(TVP)

SAFETY INCIDENT FLASH REPORT / INFORME PRELIMINAR

Reference Number / Referencia
Incident Classification / Clasificación
Fatal LTI MTC FAC HPI HPH X DAÑO MATERIAL

Date and Time of Incident / Fecha y

Hora

Nature of Injury or damage /

Naturaleza

Site / Proceso - Unidad Gerencia de Sustentabilidad y Recursos Hídricos

Where did Incident Occur / Dónde
ocurrió

Name of Injured Person / Nombre

Name of Employer or Contractor /

Nombre

Position / Cargo

Years in Current Position /

Antigüedad

Potential fatal or definite loss of quality of life.

High / Alta Potencial de fatalidad o pérdida permanente de calidad de vida.
No threat to life but possible loss of quality of life.
Potential Severity Classification / Medium No hay peligro de muerte pero posible pérdida de calidad de vida.
Gravedad Potencial
Insignificant incident – unlikely to have any lasting consequences.
Low / Baja Incidente Insignificante – consecuencias permanentes poco
x probables.

Name of Operating Company) x

Has happened before / Ha ocurrido antes?
Similar to another incident / Similar a otro incidente?
Repeat Incident / Incidente X First known case / Primer caso conocido?
Repetido?

Golden Rule / Regla de Oro

1. Description of Incident / Descripción del Incidente

Photo’s & Attachments / Fotos & Anexos