signos de alerta, peligro más inminente, tienen poco valor por sí solos:
■ Evento precipitante
■ Estados afectivos intensos
■ Deterioro funcionamiento global
■ Inicio o aumento de consumo de sustancias.
■ Comunicación de la intención suicida
Factores protectores
■ Existencia de un medio o vínculo protector.
■ Disponibilidad de recursos de ayuda y apoyo social.
■ Espiritualidad. Una de nuestras
■ Sentido de responsabilidad por otras personas. funciones es activar estos
factores
■ Esperanza y planes para el futuro.
■ Alianza terapéutica.
■ Disposición de pedir ayuda.
Efecto Werther o
suicidios en enjambre.
■ Un suicidio ejerce un efecto de modelo imitable
para personas vulnerables que intentan o cometen
suicidios posteriores.

■ La población adolescente es especialmente

susceptible a este factor.

■ 15-19 años tendría una probabilidad 2-3 veces

mayor de presentar conducta suicida que otros
grupos etarios
EVALUACIÓN Y
MANEJO
Factores a considerar en la primera entrevista con
paciente con conducta suicida (Guía APA)

1. Presentación actual de suicidalidad.

■ Pensamientos, planes, conductas o intento.
■ Elección de método suicidio: letalidad y grado de intención suicida.
■ Evidencia de desesperanza, impulsividad, anhedonia, ataques de pánico o
ansiedad.
■ Razones para vivir o planes para el futuro.
■ Asociación de uso OH o sustancias
■ Pensamientos, planes o intenciones de violencia hacia otros
2. Enfermedades psiquiátricas.
■ Evaluar síntomas actuales
■ Antecedentes de patologías previas.
3. Historia.
■ Intentos previos, ideación u otros comportamientos autolesivos.
■ Antecedentes familiares de suicidio e intento, así como de enfermedades
psiquiátricas.
4. Situación psicosocial.
5. Fortalezas y debilidades.
■ Habilidades para enfrentar problemas.
■ Rasgos de personalidad
■ Respuesta a eventos estresantes previos
■ Capacidad de percepción de la realidad
■ Capacidad para tolerar dolor psicológico y satisfacer necesidades psicológicas.
MOTIVACIÓN DEL INTENTO.

Búsqueda de atención

Influir en los demás

Escape temporal

Escape definitivo
Indicadores de elevada intención suicida en el
intento suicida.
■ Se realiza el intento de tal forma que la intervención de terceros era
improbable.
■ El paciente tomó precauciones contra la intervención de otras personas.
■ Preparó detalladamente el intento.
■ Dejó nota o carta suicida.
■ Mantuvo su intención en secreto.
■ Existió premeditación.
■ Tomó alcohol u otra sustancia para ejecutar el intento.
Objetivo de la Hospitalización

■ Protección y vigilancia constante (24 horas, casa).

■ Distanciar paciente ambiente estresor.
■ Estudio diagnostico.
■ Inicio tratamiento multimodal.
■ Cambio familiar.
■ Monitorización efectos terapéuticos.
■ Adicionar red apoyo familiar y social.
Plan de tratamiento.
1. Tratar trastorno psiquiátrico de base.
2. Tratar los síntomas relevantes: ansiedad, insomnio.
3. Psicoterapia de apoyo.
■ Terapia conductual dialética (DBT):
Se centra en el reconocimiento y validación de la vulnerabilidad emocional
y proporcionar habilidades para regular emociones y mejorar relaciones
interpersonales.
Se usa principal en T de P limítrofe y conducta autolesiva.
Buena respuesta en adolescentes que presentan conducta suicida.
ESCALAS
■ El empleo de psicométricos destinados a evaluar el comportamiento
suicida no tiene buena reputación.
■ La aplicación de escalas no reemplaza a la entrevista clínica.
■ Deben ser aplicadas periódicamente.
■ Evaluación del riesgo suicida no confundir con la predicción de la
conducta suicida.
■ Escalas para medir ideación suicida y sobre el intento.
Escala de Intención Suicida (Pierce, 1981). Mide, tres variables:
a) las circunstancias
relacionadas con el intento
suicida (6 ítems), evalúa el
aislamiento conseguido,
(b) la calificación del intento (c) el resultado predecible en
momento escogido para el
desde la perspectiva del evaluado cuanto a la letalidad del acto y de
intento, medidas de
(4 ítems), que evalúa la letalidad las circunstancias en que se llevó
precaución efectuadas para
del método escogido, la intención a cabo (2 ítems), que evalúa la
no ser descubierto, acciones
al momento de cometer el acto, la probabilidad de sobrevida o
para recibir ayuda después
impulsividad o premeditación y la muerte de no haber habido
de haber realizado el intento
reacción frente al acto intervención médica
suicida, acciones
anticipatorias a la muerte y
la eventual existencia de una
nota suicida

• cada ítem se le otorga 0, 1 o 2 puntos. A mayor puntaje mayor es la intención de morir.

• Estas tres variables arrojan un puntaje teórico entre 0 y 24 puntos, aportando una evaluación general de
los niveles (bajo, medio y alto) de intención suicida que tenía el evaluado al momento de atentar contra su
vida
ESCALA DESESPERANZA DE BECK
PREVENCIÓN
Baader, Tomas et al. Algunas consideraciones sobre el intento de suicidio y su
enfrentamiento. REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 303-309
Prevención del Suicidio.
■ Para poder prevenir el suicidio de forma efectiva, hay que implementar prácticas
basadas en la evidencia, las cuales se clasifican en 3 niveles.

PREVENCION PRIMARIA.
• Promover “cultura antisuicida” dentro de las
PREVENCION SECUNDARIA
familias y la sociedad.
• Trabajo con pacientes con enfermedades
• Establecer definiciones políticas y legales
psiquiátricas
para regular la oferta de métodos de suicidio
• Supervisar pacientes con enfermedades
como acceso a armas y fármacos.
físicas.
• Reducir el aislamiento social, sobre todo en la
• Personas en etapas vitales de riesgo:
tercera edad.
adolescentes y tercera edad.
• Regular información sobre casos de suicidio
• Potenciar el uso de callcenters.
por parte de los medios de comunicación.
• Perfeccionamiento de personal de salud.
• Desarrollar estrategias educativas de
• Capacitación a personajes importantes dentro
psicoeducación en grupos de riesgo
de la comunidad.
“gatekeepers”.
 PREVENCIÓN TERCIARIA.
Profilaxis del empeoramiento o recidiva de enfermedades psiquiátricas.
Tratamiento de las dependencia a alcohol y drogas.

OMS 2013-2020 busca una reducción del 10% de la tasa de suicidio

2013 Chile crea el PROGRAMA NACIONAL DE SUICIDIO.
• Finalidad: Fomentar competencias en la población para el autocuidado y la protección de estilos de vida
y entornos saludables.

• Propósito: Reducción de la tasa de mortalidad por suicidio en ambos sexos.

• Objetivo: Desarrollar un programa radicado en regiones, a través de la SEREMI de Salud, que sea
permanente, intersectorial, público y privado

Incluye 6 tópicos:
• Sistema Vigilancia de la Conducta Suicida.
• Planes Regionales Intersectoriales.
• Capacitación del personal de salud.
• Programas preventivos en los colegios.
• Sistemas de ayuda en situaciones de crisis.
• Trabajo con los medios de comunicación.
GRACIAS.
 TRASTORNOS DE ANSIEDAD
La ansiedad es una emoción básica humana, su función es promover una respuesta adaptativa
adecuada ante situaciones de peligro. Se acompaña de cambios fisiológicos, cognitivos y
conductuales.

Los trastornos de ansiedad:

Son los trastornos más comunes
Tienen altas prevalencias.
Más comunes en mujeres.
Mayor riesgo de
conducta suicida, 1,7-2,5 veces másquela población general aun en ausencia de
trastorno del ánimo.
Son subdiagnosticados y subtratados, sólo el 40% recibe tratamiento.
Provocan alteración de la funcionalidad sustancial

Screening síntomas ansiosos

*Egosintónico es un término psicológico que se refiere a los comportamientos, valores y sentimientos que están en
armonía o son aceptables para las necesidades y objetivos del ego o yo, y son coherentes con los ideales de
su autoimagen (por ejemplo, impulsos).1
Egodistónico por el contrario, se refiere a los pensamientos, valores, sentimientos y conductas (por ejemplo, sueños,
compulsiones, deseos, etc.) que están en conflicto, o que son disonantes, con las necesidades y objetivos del ego, o en
conflicto con los ideales de su autoimagen ("en cierta literatura se utiliza el término "alienación del yo").1
Durante las últimas semanas que tanto ha estado preocupado respecto a lo siguiente:

Sentirse nervioso
Ansioso
Asustado
Preocupado
Al borde de:
• Sentirse en pánico
• Evitando situaciones que lo hacen sentir ansioso

Trastorno de Pánico:
Epidemiología:
2-4% de la población general tiene trastorno de pánico.
Es mas común en mujeres, 2:1 (3:1 cuando se acompaña de agorafobia o miedo a
situaciones que pueden provocar pánico)
Edad de presentación: 20-40 años.
En caso de primer episodio sobre los 50 años se debe descartar causa orgánica

Crisis de Pánico:
• Aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima
expresión en minutos, en este tiempo se presentan 4 o más de los siguientes:

1. Palpitaciones
2. Sudoración
3. Temblor
4. Sensación o dificultad de respirar
5. Sensación de ahogo
6. Dolor o molestia torácica
7. Náuseas o malestar abdominal
8. Sensación de mareo, inestabilidad y desmayo
9. Escalofríos
10. Parestesias
11. Desrealización o despersonalización
12. Miedo a perder el control o volverse loco
13. Miedo a morir

Es de aparición temporal y aislada de miedo o malestar intenso.

Pueden ser esperadas o inesperadas.
 Screening síntomas ansiosos

CLÍNICA:

1. Ha presentado episodios inesperados de miedo intenso o disconfort?

• Si responde si:
Le ha ocurrido en más de 1 ocasión?
La peor parte de estos episodios se instalan en minutos?
Le ha ocurrido que posterior a este ataque haya pasado el mes siguiente asustado de
presentar un nuevo ataque o de las consecuencias que esto le podría traer?

Trastorno de Pánico:

Comorbilidad:
Trastornos de ansiedad: agorafobia
Depresión mayor
Trastorno bipolar
Enfermedades médicas
 Diagnostico Diferencial:
1. Hipertiroidismo
2. Arritmias cardíacas
3. Disfunción vestibular
4. Prolapso válvula mitral
5. Epilepsia Parcial Compleja
6. Hipoglicemia – Epilepsia parcial compleja
7. Episodio depresivo mayor
8. Trastorno de ansiedad generalizada
9. Agorafobia
10. Fobia Específica
11. TOC

Manejo de las crisis de pánico:

Objetivo: Aliviar los síntomas

Contención verbal/psicoeducación
Gatillantes:
Medicamentos: Benzodiazepinas:
• Vía sublingual Lorazepam 1-2mg
• Clonazepam 0,25mg
- Estrés (manejo con técnicas de relajación)
- Consumo y abuso de alcohol
- Consumo de cocaína y/marihuana
- Uso de pastillas adelgazantes
- Ingesta exagerada de cafeína (café y
bebidas cola)
- No dormir lo suficiente

TRATAMIENTO:

Psicoterapia
Psicofármacos:
Primera línea: ISRS (citalopram, escitalopram, paroxetina, fluoxetina, sertralina)

Segunda línea: alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam. mirtazapina.

Tricíclicos: clomipramina, imipramina
• Mantener fármacos al menos 1 año desde cese de las crisis.
 TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
Trastorno mental crónico en el que las interacciones sociales causan una ansiedad irracional. Para
las personas con trastorno de ansiedad social, las interacciones sociales cotidianas son motivo de
ansiedad irracional, miedo, timidez y vergüenza.

• PREVALENCIA 8-12 % POBLACIÓN GENERAL.

• SE INICIA EN LA ADOSLECENCIA (12 AÑOS)

• TIENE CURSO CRÓNICA.

• MÁS COMÚN EN MUJERES.
• 72% DE LOS PACIENTES TIENE COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA, TDM, OTROS T. DE ANSIEDAD.

Screening síntomas ansiosos

1. le ha ocurrido que por vergüenza o miedo evita hacer cosas o hablar con personas?
2. le ha ocurrido evitar situaciones donde usted sea el centro de atención?
3. el ser avergonzado o verse tonto es uno de sus peores temores?

Diagnóstico de trastorno
- Marcado miedo o ansiedad o ante situaciones sociales en donde es expuesto al escrutiño de
los demás
- Miedo que al mostrarse ansioso pueda provocar una evaluación negativa por otros
- Situación social se vive con intenso miedo o angustia y se evita activamente
- El miedo, ansiedad o evitación es desproporcional, es persistente (+6 meses) y causas
deterioro funcional significativo
- Si existe condición médica la molestia es desproporcionada.

TRATAMIENTO:
Psicoterapia
Psicofármacos:

Primera línea: ISRS (citalopram, escitalopram, paroxetina, fluoxetina, sertralina)

Venlafaxina (IRSN), Pregabalina (dosis altas)

Segunda línea: alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam.

IMAO
Mantener fármacos al menos 1 año.
 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
- Ansiedad y preocupación excesiva sobre diversos acontecimientos o actividades, la mayor
parte de los días, por mínimo 6 meses.
- La preocupación es difícil de controlar.
- Se asocia a síntomas somáticos: tensión muscular, irritabilidad, insomnio.
- 1-3% prevalencia
- Relación mujeres/ hombres 2:1 – 3:1

Screening síntomas ansiosos

1. En las últimas semanas (4) le ha ocurrido estar preocupado, tenso o ansioso la mayor parte
del tiempo?
2. Frecuentemente se encuentra tenso, irritable?
3. Ha tenido insomnio?

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

DIAGNÓSTICO
- Ansiedad o preocupación excesivas sobre una amplia gama de actividades, por min 6 meses.
- Dificultad para controlar este estado de constante preocupación
- 3 o +:
• Inquietud o impaciencia
• Fatigabilidad fácil
• Dificultad para concentrarse
• Irritabilidad
• Tensión muscular
• Alteración del sueño
 - Ansiedad, preocupación o síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en
la funcionalidad
- Los síntomas no se explican por otro trastorno ansioso, por una enfermedad médica o por abuso de
sustancias.

Comorbilidad: (50%-90%)
• Mas frecuente asociado a Fobia Social
• Fobia específica
• Trastorno de Pánico (25%)
• Trastorno depresivo (MC frecuente)

Diagnóstico Diferencial:
- Depresión: Síntomas atípicos. Sentimientos autocrítica a eventos pasados
- Hipocondriasis: Síntomas médicos
- Trastorno de pánico: Preocupación específica (duración). Percepción de que hay riesgo de
vida.
- TOC: Temor de resultado. Falla lógica. Trastorno por estrés post traumático (TEPT).

Curso del trastorno:

- Enfermedad potencialmente crónica
- Solo el 33% consulta a psiquiatría
- 60% recuperación a 12 años
- 50% de los recuperados, recayó en período de 12 años
 TRATAMIENTO

- Psicoterapia
- Psicofármacos:

Primera línea: ISRS (citalopram, escitalopram, paroxetina, fluoxetina, sertralina)

Venlafaxina, duloxetina (IRSN), Pregabalina (dosis altas)

Segunda línea: alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam.

Quetiapina
• Mantener fármacos al menos 6-12 meses.

FOBIAS ESPECÍFICAS
Las fobias específicas son un tipo de trastorno de ansiedad en el cual una persona puede sentirse
extremadamente ansiosa o tener un ataque de pánico cuando es expuesta al objeto del miedo. Las
fobias específicas son un trastorno psiquiátrico común.
- Animal, ambiente, sangre/inyección/herida, situacional, otras.
- Prevalencia 3.5 a 8%.
- En general más prevalentes en mujeres (animales).
- Igualan (altura, sangre/inyección/herida).

CLÍNICA
- Generalmente presente un tiempo antes de causar malestar clínico.
- Reconocen temor excesivo, pero son incapaces de evitarlo.
- Estrategias evitativas.
- Desproporción.
- Generalmente no se observa como el cuadro central de consulta.
- Acompaña a trastornos ansiosos, del ánimo o abuso de sustancias.
- Instalación en infancia, o adolescencia temprana.
- Sin tratamiento, curso crónico.

Sobre esta fobia…

- Es desproporcionado a la situación que lo crea
- No puede ser explicado o razonado
- Sin control voluntario
- Conduce a la evitación de la situación temida
TRATAMIENTO
1ra Línea: Terapia cognitivo conductual.
Si no está disponible esta psicoterapia, fármacos.

Estímulo infrecuente: BZD.

Estímulo frecuente: ISRS

AGORAFOBIA
Miedo a los lugares y las situaciones que pueden ocasionar pánico, impotencia o vergüenza. La
agorafobia es un trastorno de la ansiedad que suele aparecer después de uno o más ataques de
pánico. Los síntomas incluyen el miedo y la necesidad de evitar los lugares y las situaciones que
pueden causar sensación de pánico, encierro, impotencia o vergüenza.

- Considerado como trastorno independiente DSM 5.

- Prevalencia 1,1% con trastorno de pánico (lifetime)
- 0.8% pura
- Mas común en sexo femenino
- Común en edad joven
- Desaparición de todos los síntomas es raro

CLÍNICA
• Temores a lugares abiertos y a la dificultad de poder escapar inmediatamente a un lugar
seguro.
• Miedo a la indefensión en determinadas situaciones más que el temor a la situación misma.
• Presentan conductas evitativas, las cuales pueden ser superadas si son acompañadas por
otra persona.

Marcado temor o ansiedad a 2 o más de las sgtes situaciones:

- Transporte público
- Espacios abiertos
- Tiendas, teatros, cines
- Estar en una fila esperando
- Estar solo fiera de casa
• Se evita las situaciones por temor a no poder escapar
• Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad
• Las situaciones se evitan activamente

• El miedo o ansiedad es desproporcionado

• El miedo o ansiedad es persistente al menos por 6 meses

TRATAMIENTO
ISRS, ISRSN, BZD. La respuesta inicial se da entre 3 a 4 semanas. La respuesta máxima para la
ansiedad anticipatoria y conductas evitativas se da entre 6 a 12 meses.
Terapia Cognitivo-Conductual

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Obsesiones: Pensamientos, imágenes intrusivos recurrentes que típicamente causan ansiedad o
angustia
Compulsiones: actos mentales o conductuales que el individuo se siente obligado a realizar, ya sea
en relación con la obsesión o de acuerdo con las reglas que él o ella creen que rígidamente deben
aplicarse para lograr una sensación de integridad.

Epidemiología:
• AFECTA AL 1-2% DE LA POBLACIÓN MUNDIAL
• UNO DE LOS 10 TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS QUE GENERA MAYOR DISCAPACIDAD
• EN CHILE SE HA ESTIMADO QUE LA PREVALENCIA DE LA POBLACIÓN MAYOR DE 15 AÑOS ES
DE 1,2%
• AFECTA DE FORMA SIMILAR A AMBOS SEXOS
• EL 90% DE LOS PACIENTES PRESENTA LOS SÍNTOMAS ANTES DE LOS 19 AÑOS Y EL 50%
ANTES DE LOS 11 AÑOS DE EDAD. EL INICIO DESPUÉS DE LOS 40 AÑOS ES MUY
INFRECUENTE.
• EL 80% DE LOS CASOS TIENE UN CURSO CRÓNICO, SIN TRATAMIENTO.
• EL 20% DE LOS PACIENTES PRESENTA REMISIÓN ESPONTÁNEA (COHORTE DE 40 AÑOS, EN
SUECIA)
• MAYOR PREVALENCIA DE DE TR. DISMÓRFICO CORPORAL, TRICOTILOMANÍA Y TR. DE
EXCORIACIÓN EN COMPARACIÓN CON PACIENTES SIN TOC
CLÍNICA
Obsesiones
- Corresponden a Pensamientos, imágenes, dudas persistentes o temores a impulsos
indeseados, intrusivos, recurrentes.
- Se experimentan como inaceptables, no deseados y carentes de sentido, y por ello
egodistónicos.
- Induciendo sufrimiento subjetivo, en forma de ansiedad, malestar o duda.

Compulsión
- Conductas repetitivas, abiertas (observables) o encubiertas (actos mentales) que se
ejecutan de acuerdo a ciertas reglas o de forma estereotipada.
- Con el fin de reducir la ansiedad, malestar o dudas relacionadas con las obsesiones o
prevenir un evento temido.
 Comorbilidades
- Tr. Depresivo: La depresión es la principal comorbilidad de los pacientes con TOC. Se ha
observado que hasta el 63% de los pacientes con TOC presentan un estado depresivo.
- Tr. Ansioso: 75% con TOC presentan a lo largo de su vida un tr. De pánico, ansiedad social,
ansiedad generalizada y fobia específica.
- Tr de Personalidad Obs Compulsivo: En el 30% de los casos. Caracterizado por rigidez,
perfeccionismo, detallismo. Gran necesidad de control e importantes dificultades
interpersonales.
- Tr Bipolar: Entre un 6-10% de los pacientes que tienen tr. Bipolar, hasta el 15% de los
pacientes tiene TOC.
- Tics o Sd de tourette: hasta un 30% de los casos presenta tics o francamente un sd de
tourette.
- Tr Esquizo-obsesivo: Pacientes con Esquizofrenia que presentan síntomas obsesivos,
aproximandamente en un 15% de los pacientes.

Diagnóstico diferencial

CURSO Y PRONÓSTICO
- En EEUU aparece en promedio a los 19,5 años
- Es de inicio mas temprano en hombres, en comparación a las mujeres
- El inicio de los síntomas suele ser gradual, sin embargo se ha descrito un inicio agudo y
asociado a etiología infecciosa.
 - Sin tratamiento el curso del TOC es crónico
- Se asocia a una calidad de vida reducida, así como altos niveles de discapacidad social y
ocupacional.

TRATAMIENTO
- Es de manejo integral
- En la entrevista inicial educar a la familia sobre la enfermedad y el carácter no voluntario de
los sistemas.
- Alternativas psicoterapéutica y farmacológica
- Evaluación mediante escalas (y BOCS):
• Respuesta completa del TOC: disminución de un 35% en el puntaje inicial
• Respuesta Parcial del TOC: disminución entre un 25-35% en el puntaje inicial
• Falla o ausencia de respuesta: Disminución menor al 25%
• Remisión: Cuando el puntaje es menor a 16 puntos
• Recuperación: Cuando el puntaje es mejor a 8 puntos

Intervención Terapéutica
•El tipo de terapia cognitivo-conductual comúnmente utilizada para el TOC usa la prevención de
exposición y respuesta (ERP), a veces con reestructuración cognitiva complementaria.
• Los ensayos aleatorios han demostrado el beneficio de agregar la terapia cognitivo-conductual
(TCC) que consiste en la exposición y la prevención de la respuesta, al tratamiento de pacientes con
TOC que han respondido parcialmente a un antidepresivo serotoninérgico
•La terapia combinada con medicamente y TCC puede ser más efectiva que la monoterapia para
algunos, pero no todos, los pacientes con TOC.
•La presencia de condiciones comórbidas, la preferencia del paciente y el acceso al tratamiento
pueden influir en si se debe seguir la monoterapia o el tratamiento combinado.

TRASTORNO DE ESTRÉS POST TRAUMÁTICO (TEPT)

Se caracteriza por:

• Pensamientos intrusivos, pesadillas y recuerdos de eventos traumáticos pasados.

• Hipervigilancia
• Trastornos del sueño
• Todo lo cual conduce a una disfunción social, ocupacional e interpersonal considerable
El diagnósticos de TEPT puede ser desafiante debido a la heterogeneidad de la presentación y la
resistencia por parte del paciente para discutir el trauma pasado.
Epidemiología
75% DE LAS PERSONAS ESTÁN EXPUESTAS EN ALGÚN MOMENTO DE LA VIDA A
UN ACONTECIMIENTO TRAUMÁTICO.

LA PREVALENCIA EN EE.UU ALCANZA UN 3.5% V/S CHILE QUE ABARCA UN 2.7% EN HOMBRES Y
5.1% EN MUJERES.

LA PREVALENCIA ES MÁS ALTA EN VETERANOS DE GUERRA, MUJERES, EN POBLACIÓN GENERAL V/S

ADULTOS MAYORES Y EN LATINOS V/S NO LATINOS.
LA PREVALENCIA MÁS ALTA SE HA ENCONTRADO EN:
- VÍCTIMAS DE VIOLACIÓN: 33%
- VÍCTIMAS DE GENOCIDIO : 3%
- MUERTE INESPERADA DE UN SER QUERIDO, ENFERMEDAD MORTAL DE UN HIJO: 30%
- PARTICIPACIÓN EN MUERTE/LESIONES O CADÁVERES DESCUBIERTOS: 11%
- COLISIÓN DE VEHÍCULOS AUTOMOTORES: 12%
- PAIENTES QUE HAN DESPERTADO EN MEDIO DE UNA CIRUGÍA
- PACIENTES QUE HAN REQUERIDO VM

Criterios diagnósticos TEPT:

1. exposición a un suceso traumático
2. fenómenos invasores (sueños angustiosos o pesadillas, recuerdos involuntarios del hecho en
forma de flashback como imágenes, sentimientos, pensamientos, sensaciones corporales, los
cuales pueden ser espontáneos o gatillados por estímulos internos o externos), acompañados de
taquicardia, sudoración, piloerección

3. conductas de evitación de estímulos internos y externos que llevan al paciente a no exponerse

a situaciones vinculadas con el hecho traumático.
4. modificaciones en el ánimo y pensamientos negativos
5. estado de hiperalerta (falla en la concentración, alteraciones del sueño, respuesta de alerta
exagerada, irritabilidad)

Factores de Riesgo
Género – Edad – Educación – NSB, Pobre apoyo social – Separado, divorciado o viudo – Adversidad
en la infancia, Abuso – Historia psiquiátrica y familiar – Gravedad inicial evento traumático
Comorbilidad:
- Tr. Psiquiátrico coexistente: 16% de los casos tiene 1,17% tiene 2 y 50% tiene 3 o más.
• Los trastornos depresivos
• Los trastornos de ansiedad
• Abuso de sustancias son dos o cuatro veces mas fuertes en pacientes con TEPT
• Tr de la personalidad
• Tr del sueño

Curso y Pronóstico
• la mayoría de las personas que desarrollan tept experimentan su aparición a los pocos
meses del evento traumático. sin embargo, los estudios epidemiológicos han encontrado
que aproximadamente el 25 por ciento experimenta un inicio tardío después de seis meses
o más.
• Es comúnmente una condición crónica, con solo un tercio de los pacientes que se recuperan
al año de seguimiento y un tercio aún sintomático diez años después de la exposición al
trauma

TRATAMIENTO
Inicialmente desde la ocurrencia del hecho traumático y de la respuesta aguda al estrés. Teniendo
en cuenta el manejo de las necesidades básicas.

▸ basado en:

○ terapia personalizada-psicoterapia
○ psicofármacos -> útil para el manejo de las comorbilidades.
○ tcc
○ prevención

▸ objetivo del tratamiento:

○ disminución de síntomas invasores, de la evitación, del retraimiento.

○ moderación de la hiperalerta
○ control de síntomas psicóticos

○ mejoría del control impulsivo

 Clase 3: Trastornos Somatomorfos y Otros.

Tr con clínica somatomorfa

• Predominancia en los factores de la imagen

Clasificación

DMS-IV DMS-V
➢ Tr de somatización ➢ Tr de síntomas somáticos
➢ Tr de conversión ➢ Tr de conversión
➢ Hipocondría ➢ Tr de ansiedad por enfermedad
➢ Tr dismórfico corporal ➢ Factores psicológicos que afectan a
➢ Tr por dolor otras afecciones medicas
➢ Tr somatomorfo indiferenciado ➢ Tr facticios
➢ Tr somatomorfo no especificado ➢ Otro TSS y Tr relacionado especifico
➢ TTS y Tr no especificado

• Todo lo que está en rojo → Tr de síntomas somáticos

• Hipocondría y dolor → Tr de ansiedad por enfermedad
 ➢ DSM 5 → Tr dismórfico corporal

Tr somatomorfos → ¿Qué son?

• Las quejas físicas sin explicación médica son un problema frecuente tanto en el área
pediátrica como con los adultos.
• Cuando se agotan los procedimientos y pruebas razonables sin un diagnóstico clínico
claro o se observan importantes discrepancias, se suelen derivar los casos hacia el
ámbito Salud Mental.
• Este diagnóstico se aplica a aquellos pacientes cuya evaluación clínica-médica no
revela una patología física observable o cuyas quejas exceden de forma notable los
hallazgos físicos.
• Considerar que el origen de estos trastornos se encuentra a un nivel no consciente y
escapa al control del propio paciente
• Presentan un menor número de síntomas y a veces algunos de los criterios requeridos
son inapropiados o extremadamente infrecuentes en la infancia.
• En la mayoría de los casos, el diagnóstico infantil, según los criterios DSM o CIE, es el
de Trastorno somatomorfo no especificado.
• En este sentido sería oportuno adaptar los criterios de la etapa adulta a la edad
infanto-juvenil, con el fin de permitir una clasificación más específica y rigurosa.
• Un trastorno somatomorfo se puede diagnosticar si una condición médica general está
presente, siempre cuando la patología física no explique totalmente la naturaleza o la
gravedad de los síntomas asociados o deterioro.
• Deben distinguirse de otros diagnósticos asociados con la presencia de una condición
médica general.
• Provocan un alto grado de angustia al paciente y a sus familiares, que van de médico
en médico en busca de un diagnóstico que les convenza, a costa de someterse a gran
número de exploraciones complementarias, sin que se encuentre una causa orgánica
que justifique su mal.
 • Contrariamente a lo que podría parecer, cuantas más opiniones médicas se tienen y
mayor número de pruebas se realizan, la angustia aumenta exponencialmente, ya que
se tiene la sensación de estar buscando algo que no se encuentra.
• El sistema de SALUD actual, con visitas limitadas a un corto espacio de tiempo, dificulta
la detección precoz de estos pacientes y facilita su peregrinaje.
• Suelen surgir después de la experiencia de un estresante psicosocial, causar síntomas
más allá de la fisiopatología de un trastorno médico real, y con frecuencia ser
comórbidos con trastornos psiquiátricos.

Etiología

➢ Ganancias primarias o secundaria, tales como pagos por incapacidad, evitar el trabajo,
la escuela o una tarea desagradable.
➢ La Somatización puede ser una solución a un problema del sistema familiar.
➢ Los síntomas de somatización de un niño pueden servir para redirigir el foco fuera de
un conflicto encubierto entre el niño y los padres.
➢ Muchos trastornos psiquiátricos tienen concomitantes fisiológicos y el paciente puede
centrarse en los síntomas somáticos más que en el estado emocional.
➢ La Somatización puede servir como un medio de comunicación cuando otras formas
más directas de expresión están bloqueadas, por ejemplo, mediante síntomas
conversivos.
➢ Aspectos culturales, sociales, políticos, religiosos y económicos ponen énfasis en
diagnósticos somáticos en lugar de los estigmatizados diagnósticos psiquiátricos

El termino conversión → deriva de la siguiente hipótesis

Ganancia primaria Ganancia secundaria

El síntoma somático representa la resolución
simbólica de un conflicto psicológico
inconsciente.
Disminuye la ansiedad y sirve para mantener el
conflicto fuera de la conciencia
La persona puede obtener el síntoma de
conversión como un beneficio externo o evitar
responsabilidades u obligaciones peligrosas

• Los síntomas no se producen de una manera intencionada

Tr de somatización → En general:

➢ Se inicia antes de los 30 años y es de 9 a 10 veces más frecuente en la mujer.

➢ Este trastorno no se caracteriza por el número de molestias físicas, sino por el hecho
de que afecten a múltiples órganos.
➢ Consulta por molestias derivadas de los síntomas y no por el miedo de padecer
determinada enfermedad. (No es como la hipocondría)
➢ Ya no se reconoce como entidad en la clasificación del DSM-5.
➢ Uno o más síntomas somáticos que causan malestar o dan lugar a problemas
significativos en la vida diaria.
➢ Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con los
síntomas somáticos o asociados a la preocupación por la salud como se pone de
manifiesto por una o más de las siguientes situaciones:
o Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los
propios síntomas.
o Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la salud o los
síntomas.
o Tiempo y energía excesivos consagrados a estos síntomas o a la preocupación
por la salud.
➢ Aunque algún síntoma somático puede no estar continuamente presente, el trastorno
es persistente (> de 6 meses).
➢ El paciente puede presentar una amplia variedad de síntomas somáticos que afectan a
diferentes órganos:
o Síntomas generales: astenia, cansancio.
o Musculoesqueléticos: cervicalgias, dolores generalizados.
o Gastrointestinales: dolor y distensión abdominal, «gases», diarrea,
estreñimiento.
o Cardiorrespiratorios: palpitaciones, dolor torácico, sensación de falta de aire.
o Neurológicos: cefalea, mareos, debilidad muscular, alteraciones de la visión o
de la marcha.
o Genitourinarios: disuria, prurito, dispareunia.

Historia clínica previa

❖ Historias con múltiples pruebas complementarias con resultados negativos,

diagnósticos poco claros y tratamientos de baja utilidad terapéutica. Existe un patrón
de alta utilización de los servicios de salud y suelen ser pacientes demandantes.
❖ Son frecuentes los cambios de médico.

Personalidad y adaptación social

❖ Son frecuentes los rasgos de personalidad de tipo histérico o dependiente.

❖ Su situación vital es insatisfactoria, con dificultades laborales, conyugales o
económicas.
❖ Frecuentes carencias afectivas en la infancia; en casos extremos, maltrato e incluso
abusos sexuales.
❖ Frecuentes enfermedades de los padres, suelen ser pacientes que han sido
«sobreexpuestos a la enfermedad» desde la infancia.
Abordaje diagnóstico:

➢ Siempre descartar enfermedades médicas de causas orgánicas.

➢ Es aconsejable abrir desde el principio el foco a lo biopsicosocial, a la vez que se
exploran los aspectos médicos, ya que el paciente puede estar más abierto a comentar
dichos aspectos al inicio de un nuevo síntoma.
➢ Es importante ser cuidadoso en la forma de referirse a los síntomas. Debe evitarse
confrontar con el paciente, y no utilizar frases del tipo: «Todo está bien, el problema
no es físico…; usted no tiene nada...».
➢ Por el contrario, se recomienda que el acercamiento a la problemática por la que
demanda el paciente (en este caso, sus síntomas) se base en la intención de
transmitirle que comprendemos su sufrimiento, con el objetivo de fortalecer la
empatía y el vínculo relacional.

Criterios DSM-V → T. de síntomas somáticos

A. Uno o más síntomas somáticos que causan malestar o dan lugar a problemas
significativos en la vida diaria.
B. pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con los
síntomas somáticos o asociados a la preocupación por la salud como se pone de
manifiesto por una o más de las características siguientes:
1. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los
propios síntomas
2. Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la salud o los
síntomas.
3. Tiempo y energía excesivos consagrados a estos síntomas o a la preocupación
por la salud.
C. Aunque algún síntoma somático puede no estar continuamente presente, el trastorno
sintomático es persistente (> 6 meses)
Tr conversivo

o Necesariamente implica una pérdida o cambio en el funcionamiento físico que está

temporalmente asociado a un conflicto psíquico manifestándose con síntomas de
alteración sensorial, de la coordinación psicomotora y/o el equilibrio, parálisis o
paresia localizada, movimientos anormales, dificultad al deglutir, sensación de globus
faríngeo, afonía y/o retención urinaria.
o Constituye la expresión física, no consciente, de un conflicto o problema psicológico
subyacente
o Se estima que los trastornos conversivos representan alrededor del 4% de todos los
diagnósticos en hospitales generales en el mundo occidental.
o Resulta importante destacar, que el tipo de trastorno conversivo puede variar
significativamente entre diferentes escenarios médicos y fuentes de referencia
o Criterios:
a) Uno o más síntomas de alteración de la función motora o sensitiva voluntaria
b) Los hallazgos clínicos aportan pruebas de la incompatibilidad entre el síntoma
y las afecciones neurológicas o médicas reconocidas.
c) El síntoma o deficiencia no se explica mejor por otro trastorno médico o
mental
d) El síntoma causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral, u otras áreas del funcionamiento.
o A diferencia de los trastornos facticios o simulación, el paciente no
parece percibir cualquier sentido voluntario de control sobre el síntoma o déficit.
o Los síntomas no se limitan a dolor o problemas sexuales y causan deterioro funcional
significativo.
 o Especificadores:
➢ Con debilidad o parálisis
➢ con movimiento anómalo (p. ej., temblor, movimiento distónico, mioclonía,
trastorno de la marcha),
➢ con síntomas de la deglución, con síntoma del habla (p. ej., disfonía, mala
articulación),
➢ con ataques o convulsiones, con anestesia o perdida sensitiva,
➢ con síntoma sensitivo especial (p. ej., alteración visual, olfativa o auditiva),
➢ con síntomas mixtos.

Tr dismórfico corporal

• Las personas que sufren de trastorno dismórfico corporal (TDC) se preocupan por un
defecto o falla imaginada en su apariencia.
• En caso de que exista un defecto físico o anormalidad leve, la preocupación de la
persona o angustia es extrema y desproporcionada.
• La preocupación provoca malestar y deterioro social, ocupacional,
o en otras esferas de funcionamiento, y no puede ser explicado por otro trastorno
psiquiátrico, como un trastorno de alimentación. (Diferenciarlo con la anorexia)
• Otras comorbilidades comunes incluyen trastorno depresivo mayor, fobias sociales,
trastornos por uso de sustancias, y trastornos de la personalidad, especialmente
trastorno de la personalidad ansioso- evitativo.
• Pacientes con TDC pueden tener tasas más altas de suicidio que individuos no
afectados.
• Las estimaciones de prevalencia oscilan entre el 5% y el 9% en adultos (pesquisa en
dermatología y cirugía cosmética).
• Los adolescentes son particularmente susceptibles a las preocupaciones acerca de la
piel, especialmente las lesiones de acné y cicatrices en la cara.
• Son comunes sacarse algo compulsivamente y la automutilación, en un esfuerzo por
librar o fijar los defectos.
• Los padres pueden reportar que los niños afectados necesitan una seguridad
importante en que se vean bien, y pasan gran cantidad de tiempo en el baño delante
del espejo, vistiéndose, o en otras actividades dirigidas a reparar u ocultar el defecto.
Hipocondría (T. de ansiedad por enfermedad)

• La hipocondría es relativamente inusual en jóvenes y parece más común en la edad

adulta temprana y media.
• Hay algunas evidencias que sugieren que la preocupación de los adolescentes por la
adquisición de enfermedades tales como cáncer o SIDA constituye formas leves o
subclínicas de la hipocondría en adolescentes.
• Las personas hipocondríacas suelen buscar el papel de enfermo, consultan numerosos
servicios médicos, y están en riesgo de complicaciones, incluso daños iatrogénicos, de
los procedimientos de diagnóstico y quirúrgicos.
• Criterios:
a) Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave
b) No existen síntomas somáticos o si están presentes son leves. Si existe otra
afección médica o un riesgo elevado de presentar una afección médica, la
preocupación es claramente excesiva o desproporcionada.
c) Existe un grado elevado de ansiedad acerca de la salud y el individuo se alarma
con facilidad.
d) El individuo tiene comportamientos excesivos relacionados con la salud, o
presenta evitación por mala adaptación.
e) La preocupación por la enfermedad no se explica mejor por otro trastorno
mental.

Tr. Facticio

• Los síntomas son producidos intencionalmente por la persona con el fin de asumir el
papel de paciente médicamente enfermo.
• Tiene predominio de síntomas y signos físicos.
• La motivación es la “ganancia psicológica interna”.
• Los síntomas de este trastorno pueden variar de leves a graves
• La forma más grave se llama Sd. De Munchausen

Existen subtipos:

A. Con predominio de signos y síntomas psicológicos

Exhiben predominantemente sintomatología psiquiátrica, que no se corresponde con un

patrón especifico o característicos de ninguna afección, con un curso evolutivo y una
respuesta terapéutica, y que se agrava cuando la persona se sabe observada
➢ Depresivos
➢ Idea suicida
➢ Amnesias
➢ Ideas delirantes
➢ Síntomas del trastorno por estrés postraumático
 B. Con predominio de signos y síntomas físicos

Predominan los síntomas y signos de enfermedad orgánica. Pueden llegar a ser muy
severos, frecuentemente aparecen en:
➢ Infecciones
➢ Fiebre de origen indeterminado
➢ Retraso en la curación de heridas
➢ Hipoglicemias
➢ Anemia
➢ Hemoptisis
➢ Hemorragias por ingestión de anticoagulantes
➢ Vómitos
➢ Diarrea
➢ Síntomas y signos neurológicos
➢ Aparición de lesiones cutáneas; excoriaciones y abscesos

Sd. Munchausen por poder

• El Síndrome de Munchausen por poderes (SMP) constituye una particular forma de

maltrato infantil cuya gravedad radica en su elevada morbimortalidad, difícil
diagnóstico y posterior manejo.
• En los últimos años se han producido modificaciones terminológicas para designar este
raro trastorno, con frecuencia infradiagnosticado.
• Graves complicaciones e incluso la muerte pueden derivarse del mismo.
• Constituye una forma peculiar de maltrato en el que uno de los padres (generalmente
la madre) simula la existencia o provoca síntomas o signos en el niño con el objeto de
buscar asistencia médica y maniobras diagnosticas o terapéuticas costosas o de riesgo.
Historia de Sd. Munchausen

❖ Richard Asher (1951) describe el síndrome de Munchausen, referido a adultos, como

"pacientes que presentan unas historias clínicas espectaculares, llenas de mentiras e
invenciones, en un presumible intento de conseguir seguridad hospitalaria y atención
médica", dándole el nombre del fantasioso barón von Munchausen, (alemán del siglo
XVI que relataba extraordinarias historias sobre sus proezas como soldado y
deportista)
❖ Meadow introduce "por poderes", ya que se trata del caso en que una persona inventa
la sintomatología de otra (se observa en seres humanos en estado de indefensión)
❖ En el mismo año, Burman y Stevens dan a conocer un Munchausen familiar en el que
la madre, padecedora del síndrome, lo provoca en sus dos hijos, denominándolo
"Síndrome de Polle", término con el que igualmente se conoce al Síndrome de
Munchausen por poderes, y que fue aplicado en honor del hijo del barón Munchausen,
el cual murió a la edad de 10 meses de forma misteriosa.
Tr por simulación

• La característica principal, es la producción intencionada de los síntomas físicos o

psicológicos desproporcionados y falsos, motivados por incentivos externos como
obtener una compensación económica, evitar un trabajo, escapar de una condena, etc.

¿Cómo diferenciar la simulación y Tr facticio de los somatomorfos?

Simulación Tr Facticio Tr somatomorfos

➢ Motivados por ➢ Motivado por la ➢ Motivación interna,
ganancias externas asunción del rol de ganancia interna
➢ Los síntomas se enfermo ➢ Involuntario, no
causan ➢ Los síntomas vienen intencional
intencionalmente de una lesión ➢ Pueden ser
➢ Pueden autoinfligida resultado de un
acompañarse de ➢ Historia vaga y evento traumático
personalidad confusa pasado o presente
antisocial ➢ Crónico
➢ Los pacientes van de
hospital en hospital

Diferencias entre diversos cuadros:

Trastorno Producción de la Motivación

enfermedad
Tr. Facticio Consciente Inconsciente
Simulación Consciente Consciente
Somatización Inconsciente Inconsciente
Esquizofrenia
Psicosis: Estado mental donde se altera del juicio de realidad, lo que provoca una alteración
profunda en todos los ámbitos de la vida del individuo, y que se manifiesta principalmente con
alteraciones en el pensamiento, la percepción, los afectos y la conducta.

• Psicosis

Primaria

• Lúcidas

➢ Esquizofrenia

➢ Trastorno esquizofreniforme

➢ Trastorno esquizoafectivo

➢ Trastorno delirante

➢ Trastorno psicótico breve

Secundaria

• Confusas

➢ Enfermad médica

➢ Sustancias

Esquizofrenia:
• Definición: Enfermedad mental grave y crónica, de curso deteriorante, donde se
pierde el juicio de la realidad, con distorsiones fundamentales y típicas de la
percepción, del pensamiento y de las emociones, lo que altera las funciones
esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad,
singularidad y dominio de sí misma.
Historia
• Siglo XIX “demencé précoce” Benedict Morel

• “Dementia precox” Emil Kraepelin

• Esquizofrenia (escisión de los pensamientos, emociones y conductas) por Eugene Bleuler

• Ya desde esa época se conceptualizaba que la esquizofrenia no correspondía a una

entidad clínica única, sino que englobaba varios cuadros clínicos diferentes.
La esquizofrenia es un cuadro clínico descrito por primera vez en el siglo XIX bajo la denominación
de “demencé précoce” por Benedict Morel ( médico francés nacido en Viena, Austria asistente del
psiquiatra Jean-Pierre Falret (1794–1870) en el Hospital de la Pitié-Salpêtrière en París.en 1860),
luego como “dementia precox” por Emil Kraepelin (psiquiatra alemán. Ha sido considerado como
el fundador de la psiquiatría científica moderna, la psicofarmacología y la genética psiquiátrica) , y
finalmente fue denominada como esquizofrenia (escisión de los pensamientos, emociones y
conductas) por Eugene Bleuler (suizo, termino esquizofrenia 1908) síntomas fundamentales" eran
los déficits en las asociaciones, la afectividad y la ambivalencia). Ya desde esa época se
conceptualizaba que la esquizofrenia no correspondía a una entidad clínica única, sino que
englobaba varios cuadros clínicos diferentes

Esquizofrenia
• Trastorno psiquiátrico que implica psicosis crónica o recurrente
• Síndrome que consiste en síntomas positivos y negativos de psicosis
• Afectan el desarrollo y el funcionamiento cognitivo
• Se asocia con deficiencias en el funcionamiento social y ocupacional
• Trastornos mentales que más discapacidad y sufrimiento causan, tanto para el individuo
como a la familia
• Es uno de los trastornos médicos más incapacitantes y económicamente catastróficos,
clasificado por la OMS como una de las diez principales enfermedades que contribuyen a
la carga mundial de la enfermedad
Es una enfermedad crónica que implica psicosis recurrente.
Se presenta con síntomas positivos y negativos de psicosis, afecta el desarrollo y funcionamiento
cognitivo y el funcionamiento social y ocupacional del sujeto.
Es uno de los trastornos mentales más discapacitantes, causando sufrimiento tanto para el
individuo como para su familia, económicamente catastrófico, siendo considerado por la OMS
como una de las 10 enfermedades que más contribuyen a la carga mundial de enfermedad.

• Distorsiones perceptuales y alteraciones del pensamiento, las cuales se presentan sin

alteración de conciencia ni intelectual concomitante.
• Curso variable, existiendo pacientes que persistirán con síntomas toda la vida, de mayor o
menor intensidad, y pacientes con síntomas mínimos que no interferirán en su
desempeño social ni laboral
• Habitualmente se inicia en la adolescencia o adultez temprana
Distorsiones perceptuales y alteraciones del pensamiento, las cuales se presentan sin alteración de
conciencia ni intelectual concomitante, si bien se pueden encontrar alteraciones neurocognitivas,
del procesamiento de la información y signos neurológicos blandos en los individuos incluso antes
de hacer el primer episodio psicótico
Epidemiología

Afecta el 1% de la
población

Antecedentes
familiares 12 casos nuevos al
aumentan riesgo año por cada
de padecer 100.000 habitantes
enfermedad.

Sin grandes
Inicia entre los 15- diferencias por
25 años género (algo mayor
en hombres)

Historia natural de la esquizofrenia

En chile, se han hecho esfuerzo a través de las Garantías explícitas en Salud GES (MINSAL, 2017), a
modo de llegar más tempranamente a los individuos con primer episodio psicótico, sin embargo
cada vez, es más fuerte la evidencia que llegar a ese nivel de la Historia de la Psicosis en un sujeto,
es llegar tarde, pues el deterioro neurocognitivo y de funcionalidad ya se ha ido instalando en
forma previa.
La etiología de este síndrome es poco conocida
El diagnóstico y el tratamiento tempranos son críticos para limitar la morbilidad del trastorno.
En su comprensión, se puede señalar, que estos trastornos psicóticos suelen tener una fase
“prodrómica” o “pre-psicótica” en la que se produce un cambio en el funcionamiento pre-
mórbido. Es por este motivo, que hace dos décadas atrás, se dió inicio a una progresiva línea de
investigación en la fase prodrómica de la Esquizofrenia, con el objetivo de lograr que la detección
e intervención precoz pueda prevenir las alteraciones significativas en el neurodesarrollo de estos
jóvenes que llevan a las consecuencias más discapacitantes de la enfermedad.
Los trastornos psicóticos suelen surgir durante la adolescencia y la edad adulta temprana, lo que
lleva a un deterioro funcional y una carga significativa para los cuidadores y la sociedad. En
ausencia de una detección y prevención tempranas, los jóvenes con trastornos psicóticos a
menudo obtienen atención en servicios de emergencia en el contexto de crisis (Corcoran et al.,
2007).
Como muchas otras patologías, la etiología de la esquizofrenia no es clara, y en base a los
conocimientos que se van desarrollando, los investigadores van proponiendo modelos para
comprender sus causas. En el caso particular de la esquizofrenia determinar su etiología tiene un
componente de mayor complejidad, ello dado por la idea generalizada de que ella no se trataría
de una enfermedad única sino de un grupo de enfermedades que comparten un núcleo de signos
y síntomas. Sin embargo, existe bastante acuerdo también en que lo más probable es que sea una
enfermedad en la que en la expresión del cuadro convergen vulnerabilidades, dadas
genéticamente y gatillantes ambientales. Ello basado en que diferentes estudios han mostrado
como factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad tanto elementos genéticos como
ambientales (18–26). Por una parte, estudios de gemelos muestran una concordancia de 40% a
50% entre gemelos monozigotos, y de un 10 a 15% entre dizigotos, lo que habla de una
vulnerabilidad genética alta, sin embargo, dado que la concordancia entre monozigotos (que
comparten el 100% de su material genético) no es del 100%, se hipotetiza que habría otros
factores que también incidirían en la expresión de la enfermedad. No existe claridad aún acerca de
cuáles son los genes específicos involucrados en la etiología de la enfermedad, si bien hay
abundante investigación al respecto y varios genes candidatos son estudiados (27–29). En relación
a los genes involucrados en la esquizofrenia existe mucha investigación en curso para tratar de
determinar la genómica detrás de la enfermedad. Existen múltiples genes que podrían estar
involucrados, sin embargo, es un escenario al que aún le faltan muchos elementos para
esclarecerse (18,25,28,30–36). También hay trabajos que postulan el rol de la disfunción
mitocondrial en la esquizofrenia. Las mitocondrias, centrales en la regulación de varias funciones
celulares, podrían afectar la bioenergética del desarrollo cerebral llevando a alteraciones
neurodegenerativas que contribuirían a la enfermedad (37,38). Por otra parte, se han descrito en
la literatura varios posibles elementos asociados a la aparición de esquizofrenia. Para algunos de
ellos existe una mayor claridad que para otros, en relación a las vías a través de las cuales ellos
podrían influir en la aparición de la enfermedad. Entre ellos destacan: § Vivir en áreas urbanas
(39–41). § La inmigración, ya sea historia personal o familiar de inmigración (40–45). § Las
complicaciones obstétricas perinatales (46,47). Sin embargo, un estudio reciente muestra que no
existiría asociación entre nacimiento vía parto vaginal o por cesárea, ni electiva ni de urgencia (48).
§ Nacer a finales de invierno o principios de primavera, ha sido un factor de riesgo en algunos
estudios para el desarrollo de psicosis o de ciertos subtipos de esquizofrenia ( 49,50), pero otros
más recientes lo descartan (51). El mecanismo que se postula por el cual ésto 17 GPC Tratamiento Comentado [GVB1]: ¿??
de personas desde el primer episodio de Esquiz oifrenia aumentaría el riesgo de psicosis, es por la
mayor frecuencia de infecciones respiratorias en el período intrauterino. § Exposición de la madre
a virus herpes simplex tipo 2 (52,53). También existen autores que postulan que los estrógenos
actuarían como factor protector para la aparición de esquizofrenia, sin embargo esta teoría aún no
tiene evidencia suficiente que la sustente con firmeza (10,54).
Patogenia
• Interacción entre factores ambientales y genéticos que implican una alteración en el
neurodesarrollo.
• Alteraciones a nivel de múltiples sistemas de neurotransmisores (Dopamina, serotonina,
glutamina, GABA, muscarínicos, adrenérgicos, etc)
 Comorbilidades

Psiquiátricas Metabólicas
Trastornos depresivos Obesidad

Trastornos ansiosos Diabetes

Abuso de alcohol, tabaco y otras drogas. Hipertensión arterial

Alto riesgo de suicidio: 5% de personas con el

Dislipidemia
diagnóstico de esquizofrenia cometen suicidio

Comorbilidades 50% de pacientes presenta comorbilidades

La esquizofrenia es una patología frecuentemente asociada a comorbilidades que hacen más difícil
su tratamiento y que empeoran su pronóstico. Los cuadros más frecuentemente asociados son los
trastornos depresivos, los trastornos ansiosos y el abuso de alcohol, tabaco y otras drogas. Si bien
no es un cuadro clínico, no es posible no mencionar el alto riesgo de suicidio en pacientes con
esquizofrenia. Esta enfermedad es la que tiene la mayor tasa de suicidio como patología individual
dentro de todos los trastornos mentales. Se estima que un 5% de personas con el diagnóstico de
esquizofrenia cometen suicidio. Los principales factores de riesgo asociados son los síntomas
afectivos, historia de intentos de suicidio previos y número de hospitalizaciones psiquiátricas
previas (55). Por otra parte, siempre deben considerarse las comorbilidades de origen metabólico
como son la obesidad, diabetes, hipertensión arterial y dislipidemia. Ellas pueden ser gatilladas por
el uso de antipsicóticos, pero no se debe olvidar la contribución que hace a estas enfermedades un
estilo de vida sedentario. Sobre este último se puede y se debe intervenir desde el inicio del
tratamiento de la enfermedad.
 Diagnóstico de esquizofrenia
• Se basa en la presencia de tales síntomas, junto con la disfunción social u ocupacional,
durante al menos seis meses en ausencia de otro diagnóstico que justifique mejor la
presentación.

1ª Edición: 2005 2ª Edición: 2009 3ª Edición: 2017

En chile, se han hecho esfuerzo a través de las Garantías explícitas en Salud GES (MINSAL, 2017), a
modo de llegar más tempranamente a los individuos con primer episodio psicótico, sin embargo,
cada vez, es más fuerte la evidencia que llegar a ese nivel de la Historia de la Psicosis en un sujeto,
es llegar tarde, pues el deterioro neurocognitivo y de funcionalidad ya se ha ido instalando en
forma previa.
Comparación criterios diagnósticos
Síntomas claves
Número de síntomas
Duración de síntomas
Otros criterios
CIE – 10 (F20.0-9)
Eco, robo, inserción o difusión
del pensamiento; ideas
delirantes de ser controlado,
voces alucinatorias que
comentan o discuten, o que
proceden de otra parte del
cuerpo; ideas delirantes
persistentes de otro tipo
que son completamente
imposibles; alucinaciones
persistentes de cualquier
modalidad; lenguaje
desorganizado; catatonia;
síntomas negativos (ej. apatía
marcada. empobrecimiento del
lenguaje, bloqueo o
incongruencia de la respuesta
emocional); cambio consistente
y significativo de la cualidad
general de algunos aspectos de
la conducta personal
(ej. pérdida de interés).
1 síntomas de los síntomas A ó
2 de síntomas B.
1 mes o más
DSM-5(209.90)
Ideas delirantes, alucinaciones,
lenguaje desorganizado.
Comportamiento gravemente
desorganizado o catatónico,
síntomas negativos (ej.
Expresión emocional
disminuido o abulia).
2 ó más, de los cuales 1 tiene
que ser síntoma A.
1 mes (o menos si se ha tratado
con éxito) de síntomas A y 6
meses o más de otros síntomas
(ej. Síntomas negativos,
síntomas A leves)
Una reducción en nivel de
funcionamiento en los áreas de
actividad (laboral,
interpersonal o autocuidado)
claramente por debajo del nivel
previo al inicio del trastorno, o
no alcanza el nivel esperable
(en caso de inicio en infancia o
adolescencia).
 Criterios de exclusión Síntomas depresivos o Trastorno esquizoafectivo,
maníacos, a no ser que los depresivo o bipolar; los
síntomas esquizofrénicos síntomas no deben a uso de
antecedieran claramente al sustancias psicoactivas u otra
trastorno del afectivo; una condición médica.
enfermedad cerebral
manifiesta; intoxicación por
sustancias psicótropas o una
abstinencia a las mismas

Diagnóstico
• Eminentemente clínico
• Basándose en los criterios diagnósticos del CIE-10 o del DSM-V
• Se requiere la concurrencia de cierto conjunto de síntomas y signos al corte transversal,
junto a un seguimiento longitudinal de la evolución del paciente.
El diagnóstico de esquizofrenia es eminentemente clínico, y se realiza basándose en los criterios
diagnósticos del CIE-10 (desarrollado por la Organización Mundial de la Salud y de uso oficial en
Chile) o del DSM-V (desarrollado por la Asociación Americana de Psiquiatría), los que previamente
ya han sido discutidos. Para realizar el diagnóstico, se requiere la concurrencia de cierto conjunto
de síntomas y signos al corte transversal, junto a un seguimiento longitudinal de la evolución del
paciente. Ello muchas veces se debe complementar con información obtenida de entrevistas con
familiares u otros actores relevantes en la vida del paciente. Además, durante la evaluación es
necesario descartar en forma dirigida que los síntomas sean secundarios al uso de sustancias, a
una patología médica o a otro cuadro clínico. La evaluación de la sospecha de esquizofrenia debe
ser realizada por un equipo multidisciplinario, en un proceso longitudinal que podría durar hasta
12 meses en el caso de los adolescentes. En menores de 20 años es un proceso que habitualmente
toma entre 30 días y 6 meses. En el estudio del paciente, previo al diagnóstico definitivo, se
sugiere realizar un examen físico completo además de pruebas de laboratorio. Hay exámenes que
se sugiere sean realizados a todos los pacientes y otros que se sugiere se realicen sólo en los casos
en que la historia y/o los hallazgos del examen físico lo sugieran. Desde la primera descripción de
la esquizofrenia hasta hoy ha habido una evolución en la forma en que se caracterizan los
síntomas que conforman la enfermedad. La esquizofrenia es un síndrome clínico en el que se
presentan simultáneamente síntomas de diferentes dominios.
Independientemente del sistema de clasificación que se utilice, siempre es importante hacer una
historia clínica detallada tanto a los pacientes como a sus familiares, tanto para evaluar los
síntomas y signos de la enfermedad en el paciente, como las repercusiones sociales, académicas,
laborales y familiares del cuadro clínico. También es central considerar que los síntomas psíquicos
pudiesen ser secundarios a otras causas médicas, por lo que dentro de la anamnesis también se
debe preguntar por antecedentes médicos, se debe realizar un examen físico a los pacientes y se
deben solicitar exámenes generales de laboratorio e imágenes. En los casos en que se sospeche
una causa secundaria para los síntomas se deben solicitar los exámenes necesarios para confirmar
o descartar esa sospecha.
Exámenes recomendados durante la evaluación del primer episodio psicótico

Para todas las personas en proceso Considerar según las circunstancias

diagnóstico
Hemograma BUN/Creatina
Perfil lipídico Examen de Orina Completo
Perfil hepático Screening de Orina Completo
Glicemia Screening de Drogas
Electrocardiograma Detección de VIH
Electrolitos plasmáticos (tomar la muestra Test de embarazo
verpertina ante sospecha de alteraciones en el
funcionamiento de la hormona antidiurética).
Electroencefalograma estándar
Electroencefalograma con privación de sueño

Sospecha clínica Acción Recomendada

Otros cuadros psiquiátricos con síntomas
psicóticos:
T. del Ánimo, T, delirante, T.Psicótico Reactivo,
T. del Desarrollo Reevaluación clínica
Trastornos de personalidad Reevaluación clínica y Psicodiagnóstico
Psicosis inducida por sustancias psicoactivas Screening de drogas en orina
Cuadros neurológicos
Epilepsia (especialmente del lóbulo temporal)
Tumores cerebrales, Enfermedades cerebro
vasculares, TEC (especialmente de las regiones
frontales o límbicas)

Otras enfermedades neurológicas: Interconsulta a neurología

Neurolues TAC de cerebro, pruebas psicométricas para
Enfermedad de Huntington organicidad
Enfalitis Interconsulta a neurología
Herpética TAC de cerebro
Hidrocefálica VDRL y otros exámenes específicos
Normotensiva Interconsulta a neurología
Enfermedades médicas
SIDA, Lupus Erimatoso Sistémico, Enfermedad VIH, exámenes inmunológicos, niveles
de Cushing, ETC hormonales, etc.
Interconsulta a internista o inmunólogo.
Diagnóstico diferencial
Existe una serie de condiciones médicas que pueden presentar síntomas similares a los de la
esquizofrenia, por lo que es necesario incluir siempre el diagnóstico diferencial en el proceso de
evaluación diagnóstica. En un primer episodio psicótico es fundamental descartar especialmente
el riesgo suicida, la presencia de un trastorno del ánimo y el abuso de sustancias psicoactivas, por
las implicancias pronosticas para el tratamiento. No debe hacerse el diagnóstico de esquizofrenia
si el paciente presenta síntomas afectivos marcados (depresivos o de la esfera maníaca) o si tiene
consumo activo de alcohol o drogas. En esos casos se debe estabilizar al paciente del cuadro
afectivo o del consumo de alcohol y drogas, según corresponda, y luego re evaluar el cuadro
psicótico.

Síntomas positivos

Alteraciones
del juicio
crítico y de la
relación con la
realidad

Alteraciones Desorganización
sensoperceptiv de la
as personalidad
Psicosis

Ideas Trastornos del

delirantes pensamiento
Representan una exageración de los procesos normales
Alucinaciones: percepción de un proceso sensorial en ausencia de una fuente externa. Pueden ser
auditivos, visuales, somáticos, olfativos o gustativos.
●Auditivas son la forma más común de alucinación, con estimaciones de prevalencia
entre 40 y 80 por ciento en personas con esquizofrenia . Aunque las alucinaciones
auditivas son frecuentemente voces, también pueden tomar la forma de otros sonidos
como música, ruidos corporales o maquinaria. Algunas personas con esquizofrenia
describen los sonidos como provenientes del interior de su cabeza, mientras que otras
pueden señalar una ubicación externa específica de la que emanan. Las alucinaciones
auditivas son a menudo la manifestación de la enfermedad más sensible a la medicación
antipsicótica. Muchas personas con esquizofrenia informan que los antipsicóticos "bajan
el volumen" de estas alucinaciones para que puedan enfrentarlos mejor.
●Visuales a menudo no tienen forma, como borbes brillantes o destellos de color. Sin
embargo, algunas personas con esquizofrenia describen figuras humanas, caras o partes
del cuerpo completamente formadas.
●Somáticas pueden incluir sentimientos de ser tocado, de relaciones sexuales o de dolor.
●Olfativas y gustativas no se han estudiado sistemáticamente, pero los pacientes
ocasionales informarán un sabor u olor extraño.
Delirios : creencia falsa fija (es decir, resistente al cambio, incluso ante evidencia
abrumadoramente contradictoria), están presentes en aproximadamente el 80 por ciento de las
personas con esquizofrenia . Debido a que la comprensión de su enfermedad puede verse
afectada, las personas con esquizofrenia a menudo tienen explicaciones delirantes para sus
alucinaciones. Los delirios se clasifican en términos generales como extraños o no extraños,
aunque la distinción es menos importante en la rúbrica de diagnóstico actual.
●Los delirios extraños son claramente inverosímiles, es decir, no tienen posibilidad de
ser ciertos (por ejemplo, contradicen las leyes de la física). Su contenido no es
comprensible [ 8 ]. Los conceptos básicos pueden describirse de una manera inusual, por
ejemplo, cómo la persona experimenta el tiempo, el espacio, el yo o la causalidad
[ 9 ]. Un ejemplo de una extraña ilusión es la creencia de que los extraterrestres han
clonado un cuerpo perfecto para el paciente, pero debe encontrar una manera de
quitarse la cabeza para que su espíritu pueda fluir hacia el nuevo cuerpo.
●Un engaño no extraño es uno que, aunque no es cierto, es comprensible y tiene la
posibilidad de serlo. Un ejemplo es que el IRS está detrás del paciente por no pagar
impuestos.
El contenido de los delirios a menudo se puede clasificar como ideas de referencia, grandiosas,
paranoicas, nihilistas y erotómicas.
●Las ideas / delirios de referencia son creencias de que los eventos aleatorios o neutrales no son
aleatorios o neutrales, sino que incluyen al individuo de una manera especial. Las ideas comunes
de referencia incluyen creer que los sucesos en la televisión o la radio (ciertas palabras dichas o
canciones reproducidas) están destinadas a entregar un mensaje especial al individuo.
●Delirios grandiosos se forman alrededor de la creencia de que la persona tiene algún
significado especial o poder.
●Los delirios paranoicos son clínicamente importantes, porque pueden evitar que el
individuo coopere con la evaluación o el tratamiento, y porque pueden aumentar la
probabilidad de problemas, como la falta de vivienda, a medida que la persona se sale de la
red.
●Los delirios nihilistas son creencias poco comunes y extrañas de que uno está muerto o
que su cuerpo se está rompiendo o que uno no existe.
●En delirios erotomaníacos, la persona cree erróneamente que él / ella tiene una relación
especial con alguien. Estas ilusiones pueden conducir a problemas legales, como órdenes de
restricción y cargos de intrusión.
Desorganización : la esquizofrenia es un trastorno del pensamiento. Las personas con
esquizofrenia generalmente muestran cierta desorganización en el comportamiento y / o el
pensamiento. Los comportamientos desorganizados se observan directamente, mientras que los
pensamientos desorganizados deben inferirse del habla de la persona. Los patrones de habla
desconectados y desarticulados reflejan una interrupción en la organización de los pensamientos
de la persona. Las formas de habla anormal más comúnmente observadas son la tangencialidad y
la circunstancialidad, mientras que el trastorno de pensamiento más severo incluye el
descarrilamiento, los neologismos y la ensalada de palabras. Los síntomas de desorganización son
independientes de la gravedad de las alucinaciones o delirios [ 10 ].
●Discurso tangencial: la persona se aleja cada vez más del tema sin responder
adecuadamente una pregunta.
●Discurso circunstancial: la persona eventualmente responderá una pregunta, pero de
manera notablemente indirecta.
●Descarrilamiento: la persona cambia repentinamente de tema sin ninguna lógica o segue.
●Neologismos: la creación de nuevas palabras idiosincrásicas.
●Ensalada de palabras: las palabras se unen sin ningún significado sensible.
 Almonte
Una enfermedad caracterizada por una desorganización de la personalidad, alteraciones del juicio
crítico y de la relación con la realidad, tr. Del pensamiento, ideas y construcciones delirantes y,
frecuentemente, alteraciones sensoperceptivas.
Tiene su origen en la palabra griega psyché: alma.
Concepto de psicosis desarrollado a través de la historia: tr. mentales de etiología psíquica u
orgánica en los cuales se presentan alteraciones profundas de la realidad y de respuesta a
estímulos.
Es una alteración grave del funcionamiento psíquico.
Las manifestaciones propias de la esquizofrenia son habitualmente conceptualizadas como
pertenecientes a cuatro grandes dimensiones sintomáticas (1,2,108,109): § Síntomas positivos:
incluye síntomas en que existe una distorsión de la realidad al igual que pensamientos y conductas
desorganizadas. - ideas delirantes - alucinaciones - síntomas catatónicos - agitación 34 GPC
Tratamiento de personas desde el primer episodio de Esquiz oifrenia § Síntomas negativos: se
conceptualizan como la ausencia o disminución del procesamiento normal. Se les llama muchas
veces síntomas deficitarios y se caracterizan por una disminución de la expresión y por
abulia/apatía. - afecto embotado o aplanamiento afectivo - retraimiento emocional - retraimiento
social - apatía - pasividad - falta de espontaneidad - pensamiento estereotipado - alogia (limitación
en la fluidez y la productividad del discurso y pensamiento) - avolición (restricción en la iniciación
de la conducta frente a un objeto) - anhedonia - deterioro atencional § Síntomas cognitivos: No es
claro aún si estos síntomas se relacionan a déficit aislados o son consecuencia de un déficit
generalizado que afecta múltiples áreas de la cognición. Habitualmente los síntomas cognitivos
preceden a la aparición de síntomas positivos (110– 112). - déficit de atención - déficit en la
memoria - déficit en el procesamiento de la información - pobreza ideativa (dificultad en elaborar
nuevas ideas) - déficit en funciones ejecutivas (problemas para estructurar una meta,
concentrarse, priorizar, ordenar, evaluar, adaptarse). § Síntomas afectivos y ansiosos: son
frecuentes en la esquizofrenia y es importante tratarlos específicamente. - disforia (irritabilidad,
preocupación, tensión, etc.) - humor depresivo - desesperanza - ideas e intentos suicidas. -
Hostilidad - Impulsividad Habitualmente el comienzo de la enfermedad es insidioso y con síntomas
que durante una cantidad variable de tiempo pueden ser inespecíficos, razón por la que es
necesaria la observación longitudinal de los pacientes y la búsqueda activa de elementos que
permitan la confirmación o el descarte de la enfermedad. Las personas con un episodio psicótico
en las que se sospeche un primer episodio de esquizofrenia, deben ser evaluadas por un equipo
multidisciplinario de psiquiatría y salud mental. Esta evaluación diagnóstica debe ser entendida 35
GPC Tratamiento de personas desde el primer episodio de Esquiz oifrenia como un proceso, el cual
puede extenderse por un plazo que varía entre los 30 días y hasta los 6 meses para aquellos casos
en que no se cumplen los criterios CIE–10 para esquizofrenia, pero existe una alta sospecha de
ella. Eventualmente, en personas menores de 20 años, con una presentación clínica muy difusa, se
podría prolongar el periodo de evaluación diagnóstica por hasta 12 meses. En el anexo 3 se
presenta un cuadro tomado de la Guía 2009 (108) con elementos que, de presentarse, podrían
hacer sospechar el diagnóstico de esquizofrenia, particularmente en adolescentes. El proceso de
evaluación diagnóstica incluye el inicio del tratamiento farmacológico, exámenes de laboratorio e
imágenes e idealmente una evaluación neuropsicológica. Es importante hacer diagnóstico
diferencial y estudiar posibles comorbilidades, en especial de la esfera metabólica. Dependiendo
de las condiciones clínicas, algunos pacientes requerirán hospitalización completa o parcial. Es
importante estudiar a todos los pacientes con exámenes generales, que si bien no permitirán
confirmar el diagnóstico, sí nos permitirán descartar otras causas de psicosis y también nos darán
una línea de base para el seguimiento posterior de los pacientes, en particular en el ámbito
metabólico. También es importante evaluar al paciente con un examen físico completo, que nos
permita determinar su peso y talla, estado nutricional y elementos que pudiesen ser sugerentes de
patologías endocrinológicas, cardiológicas, metabólicas o de otra índole. Ésto es de particular
importancia considerando los efectos adversos que más frecuentemente encontramos en relación
al uso de fármacos antipsicóticos. Cabe hacer notar que muchas personas con esquizofrenia tienen
alteraciones de los mecanismos de regulación del agua, presentando polidipsia y alteraciones en la
actividad de la hormona antidiurética, exponiéndose a hiponatremia e intoxicación acuosa con
serias complicaciones que van desde episodios confusionales, convulsiones y hasta cursos
potencialmente fatales. En su etiopatogenia está involucrada una posible disfunción hipotalámica
relacionada a la hormona antidiurética en combinación con efectos colaterales de fármacos,
describiéndose sub categorías (Polidipsia primaria, Polidipsia secundaria, Hiponatremia inducida
por fármacos, Polidipsia - hiponatremia intermitente - psicosis (síndrome PIP)). El manejo de estos
cuadros incluye estrategias de monitoreo, conductuales y psicofarmacológicas. Se ha descrito
mejor efecto de Clozapina en el control de los cuadros de polidipsia hiponatremia asociados a
Esquizofrenia
Síntomas negativos

Grupo de síntomas negativos Síntoma negativo Como se manifiesta por:

Expresión disminuida Aplanamiento afectivo Expresión facial inmutable

Poco movimiento espontáneo
Poco uso de gestos expresivos
Mal contacto visual
Falta de respuesta afectiva
Falta de inflexiones vocales
Alogia Pobreza del habla

Pensamiento de bloqueo

Aumento de la latencia de
respuesta
Avolición-apatía Apatía Mal aseo e higiene

Fracaso de las responsabilidades

de rol apropiadas
Anergia

Asocialidad/ anhedonia Fracaso en relaciones

socialmente con sus
compañeros
Sin interés en actividades
estimulantes
Poco interés en el sexo

Poca o ninguna intimidad con

los demás

los síntomas negativos se conceptualizan como una ausencia o disminución de los procesos
normales.
Los síntomas negativos primarios y duraderos representan una característica central de la
esquizofrenia;
incluyen disminución de la expresividad, apatía, afecto plano y falta de
energía. Independientemente de la distinción primaria / secundaria, los síntomas negativos
parecen agruparse en dos componentes: un grupo de síntomas de expresión disminuida y un
grupo de avolición-apatía . El reconocimiento de la existencia de estos dos grupos puede facilitar la
delineación de la fisiopatología de este componente de la enfermedad y conducir al desarrollo de
nuevas terapias.
Los síntomas negativos primarios son muy resistentes al tratamiento y están estrechamente
relacionados con el resultado funcional. La gravedad de los síntomas negativos es independiente
de los síntomas positivos de distorsión de la realidad (es decir, alucinaciones y delirios) .
Alternativamente, los síntomas negativos pueden ser secundarios a otras manifestaciones de la
enfermedad o su tratamiento. Como ejemplos, la paranoia puede conducir al aislamiento social, y
la depresión puede conducir a la anergia. Una expresión facial inmutable puede deberse a los
efectos secundarios extrapiramidales de un medicamento antipsicótico.

Síntomas cognitivos

Velocidad de procesamiento

Atención

Memoria de trabajo

Aprendizaje verbal y memoria

Aprendizaje visual y memoria.

Razonamiento / funcionamiento ejecutivo

Comprensión verbal

Cognición social

Deterioro cognitivo : las áreas de cognición que parecen ser las más afectadas en la esquizofrenia
se describen a continuación. No se sabe si estas áreas reflejan múltiples deficiencias únicas, o una
deficiencia generalizada que afecta a múltiples áreas de la cognición.
●Velocidad de procesamiento
●Atención
●Memoria de trabajo
●Aprendizaje verbal y memoria
●Aprendizaje visual y memoria.
●Razonamiento / funcionamiento ejecutivo
●Comprensión verbal
●Cognición social
Estas deficiencias se reflejan en el rendimiento de las pruebas neuropsicológicas en personas con
esquizofrenia. En promedio, el rendimiento de la prueba neuropsicológica de una persona con
esquizofrenia es de una a dos desviaciones estándar más bajas que el rendimiento de los controles
sanos]. Si un individuo realiza pruebas dentro del rango normal en cualquier batería
neuropsicológica dada, entonces es muy probable que su rendimiento pre-mórbido haya sido
superior al promedio. Las personas con esquizofrenia que parecen carecer de deterioro cognitivo,
cuando se combinan con controles saludables sobre la edad, la educación y el coe ficiente
intelectual (CI), en realidad pueden mostrar un patrón único de deterioro del rendimiento en la
memoria y la velocidad de procesamiento.
Las alteraciones cognitivas generalmente preceden a la aparición de síntomas positivos.
El deterioro en el desempeño de las tareas cognitivas en personas con esquizofrenia de primer
episodio generalmente es de una magnitud similar a la observada en personas con episodios
múltiples.
El mismo patrón de deterioro cognitivo se observa en los miembros de la familia de personas con
esquizofrenia, aunque la magnitud del deterioro es menor.
Aunque los medicamentos antipsicóticos y anticolinérgicos pueden afectar la cognición , los
informes de alteraciones de la memoria en la esquizofrenia con frecuencia son anteriore s a la
llegada del tratamiento farmacológico
El mismo patrón de disfunción cognitiva en personas con esquizofrenia se observa tanto en los
grupos tratados como en aquellos que nunca han estado expuestos a antipsicóticos.
Síntomas de primer orden
Delirio primario.

Sonorización del pensamiento.

Oír voces que dialogan entre sí.

Oír voces que comentan los propios actos.

Robo y otras influencias sobre el pensamiento.

Divulgación del pensamiento.

Percepciones delirantes.

Influencia corporal (lo vivido como hecho o influenciado por otros).

Kurt Schneider nació en el año 1887 en la localidad Crailsheim, que en la actualidad se encuentra
en Alemania pero en la época pertenecía al reino independiente de Württember, l método
fenomenológico
Esquizofrenia
• Sospecha diagnóstica
• Pródromos
• Cambios de comportamiento (aislamiento, disminución del rendimiento
escolar).
• Dificultad para entender sus ideas.
• Uso de explicaciones metafóricas o extrañas.
• Cambios en hábitos higiénicos, vestimenta, adornos.
• Primer episodio

• Carencia de introspección
• Deterioro del rendimiento laboral/académico

• Alucinaciones auditivas

• Delirio de referencia o persecución

• Suspicacia

• Humor delirante
• Aplanamiento afectivo

• Discurso desorganizado

• Agitación

Ideas y delirios de referencia: el paciente tiene la creencia de que detalles, frases o

acontecimientos aparentemente sin importancia, se refieren a él o tienen una significación
especial para él.
Humor delirante es un padecimiento que se considera altamente patológico... es sentir que algo
está extraño o se desenvuelve de manera anormal aún cuando las circunstancias parecen ser
iguales a lo que siempre ha sido. Es una especie de surrealismo de nuestra propia vida, como verla
de pronto diferente, cambiada, por alguien o algo que es realmente un impostor.
Clasificación

Paranoide

Hebefrénica

Catatónica

Indiferenciada

Simple

Residual

Paranoide: Predominan los sentimientos de persecución, delirio de grandeza y alucinaciones

auditivas.
Desorganizado o hebefrénica: Predomina el discurso y comportamiento desorganizado sin ningún
propósito, así como una afectividad inapropiada o plana.
Catatónica: Con importantes alteraciones psicomotoras tales como la flexibilidad cérea; puede
llegar hasta el estupor catatónico, conllevando a una incapacidad para cuidar de sus necesidades
personales
Residual: Donde los síntomas positivos están presentes tan sólo a baja intensidad.
Indiferenciada: No cumple criterios para las anteriores
Simple: Su desarrollo es insidioso, muestra fundamentalmente síntomas negativos.
Depresión post-esquizofrénica: Trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge
después de un trastorno esquizofrénico.
Clasificación La clasificación más habitual de la esquizofrenia, incorporada en el CIE-10, es aquella
que distingue los subtipos clínicos de esquizofrenia: paranoide, hebefrénica, catatónica e
indiferenciada. También es posible agregar la clasificación de esquizofrenia residual y de
esquizofrenia simple en algunas de las evoluciones propias de la enfermedad. La esquizofrenia
paranoide se caracteriza por ser el subtipo más frecuente y presentar síntomas positivos de forma
predominante, ya sea ideas delirantes, alucinaciones u otros trastornos de la percepción. Si bien
las ideas delirantes podrían ser de cualquier temática, las más frecuentes corresponden a ideas de
referencia, a ser controlado, de influencia, de dominio y de persecución. Los síntomas afectivos,
los del lenguaje, de la voluntad y los catatónicos son menos predominantes. En la esquizofrenia
hebefrénica los síntomas afectivos son predominantes, con una afectividad superficial e
inadecuada, acompañados de alteraciones de conducta, con comportamiento irresponsable e
imprevisible, pensamiento desorganizado y manierismos que aparecen en forma frecuente. Los
síntomas positivos son menos llamativos, y pueden ser sólo transitorios, sin embargo, los síntomas
negativos tienden a aparecer rápidamente, lo cual condiciona una peor evolución de esta forma
de esquizofrenia. La esquizofrenia catatónica tiene predominantemente síntomas psicomotores,
que pueden variar desde la obediencia automática al negativismo e incluso el estupor. Pueden
mantener posturas fijas por periodos prolongados de tiempo y presentar flexibilidad cérea. Si bien
pueden aparecer síntomas psicomotores en cualquier otro tipo de esquizofrenia, y de hecho
frecuentemente lo hacen, la predominancia de ellos es lo que permite clasificar una esquizofrenia
como catatónica. 22 GPC Tratamiento de personas desde el primer episodio de Esquizoifrenia En
la esquizofrenia indiferenciada los pacientes si bien cumplen los criterios diagnósticos de la
esquizofrenia, no presentan características que permitan clasificarlos en ninguno de los subtipos
anteriores o presentan características de más de uno de esos subtipos, sin predominancia
Esquizofrenia
Objetivos de la fase
Aguda
Desarrollar una relación de
colaboración
Remisión de síntomas.
Garantizar seguridad.
Mantención
• Desarrollar alianza
terapéutica (esencial
para el pronóstico a
largo plazo)
• Mantener libre de
síntomas positivos
• Mantener máximo
funcionamiento posible
• Evitar efectos
colaterales
• Analizar capacidades de
afrontamiento
• Favorecer relaciones e
integración en la
comunidad
• Restablecer
funcionamiento a nivel
previo al episodio
psicótico
• Mejorar calidad de vida
Intervención psicosocial Intervención famacológica
• Contención emocional a • Iniciar tratamiento con
la persona. un antipsicótico
• Intervención en crisis a la atípico.
familia.
• Psicoeducación al usuario • Tratamiento
y su familia parenteral en caso de
(información simple y riesgo de seguridad.
clara sobre cómo
enfrentar esta
enfermedad y apoyo para
continuar con sus
proyectos de vida).
• Estructuración de rutinas
saludables.
• Intervenciones socio—
comunitarias.
• Psicoeducación al usuario • Evaluación de resultados
y a la familia • Ajuste de dosis o cambio
• Terapia cognitivo de antipsicóticos si es
conductual necesario
• Intervenciones familiares • Medicación adjunta para
• Intervenciones mejorar respuesta o
psicosociales grupales efectos colaterales
• Apoyo para estudio, • Manejo de efectos
trabajo e integración colaterales tardíos
social • Reforzamiento de
• Grupos de ayuda mutua adherencia para
de usuarios y familiares tratamiento a largo plazo
• Intervenciones socio- en un plan conjunto con
comunitarias el usuario
• Psicoeducación al usuario
y a la familia
• Terapia cognitivo
conductual
• Intervenciones familiares
 • Disminuir riesgo de • Intervenciones
recaída psicosociales grupales
• Apoyo para estudio,
trabajo e integración
social
• Grupos de ayuda mutua
de usuarios y familiares
• Intervenciones socio-
comunitarias

• Enfoque integral y multidisciplinario

• Psicoterapia
• Intervención familiar
• Red de apoyo
• Fármacos
• TEC

Pilares del tratamiento

➢ Diagnóstico temprano
➢ Programa planificado a largo plazo
➢ Continuidad del tratamiento farmacológico
➢ Rehabilitación neurocognitiva
➢ Soporte social y de apoyo
➢ Red asistencial
Antipsicóticos

• Antipsicóticos
• Típicos: antagonistas receptores D2 (actúa sobre síntomas positivos)
• Atípicos: Gran variedad de receptores (síntomas negativos y positivos)
• Titular dentro de las 2 primeras semanas hasta dosis cercana al límite
inferior
• Si a las tres semanas no se ha producido una mejoría suficiente, se deberá
titular hasta una dosis cercana al límite superior del rango terapéutico en
un lapso de 4 a 8 semana.
• Evaluar respuesta: optimización, substitución, aumento, combinación
Antipsicóticos Típicos Dosis inicial Dosis recomendada Dosis máxima

Haloperidol VO 3 a 10mg día, en 2 5-15mg día 60mg día

tomas

Holaperidol IM 2-10mg cada 4 a 8 horas 18mg día

Clorpromazina VO 75mg día, en 1 toma 75-300mg día 900mg día

por noche o en 3
tomas al día

Flufenazina decanoato IM 6,125 a 12,5 mg 12,5-25 cada 2-4 100mg cada 6 semanas
semanas
Antipsicóticos atípicos Dosis inicial Dosis Dosis
recomendada máxima

Riesperidona VO 1 a 2 mg día, aumentar 1-1,5 mg cada 2-6 mg/día 12 mg día

3-4 días

Quetiapina VO Día 1: 50 mg/día en 2 tomas 300-450 mg/día 1.000

mg/día
Día 2: 100 mg/día en 2 tomas repartidos en 2
tomas
Día 3: 200mg/día en 2 tomas
Día 4: 300mg/día en 2 tomas

Olanzapina VO 5 a 10 mg/día, aumentar entre 10-20 mg/día 30 mg/día

2,5 y 5 mg cada 3 a 4 días

Olanzapina IM 5-10 mg 10 mg 20 mg/día

Clozapina VO Día 1: 12,5mg, 1 ó 2 veces/día. 200-450 mg/día 900 mg/día

Día 2: 25-50 mg. Aumentar 25-
50 mg/día durante 14-21 días
hasta 300 mg/día repartidos en
varias tomas

Aripiprazol VO 10 ó 15 mg/día. Aumentar 5 a 10 10-30 mg/día 30 mg/día

mg cada 7 días
Dosis equivalentes de antipsicóticos
RAM antipsicóticos
• Neurológicos, gastrointestinales, endocrinos, cardiovasculares, hepáticos, neurológicos,
sexuales, hematológicos, interacciones con otros fármacos.
• Sindrome Neuroléptico Maligno:
• Es una urgencia.
• Fiebre, rigidez muscular, labilidad autonómica, compromiso de
conciencia, CK elevada y recuento de glóbulos blancos elevados.
• Suspensión de fármaco y tratamiento de soporte, se puede usar
agonistas dopaminérgicos (bromocriptina 15-30 mg/día) y agentes
antiespásticos (dantroleno 100-400 mg/día).
Condiciones clínicas Nivel de atención recomendado

Todas las personas con esquizofrenia en fase de
estabilización y con condiciones psicosociales
favorables, excepto los que requieran algún
cuidado especial
Fase diagnóstica, fase aguda, refractariedad,
reagudización sintomática, baja adherencia al
tratamiento, efectos colaterales que requieran
manejo especializado, abuso de alcohol y otras
drogas.
Trastorno conductual significativo, baja
adherencia al tratamiento, con red de apoyo
Riesgo vital, riesgo de agresión a terceros, sin
red de apoyo
Equipo de Salud General en Atención Primaria,
con Consultoría de Salud Mental con el nivel
especializado
Equipo de salud mental ambulatorio de nivel
secundario, de preferencia contexto
comunitario
Hospitalización Diurna
Unidad de Hospitalización de Cuidados
Intensivos en Psiquiatría, (ex Corta Estadía).

Características clínicas Calidad de la respuesta

• Ausencia de conductas de riesgo

• Ausencia de conductas disruptivas BUENA RESPUESTA
• Ausencia de síntomas positivos (Si están todos los criterios presentes)
• Síntomas negativos que no
interfieren significativamente con el
funcionamiento y la integración
• Persistencia de síntomas positivos
y/o negativos que interfieren RESPUESTA PARCIAL
parcialmente con el funcionamiento
y la integración
• Persistencia de conductas de riesgo
• Persistencia de conductas MALA RESPUESTA
disruptivas (Cualquiera de los criterios presentes)
• Síntomas positivos que interfieren
significativamente con el
funcionamiento y la integración
 Farmacoterapia de la esquizofrenia en adultos
1. Primer Episodio Esquizofrenia
2. Reagudización
3. prevención de la recaída y Tratamiento de Mantención.
4. Tratamiento de la Esquizofrenia Resistente.
5. Esquizofrenia Resistente a Clozapina
6. Dominios de síntomas específicos.

Primer episodio psicótico / primer episodio esquizofrenia

Recomendación 1. Uso Antipsicótico.
** A pacientes que cursan con primer episodio psicótico debiera recomendarse antipsicótico.
(Modificado NICE Strong)
Diagnóstico en estudio los seis primeros meses. (uso de sustancias, episodio breve).
Presencia de síntomas psicóticos por seis meses orienta a diagnostico EQZ o del espectro.
Recomendación 2. Elecciòn Antipsicòtico.
**La elección del antipsicótico debiera realizarse en conjunto con el paciente proporcionando
toda la información necesaria. (NICE Strong)
Eficacia similar en antipsicóticos de primera (APG) y segunda generación (ASG).
Menor discontinuación en ASG. Diferencia en efectos adversos.
Efectos adversos son más pronunciados en primer episodio psicótico.
Recomendación 3. Tratamiento Psicosis Aguda
**Continuar uso de antipsicóticos en fase aguda al menos dos semanas. obs. adherencia y
consumo de sustancia antes de establecer que no hay respuesta. Monitoreo continuo y estricto de
dosis y respuesta. Sin respuesta a las 4 semanas, cambio a otro antipsicótico. Respuesta parcial
reevaluar a las 8 semanas si no hay efectos adversos. (SIGN Grado D).
Evitar uso de antipsicótico deposito.
Considerar factores no farmacológicos.
Recomendación 4. Dosis antipsicóticos y criterio de tiempo de tratamiento.
**Usar la mínima dosis efectiva y titular de acuerdo a eficacia y tolerancia. (Modificado SIGN
Grado D)
El criterio actual es una fase inicial de titulación durante varias semanas seguida por un periodo de
mantención de dosis terapéutica adecuada por 6 semanas. La mayor parte del efecto del
antipsicótico se observa durante las primeras semanas de tratamiento.
Considerar factores de dosis, tiempo de tratamiento, adherencia a tratamiento, comorbilidad con
uso de sustancias o combinación de los anteriores. Muy importante al aplicar criterio de
resistencia de tratamiento y elección de clozapina.
Recomendación 5. Continuación de tratamiento con antipsicóticos.
**Luego de remisión de síntomas positivos de primer episodio EQZ , la duración del tratamiento
de mantención será al menos 18 meses.(Modificado SIGN D)
En pacientes jóvenes es un punto permanente de discusión, mantener antipsicótico sin síntomas
de productividad psicótica vs. efectos adversos. Previamente estudios mostraban que 1% al 20%
presentaban un único episodio psicótico. No existen marcadores biológicos o clínicos para definir
este grupo. Hay mayor riesgo de recaída al suspender el antipsicótico incluyendo a quienes
presentan remisión y estabilización durante el periodo de mantención. En estudio de seguimiento
durante 5 años de pacientes respondedores a tratamiento, el riesgo acumulado de presentar una
primera o segunda recaída es del 82% siendo 5 veces mayor en aquellos pacientes que no se
administraban tratamiento en relación a quienes si se encontraban en tratamiento con
antipsicóticos.

Reagudización
Recomendación 1.
**El aumento o cambio de medicación antipsicótica derivados de una reagudización se debe
mantener al menos 4 semanas si no se presenta intolerancia. Respuesta parcial a tto. mantener
hasta 8 semanas y reevaluar. (Modificado SIGN Grado D)
Los síntomas clínicos de la EQZ son fluctuantes a lo largo del tiempo; el uso continuo de
antipsicóticos disminuye, pero no elimina el riesgo de descompensación.
La reagudización de la enfermedad puede requerir diversas intervenciones, contención, ajuste de
fármacos o cambio de antipsicótico. Siempre monitorear adherencia y consumo de sustancias
antes de realizar cambios en el tratamiento.
Considerar uso de antipsicóticos de depósito si la adherencia constituye el problema
La recaída pude ocurrir en ausencia de los factores mencionado.
Dos esquemas de antipsicóticos en dosis efectivas optimizadas sin resultados favorables plantean
el diagnostico de EQZ resistente a tratamiento y la instalación de clozapina.

Prevención de recaída y tratamiento de mantención

Recomendación 1. Dosis antipsicótico.
**Estabilizado el episodio agudo de EQZ es necesario ofrecer un tratamiento de mantención con
antipsicóticos en dosis bajas o moderadas equivalentes a Clorpromazina 300-400 mg. ó
Risperidona 4-6 mg. u otro equivalente. (modificado SIGN Grado B)
Metaanálisis realizados posterior a la tendencia de los años 80-90 en que se usaban altas dosis,
evidenciaron que dosis mayores a clorpromazina 375 mg. no tenían beneficios clínicos. Dosis más
bajas y titulación más lenta permite aproximarse a la dosis de mantención óptima. Es necesario
considerar entre otros factores la edad y el estadio de la enfermedad.
Recomendación 2. Duración del tratamiento.
**Luego de la remisión de síntomas positivos de un episodio agudo de EQZ se debe ofrecer
tratamiento antipsicótico de mantención por 2 - 5 años o mayor tiempo. (Modificado SIGN Grado
A)
Se evitan recaídas. Menor hospitalización y evidencia limitada de mejor calidad de vida. Diferencia
escasa entre beneficios entre APG y ASG. Mayor incidencia de efectos adversos en aquellos en tto.
Los estudios disponibles de mantención/ recaídas en general son de un año. Varios años de
estabilización no asegura inmunidad ante recaídas. Estudio de 5 años seguimiento primer episodio
EQZ estabilizado al término del primer año de tto. reporta recaída 81.9% al finalizar los 5 años.
Recomendación 3. Vía de administración Antipsicótico.
**A los pacientes se les debe dar la opción de tratamiento oral (AO) o de depósito (AD) y prescribir
en línea con su preferencia. SIGN (Buena práctica)
El desarrollo de antipsicóticos de depósito (AD) tuvo su grupo objetivo en aquellos pacientes que
no adherían a tto. oral. Recientemente se ha planteado como opción a todos aquellos que usan
antipsicóticos. Se utilizan más tempranamente. Existen RCTs que avalan que AD reduce las
recaídas en EQZ temprana. Un RCTs AD en primer episodio demostró mejor control de síntomas y
disminución en 6 veces de recaída vs. AO luego de un año de tto. En un estudio nacional
canadiense de seguimiento durante 7 años de >2500 pacientes hospitalizados por primera vez con
diagnóstico EQZ, se reportaron una reducción de hospitalización, solo 1/3 en relación a los
hospitalizados con AO. A los 60 días de tto. AO solo una minoría adhería a tto.
La preferencia del paciente es importante, pero hay circunstancias que no permite esta opción.

Tratamiento de la esquizofremia resistente (TER)

Recomendación 1. Clozapina.
Clozapina debe ser ofrecida a pacientes que presentan TES. (SIGN Grado A)
Se estima que 25-30% de los pacientes portadores de EQZ presentan criterios TER . RCTs reportan
respuesta a clozapina en este grupo en rango 30 -60% y por ello se han establecido guías en que es
el único tratamiento recomendado.
Recomendación 2. Clozapina debe ser considerada para pacientes que no han respondidio a dos
tratamientos con antipsicóticos. (Modificado SIGN Grado B)
La definición de Resistencia a Tratamiento varía en distintos estudios, buscando cual sería el
porcentaje de mejoría con tratamientos no clozapina. Una definición común de respuesta a
tratamiento es el cambio relativo en escalas representativas (disminución igual ó > 20% en PANSS).
Desde una perspectiva clínica aquellos con solo 20% de reducción de síntomas positivos luego de 2
o más tratamientos con antipsicóticos no clozapina. Revisión de más de 26 RCTs de clozapina,
incluyendo definición más amplia de 20% de mejoría muestran la mayor consistencia para
clozapina.

Esquizofrenia clozapina resistente

Definición de Esquizofrenia Resistente a Clozapina.
Una prueba de tratamiento antipsicótico adecuado se define incluyendo lo descrito a
continuación:
• Para AO, al menos 6 semanas de tto. con dosis efectivas o mayores que el rango
terapéutico establecido.
• Para AD, al menos 6 semanas de tto. luego de alcanzar el “steady state”, por rango de
dosis permitida por monografía
• Para clozapina, al menos 8 semanas óptimo 12 semanas de tto., con dosis igual o > 400
mg, x día, con niveles plasmáticos = ó >350ng, /ml para dosis única, igual ó mayor 250 ng,
/ml 2 veces x día.
• Documentación de adherencia que incluya recuento de píldoras ó cartas de revisión de
dispensación, si es posible medición nivel plasmático.
• La persistencia de 2 ó más síntomas positivos con al menos un nivel moderado de
severidad ó un síntoma positivo de gran severidad, a continuación de 2 ó más esquemas
de tto. con distintos antipsicóticos define TER.
• Si luego de un tto. adecuado con clozapina los criterios mencionados más arriba persisten,
el especificador Esquizofrenia Resistente a Tratamiento debiera agregarse.
• Recomendación 2.
• La definición de TER está asociada a discapacidad. Requiere una evaluación de los
síntomas del paciente y una evaluación de tratamiento. Hay variabilidad en la definición
de TER, pero a pesar de que los síntomas a incluir continúan en discusión, los síntomas
positivos son centrales. La evaluación de respuesta a tto. antipsicóticos u otros ttos. recibe
escasa atención a pesar de ser crítica por las decisiones clínicas. “No respondedores se
define como falta de respuesta clínica satisfactoria, a pesar de tratamiento adecuado
con al menos dos fármacos antipsicóticos comercializados químicamente no
relacionados. (De Novo Recomendación Good Practice Point)
• Recomendación 3. Opciones de tratamiento.
 • Sin recomendaciones. No se ha establecido un tratamiento para pacientes resistentes
clozapina. Hay RCTs disponibles de estos pacientes en que se combina tto. con otros
antipsicóticos y se practica TEC.
•

Síntomas específicos de otros dominios

Recomendación 1. Agresión y Hostilidad
La elección de la medicación para el tratamiento de la irritabilidad, hostilidad y agresividad debe
ser basada en la elección del paciente, experiencia pasada de tto. antipsicótico, perfil de efectos
adversos e historia médica. Para individuos con TER acompañados de agresión /hostilidad esta
indicada clozapina. (SIGN Grado D)
Clozapina es superior a otros antipsicóticos en el tratamiento de psicosis y agresividad,
especialmente en TER.
Recomendación 2. Comorbilidad de Síntomas Depresivos.
Personas que cumplen con criterios para trastornos depresivos deben ser tratados de acuerdo a
las guías clínicas de depresión, incluyendo uso de antidepresivos. (SIGN Good Practice Point).
La depresión es común en todos los estados de EQZ. Estudios retrospectivos han demostrado la
presencia de síntomas depresivos previo al debut de síntomas psicóticos, en primer episodio y EQZ
crónica.

Categorización de riesgo de antipsicóticos durante el embarazo y la lactancia

Nombre Categoría de riesgo en Categoría de riesgo en la
embarazo lactancia
Antipsicóticos de primera generación
Clorpromazina C L3
Flufenazina C L3
Haloperidol Cm L2
Ferfenazina C N/A
Tioridazina C L4
Antipsicóticos de segunda generación
Aripiprazol Cm L3
Clozapina Bm L3
Olanzapina Cm L2
Quetiapina Cm L4
Risperidona Cm L3
Ziprasidona C L4
Categoría de riesgo de embarazo de acuerdo a la Food and Drug
Administración (FDA):
A: Estudios controlados muestran que no hay riesgo
B: No existe evidencia de riesgo en humanos
C: No es posible descartar que exista un riesgo
D: Existe evidencia de riesgo
X: Contraindicado en embarazo
M: Significa que la información fue tomada directamente del fabricante.

Categorías de riesgo
L1: Alternativa más segura
L2: Seguro
L3: Moderadamente seguro
L4: Posiblemente peligroso
L5: Contraindicado
 Prognóstico

Factor Buen Pronóstico Mal Pronóstico

Tiempo de inicio Tardío Precoz

Factores precipitante Reconocible Ausente

Forma de inicio Agudo Insidioso

Adaptación socio-laboral Buena Mala

Antecedentes familiares Ausentes Presentes

Red de apoyo Buena Mala

Síntomas predominantes Positivos Negativos

Recaídas Ausentes o escasas Múltiples

 Trastorno delirante

Ideas delirantes no extrañas (que implican situaciones que ocurren en

la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, engañado por el
cónyuge o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.

Nunca se ha cumplido el criterio A de esquizofrenia.

Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus

ramificaciones, la actividad psico-social no esta deteriorada de forma
significativa y el comportamiento no es raro o extraño.

Faltan alucinaciones prominentes y otros síntomas psicóticos o

marcados del estado de ánimo.

Puede haber alucinaciones (16%) no prominentes (tactile u ofatorias) y

comportamientos extraños relacionados con el tema delirante.
 • Riesgo mórbido de por vida 0,05 – 0,1%
• Prevalencia 0,2%
• Incidencia 0,7-3/100.000 hab.
• Ligeramente más frecuente en mujeres
• Edad de inicio 35-55 años (mas precoz en hombres)

Trastorno delirante
• Clasificación:
• Erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status
superior, está enamorada del sujeto
• Grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos,
identidad, o relación especial con una divinidad o una persona famosa
• Celotípico: 11% ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel
• Persecutorio: 48% ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella)
está siendo perjudicada de alguna forma
• Somático:5% ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una
enfermedad médica → hipocondriaco
• Mixto: 11% ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores,
pero sin predominio de ningún tema
• No especificado 23%

Delirios más frecuentes

• Hombres: Autorreferencia, homosexualidad
• Mujeres: 1/3 son sexuales (erotomanía, agresión sexual, embarazo, enfermedad
venérea)
• Ambos sexos: Persecutorio, celotípico
Curso:
• Remisión 1/3, De por vida 2/3
• 50% mejoría completa, 20% disminuye intensidad, 30% sin cambio
• El trastorno delirante es a menudo una enfermedad incapacitante. La condición a
menudo interrumpe el progreso hacia las metas personales y ocupacionales

Tratamiento:
• Alianza terapéutica
• Primera línea uso de antipsicóticos: regular respuesta, alta tasa de abandono de
tratamiento
• Psicoterapia complementaria, mala tolerancia o rechazo a fármacos.
Trastorno esquizofreniforme

• Síntomas tipo EQZ < 6 meses (residual)

• No es requerido que exista discapacidad social u ocupacional durante parte de la
enfermedad
• Igual incidencia hombres y mujeres
• Puede tener recuperación total
• Hay cuadros bipolares que se pueden manifestar de esta manera
• Permite dar un tiempo de 6 meses para realizar el diagnóstico certero de EQZ
• Tratamiento similar a EQZ

Trastorno psicótico breve

• Presencia de uno o más síntomas psicóticos con un inicio repentino y una remisión
completa en un mes
• Se presenta con alucinaciones, delirios, catatonía
• En pacientes con vulnerabilidad de personalidad, borderline como forma de evitar la
frustración
• Con o sin desencadenante grave (factor ambiental gatillante)
• En sujetos como pródromo de EQZ
• A menudo un diagnóstico provisional o retrospectivo

Psicosis Breve
• Raro
• Prevalencia de por vida del 0,05 %
• Incidencia 1,4 por 100.000 hbts.
• Factores de Riesgo:
• Acontecimientos vitales estresante
• Inmigración
• Genética
• Psicosis Postparto
• Sólo 2 de 10 pacientes inicialmente diagnosticados con trastorno psicótico breve
mantuvieron este diagnóstico seis años después.

Trastorno esquizoafectivo
• A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un
episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con síntomas que cumplen
el Criterio A para la esquizofrenia.
• Nota: El episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio A1: estado de ánimo depresivo.
• B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones
durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados.
• C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del estado de
ánimo están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de las fases
activa y residual de la enfermedad.
 • D. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej.,
una droga de abuso o un medicamento) o a enfermedad médica.
El trastorno esquizoafectivo es esencialmente esquizofrenia con episodios maníacos o un
componente depresivo significativo.
La validez y fiabilidad del trastorno esquizoafectivo sigue sin resolverse
La diferencia entre los trastornos del estado de ánimo con psicosis y el trastorno esquizoafectivo
es el momento en que aparecen los síntomas.
La psicosis puede ocurrir en ausencia de un episodio del estado de ánimo.}

Estado de ánimo
 Clase 4: Tr del animo

Tr. Depresivo

Definición

o La depresión se presenta como un conjunto de síntomas de predominio afectivo

(tristeza patológica, apatía, anhedonia, desesperanza, decaimiento, irritabilidad,
sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida)
aunque, en mayor o menor grado, también están presentes síntomas de tipo
cognitivo, volitivo y somático, por lo que podría hablarse de una afectación global
psíquica y física, haciendo especial énfasis en la esfera afectiva.

Diagnostico

o La posibilidad diagnóstica de un trastorno depresivo se suele plantear a partir de datos

observacionales poco específicos, como el deterioro en la apariencia y en el aspecto
personal, enlentecimiento psicomotriz, tono de voz bajo, facies triste, llanto fácil o
espontáneo, disminución de la atención, verbalización de ideas pesimistas (culpa,
hipocondría, ruina…) alteraciones del sueño y quejas somáticas inespecíficas.
o La base para distinguir estos cambios patológicos de los ordinarios, viene dada por la
persistencia de la clínica, su gravedad, y el grado de deterioro funcional y social.

Factores de riesgo

➢ Proceso multifactorial y complejo cuya probabilidad de desarrollo depende de un

amplio grupo de factores de riesgo.
➢ Las variables que incrementan el riesgo de depresión se pueden clasificar en factores
personales, sociales, cognitivos, familiares y genéticos.

Factores personales y sociales

➢ La prevalencia e incidencia de los trastornos depresivos es mayor en mujeres que en

hombres, comenzando en la adolescencia y manteniéndose en la edad adulta.

➢ Además, aunque la depresión es una importante causa de discapacidad tanto en

hombres como en mujeres, se ha estimado que la carga de la depresión es 50% más
alta en las mujeres que en los hombres.

➢ Las enfermedades crónicas, tanto físicas como mentales y la posible asociación con el
consumo de alcohol y tabaco también son factores de riesgo importantes.

➢ Los rasgos neuróticos de la personalidad se asocian con una mayor incidencia de casos
y recaídas de depresión mayor y probablemente, aumentan la posibilidad de
desarrollar depresión ante los acontecimientos adversos de la vida.

➢ Los trastornos de ansiedad son en general factores de riesgo para el desarrollo del
primer episodio de depresión mayor y también la distimia se ha visto como un
importante predictor del desarrollo posterior de un cuadro depresivo mayor.

➢ Pacientes, fundamentalmente varones, con antecedentes de ataques de pánico, tienen

mayor riesgo de desarrollar depresión mayor. Dicha correlación no se ha encontrado
con otros trastornos mentales.
 ➢ Dentro del papel atribuido a las circunstancias sociales se ha destacado el bajo nivel de
recursos económicos y las circunstancias laborales.

➢ Las personas en desempleo y baja laboral presentan depresiones con mayor

frecuencia.

➢ En un estudio de cohortes prospectivo se desprende que las personas de los grupos

socioeconómicos y ocupacionales más desfavorecidos tienen índices más altos de
depresión, indicando que el riesgo de depresión sigue un gradiente socioeconómico,
especialmente cuando el trastorno es crónico.

➢ El estado civil (estar soltero, divorciado o viudo) y el estrés crónico parecen

relacionarse con una mayor probabilidad de desarrollar depresión, y también se
observa que la exposición a adversidades a lo largo de la vida está implicada en el
comienzo de trastornos depresivos y ansiosos.

Factores cognitivos

➢ Modelo de Beck, en el que los esquemas negativos, pensamientos automáticos,

distorsiones cognitivas y creencias disfuncionales tienen un papel fundamental en el
procesamiento de la información.

➢ Estos y otros factores como la reactividad cognitiva hacia los eventos negativos.

Factores familiares y genéticos

➢ Los descendientes de pacientes con depresión constituyen un grupo de riesgo tanto

para enfermedades somáticas como para trastornos mentales.

➢ Familiares de primer grado de pacientes con trastorno depresivo mayor tienen el

doble de posibilidades de presentar depresión que la población general.
 ➢ Uno de los acercamientos más frecuentes en la investigación de los genes implicados
en el desarrollo de la depresión es el análisis del papel de las monoaminas.

➢ De entre todas las variantes genéticas estudiadas, un factor que podría influir en su
desarrollo es la presencia de un polimorfismo del gen que codifica el transportador de
la serotonina, lo que produciría una disminución del transporte de este
neurotransmisor.

➢ Este gen podría ser un predictor de la respuesta al tratamiento antidepresivo.

➢ Principal disminución de la serotonina

Neurotransmisores

➢ Los fármacos ejercen sobre estos

neurotransmisores → cambio de
síntomas
Riesgo de suicidio

➢ La depresión es uno de los factores más asociados a la conducta suicida.

➢ Se ha estimado que el riesgo de suicidio es cuatro veces mayor en las personas con
depresión en comparación con la población general, y 20 veces mayor en el caso de la
depresión grave.
➢ Importancia de la evaluación del riesgo de suicidio ante un paciente depresivo.
➢ La conducta suicida es el resultado de la confluencia de distintas situaciones y factores
que se combinan entre sí para generar un abanico que iría desde la ideación hasta el
suicidio consumado.
➢ En la actualidad se considera que el suicidio se mueve a lo largo de un continuom de
diferente naturaleza y gravedad, que va desde la ideación (idea de la muerte como
descanso, deseos de muerte e ideación suicida) hasta la gradación conductual
creciente (amenazas, gestos, tentativas y suicidio).
➢ El riesgo de suicidio se puede incrementar durante el episodio de depresión y en el
período de remisión parcial.

Factores que se han asociado con mayor riesgo de suicidio

➢ Sexo masculino
➢ Historia familiar de trastorno mental
➢ Intento de suicidio previo
➢ Niveles más graves de depresión
➢ Presencia de desesperanza
➢ Trastornos comórbidos, especialmente ansiedad y abuso de alcohol y otras drogas.
➢ Otros factores que se han asociado al suicidio en pacientes con depresión son el
trastorno límite de la personalidad (Bordelinde) y niveles altos de impulsividad y
agresividad.

Criterios diagnósticos

➢ Los criterios diagnósticos de depresión más utilizados, tanto en la clínica como en la

investigación, son los de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y
Problemas Relacionados con la Salud (CIE) y los de la clasificación de la American
Psychiatric Association (DSM-V).

CIE-10

A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.

B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental
orgánico.
C. Síndrome somático: algunos de los síntomas depresivos pueden ser muy destacados y
adquirir un significado clínico especial. Habitualmente, el síndrome somático se
considera presente cuando coexisten al menos cuatro o más de las siguientes
características:
• Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que
normalmente eran placenteras
• Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente
provocan una respuesta
• Despertarse por la mañana dos o más horas antes de la hora habitual
• Empeoramiento matutino del humor depresivo
 • Presencia de enlentecimiento motor o agitación
• Pérdida marcada del apetito
• Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes
• Notable disminución del interés sexual

Criterios de gravedad de un episodio depresivo según CIE-10

A. Criterios generales para episodio depresivo

➢ El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.

➢ El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental
orgánico.

B. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas:

➢ Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante

la mayor parte del día y casi todos los días, que se modifica muy poco por las
circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos semanas.
➢ Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que
anteriormente eran placenteras.
➢ Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.

C. Deben estar presentes uno o más síntomas de la lista, para que la suma total sea al menos
de cuatro:

➢ Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad.

➢ Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e
inadecuada.
➢ Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, o cualquier conducta suicida.
➢ Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de
falta de decisión y vacilaciones.
➢ Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición.
➢ Alteraciones del sueño de cualquier tipo.
➢ Cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente modificación del
peso.

D. Puede haber o no síndrome somático

Criterios diagnósticos de trastornos de depresión mayor según DSM-5

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de
dos semanas y representan un cambio de funcionamiento previo; al menos uno de los
síntomas es (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de placer.

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras
personas.
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la
mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información
subjetiva o de la observación)
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso, o disminución del
apetito casi todos los días
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días.
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser
delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar
enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi
todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de
otras personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas
recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para
llevarlo a cabo.

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u

otras áreas importantes del funcionamiento.

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección
médica.

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,

esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado
o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

Diagnostico diferencial

➢ El diagnostico diferencial del episodio depresivo debe orientarse a constatar si la

etiología es idiopática o puede estar relacionada con otra patología médica, trastorno
mental, consumo de drogas o alguna medicación prescrita.
 Patologías médicas
• Endocrino/Metabólicas: Patología
tiroidea (hipo e hipertiroidismo),
diabetes, anemia severa,
enfermedad de Adisson, Porfiria
• Infecciosas: Tuberculosis, infección
por virus del Epstein-Barr, VIH, sífilis
terciarias
• Neurológicas: Enfermedad de
Alzheimer, esclerosis múltiple,
enfermedad de Parkinson, ictus,
epilepsia.
• Neoplasias: Carcinomatosis, cáncer
páncreas. Otros: Lúes, dolor crónico
Trastornos mentales
• Trastorno angustia/ansiedad
• Trastorno obsesivo compulsivo
• Trastorno bipolar
• Distimia
• Trastornos adaptativos
• Síntomas negativos de la
esquizofrenia
• Consumo de tóxicos

Distimia

• Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los
días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años.
Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración
debe ser de al menos 1 año.

B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:

1. pérdida o aumento de apetito

2. Insomnio o hipersomnia
3. Falta de energía o fatiga
4. Baja autoestima
5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6. sentimientos de desesperanza

C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no

ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.

D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración
(1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la
presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en
remisión parcial.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y

nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico,
como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej., una
droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. Ej., hipotiroidismo).
H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Trastorno afectivo bipolar (26/61)

Los Trastornos del estado de ánimo no son enfermedades unitarias, sino que síndromes
complejos con diversas etiologías, cursos, y respuestas terapéuticas.

• Los trastornos del ánimo no son cuadros estáticos, sino que estados dinámicos.
• El curso evolutivo es el resultado de una interacción entre los factores genéticos,
rasgos de personalidad, factores ambientales, farmacológicos, etc.
• La afectividad normal incluye experiencias emocionales contrapuestas como son la
alegría y la pena, la energía y el desánimo, la actividad y la pasividad, etc.

Historia

• La existencia de alteraciones del ánimo ya había sido observada por Hipócrates (siglo V
a.C.) y Areteo de Capadocia (siglo I d.C.), las integró como formando parte de una
misma enfermedad.
• Kraepelin integra la concepción de psicosis maniaco – depresiva, distinguiéndola de la
demencia precoz.
• El término bipolar fue utilizado más tarde, 1957, por Leonhard y una mayor
profundización de la separación entre la depresión unipolar – bipolar se deben a los
trabajos de Angst de Suiza y Perris en Suecia
• Según estos autores la depresión unipolar difiere en genética, curso y personalidad
premórbida en relación a los bipolares
Epidemiología

• El TAB constituye un porcentaje variable del total de las enfermedades mentales.

• La cifra común en distintas culturas era del orden de 1% para TAB.
• Con la inclusión del TAB tipo II aumenta hasta agregar 1,9% a la prevalencia del
trastorno bipolar.
• Con las formas del espectro bipolar, llega hasta cerca del 7%.
• Mientras el DSM IV TR y DSM V han distinguido entre enfermedad bipolar tipo I y tipo
II, cada vez es más aceptada la existencia de formas subsindromáticas “Trastornos del
Espectro Bipolar”.
• Se ha ido agregando una creciente evidencia en relación a la variada evolución de los
trastornos bipolares a lo largo de la vida.
• Evoluciones orientadas hacia la benignidad y restitución y, evoluciones tórpidas con
grandes déficits cognitivos y dificultades en el funcionamiento social global.

La Stanley Foundation Bipolar Network →estudio prospectivo llevado a cabo en pacientes con
trastorno bipolar durante un año, concluyó:

• 26,4% de la población está enfermo la mayor parte del año, lo que dificulta altamente
el funcionamiento, desarrollo e integración social.
• 40,7% se mostró intermitentemente enfermo y el 33% restante mínimamente
enfermo.

Estos cambios, que incluyen tanto la concepción de la enfermedad como el curso de la misma,
han traído consigo también, nuevos cuestionamientos referidos a:

• Cuáles serían las características de la población en que aparece el trastorno en

cualquiera de sus tipos.
• Cuál es el curso longitudinal de la enfermedad.
• Cuál es la comorbilidad médica.
• Qué respuesta se obtiene a los tratamientos tradicionales con estabilizadores de
ánimo o como es más habitual, en los últimos años, la polifarmacia
Factores predictores de bipolaridad

• Episodio depresivo en:

o Mujer joven (< 25 años)
o Antecedentes familiares de bipolaridad
• Depresión atípica
• Depresión psicótica
• Responde rápidamente a terapia antidepresiva
• Depresión estacional
• Depresión postparto

Cambios en el DSM-V

Manía e hipomanía DSM-V

• Para el diagnóstico se incluye el criterio de «aumento de la energía o de la actividad

orientada a objetivos respecto a lo habitual en el sujeto».
• No como criterio independiente sino añadido a la elevación del estado de ánimo.
• Por tanto, se eleva el umbral para el diagnóstico, mejorando probablemente la
especificidad, pero disminuyendo la sensibilidad del mismo.
• El aumento de la actividad se recoge también como criterio diagnóstico en la versión
beta de la CIE-11.

Viraje según DSM-V

• Por primera vez se considera que los pacientes sin antecedentes previos de trastorno
bipolar en tratamiento antidepresivo (farmacológico, terapia electroconvulsiva, etc.)
que desarrollen un síndrome maníaco de intensidad y duración suficientes, pueden ser
considerados como pacientes con trastorno bipolar.

Espectro bipolar según DSM-V

• Introduce criterios para el diagnóstico de estados clínicos pertenecientes al espectro

bipolar que previamente no estaban especificados y por tanto no eran diagnosticables.
• En «Otros trastornos bipolares específicos y condiciones relacionadas», se incluye la
posibilidad de identificar a personas que han padecido a lo largo de su vida episodios
depresivos mayores y episodios hipomaníacos que, o bien no cumplen el número
exigido de síntomas de hipomanía, o bien presentan síntomas suficientes para el
diagnóstico de hipomanía, pero esta solo dura 2 o 3 días.

(TAB inducido por sustancias/medicamentos: OH, Fenilciclidina, alucinógenos, anfetaminas,

cocaína).
Episodio mixto según DSM-V

• Desaparición de la categoría de episodio mixto en los trastornos bipolares.

• El carácter mixto de los episodios afectivos pasa a ser un especificador de curso.
• Se podrá aplicar tanto a los episodios depresivos del trastorno bipolar como a la
depresión unipolar, y tanto a los episodios maníacos como a los hipomaníacos.
• Cabe también destacar, en lo que se refiere a especificadores de curso, la adición del
patrón estacional para su aplicación también en los episodios de hipo/manía
(previamente solo se contemplaba para los episodios depresivos).

Las 4 Formas clínicas de TAB: DSM-V

• Trastorno Bipolar I: episodio de manía, con o sin depresión mayor.

• Trastorno Bipolar II: hipomanía, con depresión mayor.
• Trastorno ciclotímico: hipomanía + síntomas depresivos leves > 2 años.
• Otros Trastornos Bipolares Especificados: cuadros con “rasgos” de bipolaridad

En esta última versión del DSM, los virajes anímicos secundarios a la acción de los
antidepresivos son un criterio para el diagnóstico de TAB.

Es importante tener presente que el paciente que sufre un TAB I, además de la manía, puede
presentar también episodios hipomaníacos durante su evolución.

Episodio maníaco según DSM-V

A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente

elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o
la energía dirigida a un objetivo, que dura como mínimo una semana y está presente
la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se necesita
hospitalización).
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o
actividad, existen tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de ánimo
es sólo irritable) en un grado significativo y representan un cambio notorio del
comportamiento habitual:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado
después de sólo tres horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a
gran velocidad.
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado
fácilmente a estímulos externos poco importantes o irrelevantes),
según se informa o se observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la
escuela, o sexual) o agitación psicomotora (es decir, actividad sin
ningún propósito no dirigida a un objetivo).
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades
de consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a
compras, juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero
imprudentes).
 C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave para causar un deterioro
importante en el funcionamiento social o laboral, para necesitar hospitalización con el
fin de evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque existen características psicóticas.
D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento, otro tratamiento) o a otra afección médica.

Episodio Hipomaníaco según DSM-V

A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente

elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la
energía, que dura como mínimo cuatro días consecutivos y está presente la mayor
parte del día, casi todos los días.
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía y
actividad, han persistido tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de
ánimo es sólo irritable), representan un cambio notorio del comportamiento habitual y
han estado presentes en un grado significativo:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado después
de sólo tres horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran
velocidad.
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácilmente a
estímulos externos poco importantes o irrelevantes), según se informa o se
observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la
escuela, o sexual) o agitación psicomotora (es decir, actividad sin ningún
propósito no dirigida a un objetivo).
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras,
juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes).
C. El episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento que no es
característico del individuo cuando no presenta síntomas.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son observables
por parte de otras personas.
E. El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración importante del
funcionamiento social o laboral, o necesitar hospitalización. Si existen características
psicóticas, el episodio es, por definición, maníaco.
F. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento, otro tratamiento).
Trastorno bipolar I según DSM-V

A. Se han cumplido los criterios al menos para un episodio maníaco (Criterios A–D en
“Episodio maníaco” antes citados).
B. La aparición del episodio(s) maníaco(s) y de depresión mayor no se explica mejor por
un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un
trastorno delirante u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos especificados o no especificados.
• Especificar:
Con ansiedad
Con características mixtas
Con ciclos rápidos
Con características melancólicas
Con características atípicas
Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo
Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo
Con catatonía

Trastorno bipolar II según DSM-V

A. Se han cumplido los criterios al menos para un episodio hipomaníaco (Criterios A–F en
“Episodio maníaco” más adelante) al menos para un episodio de depresión mayor
(Criterios A–C en “Episodio de depresión mayor” antes citados).
B. Nunca ha habido un episodio maníaco.
C. La aparición del episodio(s) hipomaníaco(s) y de depresión mayor no se explica mejor
por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un
trastorno de ideas delirantes, u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos especificados o no especificados.
D. Los síntomas de depresión o de incertidumbre causados por la alternancia frecuente
de períodos de depresión e hipomanía provocan malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Trastorno ciclotímico según DSM-V

A. Durante dos años como mínimo (al menos un año en niños y adolescentes) han
existido numerosos períodos con síntomas hipomaníacos que no cumplen los criterios
para un episodio hipomaníaco y numerosos períodos con síntomas depresivos que no
cumplen los criterios para un episodio de depresión mayor.
B. Durante el período de dos años citado anteriormente (un año en niños y
adolescentes), los períodos hipomaníacos y depresivos han estado presentes al menos
la mitad del tiempo y el individuo no ha presentado síntomas durante más de dos
meses seguidos.
C. Nunca se han cumplido los criterios para un episodio de depresión mayor, maníaco o
hipomaníaco.
D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por un trastorno esquizoafectivo,
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes, u otro
trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos especificados o
no especificados.
E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) o a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).
 F. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento

Trastorno bipolar y trastorno relacionado inducido por sustancias/medicamentos:

➢ Alcohol, Fenciclidina, otro alucinógeno, sedante, hipnótico o ansiolítico, anfetamina (u

otro estimulante), Cocaína, otra sustancia (o sustancia desconocida).

Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra afección médica.

Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado.

Trastorno bipolar y trastorno relacionado no especificado.

Otros TAB

➢ Aquellas entidades clínicas (“atípicas”) del trastorno bipolar que no cumplen con los
criterios para los cuadros anteriores (American Psychiatric Association, 2013).

Pacientes con episodios depresivos mayores que presentan algunos rasgos de bipolaridad:

➢ Historia familiar de bipolaridad,

➢ Síntomas hipomaníacos que duran menos de 4 días,
➢ Episodios hipomaníacos sin antecedentes de episodios depresivos mayores
➢ Trastornos ciclotímicos de menos de dos años de evolución
➢ Manías o hipomanías inducidas por fármacos.

Espectro bipolar

• El concepto de espectro afectivo intenta reflejar la idea de que los trastornos del
ánimo tendrían raíces hereditarias, biológicas y de desarrollo temprano similares.
• Se manifestarían fenotípicamente como enfermedades unipolares y bipolares (Angst,
1998).
• Espectro bipolar, que es un término más amplio aplicado a los trastornos bipolares
El espectro bipolar (Akiskal, Cetkovich-Bakmas, García-Bonetto, Strejilevich, & Vázquez,
2006).

Características distintivas

Subtipo bipolar

T Bip ½ Trastorno esquizoafectivo tipo bipolar

T Bip I Al menos un episodio de manía o mixto
T Bip I ½ Depresiones con hipomanías prolongadas
T Bip II Depresiones con hipomanía
T Bip II ½ Depresiones con inestabilidad anímica
T Bip III Hipomanía por antidepresivos
T Bip III ½ Cambios anímicos por abuso de sustancias /
alcohol
T Bip IV Depresiones sobre temperamentos
hipertímicos (o ciclotímicos)
T Bip V Depresiones cíclicas recurrentes (>5) con
síntomas hipomaníacos, antecedentes
familiares de bipolaridad y respuesta + a
estabilizantes
T Bip VI Inestabilidad anímica y/o hipomanías en
pacientes con demencia temprana
Características diferenciales entre depresión bipolar y unipolar

• En general, se ha instaurado la idea de que la depresión bipolar se caracteriza

fundamentalmente por manifestarse como un cuadro de depresión inhibida.
• También se han reportado formas depresivas bipolares con agitación.
• Es por eso que más allá de la presentación clínica, el diagnóstico diferencial debería
basarse además en otros parámetros particulares.

Tratamiento

➢ Importancia de un diagnóstico oportuno y manejo precoz de la enfermedad

➢ Tratamiento de la fase aguda
➢ Tratamiento de mantención