EVALUACION DEL PACIENTE

DATOS PERSONALES
Nombres Y Apellidos: Cristian Andrés blanco Torrealba.
Edad: 45 Años
CI: 16014556
SEXO: M
Edo. Civil: Casado
Profesión: Albañil Ocupación: Albañil
Dirección: Urimare Barrio Aeropuerto Vereda 9, Sector 3, Casa 5
Teléfono: 0424-115. 56. 24
Hábitos Psicosociales: Fumador
A.P.P: Cervicalgia A.P.T: NO REFIERE

PERFIL OCUPACIONAL:
Paciente masculino de 45 años de edad, refiere que vive con su esposa, sus 3 hijos y sus padres. Actualmente, trabaja
como albañil desde hace 2 años en el hotel Sheraton, ubicado en el Caribe, frente a la playa de los cocos. En octubre de
2023, el paciente asiste a fisiatría porque no aguantaba el dolor en la cervical, donde es atendido y se le diagnostica
cervicalgia. En abril es referido a terapia ocupacional por presentar un dolor intenso en la región cervical al mover el
cuello. Este dolor viaja hacia los hombros y brazos, el cual se intensifica en su entorno laboral. Refiere que él es el que
trabaja para llevar el sustento para su hogar y ayudar a sus padres, ya que son de la tercera edad.

Desempeño ocupacional: El análisis de desempeño realizado con el paciente de 45 años masculino denota que el área
ocupacional de trabajo es significativa para él. Se considera la importancia de su habituación y el desempeño de sus roles
como esposo y padre. En la actualidad, desempeña su labor como albañil.

En su capacidad de desempeño, podemos observar sus habilidades cognitivas y de participación social conservadas, pero
se identificó una dificultad en sus habilidades motoras, ya que presenta dolores intensos en la cervical, lo cual disminuye
su capacidad para levantar y transportar materiales pesados de un lugar a otro, entre ellos sacos de cemento, bloques y
ladrillos, que con el paso del tiempo puede identificarse como factor de riesgo para posibles futuras lesiones.

Observaciones: El paciente llega a la sala de terapia ocupacional solo y caminando poco a poco, dice que siente mucho
dolor de cabeza. Toma asiento y presta atención a la entrevista que se le hace. A los 10 minutos, el paciente menciona
que presenta mareo, por lo que se le ofrece un vaso de agua y un caramelo.
 EXAMEN FÍSICO:
ARTICULACION MOVIMIENTO RANGO ARTICULAR
Normal: Afectado:
Raquis cervical. Flexión. 45°. 30°.
Extensión. 55°-60°. 40°.
Lateralización. 40° -45°. 25°.
Rotación. 70°- 80. 50 °.

Fuerza muscular (escala de Daniels): 3° (Músculo realiza todo el movimiento contra gravedad sin resistencia).
Tono muscular escala de (Ashworth): 2°, (El tono está más acentuado en la zona afectada, pero aún se puede mover
con facilidad).

Escala de (Eva): 8°, dolor muy fuerte.

Escala de descripción (verbal): Presentar un dolor horrible.

Sensibilidad superficial: tacto: según el método de RUT, es normal.

Temperatura: normal. Dolor: según la escala de Eva, es un dolor fuerte de grado 8°.

Sensibilidad profunda: Barognosia: Moderada Paliestesia:Moderada Grafiestesia: Normal Propiocepción: Moderada.

Marcha: normal
Coordinación: Normal Equilibrio: Normal
Áreas de Ocupación
ESCALA DE BARTHEL

AVD

Observación:
El paciente se encuentra
completamente independiente en sus
A.V.D., dado que su dolor se produce al
tener posturas incómodas,
movimientos bruscos y realizar carga de
pesada.

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 ASPECTO A EVALUAR (ESCALA DE LAWTON Y BRODY AIVD) PUNTACION
1 CAPACIDAD PARA USAR EL TELEFONO:
1
Utiliza el teléfono por iniciativa propia
1
Es capaz de marcar bien algunos números familiares
1
Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar
0
No utiliza el teléfono
0

2. HACER COMPRAS:
Realiza todas las compras necesarias independientemente. 1
Realiza independientemente pequeñas compras. 0
Necesita ir acompañado para cualquier compra. 0
Totalmente incapaz de comprar. 0
3. PREPARACIÓN DE LA COMIDA
Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente. 1
Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes. 0
Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada. 0
Necesita que le preparen y sirvan las comidas. 0
4. CUIDADO DE LA CASA
Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados). 1
Realiza tareas ligeras como lavar los platos o hacer las camas. 1
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza. 1
Necesita ayuda en todas las labores de casa. 1
No participa en ninguna labor de la casa. 0
5. LAVADO DE LA ROPA
Lava por sí solo toda la ropa 1
Lava por sí solo pequeñas prendas 1
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0
6. USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE
Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche. 1
Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte. 1
Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona. 1
Utiliza el taxi o el automóvil solamente con la ayuda de otros. 0
No viaja. 0
7. RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN:
Es capaz de tomar su medicación a la dosis y hora adecuada. 1
Toma su medicación si la dosis es preparada previamente. 0
No es capaz de administrarse su medicación. 0
8. CAPACIDAD PARA UTILIZAR DINERO
Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo. 1
Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda con las grandes compras y en los
1
Bancos.
Incapaz de manejar dinero. 0
TOTAL: (8) Autonomo
En mujeres (8 funciones): En hombres (5 funciones):
Dependencia total 0-1 Dependencia grave 2-3 Dependencia total 0 Dependencia grave 1
Dependencia moderada 4-5 Dependencia ligera 6-7 Dependencia moderada 2-3 Dependencia ligera 4
Autónoma 8. Autónomo 5.
 MARCOS Y MODELOS:

MOHO: El modelo de ocupación humana se aplica para comprender la motivación, el desempeño ocupacional y el
entorno laboral del paciente como Albañil.

Marco biomecánico: se aplica este marco para evaluar la biomecánica de la región cervical, hombro y brazo, enseñar
posturas adecuadas, aliviar los mareos frecuentes y optimizar la recuperación total del paciente.

Marco biomédico: Para guiar al paciente a tener un seguimiento con sus medicamentos para aliviar el dolor.

Plan de tratamiento del T. O

Realizar una evaluación detallada al paciente, para aliviar el dolor de la cervical y mejorar la movilidad del cuello, hombro
y brazo, educar y promover las posturas adecuadas en las actividades laborales y domésticas.
OBJETIVOS MEDIOS
Corto plazo Corto plazo
* Recuperar rango articular. *Movilizaciones (pasivas-activas).
* Incrementar fuerza muscular. *Ejercicios isométricos para el cuello.
Mediano plazo Mediano plazo
* Disminuir rigidez. *Estiramientos de cuello y hombros.
* Fortalecer músculos del cuello y hombros. * Actividades terapéuticas con pelotas.
Largo plazo *Movilizaciones de los brazos con pesas.
* Educar higiene postural. Largo plazo
* Prevenir la discapacidad. * Capacitación a través de conversatorios e imágenes.
*Estiramientos.
*Técnicas de autocuidado.
*Incluir un deporte que ayude a disminuir la tensión muscular,
como por ejemplo el yoga.

Conclusiones y Recomendaciones.

El paciente presenta cervicalgia, con dolor en la región del cuello y la parte superior de la espalda, lo que puede afectar su
calidad de vida y su capacidad para realizar actividades cotidianas.
Se ha identificado la necesidad de implementar un plan de intervención del terapeuta ocupacional para aliviar el dolor,
mejorar la movilidad, fortalecer los músculos implicados y promover la adopción de posturas adecuadas.

Continuar con el tratamiento de terapia ocupacional para aliviar el dolor cervical, mejorar la movilidad y fortalecer los
músculos afectados.
Enfocarse en la educación del paciente sobre la importancia de mantener posturas adecuadas en sus actividades diarias y
laborales para prevenir la recurrencia de la cervicalgia.
Realizar evaluaciones periódicas para monitorear la evolución del paciente y ajustar el plan de tratamiento según sea
necesario.