Uso Interno

DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE FONDOS

Yo, _______________________________________ de nacionalidad _________________, titular

de la Cédula de Identidad Nº ______________ , domiciliado en ___________________, actuando
en mi carácter de __________________ de la sociedad mercantil _______________, identificada
bajo el número de RIF Nº ________________ e inscrita ante el ______________, en fecha
____________ bajo el N° ____, tomo ____, por medio de la presente declaro bajo fe de juramento
que, de conformidad con lo previsto en el artículo 51, numeral 1 literal C y numeral 2 literal G de
la Resolución N° 083.18 de fecha 1 de Noviembre del 2018, emitida por la SUPERINTENDENCIA DE
LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO, publicada en la Gaceta Oficial de la República
Bolivariana de Venezuela No 41.566 de fecha 17 de Enero del 2019, que regula las “Normas
Relativas a la Administración y Fiscalización de los Riesgos Relacionados con los Delitos de
Legitimación de Capitales, Financiamiento al Terrorismo y Financiamiento de la Proliferación de
Armas de Destrucción Masiva (LC/FT/FPADM) aplicables a las Instituciones del Sector Bancario”, el
origen y destino de los fondos que serán mantenidos en la cuenta que abriré en BANESCO BANCO
UNIVERSAL, C.A., son de carácter licito, por lo que, no derivan ni están relacionados con
actividades o acciones ilícitas a las que se refiere la “Ley Orgánica Contra la Delincuencia
Organizada y Financiamiento al Terrorismo” y demás normativas aplicables y los mismos
provienen de:

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De igual manera, consigno los soportes que avalan la información suministrada.

En razón de lo anteriormente manifestado, autorizo a BANESCO BANCO UNIVERSAL, C.A., a

verificar por medios propios o contratados, la información aquí suministrada y exonero a ésta
Institución Financiera, de las responsabilidades a que hubiere lugar en caso de comprobarse
suministro de datos falsos, origen o destino ilícito de fondos y dar así cumplimiento a lo
establecido en las Normas Legales.

Declaro haber leído, entendido y aceptado lo anterior, plasmado en este formato, por tal motivo
firmo la presente declaración en la ciudad de _________________ a los días _______ del mes.
______________ del año_________________.

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL HUELLA DACTILAR

C.I._______________________ Izquierda Derecha

RIF. J-70713308-5 369-APAPN