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Anexo 1 - Formato de Solicitud ITSE Ejemplo Renovac
Anexo 1 - Formato de Solicitud ITSE Ejemplo Renovac
RENOVACIÓN DEL CERTIFICADO DE ITSE ( X ) j) Certificado de ITSE, si se trata de un establecimiento o recinto, en caso no lo haya
expedido el mismo Órgano Ejecutante. En caso contrario, se debe consignar la numeración
( )
ITSE POSTERIOR ( X ) ITSE PREVIA ( ) del mismo en el formato de solicitud.
Indicar numeración del Certificado de ITSE:
a) Recibo de pago ( X )
b) Declaración Jurada en la que el administrado manifiesta que mantiene las Condiciones de Seguridad que Fecha y hora de Inicio del Espectaculo: Fecha y hora de Termino del Espectaculo:
sustentaron el otorgamiento del Certificado de ITSE ( X )
Detalle o descripción de documentos presentados: Detalle o descripción de documentos presentados:
Sello y Firma
Persona autorizada por el Gobierno Local Firma
Nombres y Apellidos: FELIZ
FUNCIONARIO PÚBLICO Nombres y Apellidos: MELCHOR GASPAR BELEN ESTRELLA
Cargo: PERSONA AUTORIZADA DEL GOBIERNO LOCAL DNI / C.E.: 25120000
Fecha y Hora: 01/05/2020 Fecha: 01/05/2020