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com

[COMENTARIO CLÍNICO]
MARTIN J. KELLEY,TE, TED, OCS¹ PT, PhD² TE, TED, OCS³

Hombro Congelado: Evidencia y una Propuesta

Rehabilitación guía modelo

F
El hombro rozen, o capsulitis adhesiva, describe la afección común del anamnesis, presentación clínica y recuperación.
codman22describió el hombro congelado como
hombro caracterizada por un rango de movimiento activo y pasivo
“una condición difícil de definir, difícil de tratar
(ROM) doloroso y limitado. Se informa que el hombro congelado
y difícil de explicar desde el punto de vista de la
afecta del 2% al 5% de la población general,4,13,64,88aumentando del patología”. Nevaiser80
10% al 38% en pacientes con diabetes y enfermedad de la tiroides.4,5,13,64,71,88 introdujo el términocapsulitis adhesiva
Las personas con hombro congelado primario suelen tener entre 40 y describir el estado inflamado y fibrótico del
65 años,79,82,83y la incidencia parece mayor en mujeres que en tejido capsuloligamentoso. El términohombro
congeladose utilizará, porque abarca tanto el
hombres.4,9,43,64,71,109La aparición de hombro congelado en 1 hombro
hombro congelado primario (capsulitis
aumenta el riesgo de afectación del hombro contralateral en un 5% a
adhesiva) como el hombro congelado
34%, y la afectación bilateral simultánea Hasta la fecha, la etiología del hombro secundario relacionado con una enfermedad
del hombro ocurre hasta en un 14% congelado sigue sin estar clara; sin embargo, los sistémica y factores extrínsecos o intrínsecos,
del tiempo.16,39,64,107 pacientes suelen demostrar una característica excluyendo el accidente vascular cerebral, la
fractura del húmero proximal y la patología
causal del manguito rotador o del labrum. Este
Hombro congelado o capuchón adhesivo. evidencia de que las inyecciones de corticosteroides

la sulitis describe la afección común del hombro caracterizada
por un rango de movimiento activo y pasivo doloroso y
limitado. La etiología del hombro congelado sigue sin estar
clara; sin embargo, los pacientes suelen demostrar una
historia, una presentación clínica y una recuperación
características. Se describe un esquema de clasificación en el
que el hombro congelado primario y la capsulitis adhesiva
intraarticulares glenohumerales tienen un efecto beneficioso
documento presentará una descripción general
significativamente mayor de 4 a 6 semanas en comparación de la clasificación, etiología, patología, examen
con otras formas de tratamiento. Se propone un modelo de y plan de atención para el hombro congelado.
rehabilitación basado en evidencias y estrategias de
intervención acordes a los niveles de irritabilidad. El ejercicio y
las técnicas manuales progresan a medida que se reduce la
irritabilidad del paciente. La respuesta al tratamiento se basa

T
idiopática se consideran idénticos y no se asocian con una
en un alivio significativo del dolor, mayor satisfacción y
afección sistémica o antecedentes de lesión. El hombro la ausencia de estandarización La
recuperación del movimiento funcional. Los pacientes que no
congelado secundario se define en 3 subcategorías: nomenclatura del hombro congelado
responden o empeoran deben ser derivados para una
sistémico, extrínseco e intrínseco. También proponemos otro genera confusión en la literatura. Lundberg
inyección intraarticular de corticosteroides. Los pacientes que
sistema de clasificación basado en el nivel de irritabilidad del
describió por primera vez un sistema de
64
tienen síntomas recalcitrantes y dolor incapacitante pueden
paciente (bajo, moderado y alto), que creemos que es útil a la
responder a la manipulación estándar o traslacional bajo
clasificación que identificaba el hombro congelado
hora de tomar decisiones clínicas sobre la intervención de
anestesia o liberación artroscópica. primario como idiopático y el hombro congelado
rehabilitación. Las intervenciones no quirúrgicas incluyen
educación del paciente, modalidades, ejercicios de secundario como postraumático. Nash y Hazelman
estiramiento, movilización articular e inyecciones de amplió el sistema de clasificación al incluir
77
Nivel 5.Deportes J Orthop
corticosteroides. Las inyecciones de corticosteroides
Phys Ther 2009; 39(2):135-148. doi: 10.2519/
enfermedades como la diabetes mellitus, el infarto
intraarticulares glenohumerales, el ejercicio y la movilización
jospt.2009.2916 de miocardio o diversos trastornos neurológicos
articular dan como resultado mejores resultados a corto y
bajo el hombro congelado secundario. Zuckerman
largo plazo. Sin embargo, hay fuerte capsulitis adhesiva, corticostero-
128 propuso un esquema de clasificación donde
inyección oid, articulación glenohumeral, movilización articular
primaria

1Líder del equipo musculoesquelético, Good Shepherd Penn Partners, Filadelfia, PA.2Profesor, Universidad de Arcadia, Glenside, PA.3Clínico avanzado II, Good Shepherd Penn
Partners, Filadelfia, PA. Dirija la correspondencia al Dr. Martin J. Kelley, Good Shepherd Penn Partners, Penn-Presbyterian Medical Center, 39th and Market Sts, Philadelphia, PA
19104.

diario de ortopedia&fisioterapia deportiva | volumen 39 | número 2 | febrero 2009 |135

 [COMENTARIO CLÍNICO]
determinado en base al dolor, el rango de
Hombro congelado movimiento (ROM) y el grado de discapacidad. Los
pacientes con baja irritabilidad tienen menos dolor
y se sienten al final de la cápsula con poco o
ningún dolor; por lo tanto, el movimiento activo y
Primaria (idiopática) Secundario (conocido
pasivo son iguales y la discapacidad menor. Estos
trastornos)
pacientes típicamente reportan rigidez más que
dolor como queja principal. Los pacientes con alta
irritabilidad tienen un dolor significativo que
resulta en un movimiento pasivo limitado (debido
sistémico: Extrínseco: Intrínseco:
a la defensa muscular) y una mayor discapacidad.
y
metro enfermedad s Estos pacientes típicamente reportan dolor en
metro C lugar de rigidez como queja principal. Si bien estos
metro A s criterios no se basan en el tiempo, lo más común
s es que los pacientes con hombro congelado en
etapa temprana tengan un alto nivel de
irritabilidad, mientras que los pacientes en etapas
posteriores tienen poca irritabilidad.

Sistema de clasificación. Reimpreso con permiso de Coumo F. Diagnóstico, clasificación y manejo

del hombro rígido. En Iannotti JP, Williams GR, eds.Trastornos del hombro: diagnóstico y tratamiento.Filadelfia,

T
Pensilvania: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999.
El beneficio de la clase de Zuckerman El
sistema de clasificación es que organiza las

Clasificación de irritabilidad siguientes posibles etiologías de hombro

Dolor intenso (7/10) Dolor nocturno o en
reposo constante Incapacidad alta en DASH,
ASES, PSS Dolor antes de terminar el ROM
AROM menos que PROM,
secundario al dolor
Abreviaturas: AAROM, rango de movimiento asistido activo; AROM, rango de movimiento activo; ASES, puntaje
de cirujanos estadounidenses de hombro y codo; DASH, Cuestionario de Discapacidades del Brazo, Hombro y
Mano; PROM, rango de movimiento pasivo; PSS, Penn Shoulder Score; ROM, rango de movimiento.
el hombro congelado y la capsulitis adhesiva
idiopática se consideran idénticas y no están
asociadas con una afección sistémica o
antecedentes de lesión.128El hombro congelado
secundario se definió en 3 subcategorías:
sistémica, extrínseca e intrínseca (
1).128Las 3 subcategorías de hombro congelado
secundario identifican una relación entre algún
proceso patológico y los síntomas del hombro.
El hombro congelado secundario sistémico es
más común entre estos pacientes, debido a los
procesos de enfermedad del tejido conectivo
sistémico subyacente relacionado.13,14,88El
hombro congelado secundario extrínseco
incluye pacientes cuya patología no está
directamente relacionada con la
Dolor moderado (4-6/10) Dolor bajo (3/10) Sin dolor
Dolor intermitente nocturno o en reposo de reposo o nocturno
Discapacidad moderada en DASH, ASES, PSS Discapacidad baja en DASH, ASES, PSS Dolor
al final del ROM Dolor mínimo al final del ROM con sobrepresión
AROM similar a PROM AROM igual que PROM
hombro y hombro congelado secundario
intrínseco describe pacientes con una patología
conocida de los tejidos o estructuras blandas de la
articulación glenohumeral. Las causas específicas
del hombro congelado secundario pueden influir
en el pronóstico. Por ejemplo, las personas con
hombro congelado secundario relacionado con la
diabetes insulinodependiente tienen más
probabilidades de tener un curso clínico más
prolongado y difícil.85,86,88
También proponemos otro sistema de
clasificación basado en el nivel de
irritabilidad del paciente (bajo, moderado y
alto), que creemos que es útil a la hora de
tomar decisiones clínicas sobre la
intervención de rehabilitación ( irritabilidad es
) . La
congelado descritas anteriormente en
subcategorías: contractura del manguito rotador,69
tenosinovitis del bíceps,27puntos gatillo del
subescapular,31,113respuesta autoinmune,16,17
y disfunción refleja autonómica.100
Aunque la etiología precisa sigue sin estar clara, la
evidencia reciente identifica niveles elevados de
citoquinas séricas como parte del proceso.19,49,101
Las citoquinas y otros factores de crecimiento
facilitan la reparación y remodelación de tejidos
como parte del proceso inflamatorio. Los niveles
elevados de citoquinas parecen
predominantemente involucrados en los
mecanismos celulares de inflamación sostenida y
fibrosis en el hombro congelado primario y en
algunos secundarios.19,49,75,101Aunque se desconoce
el estímulo inicial, Bunker et al.19postuló que un
insulto menor podría iniciar una respuesta de
curación inflamatoria que conduce a una
acumulación y propagación excesivas de
fibroblastos que liberan colágeno tipo I y tipo III.
Los fibroblastos se diferencian en miofibroblastos,
lo que provoca la contracción del colágeno tipo III
recién depositado. Propuso que un desequilibrio
entre la fibrosis agresiva y la pérdida de la
remodelación normal del colágeno puede conducir
a una rigidez prolongada de la cápsula.

136| febrero 2009 | volumen 39 | número 2 | diario de ortopedia&fisioterapia deportiva

 Fibrosis y contractura significativas del complejo
Etapas de la capsulitis adhesiva* capsuloligamentoso (CLC), que se encuentran
constantemente en la cirugía abierta o artroscópica
del hombro y en los exámenes histológicos en
pacientes con hombro congelado.80,115
Duración de los síntomas: 0 a 3 meses
La contractura del intervalo del manguito rotador
Dolor con ROM activo y pasivo
(RCI) es frecuente en pacientes con congelación
Limitación de la flexión anterior, abducción, rotación interna, rotación externa
hombro.50,78,86,87,115,116,124Los formularios RCI
Exploración con el paciente bajo anestesia: pérdida normal o mínima de ROM
el tejido de forma triangular entre el borde
Artroscopia: sinovitis glenohumeral difusa, a menudo más pronunciada en la cápsula anterosuperior
anterior del tendón supraespinoso y el borde
Cambios patológicos: hipertrófica, sinovitis hipervascular, raros infiltrados de células inflamatorias, cápsula subyacente normal
superior del subescapular, e incluye el
ligamento glenohumeral superior y el
Duración de los síntomas: 3 a 9 meses Dolor
ligamento coracohumeral. El intervalo actúa
crónico con ROM activo y pasivo
como una hamaca anterosuperior,
Limitación significativa de la flexión anterior, abducción, rotación interna, rotación externa
restringiendo la rotación externa con el brazo
Examen con el paciente bajo anestesia: ROM esencialmente idéntico al ROM cuando el paciente está despierto Artroscopia: sinovitis
al costado e impidiendo la traslación inferior.94
pedunculada difusa (cápsula apretada con una sensación gomosa o densa al insertar el artroscopio)
La imbricación del RCI resultó en una pérdida
Cambios patológicos: sinovitis hipertrófica, hipervascular con cicatriz perivascular y subsinovial, fibroplasias y cicatriz
del 50% de la rotación externa con el brazo al
formación en la cápsula subyacente
costado,45y la liberación de RCI en pacientes
con hombro congelado conduce a un aumento
Duración de los síntomas: 9 a 15 meses Dolor mínimo
inmediato y espectacular del ROM de rotación
excepto al final del ADM Limitación significativa del ADM con
externa del hombro.43,78,86,87Otros han notado
sensación de rigidez al final
cicatrices subacromiales significativas,50,80
Exploración con el paciente bajo anestesia: ROM idéntico al ROM cuando el paciente está despierto
pérdida del receso subescapular,64,81
Artroscopia: no se aprecia hipervascularización, se aprecian restos de sinovial fibrótico. La cápsula se siente gruesa en la inserción de
e inflamación de la cabeza larga del tendón
el artroscopio y hay un volumen capsular disminuido
del bíceps y su vaina sinovial123en pacientes
Cambios patológicos: sinovitis “quemada” sin hipertrofia o hipervascularización significativa. La cápsula subyacente muestra
formación de cicatriz densa con hombro congelado. Los médicos que
intentan recuperar la rotación externa del
Duración de los síntomas: 15 a 24 meses
hombro deben realizar técnicas de

Dolor mínimo
estiramiento y movilización articular para
tratar tanto el RCI como el CLC anterior.
Mejora progresiva del ROM Examen bajo
reeves96elaboró sobre la historia
anestesia datos no disponibles
natural del hombro congelado y
* Reimpreso con autorización de Hannafin JA, Chiaia T. Adhesive Capsulitis.Clin Orto Rel Res.
2000;372:95-109. distinguió 3 etapas secuenciales: la etapa
dolorosa, la etapa rígida y la etapa de
recuperación. Hannafin y Chiaia43
y ligamentos.19Utilizando nuevas técnicas de Otros autores describen la angiogénesis describió 4 etapas que incorporan las
análisis histológico e inmunocitoquímico, Hand sinovial (aumento del crecimiento papilar), en etapas artroscópicas descritas por
et al.42encontraron que los pacientes con lugar de la sinovitis.18,50,124Además de la Nevaiser,83el examen clínico y los
hombro congelado tenían tanto células confirmación de la angiogénesis, se encontró hallazgos
) . histológicos (
Etapa 1, la etapa preadhesiva,
inflamatorias crónicas como células de tinción positiva frecuente para células demuestra sinovitis eritematosa leve. Los pacientes se
fibroblastos, lo que indica tanto un proceso nerviosas en pacientes con hombro congelado. presentan con dolor leve en el extremo del rango y, a
inflamatorio como fibrosis. 42Sin embargo, si la patología sinovial es menudo, se les diagnostica erróneamente un
El hombro congelado generalmente se angiogénesis o sinovitis, existe acuerdo en que pinzamiento del manguito de los rotadores. La etapa
considera un proceso inflamatorio; sin el dolor acompaña al cambio. Clínicamente, la 2, la etapa adhesiva aguda o "congelación", se
embargo, este concepto está siendo idea de que el hombro congelado ocurre en caracteriza por una sinovitis roja espesa. Los pacientes
cuestionado. No se han identificado células ausencia de inflamación es difícil de aceptar, frecuentemente tienen un alto nivel de incomodidad y
inflamatorias significativas en el tejido capsular especialmente porque se ha demostrado que un alto nivel de dolor cerca del rango final de
en el examen histológico.18,19,64,115Numerosos las inyecciones de corticosteroides tienen un movimiento. Aunque esta fase está representada por
investigadores reportan la presencia visual de efecto positivo significativo a corto plazo. el dolor, el examen bajo anestesia revela cambios en el
sinovitis consistente con inflamación,43,79,83,123 efecto.3,15,20,58,104,108,117 tejido conectivo que dan como resultado la pérdida de
pero la vascularización focal y Hay poco desacuerdo con respecto a movimiento. Escenario

diario de ortopedia&fisioterapia deportiva | volumen 39 | número 2 | febrero 2009 |137

 [COMENTARIO CLÍNICO]
3, la etapa fibrótica o “congelada”, se caracteriza
por menos sinovitis pero adherencias más
maduras. Los pacientes notan una rigidez
significativa con menos dolor. Estos pacientes
tienen el movimiento limitado por la contractura
establecida en oposición al dolor basado en el
examen bajo anestesia, que revela un movimiento
pasivo igual en comparación con cuando están
despiertos. La restricción capsular severa sin
sinovitis aparente define la etapa 4, la fase de
“descongelación”. Los pacientes en esta fase
presentan rigidez y movilidad indoloras que
normalmente mejoran con la remodelación.
La estadificación artroscópica aclara la
continuidad del hombro congelado y, aunque
inicialmente se consideró un proceso autolimitado
de 12 a 18 meses, los síntomas leves pueden
persistir durante años, dependiendo de la
extensión de la fibroplasia y la subsiguiente
reabsorción.15,21,22,39,41,107Los autores informan mo-
restricciones de tratamiento en el 90% de los
pacientes a los 6 meses15y hasta el 50% de los
pacientes a más de 3 años.8,21,107Los síntomas leves
persistieron en el 27% al 50% de los pacientes en
un promedio de 22 meses a 7 años.39,107
A
aunque diagnóstico específicono
existen criterios, los pacientes con
hombro congelado primario
demuestran una historia y un examen
) .80,83,96Paleta
clínico consistentes ( congelada primaria
El dolor y algunos hombros congelados secundarios
(p. ej., secundarios a diabetes mellitus) se caracterizan
por un inicio insidioso, un aumento progresivo del
dolor y una pérdida gradual del movimiento. Un
evento traumático menor puede coincidir con el
primer reconocimiento de síntomas por parte del
paciente. El dolor, específicamente el dolor nocturno
que perturba el sueño, motiva con frecuencia al
paciente a consultar al médico. La mayoría de los
pacientes se sienten cómodos con el brazo a un lado o
con actividades de rango medio, pero a menudo
describen un dolor repentino, transitorio e
insoportable con movimientos bruscos o de rango
final.
Tres factores específicos de la historia pueden
ser útiles para determinar la etapa o el nivel de
irritabilidad de la condición del paciente. En primer
lugar, la capacidad de dormir
138| febrero 2009 | volumen 39 | número 2 | diario de ortopedia&fisioterapia deportiva
Característica de primaria
Hombro congelado
Edad del paciente, 40-65 años
Evento insidioso o mínimo que da lugar a la aparición de
dolor nocturno significativo
Limitaciones significativas del movimiento activo y pasivo del hombro en más de 1
plano 50% o más de 30° pérdida de rotación externa pasiva
Todos los rangos finales dolorosos
Dolor significativo y/o debilidad de los rotadores internos
la noche indica menos irritabilidad. También
indica que la sinovitis/angiogénesis dolorosa se
está resolviendo de acuerdo con la etapa 3. El
segundo factor es si el dolor o la rigidez son el
síntoma predominante. El paciente que
experimenta más rigidez que dolor
probablemente tenga menos sinovitis/
angiogénesis sintomática y más fibrosis. El
tercer factor es si los síntomas han mejorado o
empeorado durante las últimas 3 semanas. La
mejora de los síntomas puede indicar que el
paciente está avanzando de la etapa 2 a la
etapa 3 y que el nivel de irritabilidad está
disminuyendo. Reconocer el grado de
irritabilidad de los tejidos tiene una influencia
directa en el plan de cuidados.
Se realiza un examen completo del cuarto superior
para descartar columna cervical y patologías
neurológicas. Con el hombro congelado, el
examen del hombro generalmente revela una
limitación significativa de la elevación activa y
pasiva, generalmente menos de 120°.18,80,95,100; pero
las limitaciones de movimiento dependen de la
etapa. La sustitución escapular acompaña con
frecuencia al movimiento activo del hombro.103,120
Los movimientos pasivos deben evaluarse en
decúbito supino para apreciar la calidad de la
resistencia al movimiento al final del movimiento
pasivo (sensación final). Con frecuencia, los
movimientos glenohumerales pasivos están muy
restringidos debido al dolor en el rango final o
antes, y la protección muscular a menudo se
puede apreciar en el rango final. Creemos que la
protección muscular puede enmascararse como
una sensación del extremo capsular. El primer
autor ha tenido la oportunidad de examinar a 6
pacientes antes de la manipulación, tanto
preanestesia como postanestesia.
Se sintió que todos tenían una sensación del extremo
capsular mientras estaban despiertos, sin embargo, 5 de 6
pacientes tuvieron un aumento en el movimiento pasivo de
10° a 30° cuando estaban anestesiados. Se ha informado
una mejoría parcial en el movimiento relacionada con la
disminución del dolor y la protección muscular después de
la anestesia local o regional.109
Cyriax24describió un patrón capsular que
creía diagnóstico de capsulitis adhesiva. El
patrón capsular se define como una mayor
limitación de la rotación externa que la
abducción y una menor limitación de la
rotación interna. Aunque el patrón capsular se
encuentra a menudo, no se observa de manera
consistente en pacientes con hombro
congelado cuando se mide objetivamente.103
Una reducción de más del 50% en la rotación
externa pasiva o menos de 30° de rotación
externa, cuando se mide con el brazo al lado,
es un hallazgo común en personas con
hombro congelado.8,15,18,24,39,78,96,100,107,119,121
Aunque los autores de libros de texto han descrito
pacientes con hombro congelado que tienen una
fuerza normal y movimientos resistidos sin dolor,24los
autores de estudios recientes, utilizando
dinamometría manual, han revelado una debilidad
significativa de los rotadores internos del hombro53,59y
ascensores53,59,111en estos pacientes. Los rotadores
internos del hombro fueron significativamente más
débiles en pacientes con hombro congelado en
comparación con pacientes con tendinopatía del
manguito rotador; sin embargo, también se encontró
una debilidad significativa de los rotadores y
abductores externos en relación con el lado no
afectado.59
Las pruebas especiales, como los signos de
pinzamiento y la prueba de Jobe, no son útiles para
diferenciar el hombro congelado de la tendinopatía
del manguito de los rotadores porque requieren una
posición dolorosa en el extremo del rango.
 La pérdida significativa de la
rotación externa pasiva con el brazo
lateral, así como la pérdida del
movimiento activo y pasivo en otros
planos de movimiento, diferencian al
hombro congelado de otras patologías.
Sin embargo, otras patologías que dan
lugar a una pérdida significativa de la
rotación externa con el brazo lateral
incluyen la fractura del húmero
proximal, la artrosis grave, la bursitis/
tendinitis calcificada aguda y una
luxación posterior bloqueada. El
hombro congelado temprano puede
ser difícil de diferenciar de la
tendinopatía del manguito de los
rotadores porque el movimiento puede
estar mínimamente restringido y las
pruebas de fuerza pueden ser
normales.
El diagnóstico de hombro congelado a menudo es
se logra solo con el examen físico, pero los
T hombro congelado sigue sin estar
estudios de imágenes pueden confirmar aún más
el diagnóstico y descartar una patología
subyacente. La radiografía descarta patología de
las estructuras óseas. La artrografía se ha utilizado
para determinar la disminución del volumen de la
articulación glenohumeral asociada con la
capsulitis adhesiva.81,118,120Aunque Binder et al.9
observaron que más del 90% de los pacientes con
hombro congelado demostraron una mayor
captación en las gammagrafías con difosfonato
(gammagrafía ósea), concluyeron que las
gammagrafías óseas tienen poco valor diagnóstico
o pronóstico para el hombro congelado.9La
resonancia magnética nuclear (RMN) ayuda con el
diagnóstico diferencial mediante la identificación
de anomalías de los tejidos blandos del manguito
rotador y el labrum.56
La resonancia magnética ha identificado
anomalías de la cápsula y RCI en pacientes con
hombro congelado.56,70Recientemente, la ecografía
ha ganado popularidad porque puede ayudar a
diferenciar la tendinopatía del manguito rotador
del hombro congelado. Un estudio reciente reveló
cambios inflamatorios fibrovasculares en los
tejidos blandos en el RCI en el 100 % de 30
pacientes con hombro congelado.57
Una historia clínica y un examen completos
deben incluir una medida de resultado
funcional del hombro orientada al paciente.
diario de ortopedia&fisioterapia deportiva | volumen 39 | número 2 | febrero 2009 |139
Hay disponibles múltiples medidas de
resultado específicas del hombro, como el
Cuestionario de discapacidades del brazo, el
hombro y la mano (DASH),68Prueba de hombro
simple (SST),62Puntaje de hombro de Penn,60
Puntaje de American Shoulder and Elbow
Surgeons (ASES),98y la puntuación de Constant-
Murley.23Estos formularios normalmente incluyen
preguntas relacionadas con el dolor y la función
del paciente y algunos incluyen datos de deterioro,
como ROM y mediciones de fuerza. Hasta la fecha,
la investigación no ha identificado una
herramienta de resultado específica o un rango de
puntaje específico que sea óptimo para las
personas con hombro congelado.
El tratamiento definitivo para
claro a pesar de múltiples
Se han estudiado intervenciones que
incluyen medicamentos orales,10,32,97corti-
costeroide inyecciones,3,8,20,25,46,58,95,104,117
ejercicio,3,15,20,25,28,39,46,55,58,72,95 articulación
movilización,15,52,84,118,119,127 distender
sión,37,73 acupuntura,114 manipular-
ción,30,44,47,48,76,89,102bloqueos nerviosos,26y
cirugía.1,7,38,43,50,85-87,90,93,106,123,124Desafortunadamente
Por supuesto, la variedad de criterios de inclusión,
los diferentes protocolos de tratamiento y las
diversas evaluaciones de resultados dificultan la
comparación de estudios. Una de las mayores
dificultades para evaluar la eficacia es el criterio de
éxito. A menudo, el éxito se define por el retorno
del movimiento "normal" en lugar del movimiento
funcional sin dolor. Puede ser poco plausible que
el tratamiento conservador restablezca
rápidamente el movimiento completo sin dolor,
teniendo en cuenta la presencia de tejido CLC
fibrótico denso y los meses de remodelación del
colágeno necesarios para recuperar la longitud del
tejido blando. Incluso si una inyección
intraarticular de corticosteroides alivia el dolor en
alguien con hombro congelado en etapa 3, el
tejido fibrótico/contraído continúa limitando el
movimiento. Establecer la efectividad del
tratamiento también es difícil porque la mayoría
de los pacientes con hombro congelado mejoran
significativamente en aproximadamente 1 año;
por lo tanto,
Aunque múltiples estudios demuestran
mejores resultados con la fisioterapia, estos
resultados no siempre son superiores a
otras intervenciones.3,15,20,46,117
Además, no se ha establecido el uso
óptimo de las intervenciones de
fisioterapia comunes (modalidades,
ejercicio, movilización articular), la
frecuencia y el momento de las visitas y
los criterios de alta. El efecto fisiológico
propuesto y la literatura de apoyo para el
uso de modalidades, ejercicios y técnicas
manuales en fisioterapia se discutirán en
las siguientes secciones.
La educación del paciente sobre la historia natural
del hombro congelado es probablemente un
aspecto importante del tratamiento, aunque
ningún estudio ha abordado específicamente este
componente. Explicando el interior
naturaleza ous del hombro congelado alivia el
el miedo del paciente a enfermedades más
graves. Discutir cómo la dolorosa sinovitis/
la angiogénesis progresa a fibroplasia
y restringe el movimiento prepara al paciente para
una recuperación prolongada. instrucción en
realizar un ejercicio constante en casa
(HEP) es importante, porque el ejercicio
diario es efectivo para aliviar los
síntomas.15,20,55
Existen pocos datos que respalden el uso de
modalidades empleadas con frecuencia, como
calor, hielo, ultrasonido o estimulación eléctrica.
Se sugieren modalidades para influir en el dolor y
la relajación muscular; por lo tanto, podrían
mejorar el efecto de los ejercicios y las técnicas
manuales. Se pueden aplicar compresas calientes
antes o durante los ejercicios de ROM. Se ha
demostrado que la aplicación de calor húmedo
junto con el estiramiento mejora la extensibilidad
muscular.51Esto puede ocurrir por una reducción
de la viscosidad muscular y una relajación
mediada por neuromusculares.105,121
Gursel et al.40demostró la falta de eficacia de la
ecografía, en comparación con la ecografía simulada,
en el tratamiento de los trastornos de los tejidos
blandos del hombro. La estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea (TENS), junto con un estiramiento
prolongado de baja carga, dio como resultado
 [COMENTARIO CLÍNICO]
en menos dolor y mejor movimiento en
Estrategias de tratamiento
pacientes con hombro congelado.99
Basado en el nivel de irritabilidad

La estrategia básica en el tratamiento de la rigidez

Modalidades Calor/hielo/eléctrico Calor/hielo/eléctrico ...
estructural es aplicar la tensión tisular adecuada.74 estímulo estímulo
Es útil pensar en la cantidad total de estrés que se Modificación de actividad Sí Sí ...

aplica como la "dosis", de la misma manera que la

ROM/estiramiento De corta duración (1-5 s), dolor- Corta duración (5-15 s), Rango final/sobrepresión,
dosis se aplica a la medicación. Los principales AAROM libre y pasivo pasivo, AAROM a mayor duración,
factores que guían este proceso son el dolor y el AROM carga cíclica

ROM. El ajuste de la dosis de estrés tisular da Técnicas manuales Movilización de bajo grado Bajo a alto grado Movilización de alto grado/
movilización retención sostenida
como resultado el cambio terapéutico deseado
(mayor movimiento sin mayor dolor). Se deben Fortalecer ... ... Extremo de baja a alta resistencia
rangos
considerar tres factores al calcular la dosis, o la
actividades funcionales ... Básico Alta demanda
cantidad total de estrés aplicado a un tejido:
intensidad, frecuencia y duración. El tiempo total Educación del paciente

de rango final (TERT)34,66es la cantidad total de Otro esteroide intraarticular ... ...

inyección
tiempo que la articulación se mantiene en o cerca
de la posición de rango final. TERT se calcula Abreviaturas: AAROM, rango de movimiento asistido activo; AROM, rango de movimiento activo.

multiplicando la frecuencia y la duración del

tiempo pasado en el rango final diariamente, y es
una forma útil de medir la dosis de estrés tisular.
34,66 La intensidad sigue siendo un factor importante
en la dosis de estrés de tracción, pero
normalmente está limitada por el dolor. Los
ejercicios de ROM tradicionales se consideran
formas más bajas de estrés de tracción, mientras
que las dosis más altas de estrés de tracción se
logran mediante estiramientos prolongados de
baja carga (LLPS), porque se maximiza el TERT. Por
lo tanto, el objetivo con cada paciente es
determinar el nivel terapéutico de tensión de
tracción.

La aplicación de la dosis correcta de tensión de

tracción se basa en la clasificación de irritabilidad
del paciente ( ) . En pacientes con
Se realizan ejercicios de ROM de alta irritabilidad,
baja intensidad y corta duración para simplemente
alterar la entrada de los receptores articulares,
reducir el dolor, disminuir la protección muscular y
aumentar el movimiento.126
mostrar ejercicios comúnmente realizados para
pacientes con alta irritabilidad. Los estiramientos
se pueden mantener de 1 a 5 segundos en un
rango relativamente libre de dolor, de 2 a 3 veces
al día. Se puede utilizar una polea, dependiendo de
la capacidad del paciente para tolerar el ejercicio.
Estos ejercicios influyen principalmente en
diferentes regiones de la sinovial/CLC y se han
utilizado en programas de fisioterapia supervisada (A) Flexión hacia adelante, (B) rotación externa, (A) Rotación interna, (B) horizontal
(C) extensión. aducción, (C) polea para elevación.
y un HEP en

140| febrero 2009 | volumen 39 | número 2 | diario de ortopedia&fisioterapia deportiva

pacientes con hombro congelado.20,28,39,55,104
El estiramiento agresivo más allá del umbral del
dolor resultó en resultados inferiores en pacientes
con hombro congelado, particularmente si se
realizó en la fase temprana de la condición.28A
medida que se reduce la sinovitis/angiogénesis y el
dolor, se alcanza la pared de tejido conectivo
fibrótico (etapa 3). El estrés tisular progresa
principalmente al aumentar la frecuencia y la
duración del estiramiento, mientras se mantiene la
intensidad en límites tolerables. Se le puede pedir
al paciente que mantenga el estiramiento por
períodos más largos y aumente el número de
sesiones por día. Se le indica al paciente que evite
una compensación escapular excesiva mientras
realiza ejercicios para minimizar el arrastre de
patrones de movimiento anormales a medida que
regresa el movimiento.
A medida que el nivel de irritabilidad del paciente se
vuelve más bajo, se realizan estiramientos más intensos y
LLPS usando una polea o un dispositivo (
se realizan para influir en la remodelación de los
tejidos. La remodelación tisular se refiere a un
reordenamiento físico de la matriz extracelular del
tejido conjuntivo (fibras, enlaces cruzados y
sustancia fundamental). Los tejidos colágenos
responden al aumento de la carga de tracción
aumentando la síntesis de colágeno y otros
componentes extracelulares.36,74,125
El colágeno se orienta paralelo a las líneas de
tensión y aumenta la resistencia a la tracción. Es
importante señalar que la remodelación biológica
se produce durante largos períodos (meses), en
contraste con el cambio inducido mecánicamente,
que se produce en cuestión de minutos.2Marca12
describe este fenómeno como "crecimiento", no
estiramiento, del tejido contraído. Este proceso de
crecimiento es consistente con el proceso de
recuperación observado en el hombro congelado
primario. Los dispositivos disponibles
comercialmente, como Dynasplint (Dynasplint
Systems Inc, Severna Park, MD), y las unidades de
movimiento pasivo continuo pueden proporcionar
LLPS; sin embargo, estos dispositivos requieren un
posicionamiento específico y tiempo dedicado
durante el día. Los dispositivos de posicionamiento
de rango final sostenido generalmente no se
toleran en pacientes con irritabilidad alta o
moderada. McClure y flores67
han descrito una férula de abducción simple
fabricada con materiales termoplásticos que
proporciona un LLPS.
diario de ortopedia&fisioterapia deportiva | volumen 39 | número 2 | febrero 2009 |141
Stick para elevación prolongada/externa
rotación.
) 98 pacientes con hombro congelado
Se han informado resultados en
pacientes con hombro congelado
tratados principalmente con ejercicio
en fisioterapia. Diecks y Stevens28Siguió
prospectivamente a 77 pacientes con
hombro congelado idiopático durante
24 meses para comparar los efectos de
la "fisioterapia intensiva" con la
"negligencia supervisada". El grupo de
fisioterapia intensiva realizó ejercicios
activos hasta y más allá del umbral del
dolor, estiramientos pasivos,
movilización de la articulación
glenohumeral y un HEP. El grupo de
"negligencia supervisada" recibió
instrucciones de no hacer ejercicio por
encima de su umbral de dolor, hacer
ejercicios de péndulo y ejercicios
activos dentro del rango indoloro y
reanudar todas las actividades que
toleraba. Estos autores encontraron
que ambos grupos lograron una
mejora significativa en el ROM y el
dolor; sin embargo, el 89 % del grupo
de “negligencia supervisada” logró una
puntuación de Constant superior a 80,
en comparación con solo el 63 % de los
del grupo de fisioterapia intensa.
Como se mencionó anteriormente, los criterios
para el éxito del tratamiento son la reducción del dolor
y la mejora del movimiento funcional y del paciente.
satisfacción. La satisfacción del paciente puede
ser, en última instancia, la medida más
importante. Griggs et al.39informaron que el 90 %
de 75 pacientes (media de seguimiento, 22 meses),
clasificados con hombro congelado idiopático en
estadio 2, demostraron buenos resultados con un
programa de ejercicios en un estudio prospectivo
de resultados funcionales. Todos los pacientes
fueron derivados a fisioterapia y realizaron PHE de
ejercicios pasivos de estiramiento en elevación
anterior, rotación externa, aducción horizontal y
rotación interna. El diez por ciento de los pacientes
no estaban satisfechos con el resultado, y el 7% de
estos pacientes se sometieron a manipulación y/o
liberación artroscópica. Los pacientes con las
peores percepciones de su hombro antes del
tratamiento tendían a tener los peores resultados.
Levine et al.61informaron que el 89,5 % de
respondieron con manejo conservador.61La
resolución de los síntomas se produjo en el
52,4 % con fisioterapia y antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), mientras que el 37,1 % se
resolvió con AINE, fisioterapia y 1 o más
inyecciones de corticosteroides. El tiempo
promedio para el tratamiento exitoso fue de
3,8 meses. Un hallazgo impresionante entre
varios estudios es que los pacientes que
recibieron un HEP dirigido por un terapeuta
tuvieron los mismos resultados en los
seguimientos a corto (4-6 meses) y largo plazo
(12 meses) que aquellos tratados con otras
intervenciones.15,20,55,104Kivimaki55compararon
pacientes tratados con un HEP con aquellos
que se sometieron a manipulación bajo
anestesia y HEP. Aparte de un ligero aumento
en el ROM, el grupo que realizó solo un HEP
no difirió en ningún seguimiento (6 semanas y
3, 6 y 12 meses) en el dolor o la capacidad de
trabajo.
Muchos autores y médicos abogan
movilización articular para la reducción del dolor y la
mejora del ROM.31,54,65,84,118,119Desgraciadamente
Afortunadamente, existe poca evidencia científica
para demostrar la eficacia de la movilización
articular sobre otras formas de tratamiento para el
hombro congelado. Sin embargo, los pacientes
tratados con movilización articular, con o
 [COMENTARIO CLÍNICO]
sin intervenciones concurrentes, había
mejores resultados.15,52,84,118,119,127
Se cree que las técnicas específicas de
movilización articular estresan selectivamente
ciertas partes de la cápsula articular; por
ejemplo, un deslizamiento inferior con el brazo
al costado, mientras que en rotación externa,
tensionaría el RCI ( ) . Si bien esto puede ser
cierto, puede ser más beneficioso ver el CVX a través
del concepto de círculo. El concepto de círculo se
refiere a todas las regiones del CLC que brindan
estabilidad en todas las direcciones (es decir,
estructuras anteriores que brindan estabilidad tanto
anterior como posterior).112Cuando este concepto se
aplica al hombro con movimiento glenohumeral
limitado, la extensibilidad mejorada de cualquier parte
del CLC da como resultado un movimiento mejorado
en todos los planos. Este concepto parece respaldado
por los hallazgos de Johnson et al,52quienes
encontraron una mejora significativa en el movimiento
de rotación externa en pacientes con hombro
congelado después de realizar movilizaciones de
deslizamiento posterior sostenidas durante 1 minuto
en el rango final de abducción y rotación externa. Las
movilizaciones articulares de alto grado (grados III y
IV) se utilizan para promover el alargamiento de los
tejidos blandos fibróticos acortados. Las
movilizaciones de alto grado deben realizarse con la
articulación posicionada en o cerca de su rango final
fisiológico. Cabe señalar que las ganancias inmediatas
de ROM realizadas con técnicas manuales
(movilización articular o estiramiento de rango final)
representan un preacondicionamiento transitorio del
tejido.12,35
y debe ser reforzado por un HEP. Las técnicas de
movilización articular se pueden combinar con
métodos de estiramiento de retención y relajación
para maximizar la relajación, de modo que se pueda
aplicar una carga de tracción al CLC afectado. Un
ejemplo es realizar una contracción isométrica
submáxima de los rotadores internos, que precede a
un deslizamiento anterior, mientras se encuentra en el
rango final de rotación externa.
Varios estudios han examinado el efecto
Efecto de la movilización articular en pacientes
con hombro congelado.15,52,84,118,119Nicholson84
compararon un grupo de pacientes que recibieron
movilización articular y ejercicio activo con un
grupo que recibió ejercicio solo. Encontraron una
mejora significativa en el movimiento y la
reducción del dolor en ambos grupos,
142| febrero 2009 | volumen 39 | número 2 | diario de ortopedia&fisioterapia deportiva
Deslizamiento inferior con el brazo al costado y
en rotación externa.
pero el grupo de movilización tuvo mayor mejoría
solo en abducción pasiva sobre el grupo de
ejercicio. Vermulen118presentó una serie de casos
de 7 pacientes con hombro congelado tratados
utilizando solo técnicas de movilización intensa de
rango final (sin ejercicio ni modalidades) durante
una duración de 3 meses. Informaron una mejora
significativa en el movimiento activo y pasivo, el
dolor y el volumen articular. Vermüllen119también
realizó un estudio prospectivo aleatorizado
comparando técnicas de movilización de alto
grado con técnicas de movilización de bajo grado
(grados I y II). Los pacientes fueron tratados
durante 12 semanas (24 sesiones) y seguidos
durante 12 meses. Encontraron una mejora
significativa en el movimiento y la discapacidad
para ambos grupos y la mayor cantidad de mejora
se produjo en los primeros 3 meses. Al grupo de
movilización de alto grado le fue mejor, pero solo
una minoría de las comparaciones alcanzó
significación estadística y las diferencias generales
entre las 2 intervenciones fueron pequeñas.119
Bulgen et al.15encontró que los pacientes tratados
con movilización articular y un HEP mejoraron
significativamente en las primeras 4 semanas,
pero no más que los pacientes que recibieron
inyecciones de corticosteroides intraarticulares y
subacromiales. A los 6 meses, el grupo de
movilización mejoró significativamente el retorno
del movimiento y la reducción del dolor, pero no
se observaron diferencias en comparación con los
otros grupos de tratamiento, incluso con el grupo
que solo realizó ejercicios de péndulo. yang y otros
realizó un ensayo de tratamiento múltiple
127
utilizando combinaciones de movilización de rango
final, movilización de rango medio y movilización
con movimiento en pacientes con congelación
hombro. Encontraron una mejora en el
movimiento y la función a las 12 semanas, y
concluyeron que la movilización de rango final y la
movilización con movimiento fueron más efectivas
que la movilización de rango medio para aumentar
el movimiento y la movilidad funcional.
Las inyecciones de corticosteroides se han
utilizado para controlar los procesos inflamatorios
durante muchos años. El efecto propuesto de los
corticosteroides es sofocar la inflamación, lo que
resulta en una reducción de los síntomas. A
menudo, las inyecciones de corticosteroides se
administran con un anestésico local de acción
corta o prolongada que dura de 30 minutos a 6
horas, respectivamente. Una ganancia inmediata
en el movimiento después de una inyección de
corticosteroides intraarticular glenohumeral es
atribuible al efecto anestésico de reducir el dolor y,
por lo tanto, proteger los músculos.109
En los días posteriores, el efecto
antiinflamatorio de los corticoides disminuye la
sinovitis/angiogénesis dolorosa.76
Múltiples estudios han investigado el uso
de corticosteroides solos (ya sea intraarticular o
subacromial), junto con fisioterapia
supervisada o con un HEP. Lee y otros58
encontró que los 3 grupos de ejercicio (2 que
recibieron diferentes inyecciones de
corticosteroides en sitios específicos), tratados
durante un período de 6 semanas, mejoraron
por igual, aunque mejor que un cuarto grupo
tratado solo con analgésicos. Los grupos
realizaron ejercicios de ROM activo asistido y
ROM activo y ejercicio de resistencia. Los
autores notaron la mayor mejora del
movimiento en las primeras 3 semanas de
tratamiento. avellana46compararon fisioterapia
no especificada, inyecciones de cortisona y
manipulación bajo anestesia y analgésicos para
130 pacientes retrospectivamente. Aunque no
encontraron una diferencia significativa en la
recuperación entre los grupos, el 28 % de los
pacientes en el grupo de fisioterapia tuvieron
una exacerbación de los síntomas. Arslan y
Celiker3pacientes asignados al azar para recibir
una inyección en la articulación glenohumeral
intraarticular y ejercicio en el hogar, o
fisioterapia y un fármaco antiinflamatorio no
esteroideo. La fisioterapia consistía en calor
compresas, ecografías, ejercicios de estiramiento
pasivo glenohumeral y escalada en pared. Se
utilizaron ROM y una escala de dolor para las
medidas de resultado. Los pacientes de ambos
grupos mejoraron de manera similar a las 2 y 12
semanas. Los autores concluyeron que las
inyecciones de corticosteroides y el ejercicio en el
hogar eran tan efectivos como la fisioterapia, pero
las inyecciones eran mucho más baratas.
Varios estudios también han presentado el
argumento de que las inyecciones
intraarticulares pueden ser superiores a la
terapia. Van der Windt y otros117comparó las
inyecciones intraarticulares con la fisioterapia
en un estudio prospectivo aleatorizado en 109
pacientes con hombro rígido y doloroso
(síndrome capsular). La fisioterapia consistió en
doce sesiones de 30 minutos de movilización
articular pasiva y ejercicios. Se podrán utilizar
modalidades térmicas y electroestimulación a
criterio del terapeuta. A las 7 semanas, el 77 %
de los pacientes tratados con inyecciones se
consideraron éxitos del tratamiento, en
comparación con solo el 46 % de los tratados
con fisioterapia, y se encontraron diferencias
significativas en casi todas las medidas de
resultado. Las principales diferencias entre los
grupos estaban relacionadas con un alivio
inicial más rápido de los síntomas con las
inyecciones.
Bulgen et al.15compararon inyecciones
intraarticulares y subacromiales pareadas,
movilización articular, hielo/facilitación
neuromuscular propioceptiva (FNP) y ningún
tratamiento (ejercicio de péndulo), en un estudio
prospectivo aleatorizado. El dolor y el ROM
mejoraron significativamente a la cuarta semana
de tratamiento para todos los grupos y
continuaron hasta los 6 meses. La mejoría fue más
obvia en el grupo de inyección de corticosteroides,
alcanzando significación estadística para el
movimiento, pero no para el dolor, durante las
primeras 4 semanas. No se observaron diferencias
significativas entre los grupos a los 6 meses. El
estudio concluyó que hay poca ventaja a largo
plazo de un tratamiento sobre el otro; sin
embargo, las inyecciones de corticosteroides
pueden mejorar mejor el dolor y el ROM en las
primeras 4 semanas.
Carette et al.20confirmó el beneficio de las
inyecciones intraarticulares de corticosteroides en
el tratamiento del hombro congelado en un
diario de ortopedia&fisioterapia deportiva | volumen 39 | número 2 | febrero 2009 |143
estudio prospectivo aleatorizado controlado
(n = 90). Este estudio comparó 4 grupos,
inyección de corticosteroides intraarticular
glenohumeral con HEP, inyección de
corticosteroides intraarticular glenohumeral
con fisioterapia y HEP, inyección de solución
salina intraarticular con fisioterapia e
inyección de solución salina intraarticular
con HEP. Para controlar la imprecisión de las
inyecciones intraarticulares a ciegas, que
pueden llegar al 42 %,33Se utilizó
fluoroscopia para asegurar la ubicación
precisa de las inyecciones de
corticosteroides. A las 6 semanas, los grupos
de inyección de corticosteroides/terapia
física/HEP e inyección de corticosteroides/
HEP demostraron el mayor cambio en la
puntuación del índice de discapacidad y
dolor de hombro (SPADI) y mejoraron
significativamente en comparación con los
grupos sin corticosteroides. A los 6 meses,
las puntuaciones SPADI fueron similares
entre los grupos; sin embargo, el
movimiento activo y pasivo fue mejor en el
grupo de inyección de corticosteroides/
terapia física/HEP. Este estudio concluyó que
a las 6 semanas, una inyección intraarticular
sola o junto con fisioterapia fue más eficaz
que la fisioterapia supervisada o un HEP; sin
embargo, no hubo beneficio de una
intervención sobre las otras a los 12 meses.
Ryans et al.104también investigó el efecto de
las inyecciones de corticosteroides, pero realizó
una inyección tanto intraarticular como
subacromial. Sus métodos fueron similares a
los de Carette et al.20(4 grupos), excepto que no
usaron inyecciones guiadas por fluoroscopia, y
solo se administraron 8 sesiones (durante 4
semanas) de fisioterapia en lugar de 12. El
programa de fisioterapia incluyó FNP,
movilización, estimulación eléctrica
interferencial y ejercicio. A las 6 semanas, los
grupos de inyección mejoraron
significativamente en el Cuestionario de
discapacidad del hombro (SDQ) en
comparación con los otros grupos; pero los
pacientes tratados con fisioterapia supervisada
ganaron significativamente más movimiento
de rotación externa. Todos los grupos
mejoraron significativamente a las 16 semanas,
pero no hubo diferencia entre los grupos. Los
autores recomendaron un intra-articular y
inyección subacromial de corticosteroides para
aliviar la discapacidad del hombro y fisioterapia
para mejorar el movimiento de rotación
externa.104
Las inyecciones de corticosteroides
intraarticulares glenohumerales, el ejercicio y la
movilización articular dan como resultado mejores
resultados a corto y largo plazo. Sin embargo,
existe evidencia sólida de que las inyecciones de
corticosteroides intraarticulares glenohumerales
tienen un efecto beneficioso significativamente
mayor de 4 a 6 semanas en comparación con otras
formas de tratamiento.
Creemos que la rehabilitación
debe guiarse por la evidencia en
la literatura, el grado de
irritabilidad del tejido (como se define en
), y la respuesta al tratamiento.
muestra estrategias básicas de
rehabilitación adaptadas al nivel de
irritabilidad. Si bien no hay pruebas
sólidas que respalden el uso de
modalidades, pueden ser útiles en
algunos pacientes con irritabilidad alta
o moderada si hay una clara
disminución del dolor con su
aplicación. Los pacientes con alta
irritabilidad deben ser tratados con
estiramientos de corta duración
relativamente indoloros y movilización
articular de bajo grado para reducir los
síntomas y evitar la exacerbación del
dolor y la inflamación. El ejercicio que
resulte demasiado doloroso o que
provoque una respuesta dolorosa
prolongada se elimina del programa y
se vuelve a introducir cuando se reduce
la irritabilidad. Los pacientes con baja
irritabilidad deben recibir técnicas de
estiramiento de mayor duración y
movilizaciones de alto grado realizadas
con el rango casi final de la articulación.
-
) . pacientes con moderado
la irritabilidad puede ser instruida en el uso de la polea
para la elevación. Como el nivel de irritabilidad
 [COMENTARIO CLÍNICO]
reduce, se pueden realizar estiramientos y
movilizaciones progresivas de rango final. Los
autores alientan la reevaluación del
movimiento y la incomodidad en el rango final
en cada sesión para determinar la respuesta
del paciente al tratamiento. A los pacientes
clasificados como de baja irritabilidad se les
puede instruir en los mismos ejercicios y en el
uso de poleas, pero se mantendrán en el rango
final hasta por 30 segundos. Se utilizan
posiciones de estiramiento más provocativas,
como estiramiento en rotación externa con el
brazo en aducción (para aislar el estiramiento
del RCI) o con el brazo en extensión y aducción
( ) . Nosotros
creen que el fortalecimiento y la actividad
funcional agresiva deben evitarse cuando
hay irritabilidad alta y moderada, e
introducirse gradualmente cuando los
individuos tienen irritabilidad baja; sin
embargo, siempre se debe enfatizar la
recuperación del movimiento.
No hay evidencia clara para determinar qué
pacientes pueden necesitar una terapia
supervisada formal en lugar de simplemente un
programa en el hogar. Por lo tanto,
recomendamos que esta decisión se tome en
función de las preferencias del médico y del
paciente, con el aporte del terapeuta después de la
evaluación inicial. Los factores que pueden
favorecer el uso de la terapia supervisada pueden
ser mayor discapacidad, más comorbilidades,
menor apoyo social, menor nivel educativo o alto
miedo y ansiedad. Inicialmente, a los pacientes se
les puede ofrecer una inyección intraarticular de
corticosteroides, y claramente se les debe ofrecer
esta opción a aquellos que no progresan dentro
de aproximadamente 3 a 6 semanas. Si los
síntomas del paciente empeoran, se debe facilitar
una nueva visita al médico remitente para una
inyección de corticosteroides.
Tampoco hay pruebas claras que sugieran la frecuencia
adecuada de las visitas de terapia supervisada. Tomamos decisiones
sobre la frecuencia de las visitas en función de las consultas del
METRO
paciente dentro de la sesión y entre sesiones.
responde al tratamiento durante las primeras
semanas. En general, los pacientes con
irritabilidad moderada o alta que demuestran
una reducción del dolor y cambios en el ROM
de más de 10° a 15° dentro del tratamiento, se
ven con mayor frecuencia, típicamente 2
144| febrero 2009 | volumen 39 | número 2 | diario de ortopedia&fisioterapia deportiva
Estire para apuntar al intervalo del manguito rotador.
La mano del paciente permanece fija y el codo se
mueve hacia la mesa.
veces por semana. Los pacientes con poca
irritabilidad que lograron una reducción del dolor
pero con cambios mínimos en el movimiento se
ven con menos frecuencia, por lo general una o
dos veces por semana, con énfasis en el programa
domiciliario siempre que puedan adherirse a él de
manera adecuada. El éxito del tratamiento no se
basa necesariamente en la restauración del
movimiento normal sino, más bien, en la
reducción de los síntomas y la satisfacción del
paciente. Comúnmente, los pacientes son dados
de alta cuando ocurre lo siguiente: reducción
significativa del dolor, ganancias de movimiento
estancadas entre sesiones, movimiento funcional
mejorado y satisfacción mejorada.
Si los síntomas y el movimiento no
responden a los distintos niveles de
tratamiento a lo largo del tiempo (3 a 6 meses)
y la calidad de vida está comprometida, se
debe considerar una manipulación bajo
anestesia o una liberación capsular quirúrgica.
Si el paciente no está dispuesto a someterse a
una manipulación o cirugía, se le da de alta
pero se le anima a continuar con un programa
de estiramiento diario.
-
manipulación bajo anestesia sia sigue
siendo un tratamiento razonable para
los pacientes que no han
respondieron al tratamiento conservador y son
capaces de adherirse a un programa de
estiramiento y terapia posterior a la manipulación.
La anestesia, ya sea general o un bloqueo
30,48,83,90
del plexo braquial local, relaja completamente los
músculos del hombro,
asegurando que la fuerza aplicada por el cirujano
alcance las estructuras capsuloligamentosas. Las
posibles complicaciones incluyen fracturas
glenoideas, escapulares y humerales,
dislocaciones, dolor posterior a la manipulación,
hemartrosis, desgarro del manguito rotador,
desgarro del labrum y lesiones por tracción del
plexo braquial o de un nervio periférico.63,76
La manipulación bajo anestesia es el
posicionamiento controlado, forzado y de rango
final del húmero en relación con la cavidad
glenoidea en un paciente anestesiado. Los
cirujanos tratan de usar brazos de palanca cortos
para minimizar el riesgo potencial de fractura. Con
frecuencia, el cirujano primero abduce con fuerza
el hombro estabilizando la escápula contra el
tórax, mientras eleva el húmero para liberar la
cápsula inferior. A continuación, el cirujano
normalmente manipula el hombro en rotación
externa y luego interna.47
La liberación audible y palpable del tejido sugiere un
buen pronóstico.63El examen artroscópico después de
la manipulación revela un sangrado significativo en la
articulación debido al desgarro del CLC.63El uso de una
inyección intraarticular de corticosteroides en la
articulación glenohumeral después de la manipulación
probablemente minimiza la irritabilidad articular
posterior a la manipulación.48,90Las contraindicaciones
para la manipulación de un hombro congelado
incluyen antecedentes de fracturas o dislocaciones,
pérdida ósea moderada o incapacidad para seguir con
los cuidados posteriores al procedimiento. Los
estudios que evalúan la manipulación bajo anestesia
informan tasas de éxito que van del 75 % al 100 %,
debido a la variedad de criterios de inclusión,
procedimientos intraoperatorios y resultados
medidas.1,30,48,90,93
En lugar de la manipulación tradicional bajo
anestesia, Roubal et al.102realizó manipulación
traslacional para el tratamiento del hombro
congelado. La manipulación de traslación
difiere de la manipulación tradicional en el uso
de técnicas de traslación (deslizamiento) y
estrés capsular estático de rango final, con un
empuje de alta velocidad de amplitud corta, si
es necesario, a diferencia de las fuerzas de
estiramiento angular. Las técnicas de
traducción
son idénticas a las técnicas de movilización
articular (deslizamiento anterior, posterior e
inferior). Los autores determinaron que el
aumento promedio posterior a la manipulación
en flexión fue de 68°, abducción de 77°,
rotación externa de 49° y rotación interna de
45°. Placzek et al.92utilizó las mismas técnicas y
encontró una mejora significativa en los
resultados en los seguimientos a corto (5,3
semanas) y largo plazo (14,4 meses). Boyles et
al.11usó deslizamiento traslacional como ya se
describió en 4 pacientes con hombro
congelado; sin embargo, realizaron
movilización/manipulación adicional en
direcciones de restricciones percibidas. La
manipulación traslacional bajo anestesia
parece ser una alternativa segura y eficaz para
el tratamiento del hombro congelado.11,92,102
F
Nuevos informes de cirugía abierta arrendamiento
para hombro congelado existe.80,110
Se ha descrito un retorno completo o
casi completo del movimiento con liberación
abierta dirigida hacia el RCI y el ligamento
coracohumeral.86,87
La cirugía artroscópica ha reemplazado a la
liberación capsular abierta como el tratamiento
quirúrgico preferido del hombro congelado
primario. Inicialmente, la cirugía artroscópica
se utilizó solo después de que fallara la
manipulación; pero ahora normalmente se
realiza solo o acompaña a la manipulación. Sin
embargo, la mayoría de los médicos aún
reservan la cirugía artroscópica para pacientes
con hombro congelado doloroso e
incapacitante que no responde a al menos 6
meses de tratamiento conservador.6,38,43,91,123
Con la artroscopia, el cirujano puede identificar
y abordar cualquier patología intraarticular y
subacromial.63,123El cirujano libera
selectivamente la fibrosis patológica de forma
controlada, frente a la manipulación, que
rompe las estructuras capsuloligamentosas de
forma inespecífica.6,43,85,91,123
Continúa el debate sobre qué estructuras
deben ser reparadas artroscópicamente.
diario de ortopedia&fisioterapia deportiva | volumen 39 | número 2 | febrero 2009 |145
arrendado Varios autores creen que el RCI y
el ligamento coracohumeral contraído son
las únicas estructuras que requieren
liberación.7,86,87,124Berghs7demostró
impresionantes resultados a corto y largo
plazo (seguimiento medio, 14,8 meses) en
25 pacientes con hombro congelado
primario a los que solo se les había liberado
el RCI y el ligamento coracohumeral. Otros
autores liberan selectivamente porciones
adicionales del CLC, como el ligamento
glenohumeral superior y medio,6,50ligamento
glenohumeral inferior,38,85,91,122el componente
intraarticular del tendón del subescapular,
y la cápsula posterior.38,122,123
29,85,91,122
Los protocolos posoperatorios pueden variar
desde el uso de un dispositivo de movimiento
pasivo continuo y ejercicio50a un programa diario
inicial de fisioterapia integral.123
En el 37% de los pacientes, se requirió una inyección
de cortisona intraarticular de seguimiento
aproximadamente a las 4,5 semanas.123
F
hombro rozen es un comúnmente
problema musculoesquelético tratado,
pero la etiología sigue siendo incierta.
Los pacientes presentan una historia
característica, un examen físico y un curso
natural de recuperación. Se han investigado
múltiples intervenciones para evaluar los
resultados a corto y largo plazo. Las
inyecciones intraarticulares de
corticosteroides demuestran beneficios a
corto plazo (4 a 6 semanas) y se prefieren en
pacientes con mucha irritabilidad o que no
han respondido bien a la rehabilitación. La
aplicación de la dosis correcta de tensión de
tracción (intensidad, frecuencia y duración)
durante el estiramiento se basa en la
clasificación de irritabilidad del paciente. La
mayoría de los pacientes responderán a las
intervenciones conservadoras logrando un
alivio significativo del dolor, el retorno del
movimiento funcional y la satisfacción del
paciente. La remodelación de CLC ocurre
durante un período prolongado, lo que
resulta en un movimiento funcional.
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148| febrero 2009 | volumen 39 | número 2 | diario de ortopedia&fisioterapia deportiva