Basado en la Guía Técnica: "Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú" aprobado por RM

N°071-2017/MINSA; Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica NTS N°139-MINSA/2018/DGAIN aprobada
por RM N°214-2018/MINSA; Norma Técnica de Salud de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud" NTS
N°029-MINSA/DIGEPRES-V.02 aprobada por RM N°502-2016/MINSA y NTS N.º 117 -MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de
Salud para la elaboración y uso de Guías de Práctica Clínica del Ministerio de Salud” aprobada por RM N.º 302-2015/ MINSA

FORMATO DE EVALUACIÓN DE ADHERENCIA A LA GPC

PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN HOSPITALIZACIÓN Ejemplo

HC-1 HC-2

I. DATOS GENERALES
CAM: Raúl
QUIEN APLICA EL INSTRUMENTO Castro, Juana
Pérez
FECHA DE EVALUACIÓN 2-Jun-23
SERVICIO EVALUADO UVICLIN Hosp.DD
FECHA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN 29-May-23
NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA 10349
COLEGIATURA DEL MÉDICO TRATANTE CMP 32184
DENGUE CON
DIAGNÓSTICO (AL EGRESO O DURANTE LA EVALUACIÓN) SIGNOS DE
ALARMA
CIE 10 (Anexo 1) A971
II. OBSERVACIONES

ANAMNESIS COMPLETA INCOMPLETA NO EXISTE NO APLICA

FILIACIÓN

Número de historia clínica 0.25 0 0.25

Nombres y apellidos del paciente 0.25 0 0.25

Tipo y Nº Seguro 0.25 0 0.25

Lugar y fecha de nacimiento 0.25 0 0.25

Edad 0.25 0 0.25

Sexo 0.25 0 0.25
Domicilio actual 0.25 0 0.25

Lugar de Procedencia en los ultimos 14 dias 0.25 0 0.25

Documento de identificación 0.25 0 0.25

Estado Civil 0.25 0 NA 0.25

Grado de instrucción/ Ocupación 0.25 0 0.25

Teléfono 0.25 0 0.25

Grupo sanguíneo y factor RH 0.25 0 0.25
Nombre y DNI de persona responsable/acompañante 0.25 0 0.25

Domicilio/teléfono de persona responsable/acompañante 0.25 0 0.25

Fecha de Ingreso 0.25 0 0.25

SUBTOTAL 4 4 0
ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES

COMPLETA INCOMPLETA NO EXISTE NO APLICA

Signos y Síntomas principales (con fecha de inicio y

1 0.5 0 1
duración) (Anexo 2,3)

Número de dias febriles (con fecha de inicio) 1 0 NA 1

Tiempo de enfermedad 1 0 1
Forma de inicio (brusco, incidioso) y Curso de la
1 0.5 0 1
enfermedad (progresivo, intermitente, estacionario)
Relato Cronológico de la enfermedad 2 1 0 1
Funciones Biológicas (apetito, sed, sueño, orina,
1 0.5 0 0.5
deposiciones)
Antecedente de dengue (positivo o negativo) 1 0 0
Antecedentes: factores de riesgo (DM tipo 2, HTA, uso de
2 1 0 2
anticoagulantes, otros).
SUBTOTAL 10 7.5 0

EXAMEN CLÍNICO COMPLETO INCOMPLETO NO EXISTE NO APLICA

Examen Clínico General

Funciones vitales: Temperatura (Tº), Frecuencia
respiratoria (FR), Frecuencia cardiaca (FC), Presión arterial 1 0.5 0 1
(PA). Sat O2 de requerirse
Presión arterial media (PAM) (Anexo 4) 1 0 0

Peso ,Talla , IMC 1 0.5 0 1

Estado general, estado de hidratación, estado de nutrición 1 0 1

Estado de conciencia 1 0 1
Examen Clínico Regional completo (incluye examen
2 0 0
neurológico)
Cumple criterios de hospitalización (Anexo 5) 1 0 1
SUBTOTAL 8 5 0
DIAGNÓSTICOS COMPLETO INCOMPLETO NO EXISTE NO APLICA
a) Presuntivo coherente y concordante con anamnesis y
3 0 NA 2
examen clínico
Clasificación de Dengue: dengue sin signos de alarma
(DSSA), dengue con signos de alarma (DCSA), dengue
grave (DG).
Reconoce cuadro clinico de Dengue según definición de
caso (caso probable de dengue, caso dengue con signos
de alarma, caso confirmado de dengue) (Anexo 2)

Fase de infección por dengue: febril, crítica, recuperación.

(Anexo 6)

Reconoce criterios de Dengue grave (shock, hemorragia

grave, daño severo de órganos) (Anexo 8)

Dx de Dengue con signos de alarma y Dengue grave

cuentan con ficha epidemiológica y muestra de laboratorio

c) Uso del CIE 10 (Anexo 1) 2 0

SUBTOTAL 10 5 0
PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLETO NO EXISTE NO APLICA

Exámenes especializados complementarios (RT-PCR, NS1,

3 1 0 3
IgG, IgM) en momento preciso de enfermedad. (Anexo 9)

Hemograma (plaquetas, hematocrito) C/24 hs 3 1 0 3

Funcion renal basal (creatinina) 2 0 2

Perfil hepático C/24-48 hs 2 1 0 1

Exámenes de Diagnóstico por imágenes pertinentes

(ecografía y radiografia solo si requiere confirmar
1 0 NA NA
extravasación de plasma: cavidad pleural, peritoneal o
pericárdica o por complicaciones)

Interconsultas pertinentes (UCI en caso de Dengue Grave) 2 1 0 NA 3

Describe Plan de hidratación iniciado y es el correcto 3 0 0

Referencias Oportunas (pcte cumple criterios para referir a

EESS de II o III nivel / pcte cumple criterios para referir a 3 NA NA
UCI) (Anexo 10)

Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos pertinentes 2 1 0 NA 2

SUBTOTAL 21 14 0

TRATAMIENTO concordante y coherente con el Dx COMPLETO INCOMPLETO NO EXISTE NO APLICA

Régimen higiénico-dietético y medidas generales

1 0.5 0 1
concordantes y coherentes.

Nombre de medicamentos coherentes y concordantes con

1 0 1
Denominación Común Internacional (DCI).

Consigna presentación, Dosis, Frecuencia y Vía del

1 0 1
medicamento
Esquema de hidratación dinámico coherente con hoja de
3 1 0 1
monitoreo
No uso de AINES, metamizol, corticoides, antieméticos ni
1 0 1
antiespasmódicos

Utiliza plaquetas solo en caso de sangrado grave (HDA

1 0 1
HDB metrorragias) o indicación quirúrgica

Ultiza paquete globular solo en caso de sangrado grave

1 0 1
(HDA, HDB, metrorragias)

Dengue con signos de alarma (DCSA) inicia plan B2 según

flujogramas GPC Dengue y de OPS (Ej: a 10 ml/kg/ h según
3 1 0 NA 1
Anexo 11, en caso de adulto mayor o comorbido iniciar a
5ml/kg/h según Anexo 12)

Dengue Grave inicia plan C según flujogramas GPC

Dengue y de OPS (Ej: a 20 ml/kg/ en 15 a 20 min según
3 1 0 NA NA
Anexo 13, en caso de adulto mayor o comorbido iniciar a
250 ml en 15 min)

Cuidados de Enfermería y otros profesionales (llenado

2 0 2
correcto)

SUBTOTAL 17 10 0
NOTAS DE EVOLUCIÓN COMPLETA INCOMPLETA NO EXISTE NO APLICA

Fecha y hora de evolución 0.5 0 0.5

Apreciación subjetiva 0.5 0 0.5
Apreciación objetiva 0.5 0 0.5
Verificación del tratamiento y dieta 0.5 0 NA 0.5
Interpretación de exámenes de apoyo al diagnóstico y
0.5 0 0
comentario
Plan de trabajo 0.5 0 NA 0.5
Plan terapéutico 0.5 0 0.5
Firma, sello y colegiatura del médico que evoluciona 0.5 0 0.5

SUBTOTAL 4 3.5 0

REGISTROS DE ENFERMERÍA/ OBSTETRICIA COMPLETO INCOMPLETO NO EXISTE NO APLICA

Nota de ingreso de enfermería/obstetricia: fecha, hora,

forma en que ingresa pcte, descripsción de condición del 1 0 1
pcte

Notas de Evolución de enfermería/obstetricia: sg y sn,

1 0 1
consignando fecha y hora

Hoja Gráfica de Signos vitales 1 0 1

Hoja de balance hidro electrolítico (ingresos y egresos
3 0.5 0 1
cada 6 horas y el total del día (DIURESIS)
Kárdex (tratamiento aplicado) 1 0 1
Firma, sello y colegiatura del Profesional 1 0 1
SUBTOTAL 8 6 0

ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA COMPLETA INCOMPLETA NO EXISTE NO APLICA

Informe de Alta 1 0 NA NA
Hoja de contrareferencia 1 0 NA NA
Medicamentos prescritos 1 0 NA 1
Cuidados generales e indicaciones de reevaluación
1 0 NA
posterior por consulta externa
Pcte cumple con criterios de alta para Dengue (10Anexo 10) 2 0 NA NA

SUBTOTAL 6 1 0
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA COMPLETA INCOMPLETA NO EXISTE NO APLICA

Firma, sello y colegiatura del médico tratante 1 0 1

Firma, sello y colegiatura del profesional que brinda la
1 0
atención
Orden cronológico de las hojas de la historia clínica 1 0 1

Pulcritud 1 0 1
Legibilidad 1 0 1
No uso de abreviaturas 1 0 0
SUBTOTAL 6 4 0
FORMATOS ESPECIALES (correctamente llenados) COMPLETA INCOMPLETA NO EXISTE NO APLICA

Hoja diaria de monitoreo clínico de pacientes

hospitalizados por dengue con signos de alarma (cada 60 3 0 NA 0
minutos) (Anexo 14)

Formato de interconsulta (fecha y hora de solicitud y de

0.5 0 NA 0.5
respuesta)
Formatos de patología clínica/ formato de diagnóstico por
imágenes (fecha y hora de toma de muestra y de ejecución 0.5 0 NA NA
del informe)

Formato de anatomía patológica: pcte fallecido Biospia

Hepática (fecha y hora de toma de muestra y de ejecución 0.5 0 NA NA
del informe)

Formato de consentimiento informado (firma, sello y

colegiatura del profesional, nombre completo, firma y 0.5 0 NA NA
huella del pcte o representante legal)
Formato de retiro voluntario 0.5 0 NA NA
Epicrisis (fecha y hora de egreso, días de estadía total,
0.5 0 NA NA
Diagnósticos y condición de egreso)
SUBTOTAL 6 0.5 0
TOTAL 100

PUNTAJE TOTAL OBTENIDO EN LA EVALUACIÓN 60.5 0

PUNTAJE CONSIDERADO COMO NO APLICA 11.5
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ALCANZADO 68.4 0.0
CALIFICACIÒN
ADHERENCIA ADECUADA 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
ADHERENCIA POR MEJORAR 75-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
ADHERENCIA DEFICIENTE <75% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO X
III.- NO CONFORMIDADES

No registra antecendente de dengue, examen clínica regional incompleto, plan de hidratación iniciado descrito no es el correcto, esquema de
hidratación parcialmente coherente con registro de hoja de monitoreo, plan de hidratación iniciado no corresponde a flujograma de la GPC, no
registra interpretación de exámenes de apoyo al diagnóstico, usa abreviaturas en el registro de HC, registro de Hoja diaria de monitoreo clínico
de pacientes hospitalizados por dengue con signos de alarma incompleto

IV.- CONCLUSIONES

HC evaluada alcanza 74% de cumplimiento calificado como Adherencia Deficiente a la GPC para la atención de casos de Dengue.

V.- RECOMENDACIONES

1-Al Jefe del Servicio de Hospitalización / UVICLIN desarrollar capacitación a los profesionales de la salud a su cargo para la Aplicación de la
Guía de Práctica Clínica para la atenciín de casos de Dengue en el Perú, plazo 1 semana. 2-Publicar y/o socializar al personal los flujogramas
de manejo de Hidratación de pacientes de Dengue, plazo 1 semana. 3-Socializar por correo electrónico la GPC para la Atención de Casos de
Dengue en el Perú" aprobado por RM N°071-2017/MINSA, plazo 1 día.4-Al jefe de servicio realizar monitoreo diario de cumplimiento del registro
completo y oportuno de la Hoja diaria de monitoreo clínico de pacientes hospitalizados por dengue con signos de alarma
DEFINICIÓN DE CASOS
SIGNOS DE ALARMA
S
Anexo 1