Neumonia Precop

ISSN 2145-4590
Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP

Tos crónica en pediatría: aproximación diagnóstica y
terapéutica
Asma cada vez más frecuente
Neumonía adquirida en la comunidad
Fibrosis quística
Importancia del sueño en pediatría
Sociedad Colombiana de Pediatría

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precop Pediatría CCAP
Abril - Junio 2023

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Comité Editorial
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Pediatra (Editora) Pediatra (Editor Ejecutivo)
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Pediatra Intensivista Pediatra Neumólogo
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Contenido

terapéutica 4
Pedro José Baquero Marín
Aura María Orozco
Bertha Inés Agudelo Vega
Ángela María Giraldo Mejía
Asma cada vez más frecuente 12

Jenny Jurado Hernández
Iván Francisco Álvarez Orozco
Neumonía adquirida en la comunidad 28

Mauricio Guerrero Román
Juan Pablo Rojas Hernández
Jesly Hael Doria Atencia
Precop SCP
Fibrosis quística 40
Iván Stand, MD
Daniela Páez Jiménez, MD
María Rosa Vega, MD
3
Importancia del sueño en pediatría 49
Iván Francisco Álvarez Orozco
Sonia Restrepo Gualteros
Al final de los artículos encontrarán las preguntas del examen consultado sin sus respectivas respuestas,
las cuales serán publicadas en el siguiente número.
Cada fascículo PRECOP está disponible de manera online y sus evaluaciones podrán ser resueltas por
todos los profesionales de la salud a través de este medio, ingresando por: www.scp.com.co/precop.
Tos crónica en pediatría:
aproximación diagnóstica y
terapéutica
Pedro José Baquero Marín1

Aura María Orozco2
Bertha Inés Agudelo Vega3
Ángela María Giraldo Mejía4
INTRODUCCIÓN de Médicos del Tórax (CHEST) ha definido

una duración de tos mayor de cuatro semanas
La tos representa una de las principales causas como el tiempo suficiente para definir la tos
de ingreso, estudios de extensión y manejo en crónica con el objetivo de realizar un aborda-
los servicios de urgencias. Su amplia relación je sistemático y oportuno de las potenciales
Precop SCP
con entidades clínicas de tipo infeccioso, así entidades de mayor gravedad que tengan tos
como parte fundamental del espectro clínico de crónica dentro de su cuadro clínico.
condiciones reumatológicas, inmunitarias, onco-
lógicas, entre otras, hace de este síntoma una Actualmente la tos crónica tiene una prevalen-
entidad clínica que requiere un reconocimiento cia estimada del 1 % al 3 %; sin embargo, gran
4 y atención detallada por parte del personal
médico que atiende pacientes pediátricos con
parte de los pacientes no consulta por este
síntoma, lo cual se traduce en un subregistro de
el objetivo de mejorar la atención y desenlaces los pacientes pediátricos con tos crónica. Pese
derivados de su abordaje. a esto, algunos reportes han podido estimar

una prevalencia de hasta el 25 %. Una revisión
Teniendo en cuenta las múltiples etiologías en sistemática realizada por Anne y colaboradores
las cuales la tos podría ser su síntoma cardinal, encontró que el uso de protocolos de abor-
la temporalidad adquiere un papel fundamental daje y algoritmos de manejo en la población
en el tiempo de atención y gestión de las poten- pediátrica que cumple con la definición de tos
ciales causas que podrían explicar la presencia crónica podría mejorar los resultados clínicos;
de tos. De esta manera, el Colegio Americano por tanto, no se recomienda la utilización de
1. Programa de Especialización en Pediatría. Universidad Tecnológica de Pereira.

2. Programa de Especialización en Pediatría. Universidad Tecnológica de Pereira.
3. Neumóloga Pediatra, Clínica Comfamiliar. Pereira, Risaralda.
4. Pediatra Puericultora, Clínica Comfamiliar. Pereira, Risaralda.
Pedro José Baquero Marín, Aura María Orozco, Bertha Inés Agudelo Vega, Ángela María Giraldo Mejía
terapias empíricas y el manejo debe diferir factores neurotróficos durante la inflamación

según la enfermedad asociada y el tratamiento viral y la inflamación que conduce a varios cam-
de la causa subyacente que en algún momento bios neuronales, incluidos la modulación de la
podría impactar en los resultados clínicos del expresión génica en los ganglios vagales distales
paciente (cuerpo extraño, bronquiectasias, y cambios fenotípicos en el nervio aferente.
fibrosis quística, neumonía crónica), por lo que
es de suma importancia realizar un enfoque Aunque las vías y los procesos fisiológicos de
completo siguiendo las recomendaciones de la tos son los mismos en niños que en adultos,
la evidencia clínica actual. se reconocen algunas peculiaridades en los
niños que deben ser tenidas en cuenta por el
médico tratante para un abordaje adecuado
PATOGENIA de cada caso:
La tos tiene una función refleja que puede •• Al finalizar el estímulo inicial hay una dis-
prevenir los efectos nocivos de la aspiración minución gradual de la tos en niños, por lo
del contenido gástrico hacia los pulmones y que un enfoque terapéutico específico de
proteger el tracto respiratorio del riesgo de la enfermedad tiene éxito en casi todos los
infecciones o factores irritantes. Implica una casos de tos crónica.
respuesta refleja a través de eventos secuen- •• Existe una importante relación entre la tos
ciales respiratorios, coordinados y sincroni- crónica y los cambios estructurales y con-
zados por una red neuromuscular compleja. formacionales de las vías aéreas, ya que a
Lo anterior se da gracias a dos vías aferentes medida que crecen las vías respiratorias es
vagales paralelas que se originan en los ganglios necesaria una tráquea cada vez más rígida
nodosos y yugulares, los cuales tienen neuronas para evitar la deformación excesiva y un
quimiosensibles, principalmente sensibles a eventual colapso durante la espiración, cosa
Precop SCP
estímulos químicos y a la inflación pulmonar, que no ocurre en la traqueomalacia, cuya
su activación provoca la constricción de las marcada compresión dinámica de la tráquea
vías respiratorias y la secreción de moco, tos afecta la eliminación eficiente de moco y
y estornudos. produce la típica tos estridente.
•• A diferencia de los adultos, los niños tienen
Se ha sugerido un “modelo de dos vías” de
tos, en el que los receptores quimiosensibles
mayor superficie de ocupación de glándulas
mucosas en las vías respiratorias y, por tanto,
5
yugulares inician la tos en las vías respiratorias mayor secreción de moco. Las vibraciones
proximales, mientras que la activación quimio- de las vías aéreas más grandes causan tos
sensorial nodosa en las vías respiratorias distales durante el flujo turbulento en la expiración,
puede inhibir la tos. Los mecanorreceptores además de que se requiere la presencia de
que se originan en los ganglios nodosos y son moco para una diferencia detectable en
transportados por el nervio vago pueden la calidad del sonido de la tos; es por eso
superponerse con terminales quimiosensoriales que numerosos estudios han demostrado
yugulares en las vías respiratorias proximales. la utilidad de las características de la tos
Por tanto, la laringe, la tráquea y los bronquios (húmeda o seca) para guiar el diagnóstico.
principales pueden ser activados por estímulos •• El sistema nervioso central y periférico de
tanto mecánicos como químicos. Los nervios los niños se encuentra en desarrollo, por
aferentes del reflejo de la tos transportan lo que se plantea la hipótesis de que una
señales inducidas por estímulos, pero también lesión durante el desarrollo puede producir
generan respuestas complejas a nivel local y alteraciones de por vida en las conexiones
distal, como en el caso de la producción de nerviosas. Se cree que la inflamación y las
Tos crónica en pediatría: aproximación diagnóstica y terapéutica
infecciones de las vías respiratorias durante indicadores específicos de tos con una
los primeros años de vida pueden provocar radiografía de tórax y espirometría normales.
cambios en la neurobiología de las vías
respiratorias que pueden persistir hasta la La tos específica se superpone con la tos
edad adulta. inesperada, y esta se superpone con la tos
•• Debido a la maduración de la inmunidad esperada; por tanto, los niños con tos crónica
adquirida con la edad, la respuesta inmuno- deben ser reevaluados hasta que se encuen-
lógica experimenta una progresiva transfor- tre un diagnóstico y, si es posible, se logre la
mación a medida que el niño crece, por lo resolución de la tos.
que la exposición de las vías respiratorias
a agentes nocivos puede causar más daño
en niños que en los adultos, lo cual puede ENFOQUE DIAGNÓSTICO
conducir a una mayor vulnerabilidad a las
infecciones asociadas a tos crónica. La historia clínica y el examen físico constituyen
las herramientas iniciales para el abordaje de
MANIFESTACIONES CLÍNICAS un paciente con cumplimiento de la definición
de caso para tos crónica. El interrogatorio
Además de la historia clínica y del examen como parte inicial del abordaje del paciente
físico, el enfoque de la tos crónica depende permite detectar los indicadores de tos crónica
de las características de la tos, por lo que, de previamente mencionados, los cuales podrían
manera práctica, la tos pediátrica se ha dividido estar asociados con alguna enfermedad prima-
de la siguiente manera: ria y tener una relación de causalidad con el
síntoma presente.
•• Tos esperada: es un cuadro de tos asociado
a infecciones virales comunes de las vías Actualmente la disponibilidad de múltiples técni-
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respiratorias superiores en niños, con una cas diagnósticas tales como estudios de función
duración generalmente < 2 semanas y se pulmonar, imágenes diagnósticas, pruebas de
puede prolongar por más tiempo en una monitorización y diagnóstico invasivo han faci-
pequeña minoría. litado la detección y seguimiento de múltiples
•• Tos específica: generalmente se asocia a entidades clínicas dentro de la labor médica. Sin
6 una enfermedad subyacente o que cursa
con signos y síntomas de una enfermedad
embargo, la sobreutilización de algunas de estas
estrategias se traduce en algunos escenarios al
sistémica (Tabla 1). Estos hallazgos indican aumento en la exposición innecesaria a radiación,
una etiología de la tos crónica y la necesidad dificultades para la realización del estudio tenien-
de más investigaciones que dependerán de do en cuenta la edad de los pacientes a tratar,
los hallazgos clínicos. Los diagnósticos que así como sobrecostos para el sistema de salud.
se deben considerar incluyen bronquitis Ante esta dificultad, entidades como el Colegio
bacteriana persistente, bronquiectasias, Americano de Médicos del Tórax (ACCP) y la
cuerpo extraño, enfermedad pulmonar por Sociedad Respiratoria Europea (ERS) han dispues-
aspiración, infecciones respiratorias atípicas, to directrices para los profesionales de la salud
anomalías cardíacas y enfermedad pulmonar con el objetivo de aumentar la precisión clínica
intersticial, entre otros. Adicionalmente, al momento de solicitar algún tipo de prueba y
algunos niños pueden tener una tos reco- el rendimiento de la mismas dentro del escena-
nocible o típica que sugiere una etiología rio clínico idóneo. En la Figura 1 se presenta
específica (Tabla 2). una estrategia de abordaje sistematizado en los
•• Tos inespecífica: se caracteriza por una pacientes con tos crónica de acuerdo con las
tos seca o improductiva en ausencia de directrices actualmente disponibles.
Tabla 1. Indicadores de tos específica*
Anomalía Ejemplos de patologías

Hallazgos auscultatorios Sibilancias: ver más abajo
Crépitos: cualquier lesión de las vías respiratorias (por secreciones) o
enfermedad del parénquima como la enfermedad intersticial
Anomalías cardíacas Anomalías asociadas de las vías respiratorias, insuficiencia cardíaca, arritmia
Dolor en el pecho Arritmia, asma
Ahogo Inhalación de cuerpo extraño
Disnea o taquipnea Cualquier enfermedad de las vías respiratorias o del parénquima pulmonar
Deformidad de la pared Cualquier enfermedad de las vías respiratorias o del parénquima pulmonar
torácica
Dedos en palillo de tambor Enfermedad pulmonar supurativa
Tos húmeda/productiva diaria Bronquitis bacteriana prolongada, enfermedad pulmonar supurativa,
aspiración recurrente, infecciones atípicas, tuberculosis, panbronquitis difusa
Disnea de esfuerzo Cualquier enfermedad de las vías respiratorias o del parénquima pulmonar
Dolor facial/secreción nasal Sinusitis crónica, bronquitis bacteriana prolongada, discinesia ciliar primaria
purulenta
Dificultad para la alimentación Cualquier enfermedad sistémica grave, incluida la enfermedad pulmonar,
aspiración
Falta de crecimiento Cualquier enfermedad sistémica grave, incluida enfermedad pulmonar como
la fibrosis quística
Voz ronca/estridor Problemas laríngeos, anomalías de las vías respiratorias
Precop SCP
Hemoptisis Enfermedad pulmonar supurativa, anomalías vasculares
Hipoxia/cianosis Cualquier enfermedad de las vías respiratorias o del parénquima,
enfermedad cardíaca
Anomalías del Neumonía aspirativa
7
neurodesarrollo
Neumonía recurrente Inmunodeficiencia, infecciones atípicas, enfermedad pulmonar supurativa,
anomalías pulmonares congénitas, fístulas traqueoesofágicas tipo H
Infecciones recurrentes Inmunodeficiencias
Antecedentes de enfermedad Múltiples causas (p. ej., segunda fístula tipo H, bronquiectasias, aspiración,
pulmonar o esofágica crónica asma)
(p. ej., enfermedad pulmonar
neonatal, atresia esofágica)
Sibilancias monofónicas Obstrucción de las vías respiratorias grandes (p. ej., por aspiración de un
cuerpo extraño, malacia o estenosis, anillos vasculares, linfadenopatía y
tumores mediastínicos)
La tuberculosis debe considerarse en entornos seleccionados (p. ej., alta
prevalencia o VIH)
Sibilancias polifónicas Asma, bronquiolitis obliterante, bronquiolitis
*Dado que las causas de la tos crónica abarcan todo el espectro de la neumología pediátrica y las enfermedades extrapul-
monares, esta lista describe los síntomas y signos más comunes y no es exhaustiva.
Modificado de: Chang AB et al. Chest. 2020;158(1):303-29.
Tabla 2.Tos reconocible en niños
Características de la tos Etiología subyacente sugerida

Tos metálica o tos perruna Crup, traqueomalacia, tos por costumbre
Tos productiva de yesos Bronquitis plástica
Tocando la bocina Psicógena
Paroxística Tosferina y Bordetella parapertussis
Staccato Clamidia en lactantes
Modificado de: Chang AB et al. Chest. 2020;158(1):303-29.
Adicionalmente, una vez se valora al paciente, crónica, los cuales se describen con mayor
es importante determinar las comorbilidades detalle en la Tabla 3.
que pueden dificultar la resolución de la tos
y que, una vez atendidas, podrían aumentar la
probabilidad de mejoría clínica, como es el caso MANEJO
de asma inadecuadamente tratada, enfermedad
por reflujo gastroesofágico, entre otras. El manejo de la tos en la mayoría de los escena-
rios clínicos está relacionado con la búsqueda
De forma concomitante con el abordaje clínico de brindar mayor comodidad al paciente y
del paciente se deben examinar los estudios disminuir el factor estresante en los padres. A
complementarios para el estudio de la tos partir de esto se han implementado múltiples
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Tabla 3. Estudios complementarios en el estudio de pacientes pediátricos con tos crónica
Tipo de estudio Evidencia Justificación
8 Tomografía
computarizada de
tórax
No se recomienda
de rutina su
realización
Entre 6,5 % y 58 % de los estudios realizados en algunas cohortes
tienen hallazgos patológicos en contextos clínicos de tos crónica
y radiografía de tórax normal sin encontrarse una relación
específica de causalidad (ERJ).
FENO No existe una Método no invasivo para determinar la concentración indirecta

recomendación clara de eosinófilos disponibles en la vía aérea. Algunas cohortes han
para su utilización determinado pacientes con niveles de FENO bajo que no son
clínica respondedores a corticosteroides inhalados.
Monitorización de La ausencia de Los pacientes con tos crónica suelen tener algún grado de
pH gástrico en 24 síntomas dispépticos compromiso a nivel esofágico secundario del cambio de fuerzas
horas no justifica su por la repetición del evento, lo cual podría aumentar el riesgo de
realización clínica falsos positivos.
Tomografía de No existe La cronicidad de la tos puede inducir cambios locales en
senos paranasales, evidencia aun con la laringe; sin embargo, los cambios a nivel nasal no están
laringoscopia compromiso nasal directamente relacionados con la tos.
con fibra óptica, de su realización
rinoscopia clínica
ERJ: European Respiratory Journal; FENO: fracción de óxido nítrico exhalado. Adaptada de: Morice AH et al. Eur Respir J.
2020;55(1):1901136.
Figura 1. Flujograma de atención del paciente pediátrico con tos crónica.

Paciente < 17 años con tos con
duración > 4 semanas
Historia clínica detallada

Examen físico completo
Tiene el paciente algún

indicador de tos crónica
Sí No
Dolor torácico Su paciente es menor

Disnea de esfuerzo de cinco años
Hemoptisis
Hipocratismo digital No Sí
Deformidad en la pared torácica
Retraso del crecimiento Solicite radiografía de
Solicite radiografía de tórax y
Alteración del neurodesarrollo tórax y espirometría pre- y
oscilometría de impulso
Infección pulmonar recurrente posbroncodilatador
Contacto con paciente
sintomático respiratorio o
confirmado de tuberculosis
Considere buscar un indicador No

de tos crónica y refiera a Su resultado es normal
neumología pediátrica
Sí
Considere tos crónica
inespecífica en su paciente
Precop SCP
Tos seca Tos húmeda
Realice prueba de alérgenos Considere bronquitis

Determine agentes bacteriana prolongada
irritativos en el entorno
Valore una posible tos
posinfecciosa
9
Tome cultivo de esputo
Seguimiento en 4 semanas
Inicie cubrimiento
antibiótico de acuerdo con
el perfil de su institución
Mejoró
No Sí Mejoró 2 semanas después

del inicio
Inicie budesonida Considere la resolución
200 μg cada 12 horas del cuadro clínico y
durante 4-8 semanas continúe el seguimiento Sí
Sí
Seguimiento en 8
semanas
No No
Mejoró
Adaptada de: Morice AH et al. Eur Respir J. 2020;55(1):1901136.

estrategias terapéuticas con el fin último de 4 semanas, aunque algunos autores destacan un
lograr controlarla sin la identificación de un mayor efecto ante la utilización por períodos
indicador de tos específica que pudiera alertar de hasta 8 semanas antes de considerar una
sobre un problema mayor que los escenarios intervención no satisfactoria y continuar el
comunes, como tos posinfecciosa. De esta estudio de tos crónica.
manera, la utilización de agentes antitusivos
de venta libre ha aumentado su prescripción y Así mismo, se ha valorado otro tipo de estrate-
consumo en las últimas dos décadas, lo cual se gias entre las cuales se destaca la utilización de
traduce en un control parcial de la sintomato- antiácidos y opioides, los cuales no han mejorado
logía presentada; sin embargo, ha aumentado los desenlaces clínicos y, por el contrario, aumen-
la exposición del menor a eventos adversos tan el riesgo de exposición a diferentes tipos de
derivados de altos requerimientos de dosis para eventos adversos. Sin embargo, se ha intentado
lograr un efecto terapéutico eficaz. Teniendo en establecer la pertinencia en la utilización de
cuenta este escenario, la utilización de herra- terapia antibiótica para los pacientes con tos
mientas de tipo no farmacológico directo ha crónica inespecífica, denominada desde el año
aumentado su prescripción, tales como frotes 2006 como bronquitis bacteriana prolongada; pese
con sustancias que posteriormente se evaporan, a esto, con el paso del tiempo se ha simplificado
como alcanfor, mentol o aceites de eucalipto, su definición original, dada la dificultad inicial
los cuales aunque han demostrado que pueden para su diagnóstico por el requerimiento de la
mejorar la sintomatología en períodos de tos detección de un patógeno en la realización de una
superiores a siete días, en dosis superiores broncoscopia flexible y lavado broncoalveolar,
podrían aumentar el riesgo de eventos convul- con respuesta clínica dos semanas después del
sivos en una relación que ha sido demostrada tratamiento con antibióticos.
en estudios realizados con alcanfor.
En la actualidad, el proceso de simplificación
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Actualmente, las múltiples terapias disponi- se centra en el cumplimiento de tos crónica,

bles y recomendadas tratan de proporcionar sin indicadores de especificidad con adecuada
un mensaje claro al prescriptor, así como al respuesta clínica después del inicio de terapia
paciente, centrado en la variabilidad del tiempo antimicrobiana; particularmente, amoxicilina/
necesario para lograrse un efecto esperado ácido clavulánico. Ante estos cambios, la pro-
10 en esta condición clínica, con el objetivo de
mejorar y optimizar la heterogeneidad de
babilidad de implementar terapias antimicro-
bianas ha aumentado de manera significativa
estrategias utilizadas dentro del quehacer en los últimos años debido a la vinculación de
médico, lo cual aumenta el riesgo de even- terapias con un efecto clínico indirecto, como
tos adversos farmacológicos y secundarios es el caso de los macrólidos con su potencial
a errores en la prescripción; sin embargo, la efecto antiinflamatorio, que genera un aumento
evidencia apunta a la no sobreutilización de las en las tasas de resistencia antimicrobiana; sin
terapias farmacológicas disponibles, teniendo embargo, ante esto las guías han sugerido la
en cuenta que los ensayos clínicos en pediatría suspensión de la misma en caso de no lograrse
en relación con los realizados en la población un control de los síntomas después de dos
de adultos son mucho más escasos, lo cual se semanas de uso adecuado, dado que el potencial
traduce en una disminución de la disponibilidad efecto benéfico en caso de no haberse logrado
de evidencia clínica de calidad. Teniendo en en dicho momento no supera el 18 %-24 % de
cuenta lo anterior, dentro de las estrategias los pacientes, lo que sugiere un incremento en
adaptadas está la utilización de un corticoide costos y riesgos de resistencia en escenarios
inhalado en dosis media por períodos de hasta sin un beneficio claro.
CONCLUSIONES reconocimiento de condiciones clínicas que

requieren o no estudios diagnósticos invasivos
La tos crónica continúa siendo un motivo fre- y evitar la sobreutilización de los mismos, los
cuente de consulta en los servicios de consulta costos derivados de su intervención, así como
externa y urgencias, específicamente durante el momento oportuno para derivar a servicios
la temporada invernal. El reconocimiento especializados como pediatría y neumología
de los indicadores de tos crónica permite pediátrica para un tratamiento oportuno.
orientar de una manera directa al médico al
LECTURAS RECOMENDADAS
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Asma cada vez más
frecuente
Jenny Jurado Hernández1

Iván Francisco Álvarez Orozco2
INTRODUCCIÓN encuentran dificultades y vacíos en la compren-

sión del enfoque diagnóstico, en la evaluación
Históricamente, el asma ha sido la enfermedad periódica y en los ajustes del tratamiento de esta
respiratoria crónica más común de la población población que motivan a continuar la educación
pediátrica, con un impacto multidimensional médica para visibilizar la enfermedad e intervenir
reconocido a nivel mundial, que ha llevado de manera integrada, pertinente y oportuna a
desde hace varias décadas a la generación y el los pacientes, de modo que se favorezcan los
fortalecimiento de la gestión clínica, científica mejores desenlaces clínicos posibles a largo
y administrativa en torno a esta problemática plazo. En este capítulo se revisarán algunos
Precop SCP
de salud pública, para facilitar el abordaje aspectos claves en relación con la epidemiología,
preventivo, diagnóstico y terapéutico y el la fisiopatología, las manifestaciones clínicas, el
seguimiento de los niños con esta patología. diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de
Estos esfuerzos han tenido como propósito los niños con asma.
lograr y mantener el control de la enferme-
12 dad, así como mejorar algunos aspectos de la
calidad de vida de los pacientes y sus familias DEFINICIÓN
con el objetivo de reducir la carga sanitaria,
económica y social. El asma es una enfermedad heterogénea que se

caracteriza, predominantemente, por la infla-
Aunque los índices de morbimortalidad del mación crónica de la vía aérea y la presentación
asma han disminuido en los últimos años, y de síntomas respiratorios como sibilancias, tos,
se cuenta con nuevas y diferentes estrategias disnea y opresión torácica de manera episódica
terapéuticas orientadas, en cierta medida, y con intensidad y frecuencia variables, junto
a la individualización de su manejo, aún se con la obstrucción variable del flujo aéreo.
1. Pediatra neumóloga, Hospital das Clínicas, Universidad de São Paulo. Especialista en Docencia Universitaria y
Gerencia de Instituciones de Salud. Subdirectora de docencia e investigación, Hospital Militar Central. Bogotá,
Colombia.
2. Pediatra, Universidad de Cartagena. Neumólogo pediatra, Universidad El Bosque. Experto en medicina de sueño,
Asociación Colombiana de Medicina de Sueño. Neumocenter, Valledupar, Colombia.
Jenny Jurado Hernández, Iván Francisco Álvarez Orozco
EPIDEMIOLOGÍA episodios de sibilancias y la historia familiar o

personal de atopia también inciden.
La prevalencia general de la sintomatología de
asma en los niños y adolescentes es cercana al Por otra parte, con respecto a la gravedad de
10 %; sin embargo, se describen variaciones de los síntomas de asma, así como se denota con
acuerdo con el grupo de edad, las regiones y los la prevalencia, esta se encuentra condicionada
países, por la influencia de factores genéticos por variaciones regionales, diversos factores de
o relacionados con exposiciones perinatales, riesgo y exposiciones ambientales. Se calcula
prenatales y posnatales y, al parecer, por la que 2 % a 10 % de los niños asmáticos esco-
mayor ocurrencia de enfermedades infecciosas lares y adolescentes tienen síntomas crónicos
en la infancia que se manifiestan con sibilancias. o exacerbaciones graves a pesar de la terapia
con varios medicamentos. Adicionalmente,
La prevalencia de asma es mayor en los hom- llama la atención que el estudio de tendencia
bres antes de la pubertad y posteriormente global de la carga de síntomas de asma en los
es semejante entre hombres y mujeres. En niños en las últimas tres décadas sugiere que
Colombia, el estudio disponible sobre la aproximadamente 1 de cada 20 escolares tiene
prevalencia de asma realizado en 2010 señala síntomas de asma grave, lo que alerta acerca
una prevalencia de síntomas de asma de 19 % de la importancia de alcanzar el control de la
en los niños menores de 4 años y de 17 % en enfermedad con estrategias para mejorar el
aquellos de 5 a 17 años. Estas cifras y el com- acceso a terapias efectivas.
portamiento de la enfermedad observado en
otros países de América Latina, Estados Unidos Por este contexto y el impacto en general
y Europa vienen alertando, desde hace varios del asma, también se ha visto la necesidad de
años, acerca de una enfermedad cada vez más promover y contar con programas o centros
frecuente y posiblemente con subdiagnóstico de atención integral en asma que, mediante el
Precop SCP
y subtratamiento. A esto se suma la alta carga cuidado interdisciplinario, la monitorización
económica que generan las exacerbaciones estrecha y la educación hacia el empoderamien-
asmáticas, de manera que hasta el 80 % de to en el automanejo y autocontrol contribuyan
los costos de la enfermedad se derivan de las a este objetivo, así como a la reducción de
atenciones en urgencias, y más del 50 % de las las hospitalizaciones y las visitas a urgencias
hospitalizaciones. por exacerbaciones, el ausentismo escolar, el
ausentismo laboral y los costos derivados de la
13
Dentro de los factores de riesgo que se asocian atención en salud que en gran medida provienen
con el asma están la herencia y los factores gené- del manejo en una hospitalización.
ticos, la exposición a virus, humo de cigarrillo,
polución del aire, algunos alérgenos (ácaros del De igual manera, cada vez se insiste más en
polvo), el sexo masculino antes de la pubertad, la importancia de la prevención primaria en
la obesidad, el estrés, la falta de exposiciones asma, para evitar la exposición a estímulos que
microbianas benéficas, la urbanización y el bajo lo desencadenen, incluidas las intervenciones
nivel socioeconómico. Algunos de estos, como tempranas durante la gestación. Actualmente
la herencia y la obesidad, se asocian simultá- sigue recomendándose el parto vía vaginal en
neamente con la persistencia de asma de la la medida que sea posible, la detección y la
infancia a la adultez, condición sobre la cual corrección de la insuficiencia de vitamina D en
factores específicos como la polisensibilización, las mujeres asmáticas embarazadas o que están
las infecciones recurrentes de la vía aérea, las planeando su embarazo por la disminución en
comorbilidades, la eosinofilia, la función pulmo- el riesgo de episodios tempranos de sibilancias
nar anormal, la frecuencia e intensidad de los en los niños y la evitación de la exposición al
humo de cigarrillo durante el embarazo o des- el enfoque de las sibilancias en los niños desde
pués del nacimiento y del uso de antibióticos etapas tempranas de la vida, sobre todo por su
de amplio espectro en el primer año de vida. variable causalidad, se han identificado grupos
de pacientes que según la edad de presentación
de estas y su trayectoria a través del tiempo se
FISIOPATOGENIA pueden considerar asmáticos. En esta concep-
tualización por fenotipos, que es útil porque se
Aunque la patogénesis del asma no está comple- pueden estudiar los mecanismos subyacentes
tamente entendida, se reconoce su naturaleza a la enfermedad, así como predecir el curso
multifactorial, el rol de varios mecanismos clínico y facilitar la orientación del tratamiento,
fisiopatológicos, las diferentes interacciones actualmente continúa siendo importante en la
entre ellos y la participación de células estruc- atención pediátrica el reconocimiento de los
turales e inmunes como los responsables de siguientes grupos:
la obstrucción al flujo del aire y la expresión
clínica heterogénea de la enfermedad. Los •• Niños con sibilancias transitorias tempra-
principales mecanismos subyacentes son la nas: en este grupo se encuentran los niños
inflamación de la vía aérea, la hiperreactividad cuya sintomatología inicia y mejora antes
bronquial (hipercontractilidad del músculo liso de los 3 a 4 años. Por lo general, no tienen
e hipersecreción de moco) y la remodelación síntomas entre los resfriados. Este fenoti-
de la vía aérea. Otros corresponden a la sensi- po se relaciona con una función pulmonar
bilización en el asma alérgica, la hiperrespuesta disminuida al nacer, tabaquismo materno
inmunitaria, la disfunción epitelial y la disfunción durante la gestación, prematuridad, sexo
neural sensorial. masculino, presencia de hermanos mayores
y la ausencia de atopia.
Paralelamente, con los avances en el estudio •• Niños con sibilancias transitorias tardías:
Precop SCP
de la genética y el desarrollo del asma, ha sido los niños comienzan los síntomas antes de
posible determinar la mayor influencia genética los 3 años y mejoran en la adolescencia. El
en su presentación de inicio temprano (en la desencadenante clave del cuadro clínico es la
infancia) que en aquella que comienza en la vida infección respiratoria viral, y no hay atopia.
adulta, en especial por genes localizados en el •• Niños con sibilancias persistentes: los niños
14 locus 17q12-21. Otros genes involucrados son
interleucina 33 (IL-33) y linfopoyetina estromal
tienen exacerbaciones provocadas por res-
friados, alérgenos o irritantes y cursan con
tímica (TSLP). El efecto de las interacciones síntomas entre estas. En este grupo, usual-
entre estos factores y el ambiente ha resultado mente la función pulmonar es normal al nacer
en asma, lo que aclara que su ocurrencia no y se identifica atopia. Existe una tendencia
depende de los genes únicamente. Así, por a enfermedades como la rinitis alérgica y
ejemplo, se ha descrito una afectación de la el eccema. Aunque la sintomatología inicia
función epitelial e inmunitaria que condiciona desde temprana edad, esta puede persistir
el asma en los casos de interrelación de algunos hasta la vida adulta.
genes en el locus 17q12-21 y exposiciones como
las infecciones virales y el humo de tabaco. En la actualidad, la concepción de fenotipos se
ha ampliado en relación con múltiples caracterís-
ticas específicas (clínicas, fisiológicas, procesos
IMPORTANCIA DE LOS FENOTIPOS inflamatorios subyacentes con marcadores
identificables, factores de riesgo ambientales y
En el estudio de la historia natural del asma y genéticos y sus interacciones, la respuesta a la
teniendo en cuenta el reto que ha representado terapia, la historia natural y las comorbilidades)
y su uso no debe limitarse solo a la comprensión la presencia de un criterio primario, dado

individual de cada uno de ellos sino a enten- por tres o más episodios de sibilancias en
der que existe la posibilidad de tener riesgos el último año, y unos criterios secundarios
comunes y varios de los factores mencionados que se dividen en mayores (uno de los padres
a través de distintos fenotipos, para dar paso con asma, diagnóstico personal de dermatitis
tanto a las intervenciones específicas como a atópica) y menores (diagnóstico médico de
las generales. rinitis alérgica, sibilancias no relacionadas a
infecciones virales, eosinofilia periférica mayor
o igual a 4 %). Un IPA positivo corresponde a la
MANIFESTACIONES CLÍNICAS presencia del criterio primario más, al menos,
un criterio mayor o dos criterios menores.
El comportamiento heterogéneo del asma Tener un IPA positivo entre los 6 y 13 años se
guarda relación con la edad de inicio, la gra- asocia con un riesgo 4,3 a 9,8 veces superior
vedad y su presentación clínica. Se manifiesta de tener asma en comparación con un índice
por síntomas o signos respiratorios variables negativo. A los 6 años, un índice positivo tiene
como tos, sibilancias, dificultad respiratoria y un valor predictivo positivo (VPP) del 47 %
opresión torácica, los cuales se atribuyen con (probabilidad de los niños con IPA positivo
mayor probabilidad a esta enfermedad cuando de tener asma en la edad escolar) y un valor
son frecuentes y recurrentes; se incrementan predictivo negativo (VPN) del 91 % (proba-
en la noche o en las madrugadas; se desenca- bilidad de que los niños con IPA negativo no
denan o empeoran con el ejercicio, el aire frío tengan asma en la edad escolar).
o húmedo, la risa, el llanto, las emociones o la
exposición a mascotas; ocurren sin infecciones Aunque existen otras escalas predictivas, los
del tracto respiratorio superior; se acompañan beneficios que ha mostrado el uso del IPA com-
de sibilancias a la auscultación pulmonar; se prenden la combinación de criterios clínicos y
Precop SCP
presentan bajo el contexto de historia per- de laboratorio más accesibles, el aporte en la
sonal de atopia o historia familiar de asma o disminución de la morbilidad de los pacientes
ambas; no tienen otra causa que los explique mediante el reconocimiento temprano y la
y mejoran en respuesta a la terapia. Algunos reducción en la prescripción de terapias con-
pacientes experimentan exacerbaciones de troladoras en aquellos niños que probablemente
asma enmarcadas en síntomas más intensos
y persistentes que requieren un tratamiento
tienen sibilancias transitorias más que asma. 15
escalonado y una evaluación médica no pro- Otra estrategia que ha contribuido a reforzar la
gramada, y se asocian con el deterioro de la determinación de la probabilidad de asma o de
función pulmonar. respuesta al tratamiento, en menores de 5 años,
consiste en el seguimiento y la intervención
Teniendo en cuenta que cerca del 80 % de los luego de la identificación del siguiente patrón
síntomas de asma inician en la edad prees- clínico: síntomas recurrentes (tos, sibilancias,
colar y la principal declinación de la función dificultad respiratoria) por un período mayor
pulmonar ocurre antes de los 5 años, una de 10 días durante las infecciones del tracto
de las herramientas que más se ha utilizado respiratorio superior, tres o más episodios
en la práctica clínica para la identificación graves o el empeoramiento nocturno de la
de preescolares con riesgo alto de desa- sintomatología, la presencia de síntomas entre
rrollar síntomas de asma persistente es el los episodios y durante el juego o con el llanto,
índice predictor de asma (IPA), que evalúa y la atopia o la historia familiar de asma.
DIAGNÓSTICO encontrar es la obstrucción de la vía aérea que

mejora con la administración de broncodilata-
Diagnosticar el asma en los niños continúa dor. Se considera obstrucción si se obtiene una
siendo un reto en aquellos con menos de 2 relación entre el volumen espiratorio forzado
años, y sigue fundamentándose en el cuadro en el primer segundo (VEF1) y la capacidad vital
clínico en cualquier grupo de edad pediátrica. A forzada (CVF) menor que el límite inferior de la
partir de los 5 años, es recomendable la demos- normalidad (LIN) o menor que el 80 % del valor
tración de la obstrucción del flujo aéreo; sin predicho (relación VEF1/CV < LIN o < 80 % del
embargo, un resultado negativo en la evaluación predicho) y como parámetro de reversibilidad
funcional no descarta su presencia e implica el aumento de VEF1 > 12 % en los niños.
la revisión periódica del paciente durante el
seguimiento para asegurar que el diagnóstico Cuando el resultado de la espirometría pre- y
es correcto. Complementar el cuadro clínico posbroncodilatador es normal y se mantiene la
con una valoración de la respuesta a una sospecha de asma, se puede acudir a una prueba
prueba terapéutica realizada con corticoide de provocación bronquial (con estímulos como
inhalado o un ciclo de corticoide sistémico, la metacolina, o el ejercicio) o a la medición
en los casos de alta probabilidad, sirve para de la variación del pico flujo espiratorio, para
apoyar el diagnóstico de asma. apoyar la confirmación diagnóstica.
Dentro del estudio diagnóstico, los compo- La prueba de metacolina, cuyo objetivo es
nentes que idealmente deben ser evaluados, evaluar el grado de hiperreactividad bronquial,
de manera integrada e individualizada, son consiste en la administración de cantidades
la presentación clínica, la función pulmonar, ascendentes de metacolina vía nebulizada,
la gravedad, el nivel de control, los rasgos o seguida de la determinación de obstrucción
características tratables (por ejemplo, comor- bronquial mediante espirometrías seriadas. El
Precop SCP
bilidades) o factores modificables (por ejemplo, grado de hiperreactividad se determina con

algunas exposiciones ambientales, técnica la dosis de metacolina con la cual ocurre una
inhalatoria incorrecta y falta de adherencia), la caída del VEF1 mayor o igual a un 20 %.
aproximación basada en fenotipos (por ejemplo,
alérgico y no alérgico) y los biomarcadores La prueba de provocación bronquial con ejer-
16 inflamatorios, según cada caso. cicio implica el desarrollo de ejercicio en una
banda sin fin o en una bicicleta y la consecuente
medición espirométrica de la caída del VEF1; si
CONSIDERACIONES CLAVE esta es superior a un 15 % en los 20 minutos

DE LA EVALUACIÓN DE LA que siguen a la realización de este ejercicio, se
FUNCIÓN PULMONAR considera positiva.
Para la confirmación del diagnóstico de asma se Alternativamente, la medición de la variabilidad

acude a la realización de una prueba de función del pico flujo espiratorio se ha incluido como
pulmonar, siempre que sea posible, previo al parte del estudio; sin embargo, actualmente se
inicio de un tratamiento a largo plazo. En este usa poco. Un incremento mayor o igual a 20 %
sentido, la principal herramienta funcional en en el pico flujo espiratorio 15 minutos después
la evaluación del asma es la espirometría pre- de la administración de broncodilatador, o una
y posbroncodilatador. Usualmente, los niños mejoría en los síntomas y el pico flujo espira-
con una edad mayor o igual a 5 años logran torio posterior a 4 semanas de tratamiento se
efectuarla. El criterio funcional que se espera asocia con asma.
En los pacientes entre 3 y 5 años, y en aquellos específicas de alergia lo confirman. En pediatría,

cuya espirometría es normal, una ayuda diag- aunque no se indiquen de forma rutinaria las
nóstica funcional que ha tomado relevancia en pruebas de alergia, es importante establecer
el estudio del asma ha sido la oscilometría de el significado de las pruebas positivas en el
impulso pre- y posbroncodilatador como una contexto de la historia del paciente, o acudir
medición sensible de alteración de la fisiología a la historia clínica para evaluar la sensibilidad
de la vía aérea. Esta prueba tiene como ventajas a alérgenos estacionales y perennes. En la
no requerir maniobras de espiración forzada, determinación del fenotipo de asma alérgica,
ni una cooperación mayor del paciente para su La Guía Española para el Manejo del Asma
ejecución. Aunque los parámetros de resisten- (GEMA) recomienda partir de si la exposición
cia, reactancia y respuesta al broncodilatador a aeroalérgenos desencadena o empeora
han sido de gran interés en la evaluación, otros la enfermedad y considerar la sospecha de
como el área de reactancia y la diferencia entre asma alérgica si la respuesta es positiva a este
las resistencias a nivel de 5 y 20 hertz han mos- interrogante; en este caso, solicitar la prueba
trado utilidad en apoyar el diagnóstico de asma, intradérmica, que en caso de ser positiva se debe
predecir la pérdida futura del control del asma o evaluar la concordancia con la historia clínica,
la monitorización de cambios con el tratamiento. y si se encuentra, considerar el asma alérgica;
en cambio, si es negativa, se debe establecer
Actualmente, la medición de la fracción exha- la sensibilización sin relevancia clínica. Cuando
lada de óxido nítrico (FENO), un marcador la prueba de alergia es negativa se considera el
inflamatorio de la vía aérea, se considera una fenotipo de asma no alérgica y se buscan otros
prueba de fácil realización que aporta a la factores que contribuyan al asma.
evaluación diagnóstica. En niños menores de 5
años, un resultado de FENO elevado posterior La radiografía de tórax generalmente es normal
a 4 semanas de infección respiratoria predice la o puede revelar signos de atrapamiento aéreo.
Precop SCP
presencia de asma en la edad escolar e incre- Esta se solicita ante la sospecha de asma para
menta la posibilidad de sibilancias, asma y uso descartar otras entidades que la asemejen. No
de corticoides en este período, independiente se realiza dentro del seguimiento ni como exa-
del cuadro clínico. Dentro de sus aplicaciones men de rutina en el caso de las exacerbaciones.
también están la identificación de asma tipo 2
alto, el tratamiento guiado por FENO en asma
grave y en la población pediátrica, y como
En los pacientes con asma grave, se comple-
menta la confirmación diagnóstica con la deter-
17
herramienta de seguimiento de los pacientes. minación del fenotipo (alérgico y no alérgico)
a través de la medición de los marcadores
inflamatorios ya señalados: los eosinófilos
OTROS ESTUDIOS PARACLÍNICOS séricos y en esputo, la IgE sérica, las pruebas de
alergia y la FENO. Las medidas de inflamación
En el estudio del niño con sospecha o confir- eosinofílica como los eosinófilos y la FENO
mación de asma, se puede complementar la no solo se han empleado como herramientas
evaluación con un hemograma, especialmente diagnósticas, sino también para la monitoriza-
por el recuento de eosinófilos, el cual además de ción de esta patología.
ser uno de los criterios del IPA que se aplica en
preescolares, sirve en general como marcador
inflamatorio (asma tipo 2 alto). DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
La medición de inmunoglobulina E (IgE) sérica El espectro amplio de enfermedades que

sugiere un fenotipo alérgico, y las pruebas hacen parte de los diagnósticos diferenciales
(enfermedad pulmonar crónica del recién de aire y los efectos adversos del tratamiento.
nacido, displasia broncopulmonar, secuelas Para conducir la terapia (farmacológica y no
de bronquiolitis, bronquiectasias, discinesia farmacológica), primero se clasifica la gravedad
ciliar primaria, fibrosis quística, disfunción de la enfermedad y se hace una aproximación
laríngea, alteraciones estructurales de la vía inicial individual a los principales o potenciales
aérea, enfermedad por reflujo gastroesofágico, desencadenantes, los factores de riesgo para
aspiración por cuerpo extraño, inmunode- persistencia del asma, los aspectos modificables,
ficiencia, cardiopatía congénita, entre otras) las necesidades y expectativas del paciente y la
hace indispensable acudir al cuadro clínico técnica inhalatoria correcta, que incluye el uso
que disminuye la probabilidad de asma para de inhalocámara acorde con la edad (preferible-
comenzar a buscar, según el caso, alguno de mente con máscara en menores de 5 a 6 años y
estos diagnósticos. con boquilla en mayores de esta edad, siempre y
cuando el niño logre hacer una técnica adecuada).
Una baja probabilidad de asma se considera
cuando hay tos aislada (sin otros síntomas),
producción crónica de esputo, disnea asociada CLASIFICACIÓN INICIAL DE
a mareo o sensación de hormigueo, dolor torá- LA GRAVEDAD DEL ASMA
cico aislado, disnea inducida por ejercicio con
respiración ruidosa, un examen físico del tórax o En el paciente con asma es importante utilizar
función pulmonar normal durante los episodios el cuadro clínico y, si es posible, la función
respiratorios, o un examen físico anormal por pulmonar para clasificar la gravedad de la
signos como estertores o hipocratismo digital. enfermedad antes del inicio del tratamiento.
En los menores de 5 años, los elementos clíni- Esta aproximación ayuda a tomar la decisión
cos claves para orientar la búsqueda de otros acerca del medicamento y la dosis con que se
diagnósticos son el inicio muy temprano o va a comenzar la terapia, teniendo en cuenta
Precop SCP
neonatal de síntomas, la presencia de hipoxemia que, a mayor gravedad del asma, el paciente va
sin enfermedad viral, la falta de crecimiento o a necesitar una dosis superior de medicamento
de ganancia de peso, las sibilancias continuas, o incluso varios. Cuando se valora al paciente
sintomatología que no se asocia con desenca- que aún no ha recibido tratamiento, se hace una
denantes típicos, los signos cardiovasculares o clasificación inicial de la gravedad y se reevalúa
18 pulmonares focales (hipocratismo), el vómito
que no se asocia a síntomas respiratorios y la no
una vez se alcance el control.
respuesta al tratamiento. El abordaje de uno o En la Tabla 1 se presenta una propuesta de

más diagnósticos diferenciales es individualizado clasificación inicial de la gravedad del asma, la

y se complementa con paraclínicos específicos, cual corresponde a la intensidad intrínseca de
partiendo también del contexto clínico. la enfermedad. Aunque un paciente comparta
características clínicas descritas en los diferen-
tes grados de gravedad del asma, se ubicará en
TRATAMIENTO la categoría de mayor gravedad en la que se
encuentran parámetros.
El manejo del asma es multidimensional. Este enfo-
que integral y personalizado tiene como objetivo
lograr y mantener el control de la enfermedad, TRATAMIENTO
lo que implica contar con un buen control de la ANTIINFLAMATORIO INICIAL
sintomatología, mantener las actividades nor-
males, reducir el riesgo de muerte por asma, las En el paciente con asma que no tiene trata-
exacerbaciones, la limitación persistente al flujo miento se recomienda la terapia controladora
Tabla 1. Clasificación inicial de la gravedad del asma
Cuadro clínico (durante Asma

las últimas 4 semanas)
Síntomas Leve Moderada Grave
Despertares nocturnos de ≥ > 2 días/semana (no La mayoría de los días Diarios
5 años diario)
Despertares nocturnos de < 3-4 noches/mes < 2 veces por semana > 2 veces por semana
5 años (incluso todas las
noches)
Uso de SABA para rescate 1-2 noches/mes La mayoría de los días Diario o incluso varias
veces al día
Interferencia con actividades > 2 días/semana Alguna limitación Limitación frecuente
normales
Síntomas con el ejercicio Ninguna Algún síntoma Síntomas frecuentes
VEF1 % predicho Ninguno Anormal (70 %-80 %) < 70 %
VEF1/CVF Normal Anormal (< 80%) Anormal (< 80 %)
Exacerbaciones con ≥ 1/año ≥ 2/año ≥ 2/año
corticoides sistémicos
CVF: capacidad vital forzada; SABA: agonista β de corta acción;VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
Adaptada de: Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and
coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC); et al. J Allergy
Clin Immunol. 2020;146(6):1217-1270; GEMA 5.2. Guía Española para el Manejo del Asma. Madrid: Sociedad Española de
Neumología y Cirugía del Tórax; 2022.
Precop SCP
temprana tomando en consideración la frecuen- vía inhalada en los escolares y adolescentes y
cia de los síntomas y la presencia de factores en determinados escenarios, con muy buenos
de riesgo, los diferentes aspectos que afectan la resultados.
selección de alguna de las opciones terapéuticas
y la educación en la técnica inhalatoria correcta,
19
esta última es fundamental para que el manejo EVALUACIÓN DEL
tenga una mayor tasa de éxito. CONTROL DEL ASMA
Ante síntomas de asma más de 2 veces al La estrategia GINA (Global Initiative National
mes, despertares nocturnos una vez al mes, for Asthma) que define el control del asma
cualquier síntoma de asma y cualquier factor como el nivel en el cual las manifestaciones
de riesgo para asma es recomendable el uso de asma no pueden ser observadas, o se han
de corticoide inhalado a dosis bajas como disminuido o desaparecido con el tratamiento,
punto de partida. La potencia y la eficacia resume a partir de dos dominios el control
de esta terapia antiinflamatoria continúa de la enfermedad: el control de síntomas y el
posicionándola como la más recomendada riesgo futuro de desenlaces adversos. Junto con
en los niños, sin desconocer que los avances estos criterios, es necesario indagar acerca de
farmacológicos han llevado a la inclusión de las exacerbaciones y las veces que han causado
terapias combinadas como el corticoide más el visitas a urgencias, hospitalizaciones o ingresos
broncodilatador de acción prolongada (LABA) a la unidad de cuidados intensivos.
Tabla 2. Factores de riesgo para

La evaluación de control de los síntomas se exacerbaciones de asma
efectúa mediante una anamnesis dirigida a
dar respuesta a cuatro preguntas sencillas, Factores de riesgo para exacerbaciones
con base en la información que proporcionan Síntomas de asma no controlada
los pacientes y familiares o cuidadores de
> 1 exacerbación grave en los últimos 12 meses
las últimas cuatro semanas: ¿el niño tiene
síntomas más de dos veces a la semana?, Historia de incubación o ingreso a cuidados
intensivos por asma
¿tiene algún despertar nocturno debido al
asma?, ¿necesita tratamiento de rescate más Uso excesivo de agonistas β de acción corta (3
de dos veces en la semana?, ¿tiene alguna canister/año)
limitación en su actividad por el asma? En Uso inapropiado de corticoides inhalados:
los pacientes menores de 5 años, la primera -- no prescripción
pregunta se cambia a ¿tiene síntomas diurnos -- mala adherencia
-- mala técnica inhalatoria
por más de unos minutos, más de una vez por
semana? Obtener 1 a 2 respuestas afirmativas Problemas socioeconómicos o psicológicos mayores
orienta a asma parcialmente controlada, 3 Exposiciones: cigarrillo, alérgenos
a 4 respuestas afirmativas, a un asma no
Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis, alergia
controlada, y ninguna respuesta afirmativa,
alimentaria confirmada, eosinofilia
a asma controlada.
Volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(VEF1) bajo
Actualmente se recomienda buscar la mayor
objetividad y precisión mediante la aplicación Adaptada de: Global Strategy for Asthma Management and
de alguna herramienta validada para determinar Prevention. GINA; 2022.
el estado de control; por ejemplo, el Asthma

Control Test o (ACT) en adolescentes (una Cuando se evalúan los factores de riesgo para
Precop SCP
puntuación mayor o igual a 21 indica un asma el desarrollo de obstrucción fija de la vía aérea
controlada, de 19 a 20 parcialmente contro- es clave preguntar si hay historia de bronquio-
lada y menor o igual a 18 no controlada), y el litis, prematuridad o bajo peso al nacer, asma
Asthma Control Test in children (cACT) en grave con varias hospitalizaciones y eosinofilia.
niños de 4 a 12 años, o el Test for Respiratory Dentro de los factores que favorecen la ocu-
20 and Asthma Control in Kids (TRACK) y el
cuestionario de Control del Asma en los Niños
rrencia de eventos adversos sistémicos con
los medicamentos se debe examinar el uso
(CAN), entre otros. frecuente de corticoides orales, el manejo con
corticoide inhalado a dosis altas o corticoides

En la determinación del riesgo futuro de des- inhalados potentes, y el uso concomitante
enlaces adversos se miden tres aspectos: la de inhibidores citocromo P50. En el caso de
presencia de factores de riesgo para exacer- efectos secundarios locales, los factores que
baciones (Tabla 2), los factores de riesgo para pueden encontrarse son una técnica inhalatoria
limitación al flujo aéreo que tiene el paciente y incorrecta o el uso de corticoides inhalados
los factores que favorecen los eventos adversos potentes y a dosis altas.
con medicamentos. Frente a la identificación
de uno o más de ellos, se recomienda maxi-
mizar la intervención sobre los factores que TERAPIA FARMACOLÓGICA
son susceptibles de modificación al igual que el ESCALONADA
manejo de las comorbilidades, puesto que su
persistencia condiciona el desarrollo del asma Para el manejo escalonado del asma se tiene
difícil de tratar. en cuenta el nivel de control de la enfermedad
durante el seguimiento, lo que permite aumen- aplicados como resultado de la evaluación del
tar o reducir la terapia de forma periódica estado de control del asma, con el propósito
según cada caso hasta encontrar el mejor de evitar la inercia terapéutica. En general,
balance clínico y funcional. La Tabla 3 men- en el asma leve se siguen los pasos 1 y 2, en
ciona las opciones terapéuticas y las Figuras el asma moderada los pasos 3 y 4, y en el
1, 2, 3 y 4 resumen las principales opciones asma grave el paso 5. En la monitorización
según el grupo de edad. En las figuras se de la respuesta a la terapia, la gravedad del
incluyen el cuadro clínico o el compromiso de asma del paciente va a estar determinada
la función pulmonar que llevarían a iniciar la por las necesidades mínimas de tratamiento
terapia farmacológica en determinado paso, y farmacológico de mantenimiento con el cual
la secuencia de tratamientos que pueden ser se logra mantener el control.
Tabla 3. Medicamentos para el tratamiento del asma
Medicamento Beneficios y otras consideraciones

Corticoide inhalado -- Medicamento de primera línea para el control del asma por su efecto y potencia
antiinflamatoria.
-- En mayores de 3 años: mejoría clínica, de la función pulmonar y de la inflamación
bronquial; disminución del riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones e impacto
favorable en la calidad de vida.
-- En lactantes y preescolares: menos episodios de asma y sibilancias recurrentes, con
mayor respuesta en los niños con IPA positivo.
-- El tratamiento intermitente o continuo no altera la historia natural del asma.
-- Tiene un perfil de seguridad adecuado. Puede presentarse una reducción de la
velocidad de crecimiento al inicio de la terapia (1 a 3 años), aunque es un efecto
Precop SCP
transitorio y que no repercute en la talla final o el crecimiento definitivo. Sin em-
bargo, cuando su uso continuo es prolongado, la talla final puede ser menor, como
un efecto dependiente de la dosis. Es importante hacer el seguimiento.
Antagonistas de -- Medicamento antiinflamatorio alternativo o complementario para el control del asma.
los receptores de -- En preescolares con asma/sibilancias provocadas por virus disminuye la sintomato-
21
antileucotrienos logía y el requerimiento de corticoide oral.
-- Su uso debe ser supervisado frente a la posibilidad de efectos adversos, en especial
neuropsiquiátricos.
Combinación -- La asociación de LABA con un corticoide inhalado como terapia de mantenimien-
de agonistas to para el asma es efectiva y segura en escolares y adolescentes.
adrenérgicos β2 de -- En niños de 4 a 11 años, la administración de formoterol y budesonida en el mismo
acción prolongada y inhalador reduce las exacerbaciones y el requerimiento de corticoide sistémico, tan-
corticoide inhalado to como terapia de mantenimiento como de alivio, conocida como estrategia MART.
-- En niños de 6 a 11 años con asma persistente no controlada con corticoide a dosis
baja, la combinación de LABA más corticoide inhalado tiene un efecto positivo a
nivel clínico y funcional semejante al alcanzado con doblar la dosis de corticoide
inhalado, por lo que se sugiere evaluar el fenotipo clínico y la heterogeneidad de la
respuesta de cada paciente frente a estos medicamentos.
-- El uso de LABA más corticoide inhalado contemplado en los pasos 1 y 2 del trata-
miento escalonado del asma en adolescentes, comparado con corticoide inhalado
diario + SABA a necesidad, muestra un resultado similar en el control de las exa-
cerbaciones graves, una disminución del 25 %-50 % de la dosis de corticoide en la
terapia combinada y un control semejante de los síntomas, la función pulmonar, la
medición de FENO y el broncoespasmo inducido por ejercicio.
Tabla 3. Medicamentos para el tratamiento del asma (continuación)
Medicamento Beneficios y otras consideraciones

Antagonista -- Medicamento útil en niños escolares y adolescentes con asma grave mal controla-
muscarínico de acción da con corticoide inhalado a dosis altas más LABA.
prolongada (tiotropio)
Biológicos -- Medicamentos que tratan la inflamación subyacente mediante el bloqueo de distin-
tos mediadores, en pacientes con asma grave, mayores de 6 años.
-- Existen diferentes anticuerpos monoclonales como el omalizumab que actúa fren-
te a la IgE, el mepolizumab que bloquea la IL-5 y el dupilumab que bloquea la IL-4
y la IL-13.
-- Las indicaciones y el seguimiento se ciñen a las recomendaciones de las guías de ma-
nejo en asma grave, y su uso y disponibilidad a las regulaciones locales en cada país.
Otros -- El macrólido azitromicina se ha considerado una terapia adicional en pacientes
con asma grave no controlada a pesar del tratamiento óptimo, y que cursen con
exacerbaciones frecuentes, independientemente del fenotipo inflamatorio, dado
su impacto en la reducción de las exacerbaciones y la mejoría clínica en aspectos
de la calidad de vida. Su uso debe ser individualizado, especialmente en aquellos
asmáticos que se exacerban y con fenotipo no T2.
-- El corticoide oral es un antiinflamatorio potente con indicación de uso en la exa-
cerbación de asma y en los casos de asma grave no controlada a pesar del manejo
adecuado. Su asociación con eventos adversos ha llevado a priorizar otras terapias
farmacológicas antes que su uso; sin embargo, contribuye al control y requiere una
monitorización estricta.
-- La inmunoterapia con alérgenos (extractos bien estandarizados) ha mostrado be-
neficio en pacientes rigurosamente seleccionados, con asma alérgica bien contro-
lada con niveles bajos o medios de tratamiento farmacológico, siempre y cuando
se haya demostrado una sensibilización clínicamente relevante, mediada por IgE,
frente a aeroalérgenos comunes.
Precop SCP
Adaptada de: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA; 2022; GEMA 5.2. Guía Española para el Mane-
jo del Asma. Madrid: Sociedad Española de Neumología y Cirugía del Tórax; 2022.
22 Con el fin de evitar el uso excesivo de

agonistas β 2 de acción corta, terapia que
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
EN ADOLESCENTES
desafortunadamente en muchos casos se ha
tomado como primera línea para el asma por En todos los adolescentes con asma leve se
su rápido alivio de síntomas y bajo costo, recomienda el uso de corticoide inhalado como
y considerando que el niño con asma leve terapia controladora, ya sea de uso diario o
también tiene riesgo de exacerbaciones gra- a demanda como corticoide a dosis baja más
ves, las recomendaciones actuales enfatizan formoterol. En esta población se plantean dos
en que siempre que el paciente requiera el esquemas (conocidos como TRACK 1 y 2 según
uso de estos fármacos debe administrarse el GINA) útiles para el manejo.
corticoide inhalado. Este último disminuye el
riesgo de muerte por asma, las exacerbaciones En las Tablas 4, 5 y 6 se especifican las dosis
graves y las hospitalizaciones que requieren baja, media y alta de los corticoides inhalados,
corticoides sistémicos. para cada grupo de edad.
Figura 1.Tratamiento escalonado del asma en niños de 6-11 años.
Síntomas la Puede ser

mayoría de días necesario un
Síntomas la o despertar con ciclo corto
mayoría de días, asma 1 o más de corticoide
Síntomas 2 o más o despertar con veces/semana, y sistémico en caso
Síntomas menos de veces/mes, pero asma 1 o más función pulmonar de asma grave no
2 veces/mes menos que a diario veces/semana baja controlada
PASO 5
PASO 4
PASO 3
PASO 2 Remisión para
PASO 1 CI a dosis baja- CI a dosis
Controlador
evaluación
media-LABA, o
preferido
LABA, o CI a fenotípica + CI
dosis media, o CI a dosis baja-
CI dosis baja CI a dosis baja de a dosis más alta-
CI a dosis muy formoterol como
siempre que se use mantenimiento LABA, o terapia
baja-formoterol mantenimiento y
SABA adicional (Anti IgE)
(MART) rescate (MART)
RESCATE: SABA según necesidad (o CI-formoterol para MART)

Otras opciones
de controlador
Adición de anti-
LTRA diario, o CI a Adición de IL-5, o adición de
Considerar CI a CI a dosis baja +
dosis baja siempre tiotropio o de CO a dosis baja,
dosis baja y diario LTRA
que se use SABA LTRA pero considerar
efectos adversos
Anti-IgE: antiinmunoglobulina E; CI: corticoide inhalado; LABA: agonista β de acción prolongada; LTRA: antileucotrieno;
SABA: agonista β de acción corta.
Adaptada de: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA; 2022.
Precop SCP
Figura 2.Tratamiento escalonado del asma en adolescentes (esquema 1).
Puede ser necesario

Síntomas diarios, o un ciclo corto de
23
despertar con asma 1 corticoide sistémico
Síntomas la mayoría de
o más veces/semana, y en caso de asma
días, o despertar con
Síntomas menos de 4-5 función pulmonar baja grave no controlada
asma 1 o más veces/
días/semana semana
PASO 5
PASO 4
PASO 3 Adición de LAMA
Remisión para
PASO 1 Y 2
Controlador
evaluación fenotípica
preferido
CI a dosis media- +- anti-IgE, anti-IL-5/5R,

CI a dosis baja-
CI a dosis baja- formoterol de anti-IL-4R
formoterol de
formoterol según mantenimiento Considerar dosis alta
mantenimiento
necesidad de CI-formoterol
RESCATE: CI a dosis baja-formoterol según necesidad
Usar CI-formoterol como rescate reduce el riesgo de exacerbaciones

comparado con usar un SABA de rescate
Anti-IL: antiinterleucina; CI: corticoide inhalado; LABA: agonista β de acción prolongada. LAMA: antagonista muscarínico de
larga acción; LTRA: antileucotrieno; SABA: agonista β de acción corta.
Figura 3.Tratamiento escalonado del asma en adolescentes (esquema 2).
Puede ser
Síntomas diarios
necesario un
Síntomas la o despertar con
ciclo corto
Síntomas 2 o más mayoría de días, asma 1 o más
de corticoide
veces/mes, pero o despertar con veces/semana y
sistémico en caso
Síntomas menos de menos de 4-5 días/ asma 1 o más función pulmonar
de asma grave no
2 veces/ mes semana veces/semana baja
controlada
PASO 5
PASO 4
PASO 3
Adición de LAMA
PASO 2
Remisión para
PASO 1
evaluación
CI a dosis media/ fenotípica +
anti-IgE, anti-IL-
Controlador
CI a dosis baja-
alternativo
CI a dosis baja de alta-LABA de

CI siempre que se LABA mantenimiento 5/5R, anti-IL-4R.
mantenimiento Considerar dosis
use SABA
alta de CI-
formoterol
RESCATE: SABA según necesidad
Antes de considerar un régimen con SABA como rescate, verifique que sea
probable que el paciente sea adherente al uso del controlador diario
Anti-IL: antiinterleucina; CI: corticoide inhalado; LABA: agonista β de acción prolongada; LAMA: antagonista muscarínico de
larga acción; LTRA: antileucotrieno; SABA: agonista β de acción corta.
Precop SCP
Figura 4.Tratamiento escalonado del asma en menores de 5 años.
PASO 4
PASO 3
Controlador
PASO 2 Continuidad de
preferido
PASO 1 controlador y
24
Doblar la dosis baja
remisión a evaluación
CI a dosis baja diario de CI
especializada
Otras opciones
de controlador
Adición de LTRA
LTRA o curso corto e

CI a dosis baja +LTRA. o aumento de la
intermitente de CI al
Considerar remisión a frecuencia de CI,
inicio de la enfermedad
especialista o adición de CI
respiratoria
intermitente
RESCATE: SABA según necesidad
Ajuste de tratamiento según necesidades individuales
CI: corticoide inhalado; LTRA: antileucotrieno; SABA: agonista β de acción corta.
Tabla 4. Dosis diarias de corticoide inhalado (en microgramos) para niños de 6-11 años
Corticoide Dosis baja Dosis Dosis alta

intermedia
Dipropionato de beclometasona (HFA, partícula estándar, IDMp) 100-200 > 200-400 > 400
Dipropionato de beclometasona (HFA, partícula ultrafina, IDMp) 50-100 > 100-200 > 200
Budesonida 100-200 > 200-400 > 400
Propionato de fluticasona 100-200 > 200-500 > 500
Furoato de fluticasona 50 50 -
Mometasona 100 100 > 200
Ciclesonida 80 > 80-160 > 160
IDMp: inhalador de dosis medida presurizado; HFA: hidrofluoroalcano. Adaptada de: Global Strategy for Asthma Manage-
ment and Prevention. GINA; 2022.
Tabla 5. Dosis diarias de corticoide inhalado (en microgramos) para adolescentes
Corticoide Dosis baja Dosis Dosis alta

intermedia
Dipropionato de beclometasona (HFA, partícula estándar, IDMp) 200-500 > 500-1000 > 1000
Dipropionato de beclometasona (HFA, partícula ultrafina, IDMp) 100-200 > 200-400 > 400
Budesonida 200-400 > 400-800 > 800
Propionato de fluticasona 100-250 > 250-500 > 500
Precop SCP
Furoato de fluticasona 100 100 200
Mometasona 200-400 200-400 > 400
Ciclesonida 80-160 > 160-320 > 320
25
Tabla 6. Dosis diarias de corticoide inhalado (en microgramos) para niños menores o iguales a
5 años
Corticoide Dosis baja total

Dipropionato de beclometasona (HFA, partícula estándar, IDMp) 100
Dipropionato de beclometasona (HFA, partícula ultrafina, IDMp) 50
Budesonida 100
Propionato de fluticasona (HFA, partícula estándar, IDMp) 50
Furoato de fluticasona (HFA, partícula estándar, IDMp) 100
TRATAMIENTO NO en aquellos con asma grave el acompañamiento

FARMACOLÓGICO clínico puede ser incluso mensual, con la revi-
sión de la función pulmonar cada seis meses,
En el niño asmático, las medidas no farmacoló- la cual incluye determinar si el VEF1 y la CVF
gicas se centran en la prevención y la evitación están mostrando el incremento esperado con
de desencadenantes y condiciones que puedan el crecimiento. Pueden presentarse variaciones
aumentar la morbilidad respiratoria o la mor- en la programación de consultas de control
talidad. El control del ambiente es fundamental según las particularidades de cada caso. Siem-
y consiste en evitar la exposición al humo de pre que no se esté logrando el control de la
cualquier tipo de cigarrillo, lograr el abandono enfermedad a pesar del manejo apropiado, hay
del tabaquismo o el vapeo cuando alguno de que preguntarse si el diagnóstico es correcto,
estos exista, y minimizar la exposición a otros observar los factores que inciden en la falta
contaminantes ambientales. de control, en especial la adhesión, la técnica
inhalatoria y las comorbilidades, y de acuerdo
Las estrategias que han mostrado mayor eficacia con ello ajustar o complementar el manejo.
para reducir los niveles de exposición a alérge-
nos en los pacientes con asma alérgica incluyen La educación sigue siendo la intervención
el uso de fundas de colchón impermeables en principal para favorecer la aceptación y el
el caso del asma por ácaros, el retiro de los entendimiento de la enfermedad, promover
animales del domicilio si realmente el asma es y seguir el plan de manejo, fortalecer la adhe-
causada por epitelios y la utilización racional de rencia, reconocer y tratar oportunamente
plaguicidas en el caso de asma por cucaracha. las exacerbaciones, y prevenir y controlar
La evidencia reciente sugiere que la aplicación los desencadenantes. Contar con un plan
concomitante de varias de estas medidas y de acción escrito que guíe el cuidado en las
la educación contribuyen a la prevención de situaciones de estabilidad y de exacerbación
Precop SCP
las exacerbaciones. Por otra parte, en los y tener una red de apoyo familiar y asistencial
pacientes con exacerbaciones por aspirina y con una perspectiva integral son cruciales
antiinflamatorios no esteroideos debidamente para maximizar los resultados esperados. En
comprobada debe evitarse su uso. esta misma línea, es recomendable fortalecer
los programas ambulatorios de manejo y
26 Una recomendación adicional es la vacunación
anual contra la influenza para mitigar el alto
seguimiento del asma, y ampliar la cantidad de
centros dedicados al cuidado coordinado y al
riesgo de complicaciones que tienen los pacien- apoyo interdisciplinario y experto para reducir
tes con esta enfermedad crónica. Así mismo, la carga de la enfermedad.

está indicada la vacunación contra neumococo
para disminuir el riesgo de padecer enfermedad
neumocócica invasiva, en especial en aquellos APUNTES EN MEDICINA
con asma grave. PERSONALIZADA EN ASMA
La medicina personalizada en asma funciona en

SEGUIMIENTO torno a la identificación de marcadores clínicos,
biológicos y genéticos que caractericen mejor
La monitorización clínica, de la función pulmonar al paciente y su asma, y a la vez permitan el
y de los eventos adversos debe ser periódica. desarrollo de intervenciones diagnósticas y
En los niños con asma leve o moderada el terapéuticas tempranas y oportunas para cada
seguimiento clínico puede ser trimestral y con necesidad. Por esto, es deseable la determi-
espirometría pre- y posbroncodilatador anual, y nación de fenotipos y endotipos en pediatría,
el enfoque individualizado basado en rasgos multifactorial; sin embargo, su implementación

tratables y en predictores de respuesta a parte de reducir o evitar el infradiagnóstico
medicamentos para el asma, así como el abor- del asma que posiblemente es debido a las
daje personalizado según los desencadenantes. dificultades de acceso a la atención en salud y
Todo lo anterior está en concordancia con su continuidad, y las brechas en la adquisición
la precisión en el manejo, la adherencia y la o el mejoramiento de las competencias clínicas
monitorización a largo plazo de una enfermedad y administrativas que ayudarían al diagnóstico.
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Neumonía adquirida en
la comunidad
Mauricio Guerrero Román1

Juan Pablo Rojas Hernández2
Jesly Hael Doria Atencia3
INTRODUCCIÓN Unidas para la Infancia (UNICEF) estima que

cada 45 segundos muere un niño por causa de
La neumonía es una enfermedad que ha estado la neumonía, lo que quiere decir que mientras
presente a lo largo de la historia, fue descrita leemos este capítulo están muriendo niños por
por Hipócrates (c. 460 a. C.-370 a. C.) con la carga de esta enfermedad.
detalles de sus características clínicas e inclusive
la descripción del manejo de complicaciones aso- Pese a su prevalencia, tiene definiciones varia-
ciadas, y representa una alta morbimortalidad bles, poca tipificación etiológica y altas tasas
en la historia humana. Fue hasta la llegada de la de mortalidad que se acentúan en entornos
Precop SCP
microbiología moderna y de la antibioticoterapia sociales de riesgo, lo que aumenta la carga

cuando se marcó un hito en el pronóstico de de la enfermedad en la salud pública. Por lo
los pacientes con neumonía; pese a ello y la anterior, representa una necesidad imperante
tecnología del siglo XXI, incluido el diagnóstico para el pediatra conocer las características
molecular, la neumonía es la principal causa de fisiopatológicas, clínicas, terapéuticas, sus
28 mortalidad mundial individual infantil. complicaciones y estrategias preventivas, con
el fin de mejorar el panorama y la carga que
La tasa de mortalidad varía entre países desa- representa esta enfermedad.
rrollados y no desarrollados y es mayor en las

regiones de Asia Meridional y África Subsaha-
riana; según datos de la Organización Mundial DEFINICIÓN
de la Salud, para el 2019 tenía una mortalidad
de 740 180 en niños menores de 5 años, lo La neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
que representa el 14 % de las defunciones se define como presencia de fiebre, síntomas
en todo el mundo. El Fondo de las Naciones respiratorios agudos o ambos, con compromiso
1. Presidente de la Sociedad Colombiana de Pediatría. Pediatra, servicio de hematooncología pediátrica, Fundación

Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja (HINFP). Cartagena, Colombia.
2. Pediatra Infectólogo. Magíster en Epidemiología. Fundación Clínica Infantil Club Noel. Universidad Libre, seccio-
nal Cali. Cali, Colombia.
3. Residente tercer año de Pediatría, Universidad del Sinú. Cartagena, Colombia.
Mauricio Guerrero Román, Juan Pablo Rojas Hernández, Jesly Hael Doria Atencia
Figura 1. Etiología de la neumonía.

del parénquima respiratorio evidente en el
examen físico o en la radiografía de tórax por
Infecciosa
la presencia de infiltrados cuando es posible - Viral
realizarla. - Bacteriana
La Organización Mundial de la Salud (OMS)

Aspiración
define para países de ingresos medios y bajos, - Alimento
donde las radiografías de tórax no están de - Jugo gástrico
forma rutinaria, la presencia de tos, dificultad - Cuerpo extraño
para respirar, taquipnea o tiraje torácico como

signos patognomónicos de neumonía.
Reacciones de hipersensibilidad
TIPOS DE NEUMONÍA
Neumonitis inducida por fármacos
o por radiación
•• Adquirida en la comunidad: Infección pulmonar
aguda en un individuo previamente sano cuyo
Imagen propiedad de los autores.
contagio ocurre en la comunidad (fuera de
entornos hospitalarios).
•• Neumonía atípica o errante: describe a pacien-
tes mayores de 5 años o en edad escolar y
adultos jóvenes con signos clínicos “atípicos”, un microorganismo específico y su etiología
y suele no requerir ingreso hospitalario. Pre- varía según la edad, y las causas virales son las
dominan las infecciones por virus y bacterias más frecuentes en los pacientes entre 29 días
no encapsuladas. y 4 años de edad. Los virus más comunes son
Precop SCP
•• Neumonía asociada a los cuidados de la salud: virus respiratorio sincitial, rinovirus humano,
se desarrolla dentro de las 48 horas poste- metapneumovirus humano y adenovirus; cerca
riores a la admisión hospitalaria. del 25 % de los pacientes que requieren hospita-
lización tienen coinfección viral-viral (Tabla 1).
ETIOLOGÍA SEGÚN EL
GRUPO ETARIO Según la progresión de la edad aumentan las
causas bacterianas; por ejemplo, en los pacientes
29
La neumonía representa un desafío para el clínico entre 5 y 12 años, pese a que la etiología viral
y puede tener diversas causas tanto infecciosas sigue siendo la causa más común de NAC,
como no infecciosas. Aunque las causas infecciosas los gérmenes atípicos como el Mycoplasma
son más comunes, también existen algunas causas empiezan a destacarse, y el principal microor-
no infecciosas que pueden desencadenar esta ganismo causal de neumonías bacterianas es el
enfermedad (Figura 1). Siempre es importante Streptococcus pneumoniae.
considerar estas causas no infecciosas al evaluar
y tratar a un niño con neumonía adquirida en la Recientes estudios destacan que en el 17 % de
comunidad, ya que su identificación temprana los pacientes con tos prolongada con previo pró-
puede guiar el enfoque terapéutico y prevenir dromo viral o con síntomas clásicos de tosferina
complicaciones adicionales. se logra el aislamiento de Bordetella pertussis,
debido a que la inmunidad disminuye con el paso
Con respecto a la etiología infecciosa, en la del tiempo; por esto debe considerarse entre las
mayoría de los casos no se puede documentar opciones diagnósticas. Los adolescentes tienen
Tabla 1. Etiología de la neumonía según la edad
Etiología de neumonía no complicada según la edad

1-3 meses 3 meses a 6 años > 6 años
Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae M. pneumoniae
Chlamydia trachomatis Mycoplasma pneumoniae C. pneumoniae
Bordetella pertussis Clamydophila pneumoniae S. pneumoniae
Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Rinovirus humano
Ureplasma urealyticum Virus sincitial respiratorio Influenza A y B
Virus sincitial respiratorio Rinovirus humano Virus sincitial respiratorio
Rinovirus humano Metapneumovirus humano Metapneumovirus humano
Metapneumovirus humano Adenovirus Parainfluenza 1, 2 y 3
Adenovirus Influenza A y B Coronavirus
Influenza A y B Parainfluenza 1, 2 y 3 Adenovirus
Parainfluenza 1, 2 y 3 Coronavirus Mycobacterium tuberculosis
Coronavirus
Modificada de: Popovsky EY et al. En: Janes S (editor). Encyclopedia of Respiratory Medicine. 2.a edición. Elsevier; 2022. p.
119–131.
etiologías más similares a los adultos, y los virus Finalmente, la vacuna conjugada tridecavalente
Precop SCP
siguen siendo la causa más común. (PCV-13) contiene polisacáridos capsulares

de 13 serotipos de S. pneumoniae (4, 6B,
La población neonatal dista de los diferentes 9V, 14, 18C, 19F, 23F –incluidos en la PCV-
grupos etarios, ya que tienen riesgo de neu- 7– más los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A),
monía congénita adquirida perinatalmente por todos conjugados a una mutante no tóxica
30 contaminación ascendente de patógenos o por
diseminación hematógena, e inclusive riesgo de
de la toxina diftérica (CRM197). El esquema
acogido en Colombia es el de administrar a
neumonía de aparición temprana que se asocia los 2 y 4 meses y un refuerzo a los 12 meses
a gérmenes del canal vaginal. (esquema 2 + 1) de PCV-13. Quienes tengan

factores de riesgo, entre ellos los pacientes
Dentro de los agentes bacterianos más frecuen- con anemia de células falciformes, después
tes se destaca el S. pneumoniae (neumococo). de los 2 años requieren la aplicación de
Con la introducción de la vacuna antineumocó- vacunación antineumocócica polisacárida 23
cica conjugada heptavalente (PCV-7; serotipos valente (PPSV-23).
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) aumentaron los
casos del serotipo 19A; fenómeno explicado Aunque la vacunación marca una protección
por el reemplazo de serotipos, no contenidos ante esta enfermedad, los niños con situa-
en PCV-7. Ulteriormente se desarrollaron ciones especiales, como la anemia de células
otras vacunas conjugadas, entre ellas la deca- falciformes, corren el riesgo de infecciones por
valente (PCV-10), que añade a la heptavalente gérmenes encapsulados o patógenos menos
los serotipos 1, 5 y 7F conjugados a 13 μg de usuales, frecuentes en los pacientes inmuno-
la proteína D del H. influenzae no tipificable. deprimidos (Tabla 2).
Tabla 2 Etiología en circunstancias especiales
Etiología de neumonía en circunstancias especiales

Inmunosuprimidos No vacunados Anemia de células Fibrosis quística
falciformes
S. pneumoniae S. pneumoniae Organismos encapsulados, H. influenzae tipo B
S. pneumoniae, H. influenzae
tipo B
S. aureus S. aureus B. pertussis S. aureus
P. aeruginosa H. influenzae tipo B M. pneumoniae Stenotrophonionas maltophilia
Micobacterias Varicela P. aeruginosa
Pneumocystis jirovecii Rubeola Achromobacter xylosoxidans
Hongos (Aspergillus) Hongos
Burkholderia cepacia
Modificada de: Popovsky EY et al. En: Janes S (editor). Encyclopedia of Respiratory Medicine. 2.a edición. Elsevier; 2022. p.
119–131.
FISIOPATOLOGÍA SEGÚN de neumonía, lo que se traduce en una predis-

LA ETIOLOGÍA posición a enfermedad viral más grave.
Neumonía viral Neumonía bacteriana
Precop SCP
Las neumonías de etiología viral son conse- Para el desarrollo de la neumonía de etiología
cuencia de la inoculación directa del virus bacteriana se requiere la alteración específica
en las vías respiratorias superiores; después del mecanismo de defensa pulmonar contra
de la inhalación de secreciones infecciosas o patógenos bacterianos: epitelio ciliado, macró-
fómites en los entornos infantiles, el virus baja
distalmente por el tracto respiratorio y logra
fagos alveolares, sistema retículo-endotelial o
respuesta inmunitaria innata. Una alteración en
31
la desepitelización y degradación celular, lo que cualquiera de estos mecanismos representa la
genera la pérdida de formación del surfactante posibilidad de ingreso bacteriano, colonización
y, por consiguiente, la formación de membranas y destrucción celular.
hialinas y edema pulmonar, el cual se exacerba
gracias a la infiltración de los mononucleares Entre los factores determinantes está la dese-
, que desencadenan un aumento en la cascada pitelización generada por infección viral previa
de citocinas, y esto se traduce en edema y en el tracto respiratorio superior, lo que genera
en disminución del área para el intercambio un aumento del riesgo de colonización bacte-
gaseoso (Figura 2). riana; es decir, los cambios en el microbioma
nasofaríngeo representan un factor determi-
El diámetro del calibre de la vía respiratoria, nante para la colonización bacteriana. Una vez
asociado a la falta de poros de Kohn, hace colonizadas, las bacterias migran por inhalación,
más propenso a los lactantes menores a tener aspiración o por diseminación hematógena,
atelectasias y sibilancias durante los episodios como en el caso de S. pneumoniae, que es el
Figura 2. Fisiopatología NAC viral.
1 1 El virus infecta el pulmón
2 El sistema inmunitario
reconoce al virus y produce
citocinas
2 Macrófagos Tormenta
de 3 3
citocinas Las citocinas atraen células
inmunitarias que producen
más citocinas y desregulación
inmunitaria
4 Lesión
5 Edema 4 Se genera una lesión
pulmonar y una respuesta
inflamatoria
5 Daño endotelial,
extravasación tisular, mayor
susceptibilidad a infecciones
Imagen elaborada por los autores.
patógeno bacteriano más común en pediatría respiratoria; los hallazgos como crépitos o
y se adhiere a los bronquios, se multiplica e sibilancias dependen mucho de la subjetividad
inicia la cascada inflamatoria alveolar con libe- y no se ha demostrado la asociación con los
Precop SCP
ración de exudado, que en las fases iniciales hallazgos radiológicos.

está mayoritariamente compuesto por fibrina
y linfocitos polimorfonucleares (hepatización Los síntomas pueden variar según la edad e
roja) con un posterior aumento de la actividad incluyen tos, taquipnea, disnea, fiebre, sibi-
de macrófagos (hepatización blanca), y a su vez lancias y dolor en el pecho; los síntomas no
32 favorece la proliferación en alveolos adyacentes,
lo que provocaría una neumonía multilobar
respiratorios pueden incluir letargo, irritabilidad,
mala alimentación, dolor abdominal y vómitos,
(Figura 3). especialmente en niños < 5 años.
Cuando es causada por S. aureus, la destruc- Resulta difícil diagnosticar esta entidad por la
ción tisular es mayor, lo que genera más fre- variedad de los síntomas, sumado a que estos
cuentemente manifestaciones de enfermedad signos están presentes en NAC de manera muy
complicada: abscesos pulmonares y necrosis. variable. Pese a que en algunas definiciones
se incluyen los hallazgos radiológicos, como
en las guías desarrolladas por la Sociedad de
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Enfermedades Infecciosas Pediátricas (PIDS)
y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
No existe una presentación clínica universal, América (IDSA), se desaconseja el uso rutinario
lo que se convierte en una dificultad para el de radiografías en pacientes sin requerimiento
diagnóstico clínico. Según los estudios de inves- de manejo intrahospitalario, apoyados por la
tigación, los hallazgos en el examen físico más OMS, que recomienda el uso de signos clínicos
frecuentes son sibilancias y signos de dificultad simples para dirigir la terapia antibiótica óptima,
Figura 3. Fisiopatología NAC bacteriana.
Alvéolo sano Lesión alveolar
Destrucción
celular
Ensanchamiento
Macrófago del intersticio
alveolar por edema
Glóbulos
rojos
Activación
de Migración de
Neumocito neutrófilos
Sps II neutrófilos
Neumocito
Sps I Fibrina
Surfactante
Fibroblasto
Plaquetas
Neutrófilos
Células del endotelio
vascular inflamadas
Endotelio Brecha
celular
y se usa como punto de referencia inicial la sea en el mismo lóbulo, se deben considerar
Precop SCP
frecuencia respiratoria según el grupo de edad alteraciones anatómicas.
(Tablas 3 y 4).
Sobre todo en los adolescentes, es importante
tener en cuenta la lesión pulmonar asociada
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL al uso de cigarrillos electrónicos, que puede
Incluye infecciones del tracto respiratorio,

presentar síntomas como fiebre, escalofríos,
tos, dolor torácico e inclusive abdominal.
33
anomalías cardíacas e inclusive cuadros autoin-
munes o gastrointestinales.
DIAGNÓSTICO
La anamnesis debe ser minuciosa, centrada
en la duración y calidad de la tos, presencia Debido a que el diagnóstico guiado solo por
o no de fiebre y síntomas asociados. Aunque los signos y síntomas representa un desafío, es
el dolor abdominal y los episodios eméticos esencial una historia clínica minuciosa. Lo cierto
tienen múltiples diagnósticos diferenciales, los es que las características clínicas no distinguen
pacientes con neumonías basales o complicadas la etiología de la neumonía.
que comprometen el dermatoma de T9 pueden
tener dolor pulmonar o abdominal. En pacientes Imágenes
con neumonía recurrente o complicaciones
graves se deben considerar inmunodeficiencias La radiografía representa el estándar de refe-
o fibrosis quística. En caso de que la recurrencia rencia en entornos que la dispongan, pese a ello
Tabla 3. Criterios de la OMS para las tasas respiratorias por edad
Edad FR normal aproximada Taquipnea

0-2 meses 40-60 rpm > 60 rpm
2-12 meses 25-40 rpm > 50 rpm
1-5 años 20-30 rpm > 40 rpm
> 5 años 15-20 rpm > 20 rpm
Traducido y modificado de: Dirlewanger et al. Eur J Pediatr. 2002;161(8):460-1.
Tabla 4. Definición clínica de neumonía según la OMS
Fiebre* Taquipnea** Tirajes Cianosis central o no puede beber

Estadio I (no grave) + +
Estadio II (grave) + + +
Estadio III (muy grave) + + + +
*Fiebre ≥ 38 °C axilar. **Ver tablas de frecuencias. Traducido y modificado de: Dirlewanger et al. Eur J Pediatr.
2002;161(8):460-1.
no es 100 % sensible o específica. Se sugiere en 4 a 6 semanas para evaluar la posibilidad

realizar radiografía de tórax a los pacientes subyacente de colapso alveolar, masa torácica
con hipoxemia (saturación < 90 %) o dificultad o aspiración de cuerpo extraño.
Precop SCP
respiratoria significativa; la directriz PIDS/IDSA

recomienda doble proyección, mientras que Paraclínicos
la Sociedad Torácica Británica recomienda no
realizar proyecciones adicionales. Estudios microbiológicos
34 La tomografía de tórax se debe considerar ante

hallazgos como infiltrados nodulares, neumonía
Hay múltiples desafíos para la tipificación
microbiológica en la NAC pediátrica: el rendi-
necrosante, derrame pleural o abscesos, aunque miento de los hemocultivos es muy bajo, por lo
no es rutinaria. La ecografía pulmonar es una que no se recomienda la realización en niños

ayuda diagnóstica emergente muy útil, gracias sanos e inmunizados en manejo ambulatorio;
a la ausencia de radiación y su portabilidad; no a los pacientes críticos con neumonía grave,
obstante, no existen pautas formales de uso, la que requieren hospitalización según las guías
limitante es que se trata de un procedimiento PIDS/IDSA, se les debe realizar la toma de
dependiente del operador. hemocultivos pese a que su rendimiento en
caso de bacteriemia oscila entre 2,5 % y 7 %;
Lo cierto es que no se recomienda de forma dada la tasa baja de crecimiento bacteriano,
rutinaria el uso de imágenes de control, las se sugiere un enfoque específico para obtener
radiografías están indicadas en pacientes sin hemocultivos en neumonía complicada:
mejoría clínica en las 48-72 horas después del
inicio del antibiótico; en los casos específicos •• paciente no inmunizado completamente;
de neumonía recurrente lobar o con colapso •• falla terapéutica de forma ambulatoria;
lobar se pueden realizar imágenes de control •• menores de 6 meses;
•• acceso venoso central; TRATAMIENTO

•• neumonía complicada, incluidos los casos
con derrame pleural, ya que tienen tasas Según la gravedad de los pacientes, se debe
más altas de bacteriemia (> 10 %). determinar la pertinencia de manejo intrahospi-
talario o ambulatorio; se sugiere el hospitalario
Se sugiere realizar el hemocultivo de forma en los siguientes casos:
rutinaria en estos pacientes, de preferencia
antes de la administración de antibióticos. •• según las guías PIDS/IDSA, si la saturación es
< 90 % al aire ambiente. Tener en cuenta los
El cultivo de esputo se utiliza en adultos; sin valores de saturación establecidos de acuerdo
embargo, en población pediátrica no es con- con la altitud en donde resida el paciente;
fiable. Entre las opciones microbiológicas se •• si hay deshidratación o incapacidad para
incluyen pruebas serológicas y de reacción en alimentar al niño;
cadena de la polimerasa (PCR); las pruebas •• si existe riesgo social que imposibilite una
moleculares están disponibles de manera atención segura en el domicilio.
comercial en paneles respiratorios sindrómi-
cos, con especificidad alta, pero sensibilidad La Sociedad Británica del Tórax recomienda el
variable; independientemente del panel, la uso de antibiótico en los niños con diagnóstico
interpretación debe ser cuidadosa teniendo claro de neumonía y, a su vez, sugieren un enfo-
en cuenta el contexto clínico al momento de que de indicaciones para el manejo ambulatorio.
la toma de decisiones. En menores de 4 años con síntomas leves, de
etiología viral con ausencia de hallazgos que
Reactantes de fase aguda sugieran coinfección viral-bacteriana, no se
debe administrar antibiótico.
El hemograma no se recomienda de forma
Precop SCP
rutinaria en el manejo de la neumonía para El manejo ambulatorio se sugiere en menores
pacientes ambulatorios; pese a que el recuento de 5 años con amoxicilina oral en dosis de 90
de glóbulos blancos puede estar elevado en mg/kg/día en dos dosis. En mayores de 5 años,
neumonía bacteriana, el grado de elevación no la primera línea de tratamiento varía entre la
diferencia la etiología bacteriana de la viral. Con amoxicilina y los macrólidos (Tabla 5).
respecto a la procalcitonina, para diferenciar
la infección viral de la bacteriana, en general El tratamiento de los pacientes hospitaliza-
35
las concentraciones de procalcitonina son más dos comienza con el manejo estabilizador
altas en niños con infección bacteriana que por de base; la recomendación en pacientes con
microorganismos virales o atípicos. intolerancia a la vía oral, signos de septicemia
o neumonía complicada es ofrecer terapia
La proteína C-reactiva actúa como un reac- endovenosa.
tante de fase aguda producido por el hígado
posterior al estímulo de las citocinas, tiene El manejo de primera línea intrahospitalario es
baja sensibilidad y especificidad para diferen- ampicilina o penicilina cristalina en pacientes
ciar la etiología, por lo que las guías actuales inmunizados y ceftriaxona o cefotaxima en
no recomiendan su uso. La velocidad de sedi- niños graves, no totalmente inmunizados o en
mentación globular (VSG) o procalcitonina se zonas de resistencia intermedia a la penicilina
usan de forma rutinaria como biomarcadores (Figura 4). En caso de sospecha de infección
para diferenciar entre las infecciones de origen por M. pneumoniae o Chlamydia pneumoniae,
viral y bacteriano.
Tabla 5. Medicamentos y dosificación
Medicamento Dosis
Amoxicilina 90 mg/kg/día vía oral dividida en 2 tomas (máximo 4 g/día) durante 7-10 días
Azitromicina 10 mg/kg/día por vía oral durante 1 día (máximo 500 mg/día), luego 5 mg/kg/día por
vía oral (máximo 250 mg/día) durante 4 días
Claritromicina 15 mg/kg/día por vía oral en 2 dosis divididas (máximo 1 g/día) durante 7-10 días
Eritromicina 40 mg/kg/día por vía oral en 4 dosis divididas (máximo 2 g/día) durante 7-10 días
Fuente:Traducido de: Messinger AI et al. Pediatr Rev. 2017;38(9):394-409.
se sugiere agregar un macrólido oral o paren- proporciona un cubrimiento adecuado frente al

teral, la vía de administración no modifica la S. pyogenes, es necesario ampliar la cobertura
biodisponibilidad. contra S. aureus resistente a la meticilina (SARM)
teniendo en cuenta la epidemiología local con
La Academia Estadounidense de Pediatría en su los patrones de influenza que se muestran en
algoritmo de manejo sugiere sospechar S. aureus la Figura 4.
en pacientes con influenza y neumonía super-
puesta, así como en aquellos con enfermedad En pacientes con saturación ≤ 92 % se sugiere
rápidamente progresiva o signos y síntomas de la suplementación con el fin de mantener
sepsis o choque tóxico; aunque la ampicilina saturaciones en las metas.
Figura 4. Algoritmo de manejo en neumonía.

Precop SCP
Iniciar tratamiento con diagnóstico de

neumonía
Primera línea:
Ampicilina IV
36 Alergia a las penicilinas:

Ceftriaxona IV
Alergias a los β-lactámicos:
Levofloxacina IV/O
¿Es SARM con cobertura deseada?
Sí No
Clindamicina IV/O
o No añadir terapia adicional
Vancomicina IV
Adaptar la terapia al microorganismo

y susceptibilidad
SARM: S. aureus resistente a la meticilina.
Traducido de: Messinger AI et al. Pediatr Rev. 2017;38(9):394-409.

Los antivirales específicos para influenza recomienda para el tratamiento de neumonía

se recomiendan en pacientes con influenza bacteriana.
confirmada o infección grave complicada o
progresiva, con criterios de hospitalización.
Se sugiere seguir las recomendaciones de SEGUIMIENTO CLÍNICO
los Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades (CDC) para definir el uso de un Se debe evaluar respuesta terapéutica dentro
antiviral contra la influenza: de 48 horas a 72 después del inicio del trata-
miento, si continua con mala evolución las guías
•• enfermedad grave, complicada o progresiva; de PIDS/IDSA sugieren:
•• menores de 2 años;
•• comorbilidad de base: •• remitir al centro de mayor complejidad
-- Trastornos pulmonares crónicos (incluido según la gravedad;
el asma); •• evaluar estudios de extensión y progresión
-- Cardiovasculares (excepto hipertensión de tipo imagenológico;
aislada); •• determinar patrones de resistencia, evaluando
-- Renales, hepáticos, hematológicos (inclui- la posibilidad de requerimiento de lavado
da la enfermedad de células falciformes); broncoalveolar para tinción de Gram y cultivo.
•• metabólicos o endocrinos (incluida la dia-
betes mellitus): Criterios de alta
-- índice de masa corporal ≥ 40 kg/m2 .
-- enfermedades neurológicas y del neuro- Para el egreso se debe documentar mejoría
desarrollo; clínica > 24 horas, no requerimiento de suplen-
-- inmunodepresión, incluida la inmunosu- cia de oxígeno y saturación ambiente > 90 %
presión debida a medicamentos o infec- > 24 horas (comentario: 92 % en nuestro medio).
Precop SCP
ción por virus de la inmunodeficiencia Para los pacientes con tubo torácico, el alta
humana (VIH); es apropiada después de retirar el tubo 12-24
-- adolescentes que están embarazadas o horas si cumple con la ausencia de deterioro
en posparto (dentro de las 2 semanas a la extracción del tubo y la no reacumulación
posteriores al parto). de derrame paraneumónico o neumotórax.
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
37
PRONÓSTICO
Los antipiréticos pueden mejorar la como-
didad de los pacientes, los corticoides no se En la gran mayoría de los pacientes el pronóstico
recomiendan en las guías actuales, pero hay es bueno, la neumonía viral se resuelve solo
ensayos aleatorizados que describen el uso con medidas de soporte y la clave para un buen
de corticoides sistémicos para la reducción pronóstico recae en un diagnóstico temprano
de disnea en pacientes con neumonía atípica. y un manejo apropiado.
El papel del sulfato de zinc para el manejo de

neumonía es inconsistente en el momento, COMPLICACIONES
pero su papel potencial a nivel inmunitario,
sobre todo en pacientes con déficit de zinc, Las complicaciones asociadas a neumonía son
sugiere mejorías en la respuesta inmunitaria. empiema, derrame pleural, absceso pulmonar,
El surfactante en ensayos aleatorizados no se neumonía necrosante y septicemia.
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Precop SCP
39
Fibrosis quística
Iván Stand, MD1

Daniela Páez Jiménez, MD2
María Rosa Vega, MD3
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA
La fibrosis quística (FQ) es un trastorno gené- La proteína producida por el gen regulador de
tico, autosómico recesivo, que provoca daños la conductancia transmembrana (CFTR) es una
graves en las vías respiratorias y digestivas glucoproteína transportadora de membrana
secundarios a la alteración física y química de dependiente del monofosfato de adenosina
las secreciones producidas por las glándulas del cíclico (AMPc), responsable de los canales de
organismo. A pesar de que se conoce una pre- transporte de iones de cloro y sodio en células
valencia de aproximadamente 70 000 personas epiteliales. La CFTR se encuentra en la mem-
enfermas en el mundo, la FQ es la enfermedad brana apical de células epiteliales de las vías
Precop SCP
hereditaria más frecuente en caucásicos, con aéreas, glándulas submucosas del tracto gas-
consecuencias en la expectativa de vida. En trointestinal, hígado, vesícula biliar y páncreas.
Estados Unidos la incidencia es de 1:1900 a
1:3700, a diferencia de Asia (1:32 000) y África En FQ se ha demostrado que la mutación en el
(1:15 000), que revelan una incidencia más baja. gen que codifica la CFTR ocasiona un transporte
40 En cuanto a los países latinoamericanos, no hay
información clara de su prevalencia, aunque se
anormal de iones principalmente del cloro, que
ocasiona secreciones deshidratadas y viscosas
estima 1 caso por cada 9000 recién nacidos que conllevan a taponamiento de las vías res-
vivos. En 1989, se identifica el gen afectado en piratorias con moco espeso y afectación en
FQ y desde ese momento se han descubierto la función pulmonar progresivamente; a nivel
más de 2000 mutaciones que pueden codificar digestivo, insuficiencia pancreática y hepatopatía,
algún defecto de la enfermedad. La mutación además de la deshidratación por pérdida de
Df508- localizada en el cromosoma 7q31.2 es iones en el sudor, o la azoospermia obstructiva
la más encontrada y corresponde a la pérdida por agenesia de los conductos aferentes, que
del aminoácido fenilalanina en la posición 508. condiciona a infertilidad en hombres.
1. Neumólogo Pediatra, Clínica Porto Azul. Docente del posgrado de Pediatría, Universidad del Norte y Universidad
Simón Bolívar.
2. Residente de Pediatría, Universidad del Norte.
3. Residente de Pediatría, Universidad del Norte.
Iván Stand, Daniela Páez Jiménez, María Rosa Vega
A pesar de existir más de 2000 mutaciones para el epitelio, pero a su vez, al evitar apoptosis y
CFTR, se han clasificado en 6 clases distintas que fagocitosis, se acumulan en las vías respiratorias
reflejan anormalidades en la síntesis, estructura y esto ocasiona un deterioro en la función ciliar,
y función (Tabla 1). La clase II es la más común además de paralizar el aclaramiento bacteriano
y mejor caracterizada, una copia (phe508del) y degradar las proteínas estructurales, lo que
está presente en el 70 % de la población afectada se manifiesta como bronquiectasias.
y 2 copias están en aproximadamente el 50 %.
La cantidad de CFTR funcional presente en la
superficie celular, que está determinado por MANIFESTACIONES CLÍNICAS
el genotipo, explica de alguna forma el amplio
espectro de fenotipos en FQ, que correlaciona El diagnóstico clínico de FQ se caracteriza
la cantidad y gravedad de órganos afectados. por la triada de infecciones sinopulmonares
Las mutaciones de clase I, II y III están asociadas recurrentes, esteatorrea y falla del medro. La
con la aparición temprana de síntomas respi- insuficiencia pancreática exocrina puede estar
ratorios y manifestaciones digestivas, mientras presente en un 85 %. Las características del
que las mutaciones de clase IV y V se asocian cuadro clínico dependerán no solo del genotipo
a síntomas respiratorios más leves y tardíos, y del tiempo de evolución sino también de la
además de suficiencia pancreática. edad de inicio y el ritmo de progresión de la
enfermedad.
Tabla 1. Clases de mutaciones de CFTR •• Prenatal: el hallazgo ecográfico prenatal

de intestino hiperecogénico sugestivo de
Clase I Defecto de síntesis
obstrucción intestinal está en el 10 % de
Clase II Defecto de procesamiento y tráfico fetos con FQ.
intracelular •• Neonatal: retraso en el paso del meconio,
Precop SCP
Clase III Defecto de activación y regulación el íleo meconial que conduce a obstrucción
Clase IV Defecto de conductancia intestinal se manifiesta con dolor abdominal,
asas intestinales distendidas que pueden
Clase V Reducción de la cantidad
complicarse hasta perforación y peritonitis
Clase VI Renovación acelerada en un 50 %. El prolapso rectal ocurre en el
Tabla elaborada por los autores.
20 %. Otras manifestaciones son el síndro-
me de depleción de sal, que se manifiesta
41
con alcalosis metabólica, hiponatremia,
En la enfermedad pulmonar ocasionada por FQ hipopotasemia e hipocloremia; ictericia
hay compromiso temprano de las vías aéreas, neonatal secundaria a estasis biliar; edema;
pues al transformarse el moco en una secreción hipoproteinemia; acrodermatitis entesopática
espesa y deshidratada se impide el correcto resultado de la malabsorción; y enfermedad
aclaramiento mucociliar, lo que favorece la colo- hemorrágica del recién nacido por deficiencia
nización bacteriana, y esto induce a una intensa de vitamina K.
respuesta inflamatoria incluso en pacientes con •• Lactante: los síntomas respiratorios suelen
enfermedad leve. Aunque el paciente con FQ ser su primera manifestación de la enferme-
pueda encontrarse asintomático, presenta una dad, con tos, broncoespasmo y neumonías
inflamación neutrofílica en sus vías respirato- recurrentes. Algunos pueden presentar
rias que puede ser protectora y destructiva a aumento del diámetro anteroposterior
la vez. Las proteasas de neutrófilos, incluidas del tórax. El paciente con insuficiencia
las elastasas, son importantes para matar a pancreática presentará heces voluminosas,
las bacterias que se encuentran colonizando brillantes y fétidas; falla del medro, pero
Fibrosis quística
con apetito conservado o aumentado, y -- alteraciones nutricionales y gastrointesti-

distensión abdominal. nales que incluyen íleo meconial, cirrosis
•• Preescolar y escolar: las manifestaciones pulmo- biliar, insuficiencia pancreática y falla del
nares y digestivas están presentes en un 85 %, medro;
y se caracterizan por neumonías a repetición, -- síndrome de pérdida de sal;
bronquiectasias, crisis de dolor abdominal, sín- -- azoospermia obstructiva en hombres;
drome de obstrucción distal que se comporta -- historia de FQ en un hermano o primo
similar al íleo meconial, prolapso rectal en un hermano;
15 %, infecciones en las vías aéreas superiores -- cribado neonatal positivo.
y esteatorrea asociada a desnutrición. •• Disfunción de CFTR:
•• Adolescente: los signos clínicos incluyen -- concentración elevada de cloro en el
sinusitis, neumonías, asma mal controlada sudor en 2 o más ocasiones;
refractaria, poliposis, bronquiectasias e hipo- -- identificación de 2 mutaciones de CFTR.
cratismo digital. A nivel gastrointestinal hay
pobre ganancia de peso, esteatorrea, prolapso En este consenso se indica que, al obtener un
rectal, estreñimiento u obstrucción intestinal, cribado neonatal positivo, se debe garantizar
pancreatitis y diabetes no autoinmune. en el paciente de 36 semanas o más y con un
peso mayor de 2 kg la realización de la prueba
CRIBADO NEONATAL de sudor después de los 10 días de vida antes
de finalizar etapa neonatal.
El cribado neonatal con tripsina inmunorreactiva
(TIR) presenta una buena eficacia diagnóstica, con La prueba de sudor se considera la primera
una sensibilidad de 85,7 %, especificidad baja y un herramienta diagnóstica y debe realizarse
valor predictivo positivo bajo, lo que se traduce siempre que exista una sospecha de FQ, y se
en una elevada cantidad de falsos positivos. Por confirma el diagnóstico al obtener reportes
Precop SCP
tanto, lo recomendado es realizarlo a todos los de 60 mEq/L. Cuando se obtienen valores no

recién nacidos, para que en conjunto con una concluyentes (30-59 mEq/L), pero persiste la
segunda prueba se mejore la validez diagnóstica, sospecha diagnóstica, se indica realizar el análisis
con respecto a usarla sola. Actualmente se ha genético de CFTR y en algunas ocasiones se
documentado que la introducción del cribado hace necesario realizar pruebas ampliadas de
42 neonatal de FQ supone una evidente mejoría
en la calidad de vida y supervivencia de estos
CFTR que permiten el diagnóstico definitivo en
la mayoría de los pacientes (Figura 1).
pacientes, al realizar un diagnóstico precoz.
MANEJO DEL PACIENTE

DIAGNÓSTICO CON FIBROSIS QUÍSTICA
La Fundación Estadounidense de Fibrosis Cuidados generales

Quística en su consenso sobre el diagnóstico
de FQ concluye que el diagnóstico se hará Manejo nutricional
con las manifestaciones clínicas asociadas a la
documentación de disfunción de CFTR. En cada paciente existe un ambiente multifacto-
rial y unipersonal influenciado por la gravedad
•• Manifestaciones clínicas: de su patología pulmonar, la edad a la que
-- enfermedad crónica sinopulmonar con se hizo su diagnóstico, el genotipo, el grado
colonización bacteriana o infección per- de funcionalidad pancreática, las costumbres
sistente de vías aéreas; alimentarias de su región, la dieta familiar,
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de FQ.
Presentación clínica de FQ:

Cribado neonatal positivo
Signos o síntomas
Historia familiar
Prueba de sudor
≥ 60 mEq/L 30-59 mEq/L ≤ 29 mEq/L
Estudio genético de CFTR
≥ 2 mutaciones de CFTR Genotipo de CFTR desconocido Sin mutaciones de CFTR
Estudio fisiológico de CFTR
Disfunción de CFTR Estudio no disponible Función conservada de CFTR
Diagnóstico de FQ no
FQ confirmada FQ improbable
resuelto
Precop SCP
los suplementos nutricionales, entre otros; Fisioterapia respiratoria

43
de forma general, estos pacientes tienen un
mayor gasto energético debido a las pérdidas Las técnicas de drenaje de las secreciones
aumentadas y la mala utilización de nutrientes, pulmonares en pacientes con patologías pul-
por lo que el aporte deberá ser entre 125 % monares crónicas constituyen un pilar en su
y 130 % de las recomendaciones dadas para atención integral; por su parte, las técnicas que
un niño sano. Una vez hecho el diagnóstico deben ser utilizadas en esta mucoviscidosis
debe evaluarse en todo paciente el estado de deben poseer ciertas características: ser efi-
suficiencia pancreática mediante el dosaje de cientes, de fácil aplicación, y que promuevan la
elastasa; si esta se encuentra en niveles infe- adherencia y el automanejo de la enfermedad.
riores a 200 μg/g de materia fecal, determina No existe una pauta universal para cada niño,
que el paciente es insuficiente pancreático y estas deben individualizarse. A continuación,
deberá suplementarse con enzimas pancreáticas se resumen algunas de las múltiples estrategias
y vitaminas liposolubles. disponibles (Figura 2).
Fibrosis quística
•• Drenaje postural: esta técnica incluye el uso colateral, de modo que desarrolla un gradien-
de la gravedad en posiciones de drenaje te de presión distal a la obstrucción y logra
postural, la percusión y la vibración. La desplazar las secreciones hacia las vías más
percusión consiste en un aplauso rítmico centrales desde donde pueden ser eliminadas
en la pared torácica del paciente con una con más facilidad. Existen en el mercado
mano ahuecada, mientras se le pide que varios dispositivos disponibles que generan
respire profundamente. Las vibraciones son presión continua, como el TheraPep®, y para
oscilaciones finas de las manos colocadas creación de presión discontinua, el Flutter®.
sobre la pared torácica y dirigida hacia el •• Dornasa α: las secreciones respiratorias
interior intentando una coordinación con están formadas por la gran cantidad de ADN
la exhalación. Al utilizar técnicas manuales procedente de la degradación de neutrófilos
con recién nacidos y niños muy inmaduros presentes en las vías aéreas. La dornasa α
deben tomarse precauciones para evitar es una forma recombinante de la enzima
movimientos excesivos de la cabeza. humana desoxirribonucleasa (DNasa), que
•• Técnica respiratoria de espiración (TEF): se digiere los polímeros de ADN extracelular
lleva a cabo mediante una combinación de liberados por los neutrófilos necrosados, y
una o dos espiraciones forzadas combinadas de este modo disminuye la viscosidad de las
con períodos de control de la respiración; secreciones purulentas. Estudios robustos
esta técnica se puede iniciar en diferentes han demostrado que la inhalación de la misma
volúmenes pulmonares y ayuda a despejar las una vez por día mejora la función pulmonar
vías aéreas de distinto calibre. Los huffings y reduce enfermedades respiratorias, por
a volumen pulmonar bajo remueven secre- lo que cada vez más se aconseja su uso en
ciones distales y a volúmenes pulmonares edades tempranas.
altos moviliza las secreciones más proxima-
les. No es aconsejable su uso en pacientes La solución salina hipertónica hidrata las
Precop SCP
con hiperreactividad de la vía aérea, puede secreciones mucosas mediante la generación

ser utilizada en niños pequeños desde los de gradientes osmóticos y mejora el aclara-
18 meses. miento mucociliar. La inhalación de solución
•• Presión espiratoria positiva (PEP): se produce salina hipertónica dos veces al día precedida
mediante un dispositivo mecánico que gene- del uso de broncodilatadores ha demostrado
44 ra presión en la boca en forma continua o
discontinua. El objetivo es evitar el colapso
ser una terapia efectiva a la hora de mejorar
el batido ciliar y la función pulmonar, y reducir
precoz de la vía aérea y mejorar la ventilación las exacerbaciones.
Figura 2. Modelo de automanejo y técnicas utilizadas en la kinesiología respiratoria de

pacientes con FQ.
PASIVAS TRANSICIÓN AUTOMANEJO
Drenaje postural, tos Drenaje postural, soplido Ciclo activo de la respiración,

(todas las edades) (globos, flautas, burbujas), drenaje autógeno, técnicas
técnicas de espiración forzada de espiración forzada,
dispositivos de presión
positiva, ejercicio y otros
Manejo de las infecciones respiratorias Tratamiento de la primoinfección
El tratamiento antibiótico en los pacientes con El tratamiento frente a P. aeruginosa es la pie-

FQ tiene como principal objetivo prevenir y dra angular para controlar la progresión de la
controlar las infecciones respiratorias, este enfermedad respiratoria. La erradicación de
debe realizarse en forma precoz ante la apa- P. aeruginosa se consigue en pocas ocasiones
rición de los primeros gérmenes tales como una vez establecida la infección crónica, por
la Pseudomonas aeruginosa, la infección crónica lo que lo más eficaz es tratarla precozmente;
debe ser tratada para disminuir la morbilidad existen muchos protocolos de erradicación
y aumentar la supervivencia de los pacientes los cuales son muy variados, sin que ninguno
portadores de esta patología. Se han dilucidado haya demostrado una clara superioridad. El
3 fases en la infección respiratoria en FQ, que tratamiento precoz de la infección inicial por
se describen a continuación. P. aeruginosa retrasa la infección crónica y debe
iniciarse tan pronto se realice el aislamiento,
•• Primoinfección: se produce un primer cultivo ya que consigue altas tasas de erradicación
positivo de P. aeruginosa, que suele tener (63 %-100 %). Se recomienda iniciar un anti-
cepas no mucosas y multisensibles. Los biótico inhalado durante un mes (Tabla 2) y,
cultivos negativos después del primer cultivo posteriormente, se debe realizar un cultivo
pueden indicar una infección inicial abortada de control 1-2 semanas después de finalizar el
o la erradicación de P. aeruginosa luego del tratamiento de erradicación.
tratamiento antimicrobiano. Se considera
erradicación cuando se obtienen, al menos, Manejo de la exacerbación crónica
2 cultivos negativos para P. aeruginosa rea-
lizados a partir de 1-2 semanas después de La administración prolongada de antibióticos ha
terminar el tratamiento y con una diferencia demostrado eficacia en la infección crónica por
Precop SCP
de 2-4 semanas entre sí. P. aeruginosa, la vía de elección es la inhalada y
•• Infección intermitente: se obtienen resulta- los intervalos de administración son de 2 a 3
dos intermitentemente positivos y negativos veces por día; no obstante, con algunos nebu-
en cultivos consecutivos después de una lizadores la dosis puede reducirse a la mitad.
infección inicial. Puede reflejar una infección Recientemente se ha aprobado la tobramicina en
permanente con bajos niveles cuantitativos,
heterogeneidad en la procedencia de las
polvo seco, de la que se registró una adecuada
eficacia y su tolerabilidad en periodos on-off de
45
muestras, o erradicación aparentemente 28 días (Tabla 3).
transitoria, pero con colonización persistente
de los senos paranasales que provoca rein- Manejo de exacerbaciones
fecciones recurrentes. Los aislados tienen
diferentes morfotipos, incluido el mucoso. Las exacerbaciones aumentan la mortalidad, el
•• Infección crónica: es habitual en la enferme- deterioro respiratorio y de la calidad de vida.
dad avanzada. Aparecen colonias mucosas Sin embargo, actualmente no existe una defi-
con diversidad de morfotipos, por la especia- nición consensuada; la terapia a elegir se basa
lización y evolución adaptativa de P. aeruginosa generalmente en los estudios de sensibilidad
a las condiciones del medio endobronquial. obtenidos en el último reporte de cultivo. Tradi-
Las exacerbaciones, de causas mal conocidas, cionalmente se emplean 2 antimicrobianos con
suelen coincidir con el aumento de la carga diferente mecanismo de acción con el objetivo
bacteriana o variaciones antigénicas. de favorecer su actuación y reducir la selección
Fibrosis quística
Tabla 2.Tratamiento antimicrobiano en la primoinfección bronquial por P. aeruginosa
Recomendaciones de manejo en infección por P. aeruginosa

Primer cultivo positivo por P. aeruginosa (primoinfección)
Sin clínica Comentario
-- Colistina inhalada 1 mes, 0,5-2 millo- Realizar cultivo 1-2 semanas después de finalizar el tratamiento:
nes U, 2-3 veces día + -- si es negativo: prolongar la misma pauta de tratamiento continuo
-- Ciprofloxacino oral 15-20 mg/kg 2 con colistina (máximo 3-6 meses) o con 1-3 ciclos on-off con
veces día 2-3 semanas o tobramicina o aztreonam (máximo 6 meses) (II-A);
-- Tobramicina inhalada 28 días, 300 mg, -- si es positivo: repetir la misma pauta de tratamiento o cambiar
2 veces al día o por otra combinación (ciprofloxacino + un antibiótico inhalado
no utilizado en el primer ciclo) (III-A). Realizar un nuevo culti-
-- Aztreonam inhalado 28 días, 75 mg, 3
vo 1-2 semanas después de finalizar el tratamiento y, si continúa
veces al día
siendo positivo, aplicar el protocolo de la infección crónica (I-A).
Los protocolos de erradicación ensayados son muy variados, con
pautas que incluyen antibióticos inhalados y orales. Si fracasan al
menos 2 estrategias con esta pauta, se han propuesto antibióticos
inhalados más IV simultáneamente (I-B).
Con clínica (seguir la recomendación
de la infección crónica con
exacerbación)
Tomada de: Cantón R et al. Arch Bronconeumol. 2015;51(3):140-50.
Tabla 3.Tratamiento antimicrobiano en la infección crónica por P. aeruginosa

Infección crónica por P. aeruginosa
Precop SCP
Clínica estable Comentario

-- Colistina inhalada en tratamien- Mantener la pauta inhalada mientras el riesgo-beneficio sea favorable.
to continuo, 0,5-2 millones U, En afectación pulmonar moderada-grave o respuesta insuficiente en los
2-3 veces día o ciclos on-off:
46 -- Tobramicina inhalada en ciclos -- emplear los antibióticos inhalados de manera continua, alternando/ro-
on-off cada 28 días, 300 mg, 2 ve- tando sin períodos de descanso entre ellos o con intervalos off más
cortos de 28 días;
ces al día o
-- Tobramicina inhalada en polvo -- asociar un antibiótico oral o IV con actividad antipseudomonas según
seco en ciclos on-off, 112 mg, 2 la sensibilidad, a demanda o en ciclos (cada 3-6 meses).Valorar mante-
veces al día o ner la pauta inhalada si está pautada con anterioridad;
-- Aztreonam inhalado en ciclos -- prolongar el tratamiento IV si no hay mejoría o existe afectación grave
on-off cada 28 días, 75 mg, 3 ve- (3-4 semanas). En ausencia de respuesta al tratamiento o en multirre-
ces al día sistencia, adecuar el tratamiento combinado IV al perfil de sensibilidad.
de mutantes resistentes. En las exacerbaciones combinación de un β-lactámico antipseudo-

leves a moderadas debe iniciarse el tratamien- mónico con un aminoglucósido a altas dosis
to con ciprofloxacino oral por 2-3 semanas; (Tabla 4).
si estas son graves, suele recomendarse una
Tabla 4.Tratamiento antimicrobiano en la exacerbación por P. aeruginosa

Exacerbación leve Exacerbación grave
Tratamiento con un antibiótico oral con -- Ceftazidima IV 50-70 mg/kg/8 h o
actividad antipseudomonas, 2-3 semanas: -- Cefepima IV 50 mg/kg/8 h 2-3 semanas + tobramicina IV
-- Ciprofloxacino (15-20 mg/kg/12 h) 5-10 mg/kg/24 h o
-- Amikacina IV 30-35 mg/kg/24 h 2-3 semanas
Nuevas terapias PRONÓSTICO
Las terapias moduladoras del CFTR se han desa- La FQ es una patología genética que en nuestro
rrollado para tratar la FQ en su defecto básico: medio sigue teniendo un diagnóstico tardío, lo
el mal funcionamiento del canal. Sin embargo, cual impacta negativamente en la expectativa de
hay que tener en consideración que estas no vida. Por esta razón, sigue siendo importante la
pueden ser usadas como tratamientos únicos. posibilidad de tener acceso oportuno a la realiza-
Existen dos tipos de terapias: las potenciadoras, ción de la tamización neonatal. Así mismo, una vez
que mejoran la apertura del canal de CFTR para se haya establecido el diagnóstico, los pacientes
incrementar el transporte del cloro cuando la deben ser seguidos por un equipo multidisciplinar
proteína está inserta en la membrana apical, y las con la finalidad de realizar el seguimiento y la
correctoras, que mejoran el tráfico intracelular elaboración de un plan de acción competente
de la proteína desde el retículo endoplásmico que integre los requerimientos nutricionales,
Precop SCP
hacia la membrana celular. La Administración medicamentosos y kinesiológicos, y el manejo
de Medicamentos y Alimentos (FDA) incluso antibiótico en caso de que se requiera. Por lo
ha realizado la aprobación incluso de terapias anterior, todo pediatra debe estar familiarizado
combinadas como la de elexacaftor + tezacaftor con los últimos conocimientos relacionados con
en 2019 y tezacaftor + ivacaftor; aunque por el este tema, así como con el desarrollo de las nuevas
momento son de alto costo, suponen grandes
avances a un futuro promisorio para la población
terapias dirigidas a mejorar la funcionalidad de
la proteína CFTR, las cuales parece que pueden
47
portadora de las mutaciones respondedoras cambiar a mediano-largo plazo las expectativas
a estos manejos. de vida y el pronóstico en esta población.
1. Cantón R, Máiz L, Escribano A, Olveira C, Oliver A, 2. Comité Nacional de Neumonología, Comité Nacional
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Precop SCP
48
Importancia del sueño
en pediatría
Iván Francisco Álvarez Orozco1

Sonia Restrepo Gualteros2
INTRODUCCIÓN en sus primeros años de vida. No obstante, a

pesar de los avances en el campo de la medicina
En la mitología griega, el sueño fue designado del sueño en los últimos años, aún se plantean
como hypnos y la palabra en latín equivalente a muchos interrogantes por aclarar.
sueño es somnus. Hypnos es el dios del sueño y
su hermano Thanatos es el dios de la muerte, Las funciones del sueño han sido objeto de
ambos hijos de la Nix (noche). El sueño es un varias teorías que podemos agrupar en tres
estado fisiológico, rítmico y dinámico caracteri- grandes ítems:
zado por una disminución periódica, transitoria
Precop SCP
y reversible de la conciencia, una reducción de 1. Mecanismo conservador de energía.
la respuesta a los estímulos externos, acom- 2. Facilitador del aprendizaje y la memoria a
pañada de cambios fisiológicos en procesos través de la generación de cambios en la
neuroendocrinos y de trasmisión neuronal plasticidad neuronal y sinaptogénesis.
compleja, de vital importancia en la correcta 3. Proceso de restauración de varios componen-
integración de los sistemas que operan en el
sistema nervioso central.
tes celulares y biosíntesis de macromoléculas
y protección contra el estrés oxidativo.
49
En una mirada más profunda, las funciones
FUNCIONES DEL SUEÑO de los estados del sueño difieren y están en
relación con sus cambios a través de la vida del
El sueño es una función básica en la vida del niño; es así como se ha sugerido que el sueño
niño y el adulto, hasta el punto de que ocupa la N-REM (non-rapid eye movement o sueño sin
tercera parte de la vida de un ser humano y es movimientos oculares rápidos) desempeña
la actividad a la que más tiempo dedica el niño un papel primordial en la conservación de la
1. Pediatra, Universidad de Cartagena. Neumólogo pediatra, Universidad El bosque. Experto en Medicina de Sueño,
Asociación Colombiana de Medicina de Sueño. Neumocenter, Valledupar, Colombia.
2. Neumóloga pediatra, Universidad El Bosque. Presidente, Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Exper-
ta en Medicina del Sueño, Asociación Colombiana de Medicina del sueño.
energía, mientras que el sueño REM (rapid eye experimentan problemas de sueño en forma
movement o sueño con movimientos oculares ocasional. Poblaciones pediátricas con patologías
rápidos) está involucrado en la recuperación del asociadas, como trastornos del neurodesarrollo,
sistema nervioso, el aprendizaje, la plasticidad epilepsia, condición de Down, enfermedades
neuronal y la sinaptogénesis. neuromusculares, alteraciones craneofaciales,
déficit de atención e hiperactividad y autismo,
El sueño tiene una clara relación con el adecuado así como asma y otras condiciones alérgicas,
funcionamiento del sistema inmunológico, los tienen una prevalencia más elevada, que oscila
cambios endocrinológicos, cardiovasculares y entre el 50% y el 90% de los casos. Un estudio
neuronales que pueden afectar el desarrollo y de prevalencia de problemas neurológicos
bienestar físico, neurológico y mental del niño. en Europa ubicó a los problemas del sueño
Estudios en humanos y animales muestran que en tercer lugar en términos de prevalencia
el sistema sueño-vigilia y el sistema inmunoló- e impacto, solo superado por la cefalea y los
gico están estrechamente relacionados, de tal trastornos de ansiedad; este estudio mostró
manera que un adecuado tiempo y calidad de que los costos secundarios a los trastornos del
sueño ayudan a restaurar el apropiado funcio- sueño fueron alrededor de 35 billones de dólares
namiento del sistema inmunológico. Algunos en el año 2010, más que los costos asociados
trabajos han mostrado que un sueño insuficiente con la epilepsia y la esclerosis múltiple juntas.
se relaciona con debilidad en la respuesta del
sistema inmunológico a las vacunas y al riesgo La mayoría de los trastornos del sueño que
de infecciones. Identificar de forma temprana presentan los niños y adolescentes los podemos
los trastornos de sueño es de vital importancia agrupar en dos grandes categorías: disomnias
para evitar malos desenlaces en salud en la y parasomnias. En la Tabla 1 se presenta la
población infantil. clasificación de estos trastornos del sueño.
Las disomnias interfieren con el proceso de
Precop SCP
inicio del sueño. Síntomas como dificultad

EPIDEMIOLOGÍA para conciliar el sueño y quedarse dormido
en momentos inapropiados del día son carac-
Existe una alta prevalencia de trastornos del terísticos de las disomnias.
sueño comparables en forma global con pato-
50 logías como el asma. Se estima que el 12%
de los niños experimentan problemas diarios
Por otro lado, las parasomnias producen
una disrupción del sueño una vez que se ha
asociados con el sueño, mientras que el 76% producido el inicio de este; manifestar un
Tabla 1. Clasificación de los trastornos del sueño
Disomnias Parasomnias
Insomnio: resistencia a la hora de acostarse Terrores nocturnos
Trastornos del ritmo circadiano sueño-vigilia (inicio Sonambulismo
retardado del sueño)
Trastornos del sueño relacionados con la respiración Trastorno de alimentación relacionado con el sueño
Narcolepsia Pesadillas
Trastornos del movimiento rítmico
Adaptada de: American Academy of Sleep Medicine; 2014.

Iván Francisco Álvarez Orozco, Sonia Restrepo Gualteros
comportamiento sugerente de vigilia mientras promedio durante la residencia de pediatría en

que se está dormido es característico de las Estados Unidos de Norteamérica. Esto lleva a
parasomnias. Por esta razón, se les suele llamar que durante la entrevista los médicos no realicen
como parasomnias de excitación parcial; es decir, preguntas en relación con el sueño y que los
el niño parece estar parcialmente despierto. padres también obvien este tópico asumiendo
como normal muchas situaciones que no lo son,
La mayoría de las parasomnias ocurren dentro lo que ha generado un infradiagnóstico por parte
del primer tercio del ciclo del sueño junto con de los médicos de atención primaria, pediatras,
la transición del sueño delta a las etapas de neuropediatras y neumólogos pediatras. Por su
sueño más ligero. En la Tabla 2 se enumeran parte, la no intervención oportuna da lugar a
las principales características de las diferentes una afectación negativa sobre el crecimiento
parasomnias en la niñez. somático y la salud física y mental de los niños.
El sueño ha sido de los tópicos olvidados en la Es por ello por lo que es menester que los
medicina general y la pediatría, en particular profesionales de la salud (médicos de atención
desde la etapa de formación, donde los estudios primaria, pediatras y psicólogos), las institucio-
han mostrado que el tiempo invertido en for- nes sanitarias, las universidades, los servicios
mación en sueño ocupa menos de 4,4 horas en sociales y los entes gubernamentales conviertan
Tabla 2. Características de las diferentes parasomnias en los niños
Pesadillas Terrores Sonambulismo Despertares

nocturnos confusionales
A cuántos niños afecta A casi todos Menos del 10% Menos del 20% Menos del 20%
Precop SCP
Edad en la que es más Entre 6 y 10 Entre 4 y 12 años Entre 8 y 12 años Menos de 5 años
común años
Momento cuando Última mitad de Primera mitad de Primera mitad de la Primera mitad de la
tiende a ocurrir la noche la noche noche noche
Emoción primaria
Comportamiento
Miedo
Se despierta de
Miedo y confusión Confusión
Se sienta y grita Se levanta de la
Confusión
Se sienta y mira al
51
repente cama y camina frente, se agita en la
cama
Apariencia Asustado y Aterrorizado Calma Agitado y confundido
alerta y confundido,
temblando y
sudando
Sonidos Llora y describe Fuerte grito y Tranquilo Habla confusa, llantos
un sueño llanto o gritos
Respuesta Busca consuelo No responde o se Insensible Agitado y se resiste a
resiste al consuelo consolarlo
Volver al sueño normal Demorado Rápido Rápido Rápido
Recuerdo del evento Recuerdo claro Sin recuerdo Poca o ninguna Poca o ninguna
memoria memoria
Adaptada de: Moon R. American Academy of Pediatrics; 2013.

la educación en sueño en una prioridad y de más comunes de los padres es la impresión de la

esta manera participen en la difusión de la inversión del ciclo vigilia-sueño entre la noche y
importancia del sueño en la salud de los niños el día. Aunque los padres pueden no notar una
y adolescentes y se adopte como rutina la diferencia significativa en la distribución de las
evaluación del sueño normal y la tamización horas de sueño entre el día y la noche, ha sido
de sus trastornos en la consulta médica. demostrado que hay una tendencia desde los
primeros días de nacido del bebé a dormir más
durante la noche. Se ha estimado que los recién
EVOLUCIÓN DEL SUEÑO EN nacidos duermen, en promedio, 16 horas al día,
LA NIÑEZ Y SU ABORDAJE con un patrón de sueño policíclico entre una
EN LA PRÁCTICA y cuatro horas. Se considera que la naturaleza
fragmentada del sueño a esta edad está en
Cuando enfrentamos al paciente pediátrico en relación con la necesidad biológica de recibir
la consulta, lo primero que debemos hacer para alimentación frecuente y con la inmadurez de
diagnosticar un posible trastorno del sueño es los mecanismos reguladores circadianos. El
investigar y entender el comportamiento del ciclo ultradiano recurrente de sueño REM y de
niño despierto. Deberíamos enfocar nuestras sueño N-REM tiene una duración menor en los
preguntas sobre el rendimiento académico, la lactantes (50-60 minutos) que en los adultos
presencia de somnolencia diurna, el número y la (90-100 minutos) y se prolonga de manera
duración de las siestas, la capacidad de atención gradual a través de la niñez y la adolescencia.
reducida, los cambios de ánimo frecuentes sin
causa aparente, la hiperactividad incrementada, El sueño REM también evoluciona considera-
las conductas agresivas e impulsivas y las medi- blemente durante el primer año de vida. Los
das de higiene de sueño, la presencia de tele- recién nacidos pasan en el estado de sueño
visión, tabletas o videojuegos en la habitación REM el 50% de su tiempo total de sueño y
Precop SCP
y su frecuencia de uso, así como los horarios este porcentaje disminuye hasta el 40% a los
laborales de los padres que podrían afectar los 3-5 meses y hasta el 30% a los 6-23 meses. Se
hábitos de sueño en los niños. desconocen las razones por las que la elevada
proporción del sueño REM tiene una función
Debido a que los trastornos del sueño en niños vital en el recién nacido; sin embargo, se ha
52 son diversos dependiendo del grupo etario, es
importante adaptar herramientas de tamización
postulado que el sueño REM puede desempeñar
una función importante en la maduración cere-
y evaluación según la edad. Lo primero que bral durante las fases tempranas del desarrollo.
debemos tener claro es qué es normal en cada

edad, para lo cual se describirán los cambios La anamnesis del sueño en el recién nacido
fisiológicos normales que se presentan en el debe incluir:
sueño desde la etapa de recién nacido hasta
la adolescencia, los trastornos del sueño más •• Edad gestacional y complicaciones neonatales.
frecuentes encontrados en cada ciclo del desa- •• Ingreso a cuidados neonatales.
rrollo y, de acuerdo con ello, los interrogantes •• Presencia de apnea o historia familiar de
que deben plantearse en cada etapa. BRUE (evento breve resuelto de causa
inexplicable).
Sueño en el recién nacido •• Ambiente para dormir (dónde, cuánto y
cómo duerme el bebé, comparte cama,
Hay muchas situaciones relacionadas con el exposición al tabaquismo, entre otros).
sueño que pueden resultar muy estresantes para •• Ambiente seguro para dormir (cuna separada
padres y cuidadores. Uno de los interrogantes y fuerte, ausencia de peluches o almohadas,
dormir boca arriba, evitar superficies blandas sido asociada con microdespertares y en
para disminuir el riesgo de asfixia, entre algunas ocasiones con apnea y el uso de
otros). medicaciones).
•• Antecedentes de BRUE.
La experiencia de recién nacidos ingresados a •• Desarrollo psicomotor (la alteración en
cuidados neonatales genera inquietudes sobre el desarrollo psicomotor puede estar en
el efecto de la sobreestimulación por sonidos relación con alteraciones del sueño; la
continuos en relación con la monitorización y hipotonía se relaciona con la presencia de
luz excesiva que pueden afectar el sueño de los hipoventilación).
bebés. Ha habido pocos estudios en este campo, •• Uso de chupetes y biberones.
pero simples intervenciones como la música •• Rutinas y comportamiento de los padres
disminuyen el estrés en los padres y mejoran ante el llanto y las necesidades de sus bebés.
la calidad del sueño en los recién nacidos.
Sueño en niños preescolares y escolares
Sueño en lactantes
El sueño de los niños en edad preescolar y esco-
A los 3-4 meses de edad, los lactantes desa- lar se caracteriza por una evolución adicional de
rrollan bloques de sueño más consistente- su duración y arquitectura. La duración diaria
mente, lo que produce un alivio en los padres del sueño total disminuye desde un promedio
quienes refieren que su bebé ahora duerme de 13,2 horas a los 2 años hasta un promedio
la noche completa, esto debido a que durante de 11,8 horas a los 4 años.
los primeros 6 meses de vida la secreción de
melatonina madura progresivamente, con una Los hábitos de sueño del niño preescolar
fuerte correlación vista entre las concentracio- son bifásicos, con el sueño concentrado en la
nes de melatonina y los ciclos de sueño/vigilia. noche y dos siestas durante el día. Las siestas
Precop SCP
Esta correlación está ausente en los niños con diurnas también se reducen hasta una siesta
pérdida de la visión: la alteración en el patrón diurna única durante el tercer año de la vida;
de sueño de niños invidentes mejora con la para la edad de 6 años, las siestas se consideran
administración de melatonina exógena. anormales y sugieren un trastorno específico
del sueño que debe investigarse. Así mismo,
Las siestas empiezan a disminuir a los 6 meses
de vida, aunque en las mayoría de los lactantes
en esta etapa continúa una disminución del
tiempo total de sueño y sueño REM en forma
53
estas continúan durante el segundo semestre de gradual con la edad.
vida. Es un período de cambios significativos en
el patrón de sueño normal y las preguntas en En general, a los 2-3 años los niños son adap-
esta etapa deben estar dirigidas en particular tados a las rutinas y rituales de la familia con
a los siguientes aspectos: respecto al sueño. El uso de medios audiovi-
suales, horarios extendidos de los padres o
•• Número y duración de las siestas; en total, compartir habitación con los hermanos puede
estas no deben exceder las 3-4 horas. alterar los horarios de dormir.
•• Tiempo total de sueño (sueño nocturno
alrededor de 9-10 horas, tiempo total, Ciertas parasomnias tienen el pico de pre-
12-13 horas). sentación a esta edad, como son los terrores
•• Rituales y rutinas de sueño incipientes apa- nocturnos, que tienen una prevalencia del 3%
recen a esta edad. al 5%; inicialmente empiezan su presentación
•• Presencia de cólicos, enfermedades (enfer- a los 18 meses de edad, con un pico de pre-
medad por reflujo gastroesofágico, que ha sentación entre los 3 y 4 años, con resolución
espontánea en la preadolescencia. Ocurren frente al trastorno por déficit de atención con

cuando la persona es incapaz de despertarse hiperactividad [TDAH]) también pueden alterar
completamente desde el sueño no REM. Se el inicio o la continuidad del sueño.
caracterizan porque durante la primera mitad
de la noche, aproximadamente luego de tres Los datos obtenidos mediante la prueba
horas de estar durmiendo, el niño presenta múltiple de latencia del sueño (PMLS) revelan
despertares bruscos durante el sueño profundo que las latencias medias del sueño son sustan-
(de ondas lentas) con gritos, llanto durante cialmente mayores que las correspondientes a
aproximadamente 10 minutos, sensación de los adolescentes y los adultos, lo cual sugiere
miedo y síntomas autonómicos como sudo- que los preadolescentes pueden presentar una
ración, taquicardias, respiración rápida y tem- tendencia intrínseca al sueño inferior a la de
blores. Los niños suelen referir ser atacados e los adolescentes y los adultos. Se ha propuesto
intentan defenderse. No recuerdan el episodio que esta puede ser una de las razones por las
y suelen tener antecedentes familiares, que se que los niños con trastornos del sueño no
desencadenan luego de fiebre, estrés o privación siempre actúan con somnolencia, además de
de sueño. Usualmente generan mucha ansiedad que muestran una probabilidad mayor de expe-
en los padres, pero no para los niños, quienes rimentar sintomatología diurna de inatención
no tienen recuerdo del evento al día siguiente. e hiperactividad.
El despertar confusional es el trastorno más En esta edad, una de las parasomnias que debe-
frecuente en niños menores de 5 años, con mos investigar es el sonambulismo, que afecta
una prevalencia del 15% al 20%. Se caracteriza a niños entre los 4 y 8 años; aproximadamente,
por un despertar parcial, con desorientación el 20%-40% de los niños presentan al menos
y confusión, asociado a movimientos motores un episodio de sonambulismo durante la vida.
leves. Los niños pueden expresarse con un Consiste en la instauración durante el sueño
Precop SCP
lenguaje coherente, lucen como si estuviesen N-REM de conductas motoras complejas que
despiertos, no presentan cambios autonómi- progresan hacia la deambulación; habitualmente,
cos a diferencia de los terrores nocturnos. La los niños están tranquilos, el episodio finaliza
forma infantil es benigna y tiende a disminuir con el regreso del niño a la cama y con amnesia
con la edad. Cuando se presenta en niños del evento a la mañana siguiente. La morbilidad
54 mayores, suele evolucionar a sonambulismo
en la adolescencia.
del sonambulismo es el resultado de lesiones
accidentales durante el episodio.
En los niños escolares o preadolescentes hay En cuanto a las pesadillas, las hay de comienzo
otros factores sociales y ambientales que tam- temprano, a los 3 años, y de comienzo tardío,
bién influyen con frecuencia en el sueño. En en la edad escolar. Se caracterizan por la apari-
algunos casos las actividades a última hora de ción repetida de episodios prolongados, sueños
la tarde, como las tareas escolares que deben vívidos y extremadamente perturbadores que
realizarse en casa, la televisión y las actividades típicamente incluyen amenazas a la superviven-
deportivas, pueden dar lugar a un grado de cia, la seguridad o peligro físico. Asimismo, se
estimulación suficiente como para retrasar la identifican porque aparecen al final de la noche
hora de acostarse y retrasar también el inicio en las cuales predomina el sueño REM: el niño
del sueño, incluso si se mantienen horarios se despierta, realmente tiene recuerdo del epi-
regulares para irse a la cama. El consumo de sodio y es difícil que vuelva a conciliar el sueño.
bebidas con cafeína y el uso de medicamentos Pueden ser espontáneas o recurrentes; estas
que influyen sobre el sueño (por ejemplo, anti- últimas se asocian con problemas emocionales,
depresivos o estimulantes que se prescriben trastorno de ansiedad y del comportamiento,
miedos nocturnos excesivos y resistencia para estudiar las causas e intervenir en ellas para
acostarse. El tratamiento no suele ser necesario, evitar las consecuencias del sueño insuficien-
salvo en niños mayores en quienes la terapia te. El diagnóstico en ocasiones es un proceso
conductual está indicada. complejo; por esto es importante entender
cómo funciona el sueño del adolescente.
Las siguientes preguntas deben incluirse en la
entrevista a esta edad: La transición desde la vigilia hasta el sueño se
produce de forma paulatina. Durante la noche
•• Rutina y rituales de sueño. se alternan dos tipos de sueño: el sueño N-REM
•• Transición de la cuna a la cama alrededor y el sueño REM.
de los 2, 3 o 5 años.
•• Siestas (número y duración). El ciclo circadiano incluye un período de luz
•• Síntomas de déficit de atención, hiperacti- y oscuridad de 24 horas y está relacionado
vidad o cambios de comportamiento en la íntimamente con el sueño y la vigilia. Su ritmo
guardería y la escuela. lo controlan relojes biológicos con una pro-
•• Pesadillas o miedos nocturnos, sonambulismo. gramación genética.
•• Ambiente para dormir (comparte habitación,
uso de chupetes, entre otros). El ritmo vigilia/sueño está regulado por el núcleo
•• Somnolencia y problemas para despertar. supraquiasmático del hipotálamo, que actúa
•• Enuresis (no debe ocurrir más allá de los como nuestro reloj biológico, el cual requiere
6 años). de sincronizadores externos e internos que
•• Uso de dispositivos electrónicos. ayudan a mantener el ritmo organizado:
•• Alergias, asma o rinitis.
•• Ronquido. Los sincronizadores externos más relevantes
son la luz y las normas o hábitos sociales.
Precop SCP
Sueño en el adolescente
En cuanto a los sincronizadores internos, los
La adolescencia es la etapa de la vida donde se más importantes son la secreción de melato-
presentan los cambios que marcan la transición nina, el ritmo de la temperatura y el ritmo de
entre la infancia y la vida adulta. La Organización secreción de cortisol.
Mundial de la Salud considera adolescencia al
período que va desde los 10 hasta los 24 años. Las hipótesis actuales apuntan a que el ritmo
55
circadiano de 24 horas sufre un retardo durante
El sueño tiene un papel fundamental en todas la adolescencia, es decir, que la necesidad de
las etapas de la vida; en la adolescencia, para sueño aparece más tarde y se cree que el ritmo
conseguir una adecuada salud, los adolescentes de vigilia/sueño tendría una periodicidad de 25
deben dormir entre 8 y 10 horas de forma a 26 horas. Esto podría ser una de las carac-
regular; sin embargo, existe una variabilidad terísticas del sueño en los adolescentes, que
individual que está influenciada por factores nunca encuentran el momento de acostarse,
genéticos, conductuales, médicos y ambientales. con un retraso de aproximadamente dos horas
(retraso de fase) y por lo general retrasan el
El déficit de sueño produce alteraciones de momento de levantarse.
la conducta, del rendimiento académico y del
crecimiento y trastorna la vida en el entorno Se ha visto además que el despertar ideal para
familiar. Por esta razón es necesario detectar el adolescente está alrededor de las 9 a 10 de
tempranamente los trastornos del sueño, la mañana.
Por lo anteriormente expuesto, la mayoría sensaciones de satisfacción, alegría y bienestar

de los estudiantes llegan a clases privados de y otras de gran angustia y preocupación; ambos
sueño. La cantidad de horas dormidas reper- estados alteran el sueño.
cute directamente en el rendimiento escolar
y la capacidad de aprendizaje. Así, el tener Los trastornos mentales o emocionales ocu-
una buena noche de sueño después de una rren hasta en un 20% de los adolescentes y
experiencia de aprendizaje es crítica para la con frecuencia se asocian a alteraciones del
retención de lo vivido. sueño. El trastorno mental más común es la
depresión y es casi el doble de frecuente en
La melatonina es la hormona que regula el las niñas. Existe una relación recíproca entre
ciclo de sueño-vigilia, inhibe el estado de el insomnio y la depresión y cabe destacar que
vigilia y permite que se activen las estructu- el insomnio es, además, un factor predictor
ras que inician el sueño. Varía según el ciclo independiente de suicidio.
circadiano diario, con un pico máximo entre
las 3:00 y las 4:00 a. m., para disminuir al Los trastornos del sueño en esta etapa de la
amanecer con la luz. vida son muy frecuentes, con rangos variables
de prevalencia entre un 10% y un 40%, siendo
Muchos adolescentes desarrollan actividades más frecuentes en las jóvenes. No todos los
durante la noche: las demandas académicas, las adolescentes con dificultades del sueño tienen
redes sociales y la tecnología (televisión, móvil, alteraciones que limitan su funcionamiento
tabletas, ordenadores, internet, entre otros), vital, pero a esta edad suelen minimizarse los
invaden el sueño (jet lag social). La melatonina síntomas, lo que en ocasiones hace difícil que
desciende con el brillo de las pantallas y al los reconozcan como un problema.
mantenerse estas activas durante la noche y
no disminuir el nivel de actividad necesario Sumado a lo anterior, es frecuente que en esta
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alteran la conciliación del sueño. La presión etapa se inicie también la conducción de vehícu-
social hace que el adolescente, que quiere ser los automovilísticos, lo que podría incrementar
aceptado por su grupo, sacrifique las horas de los accidentes de tráfico. Por esta razón, se han
sueño. Este déficit, sumado al retraso de fase propuesto varias recomendaciones para mejorar
propio de la adolescencia, con frecuencia se la calidad del sueño durante esta época de la
56 perpetúa durante la semana y no se compensa
en el fin de semana.
vida con el objetivo de mejorar el tiempo total
de sueño, su calidad y de esta manera lograr el
mejor desempeño emocional, escolar y físico
Otros factores que influyen de forma negativa en los adolescentes.

en la calidad del sueño son el consumo de
sustancias como la cafeína, que constituye el Dentro de estas recomendaciones se encuen-
estimulante psicoactivo legal más consumido en tran tener horarios regulares los días entre
la adolescencia y que posee un efecto que altera semana y los fines de semana, realizar actividad
el sueño del adolescente; esta se encuentra física, incluidos los fines de semana, mantener
en bebidas energéticas y estimulantes y es de la habitación ventilada con suficiente oscuridad
fácil adquisición por esta población. El alcohol, para la noche y suficiente iluminación en las
el tabaco y el cannabis también influyen nega- mañanas, tener un desayuno rápido y sencillo
tivamente en el sueño. Además, los estados todos los días y permitir, en los casos que sea
sentimentales son muy importantes en esta necesario, realizar una siesta no mayor de 20
etapa. El estado afectivo de enamoramiento minutos. Las bebidas oscuras o energizantes
típico de esta edad se acompaña unas veces de deben restringirse al máximo.
Hasta ahora, la recomendación que ha tenido dirigida a detectar factores de riesgo para
mejor evidencia para lograr el número de horas muerte súbita, rutinas para dormir y pro-
sugeridas para esta época de la vida (9 horas) es blemas de sueño en niños hasta de 2 años.
el ingreso escolar 30-45 minutos más tarde, lo
que permite extender el tiempo de sueño con Otros métodos diagnósticos complementarios
resultados muy favorables sobre el desempeño que nos ayudan en la confirmación de ciertos
escolar y la mejoría en calidad de vida. trastornos del sueño y en el diagnóstico dife-
rencial son la polisomnografía, la poligrafía,
la actigrafía, el electroencefalograma y la
HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS videotelemetría.
COMPLEMENTARIAS
Debemos tener en mente que existen muchos PSICOEDUCACIÓN Y PREVENCIÓN

cuestionarios que investigan los síntomas DE LOS PROBLEMAS DEL
relacionados con el sueño, algunos para ser SUEÑO EN NIÑOS
llenados por padres, otros por los niños y
algunos aplican para ambos, los cuales están Conciliar el sueño es un proceso de aprendi-
diseñados con diferentes objetivos, como son zaje que comienza de forma temprana en la
el tipo de trastornos del sueño y los diferentes infancia. Aprender a alcanzar la independencia
grupos etarios por evaluar. Es menester que los para la inducción del sueño es necesario en
pediatras y médicos de atención primaria que las prácticas saludables del sueño. Esto se
ven niños en su consulta estén familiarizados logra cuando el entorno del niño es propicio
con ellos. A continuación, enumeramos varios para el inicio del sueño, independientemente
de los más conocidos en la medicina del sueño de factores biológicos como el aumento de
pediátrico: la presión del sueño. Acostar a los niños con
Precop SCP
sueño, pero despiertos en un ambiente pro-
1. Escala pediátrica de somnolencia diurna picio (es decir, tranquilo y oscuro) facilita este
(pediatric daytime sleepiness scale). proceso. Cuando esto ocurre, el niño establece
2. Cuestionario general sobre hábitos de señales de asociación del inicio del sueño para
sueño en los niños (children’s sleep habits su inducción independiente.
questionnaire).
3. BEARS Questionnaire, dirigido a niños de 2 La inducción del sueño ocurre al final de cada
57
a 18 años (valora cinco aspectos del sueño: ciclo de sueño a lo largo de la noche. Cuando
existencia de problemas al acostarse, se establece la inducción independiente del
somnolencia diurna excesiva, despertares sueño, los niños se despiertan brevemente
nocturnos, regularidad y duración del sueño al final de cada ciclo y reanudan el sueño de
y presencia de ronquido). En la Tabla 3 se forma independiente.
muestra esta herramienta.
4. Cuestionario pediátrico de sueño de Cher- La inducción independiente del sueño es un
vin, utilizado como tamización para apnea objetivo fundamental del desarrollo en los niños;
obstructiva del sueño. En la Tabla 4 se sin embargo, a menudo se forman asociaciones
presenta la herramienta PSQ de Chervin de inicio del sueño que mantienen la inducción
para trastornos respiratorios del sueño. del sueño dependiente; las asociaciones del
5. Cuestionario para el cribaje del síndrome inicio del sueño más comunes en los bebés
de piernas inquietas. incluyen ser mecidos o alimentados; en el
6. Brief Screening Questionnaire for Infant Sleep caso de los niños pequeños, la presencia del
Problems (BISQ), herramienta de cribado cuidador en la habitación, la música y lectura;
Tabla 3. BEARS: cribado de trastornos del sueño en la infancia
2-5 años 6-12 años 13-18 años

1. Problemas - ¿ Su hijo tiene algún - ¿Su hijo tiene algún - ¿Tienes algún problema
para acostarse problema a la hora de irse problema a la hora de para dormirte a la hora de
a la cama para quedarse acostarse? (P) acostarte? (N)
dormido? - ¿Tienes algún problema a la
hora de acostarte? (N)
2. Excesiva - ¿ Su hijo parece cansado - ¿A su hijo le cuesta - ¿Tienes mucho sueño
somnolencia o somnoliento durante el despertarse por las durante el día, en
diurna día? mañanas, parece el colegio, mientras
- ¿Todavía duerme siestas? somnoliento durante el día conduces? (N)
o duerme siestas? (P)
- ¿Te sientes muy cansado?
(N)
3. Despertares - ¿ Su hijo despierta mucho - ¿Su hijo parece que se - ¿Te despiertas mucho por
durante la durante la noche? despierta mucho durante la noche?
noche la noche? - ¿Tienes problemas para
- ¿Sonambulismo o volverte a dormir cuando
pesadillas? (P) te despiertas?
- ¿Te despiertas mucho por
la noche? (N)
- ¿Tienes problemas para
volverte a dormir cuando
te despiertas? (N)
4. Regularidad y - ¿ Su hijo se va a la cama y - ¿A qué hora se va su hijo a - ¿A qué hora te vas a la
duración del se despierta más o menos la cama y se despierta los cama los días que hay
sueño a la misma hora? días que hay colegio? colegio?
- ¿A qué horas? - ¿Y los fines de semana? - ¿Y los fines de semana?
- ¿Usted piensa que duerme - ¿Cuánto tiempo duermes
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lo suficiente? (P) habitualmente? (N)

5. Ronquidos - ¿ Su hijo ronca mucho - ¿Su hijo ronca fuerte - ¿Su hijo ronca fuerte por
por las noches o tiene por las noches o tiene las noches? (P)
dificultad para respirar? dificultad para respirar?
58
(P)
(P): preguntas dirigidas a los padres; (N): preguntar directamente al niño.
La escala BEARS está dividida en las cinco áreas principales del sueño, lo que facilita el cribado de los
trastornos del sueño en niños de 2 a 18 años. Cada área tiene una pregunta para cada grupo de edad.
B = Problemas para acostarse (bedtime problems)

E = Excesiva somnolencia diurna (excessive daytime sleepiness)
A = Despertares durante la noche (awakenings during the night)
R = Regularidad y duración del sueño (regularity and duration of sleep)
S = Ronquidos (snoring)
Adaptada de: Ugarte R. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria; 2015.
y en adolescentes, la televisión y el teléfono Los bebés experimentan cambios rápidos en

celular. Cuando estas asociaciones de inicio sus patrones de sueño/vigilia y en la fisiología
del sueño están ausentes, los niños luchan por del sueño. En los recién nacidos, los períodos
conciliar el sueño o reanudar el sueño después de sueño y vigilia ocurren aleatoriamente
de despertarse. durante el día y la noche. A las 6 semanas
Tabla 4. PSQ de Chervin para trastornos respiratorios del sueño
Sí No NS
1. ¿Ronca más de la mitad del tiempo?
2. ¿Siempre ronca?
3. ¿Ronca con fuerza?
4. ¿Tiene una respiración agitada o movida?
5. ¿Tiene problemas para respirar o lucha para respirar?
6. ¿Alguna vez ha visto a su hijo parar de respirar durante la noche?
7. ¿Durante el día su hijo suele respirar con la boca abierta?
8. ¿Se levanta con la boca seca?
9. ¿Se orina de manera ocasional en la cama?
10. ¿Su hijo se levanta como si no hubiese descansado?
11. ¿Tiene problemas de excesivo sueño (somnolencia) durante el día?
12. ¿Le ha comentado algún profesor que su hijo parece dormido o adormilado durante
el día?
13. ¿Le cuesta despertarle por las mañanas?
14. ¿Se levanta a la mañana con dolor de cabeza?
15. ¿Su hijo no ha tenido un crecimiento normal en algún momento desde que nació?
Precop SCP
16. ¿Tiene sobrepeso?
17. ¿Su hijo a menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente?
18. ¿Tiene dificultades en tareas organizadas?
59
19. ¿Se distrae fácilmente con estímulos ajenos?
20. ¿Mueve continuamente sus manos o pies o no para en la silla?
21. ¿A menudo actúa como si tuviera un motor?
22. ¿Interrumpe o se entromete con otros (por ejemplo, en conversaciones con juegos?
Positivo si ≥8 respuestas positivas; sensibilidad del 78% y especificidad del 72%.
Adaptada de: Grupo de Sueño de SEPEAP. Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria; 2022.
de edad, la mayoría de los bebés muestran la inducción del sueño pueden dificultar que
un claro patrón diurno/nocturno de sueño y los cuidadores interpreten correctamente las
despertar, con clara diferenciación de día y señales de somnolencia de sus bebés.
noche a los 3 meses y un patrón de dormir de
noche consolidado a los 9 meses. Estos rápidos Comprender el ciclo básico de descanso y
cambios combinados con la incapacidad del actividad puede ayudar a los cuidadores a
bebé para establecer de forma independiente enseñar a sus bebés habilidades de inducción
independiente del sueño. Los bebés experimen- sueño, la distribución de la noche frente al día
tan inicialmente la presión del sueño después y el papel cada vez menor de las siestas.
de 90 minutos de vigilia y necesitan la ayuda
de un cuidador para conciliarlo. Supervisar la Debemos conocer los requerimientos de
hora de despertar del bebé, anticipando señales tiempo de acuerdo con la edad de los niños y
de somnolencia de 75 a 90 minutos después, de esta forma identificar la presencia de sueño
y ayudar al bebé a quedarse dormido al dismi- insuficiente con las negativas consecuencias
nuir la estimulación y a calmarse preparan el asociadas a ella. Las recomendaciones que
escenario para la adquisición de habilidades de proporciona la Academia Estadounidense de
inducción del sueño de manera independiente. Pediatría son las que se muestran en la Tabla 5.
A medida que los bebés se desarrollan y crecen,
sus períodos de vigilia aumentan y son capaces
de quedarse dormidos de forma independiente. Tabla 5. Horas de sueño recomendadas por
edades
Además, la mayoría de los problemas del
Edad Horas de sueño
sueño no se resuelven espontáneamente. Los recomendadas en un
pediatras están en una posición ideal para período de 24 horas
proporcionar una psicoeducación que aumen- Bebés: 4-12 meses 12-16 (incluidas las siestas)
te la conciencia de la importancia del sueño
1 a 2 años 11-14 (incluidas las siestas)
y promueva un comportamiento de sueño
saludable mediante el asesoramiento a los pro- Preescolares: 3 a 5 10-13 (incluidas las siestas)
blemas de sueño referidos por los padres en la años
consulta y la evaluación del papel del sueño en Escolares: 6 a 12 años 9-12
otras condiciones médicas informadas por sus Adolescentes:13 a 18 8-10
repercusiones discutidas previamente (asma, años
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alergias, trastorno del desarrollo, anemia de

Adaptada de: Paruthi S, et al. J Clin Sleep Med.
células falciformes, entre otras condiciones). 2016;12(6):785-6.
En cuanto a los aspectos clave que facilitan las

prácticas de sueño saludable y que los pediatras
60 y médicos familiares pueden implementar en la
práctica diaria están el tiempo total de sueño
Mantener un cuadro en el registro médico del
niño puede guiar la consulta. Esto permite a los
recomendado, la higiene del sueño, la rutina de pediatras compartir información precisa con
la hora de acostarse, el ambiente del dormitorio los cuidadores y los pacientes.

y los objetos de transición.
Mientras exploran el horario actual de sueño/
vigilia, los pediatras pueden evaluar si un niño
TIEMPO TOTAL DE SUEÑO está durmiendo lo suficiente, cuánto tiempo
RECOMENDADO pasa el niño en cama y cuándo se está durmien-
do. Cuando se reportan problemas para dormir,
El primer paso para ayudar a los niños a lograr los pediatras pueden informar a los cuidadores
suficiente tiempo total de sueño es aprender sobre el sueño y establecer expectativas apro-
cuánto sueño necesita y cuándo. Esta infor- piadas (tiempo total de sueño, latencia de inicio,
mación se entrega de manera óptima durante despertares nocturnos breves, entre otros);
las visitas de control del niño sano. Los temas por ejemplo, aunque el inicio inmediato del
importantes incluyen el tiempo óptimo de sueño parecería óptimo, es más probable que
sea una señal de sueño insuficiente; las latencias sueño deben eliminar todas las actividades no
de inicio del sueño saludable varían de 15 a 30 relacionadas funcionalmente con la inducción
minutos. Como otro ejemplo, los cuidadores del sueño. Las reglas complementarias inclu-
pueden esperar a que los niños duerman toda yen evitar la práctica de ejercicio vigoroso y
la noche, mientras que los ciclos de sueño la ingesta de cafeína una o dos horas antes de
normales están puntuados con breves crestas acostarse; se recomienda adoptar un horario
en breves períodos de vigilia parcial. regular de sueño/vigilia y el establecimiento
de una rutina para dormir y un ambiente del
Incluso, cuando no se informen los problemas dormitorio (ausencia de luz y silencioso) que
del sueño, las preguntas relacionadas con este favorezca el sueño.
deben hacer parte de la entrevista del pediatra.
Además, debemos tener en cuenta que la calidad Rutinas a la hora de acostarse
del sueño de un niño puede verse afectada por
los ronquidos u otros trastornos del sueño. Una rutina saludable a la hora de acostarse es
aquella cuyas propiedades aumentan la presión
Cuando un niño no está logrando un tiempo del sueño. Más allá de ser facilitadoras del sueño,
total de sueño adecuado para su edad, es las rutinas a la hora de acostarse también pueden
mejor prescribirle aumentos graduales. Esto proporcionar tiempo de interacción positiva
puede lograrse estableciendo una hora más entre cuidadores y niños más pequeños. Las
temprana para acostarse o una hora más reglas generales para establecer rutinas a la
tarde para despertarse; esta decisión debe ser hora de acostarse son: 1) Mantener la rutina lo
consensuada entre la familia y el pediatra. Si se más consistente posible; 2) Asegurar que todas
escoge la hora de acostarse más temprano, el las actividades en la rutina aumenten la presión
cuidador debe ser instruido para comenzar la del sueño (es decir, llevar a cabo la rutina justo
hora de acostarse un poco antes (por ejemplo, antes de acostarse; ponerse la pijama o ropa
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15 minutos antes) para algunas noches durante reservada para dormir, lectura de un cuento);
la semana; cuando el niño se está quedando y 3) Asegurarse de que la rutina culmine con
dormido en un lapso inferior a 20 minutos, la que el niño se duerma de forma independiente.
hora de acostarse puede moverse de nuevo y Hay algunas consideraciones especiales para
este proceso continúa hasta que se obtenga la los bebés. Específicamente, la alimentación con
cantidad óptima de sueño esperada. biberón debe ocurrir antes de colocar al bebé
en la cama. Una vez alimentado, debe ponerse al
61
Debe tenerse en cuenta que si se adopta una niño en la cama somnoliento, aunque despierto.
hora de acostarse demasiado temprana puede
resultar en que el niño se acueste despierto en Ambiente del dormitorio
la cama durante períodos prolongados.
El ambiente del dormitorio también es una con-
Higiene del sueño sideración importante para enseñar hábitos de
sueño. Un entorno óptimo de dormitorio que
La regla cardinal de la higiene del sueño de los sea propicio para el sueño debe ser tranquilo,
niños es que el único propósito de su cama es con baja iluminación o sin ella; la luz baja se defi-
dormir. Los niños que violan esta regla (por ne como luz insuficiente para leer un libro. La
ejemplo, lectura, videos, televisión, juegos o exposición a la luz solar promueve despertares
redes sociales) corren un mayor riesgo de temprano en la mañana. Bloquear la luz del sol
tener problemas para dormir. La evaluación del con cortinas es útil en estos casos. El punto básico
sueño debe incluir todas las actividades antes es que un ambiente de sueño propicio aumenta
y después de acostarse. Las intervenciones del la presión del sueño, que, a su vez, es necesaria
para aprender la inducción independiente del Los problemas del sueño se encuentran entre
sueño y lograr un sueño de calidad. las preocupaciones más comunes de los
padres y cuidadores en pediatría, los cuales
Objetos de transición refieren alrededor de un 30% de problemas
de sueño. Hasta el 40% de los niños y ado-
Para lograr la inducción independiente del lescentes presentan un trastorno del sueño
sueño, los niños deben ser capaces de calmar- durante su vida.
se por sí mismos o reducir la excitación. Los
objetos de apego preferidos (por ejemplo, una Debemos recordar que los trastornos del sueño
manta, un animal de peluche o un chupete) tienen un gran impacto en el desarrollo de los
pueden ayudar a que los niños alcancen estos niños y adolescentes y que presentan ciertas
objetivos. Cuando los objetos se combinan con características:
la hora de acostarse y conciliar el sueño ayudan
a los niños a pasar de forma independiente de •• Tienden a ocurrir muy temprano.
estar despiertos a estar dormidos. Los obje- •• Tienden a cronificarse.
tos de transición también ayudan a los niños •• Afectan el desarrollo físico, emocional, cog-
a reanudar el sueño de forma independiente nitivo y social de los niños y adolescentes.
después de despertarse por la noche. •• Tienen una gran influencia en la dinámica
de la familia.
CONCLUSIONES El sueño y la salud mental están intrínseca-

mente vinculados. Por tanto, los profesionales
Muchos niños presentan trastornos del sueño sanitarios deben proporcionar al paciente una
y posiblemente la mayoría está en riesgo de mayor atención, incluidas preguntas sobre
tener algún tipo de problema del sueño. Por el sueño cuando los niños y adolescentes
Precop SCP
lo tanto, el consultorio del pediatra es el lugar presentan síntomas de salud mental. Las
ideal para impartir educación sanitaria sobre mejoras en los hábitos para dormir pueden
la importancia del sueño, su dinámica y cómo resultar en una disminución de los problemas
corregir los problemas de sueño cuando ocurren. de salud mental.
62 Ayudar a lograr la inducción independiente del

sueño es un objetivo fundamental del desarrollo
Establecer prácticas de sueño saludable en los
niños desde los primeros años de vida es una
en los niños. contribución significativa a su salud y bienestar.
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Precop SCP
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63
EXAMEN
CONSULTADO
1. Una de las diferencias de la tos crónica en los niños con respecto a los
adultos es que:
a. La tos en los niños tiende a ser más refractaria al tratamiento.
b. Las vías aéreas de los adultos tienen mayor superficie de ocupación por
glándulas mucosas, por lo que tienen mayor producción de moco.
c. Los niños tienen mayor vulnerabilidad a infecciones que producen tos
crónica.
d. Los procesos inflamatorios o infecciosos no producen alteraciones a largo
plazo en las vías respiratorias de los niños.
2. La tos específica se refiere a lo siguiente, excepto que:

a. Se asocia a una enfermedad subyacente.
b. Puede cursar con signos y síntomas de una enfermedad sistémica.
c. Los hallazgos clínicos indican una etiología y la necesidad de investigaciones
más profundas.
d. Se caracteriza por ser una tos seca o improductiva.
3. La tos crónica diaria húmeda o productiva en niños, se puede deber a las

siguientes etiologías, excepto a:
a. Bronquitis bacteriana prolongada
b. Tosferina
c. Tuberculosis
d. Panbronquitis difusa
4. Cuál de los siguientes no es un componente de la bronquitis bacteriana
prolongada:
a. Siempre requiere detección molecular.
b. Tos mayor a cuatro semanas.
c. Ausencia de indicadores de tos crónica específica.
d. Mejoría con tratamiento antibiótico dos semanas después del inicio del
mismo.
5. Con respecto al uso del índice predictor de asma (IPA), no es cierto que:
a. Un IPA positivo corresponde a la presencia del criterio primario más, al
menos un criterio mayor o dos criterios menores.
b. Los criterios menores incluyen diagnóstico médico de rinitis alérgica,
sibilancias no relacionadas a infecciones virales, eosinofilia periférica igual o
mayor de 4 %.
c. A los 6 años, un IPA positivo tiene un valor predictivo positivo del 27 %
(probabilidad de los niños con IPA positivo de tener asma en la edad
escolar).
d. Los criterios mayores comprenden uno de los padres con asma y el
diagnóstico personal de dermatitis atópica.
6. ¿Cuál es el criterio funcional que se espera encontrar en la evaluación de

la espirometría pre- y posbroncodilatador para confirmar el diagnóstico de
asma?
a. Patrón de obstrucción de la vía aérea que mejora con la administración de
broncodilatador.
b. Patrón sugestivo de restricción.
c. Atrapamiento aéreo.
d. Relación VEF1/CVF mayor de 90 %.
7. En la evaluación del control del asma, la determinación del riesgo futuro

de desenlaces adversos en el paciente se mide a través de los siguientes
parámetros, excepto:
a. La presencia de factores de riesgo para exacerbaciones.
b. Los factores que favorecen los eventos adversos con medicamentos.
c. Los factores de riesgo para la limitación al flujo aéreo.
d. El uso de la inmunoterapia.
8. Las medidas no farmacológicas que hacen parte del tratamiento del asma son:
a. La evitación de desencadenantes ambientales como la exposición al
humo de cigarrillo y otros contaminantes, y el uso de fundas de colchón
impermeables en el caso del asma por ácaros.
b. El uso de broncodilatador de acción corta ante la aparición de síntomas.
c. La vacunación anual contra neumococo.
d. El uso de corticoide inhalado como terapia de mantenimiento.
9. En general, ¿cuál es el principal microorganismo causante de neumonía

bacteriana a nivel mundial?
a. S. aureus
b. S. pneumoniae
c. M. pneumoniae
d. Listeria monocytogenes
10. El diagnóstico para neumonía según la OMS se basa en:

a. La presencia de infiltrados en la radiografía de tórax.
b. Cambios en la radiografía de tórax, dificultad para respirar, taquipnea o
tiraje torácico, asociados a hemocultivos positivos.
c. La presencia de tos, dificultad para respirar, taquipnea o tiraje torácico.
d. Reactantes de la fase aguda positivos, asociados a tos y dificultad
variable.
11. La PCR,VSG o procalcitonina se recomiendan de forma rutinaria

como biomarcador para diferenciar entre infecciones de origen viral o
bacteriano:
a. Verdadero.
b. Falso.
12. Cuál serotipo de S. pneumoniae se ha asociado con mayores casos de

enfermedad neumocócica invasiva:
a. Serotipo 6B
b. Serotipo 19F
c. Serotipo 19A
d. Serotipo 23F
e. Serotipo 4
13. Para el diagnóstico de FQ:
a. Se realiza por medio de los hallazgos clínicos en el paciente.
b. Debe haber clínica del paciente y la prueba de tamizaje positiva.
c. Además de hallazgos clínicos, se confirma con prueba de sudor > 60
mEq/L.
d. Es necesario realizar un exoma para confirmar disfunción enzimática.
14. Cuál de las siguientes manifestaciones NO es característica del paciente

con FQ:
a. Síntomas sinopulmonares crónicos.
b. Falla del medro.
c. Íleo meconial.
d. Cardiopatía congénita.
e. Azoospermia obstructiva.
15. La proteína implicada en las manifestaciones clínicas de la FQ es:

a. NADPH
b. CFTR
c. PCR
d. DNAsa
e. Dornasa α
16. El tratamiento antibiótico en los pacientes con FQ tiene como principal

objetivo prevenir y controlar las infecciones respiratorias, este debe
realizarse en forma precoz ante la aparición de los primeros gérmenes
tales como:
a. Escherichia coli
b. Salmonella spp.
c. P. aeruginosa
d. Staphylococcus aureus
17. En la consulta, la anamnesis dirigida acerca del sueño del recién nacido
debe incluir los siguientes aspectos:
a. Edad gestacional y complicaciones neonatales.
b. Presencia de apnea o historia familiar de BRUE (evento breve resuelto
de causa inexplicable).
c. Ambiente para dormir (dónde, cuánto y cómo duerme el bebé,
comparte cama, exposición al tabaquismo).
d. Ambiente seguro para dormir (cuna separada y fuerte, ausencia de
peluches o almohadas, dormir boca arriba, evitar las superficies blandas
para disminuir el riesgo de asfixia).
e. Todas las anteriores deben evaluarse.
18. Una de las siguientes afirmaciones es falsa con respecto al sonambulismo:

a. Afecta a niños entre los 4 y 8 años.
b. Consiste en la instauración durante el sueño REM de conductas
motoras complejas que progresan hacia la deambulación.
c. Aproximadamente del 20% al 40% de los niños presentan al menos un
episodio de sonambulismo durante la vida.
d. En cuanto a los trastornos del sueño, se clasifica como una parasomnia.
e. El niño presenta amnesia del evento a la mañana siguiente.
19. Con respecto al rango de horas de sueño recomendadas en los niños, es

cierto que:
a. El rango de horas de sueño recomendado en los niños de 1 a 2 años es
de 11 a 14 horas (incluidas las siestas).
b. El tiempo de sueño recomendado en los adolescentes de 12 años es de
15 horas.
c. En escolares, el número promedio de horas de sueño recomendado es
de 14 horas.
d. En preescolares, el número promedio de horas de sueño recomendado
es de 14 horas.
e. El número promedio de horas de sueño es igual en todos los grupos de
edad.
20. En cuanto a los aspectos clave que facilitan las prácticas de sueño saludable
y que pueden implementarse en la práctica clínica diaria, están:
a. El tiempo total de sueño recomendado.
b. La higiene del sueño.
c. La rutina de la hora de acostarse.
d. El ambiente del dormitorio.
e. Todas las anteriores pueden implementarse.
Precop SCP
70
Clave de respuestas
1: A 6: A 11: D 16: A
2: C 7: A 12: C 17: C
3: B 8: D 13: C 18: C
4: A 9: C 14: B 19: B
5: B 10: A 15: B 20: C

ISSN 2145-4590
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Tos crónica en pediatría: aproximación diagnóstica y

Asma cada vez más frecuente 12

Neumonía adquirida en la comunidad 28

Pedro José Baquero Marín1

INTRODUCCIÓN de Médicos del Tórax (CHEST) ha definido

derivados de su abordaje. a esto, algunos reportes han podido estimar

1. Programa de Especialización en Pediatría. Universidad Tecnológica de Pereira.

terapias empíricas y el manejo debe diferir factores neurotróficos durante la inflamación

Tabla 1. Indicadores de tos específica*

Anomalía Ejemplos de patologías

Tabla 2.Tos reconocible en niños

Características de la tos Etiología subyacente sugerida

Modificado de: Chang AB et al. Chest. 2020;158(1):303-29.

Tabla 3. Estudios complementarios en el estudio de pacientes pediátricos con tos crónica

Tipo de estudio Evidencia Justificación

FENO No existe una Método no invasivo para determinar la concentración indirecta

Figura 1. Flujograma de atención del paciente pediátrico con tos crónica.

Historia clínica detallada

Tiene el paciente algún

Dolor torácico Su paciente es menor

Considere buscar un indicador No

Realice prueba de alérgenos Considere bronquitis

No Sí Mejoró 2 semanas después

Adaptada de: Morice AH et al. Eur Respir J. 2020;55(1):1901136.

Actualmente, las múltiples terapias disponi- se centra en el cumplimiento de tos crónica,

CONCLUSIONES reconocimiento de condiciones clínicas que

Jenny Jurado Hernández1

INTRODUCCIÓN encuentran dificultades y vacíos en la compren-

económica y social. El asma es una enfermedad heterogénea que se

EPIDEMIOLOGÍA episodios de sibilancias y la historia familiar o

y su uso no debe limitarse solo a la comprensión la presencia de un criterio primario, dado

DIAGNÓSTICO encontrar es la obstrucción de la vía aérea que

bilidades) o factores modificables (por ejemplo, grado de hiperreactividad se determina con

CONSIDERACIONES CLAVE esta es superior a un 15 % en los 20 minutos

Para la confirmación del diagnóstico de asma se Alternativamente, la medición de la variabilidad

En los pacientes entre 3 y 5 años, y en aquellos específicas de alergia lo confirman. En pediatría,

La medición de inmunoglobulina E (IgE) sérica El espectro amplio de enfermedades que

respuesta al tratamiento. El abordaje de uno o En la Tabla 1 se presenta una propuesta de

más diagnósticos diferenciales es individualizado clasificación inicial de la gravedad del asma, la

Tabla 1. Clasificación inicial de la gravedad del asma

Cuadro clínico (durante Asma

Tabla 2. Factores de riesgo para

el estado de control; por ejemplo, el Asthma

corticoide inhalado a dosis altas o corticoides

Tabla 3. Medicamentos para el tratamiento del asma

Medicamento Beneficios y otras consideraciones

Tabla 3. Medicamentos para el tratamiento del asma (continuación)

Medicamento Beneficios y otras consideraciones

22 Con el fin de evitar el uso excesivo de

Figura 1.Tratamiento escalonado del asma en niños de 6-11 años.

Síntomas la Puede ser

RESCATE: SABA según necesidad (o CI-formoterol para MART)

Puede ser necesario

CI a dosis media- +- anti-IgE, anti-IL-5/5R,

1. Presidente de la Sociedad Colombiana de Pediatría. Pediatra, servicio de hematooncología pediátrica, Fundación