Capitulo 1 - Practica Medicina Del Dolor

Máster en Dolor Capítulo 1
CAPÍTULO 1- LA PRÁCTICA DE LA
MEDICINA DEL DOLOR
I. Introducción 1
II. El dolor a lo largo de la historia 2
III. Epidemiología del dolor 4
IV. Investigación de resultados en salud. Relación entre fármaco-economía y
tratamiento del dolor 7
4.1. Evaluación económica 8
4.2. Efectos sobre la salud 10
4.3. Efectos sobre los recursos 11
Costes directos 11
Costes indirectos 14
Costes intangibles 14
V. Concepto del dolor 16
VI. Tipos de dolor 17
6.1. Según la evolución 18
6.2. Según su etiología 20
VII. Fuentes de consulta 23
I. Introducción
A lo largo de la evolución humana, la conceptualización del dolor y su tratamiento se

han centrado en una visión biomédica, entendiéndolo como un mecanismo de defensa que
activaría una señal de alarma que avisa y protege del daño al Organismo. Desde esta concepción
lineal del fenómeno doloroso, se consideraba que la intensidad de éste sería directamente
proporcional al daño sufrido. Esta visión reduccionista del problema presenta evidentes
limitaciones en el quehacer terapéutico y en el bienestar general del paciente.
La inoperancia del modelo lineal del dolor para explicar datos contradictorios,
desembocó en un concepto biopsicosocial, que caracteriza al dolor de forma multidimensional
(Melzak, 2000). En este proceso de cambio, la propuesta de la Teoría del Control de la Puerta
(Melzak y Wall, 1965) constituyó una de las piedras angulares de esta idea emergente, pues a
través de los sistemas fisiológicos de regulación y de las vías de transmisión propuestas, se daba
cabida y explicación a los procesos psicológicos (conductuales, cognitivos y emocionales) que se
hacían patentes en el día a día de las clínicas del dolor.
La relevancia que proporcionó a las variables psicológicas, la teoría de Melzack y Wall,
hizo evolucionar el modo de tratar al enfermo con dolor crónico. A partir de ese momento, se
entendió de forma holística la experiencia dolorosa y el abordaje de su tratamiento perseguía
una mejora en su salud física, psicológica y en su calidad de vida. Pero para seguir avanzando en
el tratamiento se necesita recuperar las voces de los pacientes, escuchar sus vivencias
existenciales y descubrir qué resortes pueden variar su convivencia con el dolor.
1
No se debe olvidar que un acercamiento multidisciplinario para tratar el dolor, que

incluya aspectos médicos, psicológicos y físicos, ha demostrado ser más eficaz que la ausencia
de tratamiento o el tratamiento lineal.
II. El dolor a lo largo de la historia
El dolor ha acompañado al hombre desde el principio de los tiempos. Se podría decir

que al establecerse la vida humana sobre la tierra, apareció el dolor como compañero
inseparable y empezó a establecer una convivencia regida por la lucha terapéutica para
combatirlo.
Para Bonica (1990), el dolor no discrimina por razas o civilizaciones y prueba de ello
es que se pueden ver referencias en las tablas de arcilla de Babilonia, en papiros egipcios,
en documentos persas y en inscripciones de Micenas y de Troya. La causa de dolores por
fracturas o heridas eran de fácil comprensión, pero las algias por enfermedad interna
fueron atribuidas a una causa místico-religiosa. En la Biblia hebrea (II a.C.), hay también
múltiples referencias relacionándolo con el castigo y con el pecado.
Para la civilización egipcia el dolor era producido por la entrada de los espíritus de la
muerte en el individuo, y se debían expulsar a través del vómito, la orina, los estornudos o el
sudor.
En la medicina tradicional china (2800 a.C.), el desequilibrio entre las fuerzas
constituyentes del hombre (el Yin y el Yang) causaba enfermedad y dolor.
En los griegos encontramos los orígenes lingüísticos del concepto dolor, mediante un
conjunto de términos que pretendían cubrir el espectro semántico.
ACHOS è MIEDO
ALGOS è FRÍO
ODYNE è DIENTE
PONOS è SUFRIR
KEDOS è FAMILIA
LIPES è PIEL
Semántica de la palabra dolor (Prof. Muriel, 1995)
A destacar aspectos que en estos momentos tienen vigencia:
2
• La escuela de Alejandría argumentaba que el cerebro era el centro de las sensaciones, del
intelecto y el origen de la médula espinal y de los nervios. El examen post mortem y la
práctica de vivisecciones a criminales condenados a muerte, permitieron grandes avances
en el conocimiento del sistema nervioso.
• Galeno realizó disecciones anatómicas y estudió las heridas de los nervios sufridas por los
gladiadores, identificando el centro de la sensibilidad en el cerebro. Reafirmó la
diferenciación, que hacía el anatomista griego Erasistrato (310-280 a.C.), entre nervios
sensitivos y motores, pero para el dolor establecía una tercera tipología de nervios
específicos, realzó su importancia diagnóstica, y pronóstico y especificó la pérdida de fuerza
física y moral que conlleva.
• Leonardo da Vinci (1452-1519) relacionó el dolor con la sensibilidad táctil y su transmisión
por los nervios y la médula espinal hasta el centro de la sensación, en el tercer ventrículo.
• Descartes (1596-1650) realizó el primer planteamiento racional del mecanismo del dolor,
considerándolo un mecanismo de defensa que advertía del mal y tratarlo era una
interferencia y un problema para el diagnóstico. Las funciones sensitivas y motoras
radicaban en el cerebro y su punto convergente era la glándula pineal. El dolor, vinculado al
tacto, podía ser cualquier sensación al superar una cierta intensidad. La sustancia cerebral
se conectaba con las terminaciones nerviosas de la piel y otros tejidos a través de estructuras
tubulares, los nervios, transmitiendo los estímulos sensoriales mediante espíritus naturales,
que eran una especie de viento o llama sutil proveniente de la sangre.
• Durante el siglo XVII el dolor era un signo de gran utilidad; los médicos de la época lo
consideraban un sexto sentido que velaba por la integridad del organismo.
• Desde principios del siglo XIX, la relación entre religión y enfermedad comenzó a bifurcarse.
Se abrió la posibilidad de la fisiología como ciencia experimental, que permitió el estudio de
la sensación en general y del dolor en particular.
• Es de destacar que en 1803, el alemán Sertürner aisló el ingrediente activo del opio, la
morfina (Bennets, 1998). El extracto de la corteza de sauce blanco (Salix alba) y sus
posteriores modificaciones dieron con el principio activo de esta planta que los científicos
llamaron salicina, que sirvió para sintetizar el ácido salicílico, conseguido cuarenta y cuatro
años más tarde por Hoffmann.
• Durante el siglo XX se descartó la existencia de un “centro del dolor” al no conseguir
provocarlo mediante estimulación eléctrica directa de la corteza cerebral.
• El estudio sobre el funcionamiento de las neuronas de Edward Douglas Adrian fue
galardonado con el Premio Nobel de 1932, al señalar cómo el impulso nervioso de un
estímulo doloroso y las respuestas debían ser diferentes a las de otro estímulo. Estos
estudios llevarían a la posterior identificación de las “fibras del dolor”. Gasser y Erlanger
(1944) reciben el Premio Nóbel por observar la relación entre el diámetro de las fibras y la
velocidad de transmisión del impulso nervioso, y diferenciar entre fibras mielinizadas y no
mielinizadas. El sistema nervioso había sido claramente dividido por Bichat (1800) en aquel
que gobierna las interacciones conscientes del individuo y el sistema nervioso encargado de
los procesos vegetativos involuntarios.
A principios del siglo XX, comenzó el intento de neutralizar las vías del dolor por medio
de la inyección de agentes neurotóxicos o neurolíticos y se sucedieron progresos en el
tratamiento que sustentarían las futuras clínicas del dolor: técnica de anestesia extradural
caudal, la regional intravenosa y la extradural lumbar
La visión e importancia dada al dolor hizo que se estableciera un cambio, pasándose de
considerar el dolor como síntoma, al dolor como enfermedad, reuniendo así, aspectos
fisiológicos, emocionales, cognitivos y sociales. El dolor dejó de ser un código universal de
3
impulsos nerviosos y se convertía en una experiencia cambiante que dependía de la cultura, la

historia y la conciencia individual.
En la II Guerra Mundial, Bonica y Alexander comenzaron a entender los problemas y
demandas de los pacientes con dolor crónico y en su terapia incluyeron un equipo
multidisciplinar. Bonica, en 1961, creó la Primera Unidad del Dolor en el mundo ( Tacoma
General Hospital),, modelo para otras clínicas, surgiendo así la Algiología y siendo el pionero en
considerar el dolor como una enfermedad más que como un síntoma.
Profesor Bonica, en 1961, creó la Primera Unidad del

Dolor en Estados Unidos (Tacoma General Hospital)
En 1965, Melzack y Wall desarrollaron la Teoría del Control de la Puerta destacando la

complejidad del dolor influenciada por la atención, ansiedad, sugestión, experiencias previas y
otras variables psicológicas.
A lo largo del tiempo, y más aún en el presente siglo, la terapéutica médica del dolor ha
evolucionado y mejorado notablemente, consiguiendo controlar en gran medida los dolores
mediante, manipulación externa de los mecanismos endomorfínicos, la provisión de drogas más
potentes y controladas, etc.
Sin embargo, el dolor, fiel acompañante del hombre, sigue formando parte de su historia
vital, no consiguiendo desterrarlo definitivamente.
III. Epidemiología del dolor
El tratamiento inadecuado del dolor humano es, como se ha dicho no solamente una de
las grandes injusticias de nuestro mundo actual, sino también la causa de enorme sufrimiento y
desesperación entre los Seres Humanos.
En los últimos 30 años se ha prestado un especial interés a los pacientes con dolor. El
tratamiento del dolor crónico forma ahora una parte integral e importante de la práctica clínica
en muchos países.
El planteamiento del dolor crónico como un grave problema sanitario y económico ha
estimulado el desarrollo de programas de formación y estructuras nuevas para hacer frente a
las crecientes demandas de la Medicina del Dolor.
4
Según las estimaciones publicadas por el NIH ( National Institute of Health ), 90 millones
de los 250 millones de habitantes de Estados Unidos sufren dolor (50 millones dolor agudo y 40
millones dolor crónico), 22 millones de los cuales están parcial o totalmente discapacitados.
La American Pain Societi ha estimado que el coste acumulado de la asistencia sanitaria,
la discapacidad y la pérdida de productividad asociada al dolor en este país asciende a más de
90.000 millones de dólares al año. Casi la cuarta parte de los días de trabajo perdidos se
atribuyen al dolor.
El 8 por ciento de la población europea sufre dolor neuropático y son

más de dos millones los españoles afectados por este trastorno, (8
países europeos, entre ellos España, 1.202 pacientes)
El 33% de los afectados experimenta problemas familiares o
personales a causa del dolor crónico, y el 45 % cree que afecta
gravemente a su vida social, laboral e incluso a su capacidad de
concentración.
En España, el 39 % de los pacientes no encuentra alivio en el
tratamiento y más del 50 % presenta trastornos del sueño, ansiedad,
depresión y sufrimiento emocional.
Resumen de datos de prevalencia e impacto global del dolor

(Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, 2004)
El 8 por ciento de la población europea sufre dolor neuropático y son más de dos
millones los españoles afectados por este trastorno,
(8 países europeos, entre ellos España, 1.202 pacientes).
El 33% de los afectados experimenta problemas familiares o personales a causa del

dolor crónico, y el 45 % cree que afecta gravemente a su vida social, laboral e incluso a su
capacidad de concentración.
En España, el 39 % de los pacientes no encuentra alivio en el tratamiento y más del

50 % presenta trastornos del sueño, ansiedad, depresión y sufrimiento emocional.
(Resumen de datos de prevalencia e impacto global del dolor , Asociación Internacional
para el Estudio del Dolor, 2004)
El Profesor Bonica, cifró el coste del dolor en 58.000 millones de dólares por año en EE.
UU., aunque estos datos no han sido refrendados posteriormente por otros autores.
La Sociedad Española del Dolor realizó en 2003 el estudio «Prevalencia del dolor en la
población española, realizada mediante encuesta telefónica a una muestra representativa de la
población española mayor de 18 años, con el objetivo de conocer el número de personas que
padecen cualquier tipo de dolor.
5
Un 30,1 % de los entrevistados refirieron haber padecían dolor el día anterior a la

entrevista. Las localizaciones más frecuentes fueron las extremidades inferiores (23,2%), la
cabeza (20,5%), la espalda inferior (12,1 %), la espalda superior (9,4%), general en todo el cuerpo
(8,2%), abdomen (5,9%) y brazos (5,6%. La frecuencia del dolor aumentaba con la edad hasta
alcanzar el 42,6% de las personas mayores de 65 años. Si nos ceñimos al grupo de mujeres, la
referencia al dolor de huesos se incrementa al 48,5%.
Estos resultados son consistentes una vez revisada la literatura nacional e internacional.
Encuestas realizadas en el Reino Unido muestran que el 14,15% de la población general de todas
las edades presenta algún tipo de enfermedad músculo esquelético.
Pese al considerable coste incurrido en el alivio del dolor, entre el 60 y el 80 % de los
pacientes no están satisfechos con el tratamiento que reciben para el dolor. Esto que se ha
observado en Estados Unidos probablemente suceda también, en mayor o menor medida, en
otros países como Francia o España.
Según la encuesta Pain in Europe ( 2002), el dolor crónico puede afectar al 25-40% de
los españoles, frente al 19 por ciento de la media europea, sin embargo, España es el de mayor
prevalencia de depresión por dolor, con un 29 por ciento. Además, los españoles con dolor
crónico lo sufren una media de tiempo superior a sus vecinos europeos, nueve años frente a
siete años de media de otros países.
Otras tres encuestas epidemiológicas hechas durante estos últimos 5 años aportan
datos más altos y cifran la prevalencia del dolor crónico en la población española en un
23%, 29% y 32% (2-4). Teniendo en cuenta la prevalencia relativa estimada en cada estudio
y el número de encuestados, resulta un cálculo estimativo que se aproxima al 24%.
Independientemente del sufrimiento personal, esta prevalencia produce un impacto

socioeconómico de gran magnitud, cuya valoración es difícil ya que se deben implementar
los costes laborales por pérdidas de productividad, bajas laborales y gastos de
indemnización a los costes directos derivados de los cuidados sanitarios. En Estados Unidos
y algunos países europeos se han realizado estudios algunos estudios epidemiológicos que
han analizado los costes que produce el dolor crónico en un país desarrollado, estimando
que alcanzan el 2% del PIB.
En España no se han realizado estudios detallados globales, aunque se ha publicado

algún trabajo aislado sobre la evaluación del coste para una patología dolorosa puntual,
que puede servir de base para el cálculo por extensión a otros procesos dolorosos.
Cuando los pacientes con dolor crónico no reciben un tratamiento correcto, el dolor
crónico provoca una mayor utilización de los servicios sanitarios, una mayor incidencia de
absentismo laboral y por tanto un incremento en los costes. Si reflexionamos sobre los
efectos y repercusiones del tratamiento deficitario del dolor crónico, podemos afirmar que
el primer perjudicado es el propio paciente y su familia a los que produce un sufrimiento
innecesario. En segundo lugar se va a producir un aumento de demanda y utilización de los
servicios sanitarios y en tercer lugar una mayor demanda social y de prestaciones
compensatorias que junto con las pérdidas de productividad laboral constituyen una gran
carga económica para la sociedad.
En síntesis podemos afirmar que el tratamiento incorrecto del dolor crónico

repercute en un mayor sufrimiento, un mayor grado de discapacidad, un empeoramiento
en la percepción de salud, una disminución de la calidad de vida, un aumento de utilización
6
de los servicios sanitarios, con la consiguiente repercusión en las lista de espera y en la

calidad asistencial y por tanto con el aumento de costes económicos derivados de ambos y
desde luego una clara repercusión en costes directos por gastos sanitarios e indirectos por
gastos sociales y laborales.
Los costes totales por paciente con dolor crónico han sido evaluados recientemente en
varios estudios: en un estudio realizado en Canadá en pacientes en lista de espera para ser
atendidos en una unidad multidisciplinar de tratamiento del dolor los costes mensuales por
paciente ascendieron a 3.112$CN (2.300€) lo que supone unos costes anuales de 27.599€ por
paciente y año. De ellos, 4.292€ corresponden a costes directos (16%) y 23.300€ a costes
indirectos (84%); de estos últimos costes 14.304€ se atribuyeron a costes indirectos por
pérdidas laborales . Los costes se calcularon a partir de una muestra de 512 pacientes que
esperaban ser atendidos en una Unidad del Dolor, y de ellos solo se incluyeron 370 que
aportaron todos los datos. La mayoría de los costes se derivaron de las pérdidas laborales de
los pacientes y de los familiares que les atienden. El nivel de estudios, la situación laboral, la
duración del dolor, el grado de depresión, y el nivel de calidad de vida y percepción de salud
resultaron influir de forma estadísticamente significativa en los costes
Estos datos apoyaría la implementación de estrategias encaminadas a aumentar la

accesibilidad a la atención especializada de los pacientes con dolor crónico.
En Suecia , el coste anual medio del tiempo perdido de mano de obra en el trabajo de un
paciente con dolor lumbar crónico era de 9.563 € que establecía una importante diferencia
con los resultados del estudio canadiense (14,184$ CN en 2002), Esta diferencia puede deberse
a las diferencias en la muestra de los pacientes reclutados. La muestra sueca se realiza con
pacientes atendidos por médicos de atención primaria, mientras que la canadiense abarcaba
una población con dolor crónico más severo y complejo y mayor discapacidad, ya que están en
espera de ser atendidos en una Unidad Multidisciplinar específica. Por tanto es lógico pensar
que puedan tener mayor incidencia de absentismo laboral y por tanto mayores costos. Pero al
igual que el estudio canadiense, el estudio sueco también demostró que la mayoría de los
costes se debían a pérdidas en el trabajo y que los costes indirectos aportaban el 85%, mientras
que los costes directos debidos a la atención sanitaria (1.681€) correspondía al 15% de los
costes totales.
Ginés Llorca, hace una reseña de un informe publicado en 2006 por la Fundación Española
de Enfermedades Neurológicas que establece que los costes indirectos del dolor crónico en
España, que inciden en el absentismo laboral y la pérdida de actividad en el trabajo, se cifran
en 1.076 millones de euros anuales.
IV. Investigación de resultados en salud. Relación entre

fármaco-economía y tratamiento del dolor
La investigación de resultados en salud (IRS) es una actividad multidisciplinar de

investigación que utiliza métodos de investigación experimentales y observacionales para
medir los resultados de las intervenciones sanitarias en condiciones de práctica clínica
habitual.
Tradicionalmente, la investigación médica se ha basado únicamente en la medida de las
variables clínicas, centradas en los síntomas y pruebas de laboratorio, como medida de
7
resultado de las intervenciones médicas. La IRS además de la evaluación de estos resultados

evalúa variables de interés para el paciente (calidad de vida, satisfacción y adherencia al
tratamiento) y resultados económicos.
Según el modelo biopsicosocial, el dolor puede contemplarse como el resultado de la

interacción de factores biológicos (genéticos, fisiológicos, edad, sexo), psicológicos (cognitivos,
afectivos, conductuales) y sociales (laborales, culturales, familiares)i. El dolor se define como
una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con el daño a los tejidos, real
o potencial, o descrita por el paciente como relacionada con dicho daño de acuerdo con the
International Association for the Study of Pain.
Al hablar de dolor se puede distinguir entre dolor agudo y crónico. Se puede definir el
dolor agudo como aquel que puede ser provocado por una inflamación, daño en un tejido,
lesión, enfermedad o cirugía reciente y que, por lo general, se caracteriza por la presencia de
dolor, enrojecimiento, temperatura local elevada y tumefacciónii. El dolor agudo es breve,
aunque a veces puede prolongarse hasta que no se resuelve la enfermedad que lo origina.
El dolor crónico se define como aquel dolor o molestia que persiste de forma continua o
intermitente durante semanas, meses o años. En determinadas circunstancias el dolor
mantenido puede superar a los demás síntomas y puede provocar alteraciones psicológicas
(ansiedad, depresión, miedo, enfado) que centran al dolor como epicentro de todas sus
preocupaciones y agravan la intensidad del mismo. El dolor crónico se considera un problema
médico muy serio debido al gran impacto sobre la vida del paciente tanto a nivel personal
como profesional.
De este modo, tras el creciente interés por el modelo biopsicosocial de atención sanitaria
frente al clásico modelo biomédico, la IRS centrada en el dolor y su tratamiento tenderán a
ocupar cada vez más un papel destacado.
4.1. Evaluación económica
La IRS engloba a múltiples componentes, dentro de los cuales, los estudios de evaluación
económica integran la información procedente de varias fuentes de conocimiento como
ensayos clínicos o estudios observacionales para proporcionar conclusiones directas que
ofrezcan una visión de los costes y beneficios de las distintas alternativas que se evalúan
Los estudios farmacoeconómicos evalúan los efectos sobre los recursos y la salud de dos
o más medicamentos o de un medicamento frente a opciones terapéuticas alternativas como
la cirugía. Se caracterizan por presentar las siguientes propiedades:
• Validez: estar basado en fuentes de información basados en la evidencia

• Transparencia: reflejar las fuentes de información y supuestos utilizados
• Reproducibilidad: obtención de los mismos resultados siempre que se aplica en las
mismas condiciones
• Credibilidad: reflejar el estado de conocimiento actual
• Flexibilidad: adaptable a diferentes situaciones de asistencia clínica y servicios sanitarios
Se distinguen diferentes tipos de estudios farmacoeconómicos entre los que destacan los
estudios de minimización de costes, coste-beneficio, coste-efectividad y coste-utilidad.
8
A pesar de ser una disciplina relativamente nueva aplicada al ámbito de salud, realizando
una búsqueda en la base de datos Medline introduciendo como términos de búsqueda pain
AND “economic evaluation”, desde enero de 1990 a septiembre de 2006, se han encontrado
84 evaluaciones económicas sobre aspectos relacionados con el dolor. Existe un fuerte
incremento, entre 1990 y 1994 sólo se publicaron 3 y entre 2000 y 2004 se publicaron 34 .
45
40
40
34
35
30
25
20
15
10 7
5 3
0
1990-94 1995-99 2000-04 2005-2006*
Evolución de las publicaciones sobre la evaluación económica del dolor
Fuente: Artículos obtenidos de Medline; estrategia de búsqueda: pain AND “economic

evaluation”
Si se analizan estos estudios en función de su finalidad principal de evaluación, 33 estudios

hacen referencia a tratamientos farmacológicos, 31 a tratamientos no farmacológicos
(fisioterapia, rehabilitación, TENS…), y 20 a intervenciones terapéuticas y diagnósticas .
9
45
40
33
35 31
30
25 20
20
15
10
5
0
Tratamiento Manejo clínico Cirugía y métodos
(fisioterapia, diagnósticos o
rehabilitación y otros) terapéuticos
Agrupación de los estudios sobre la evaluación económica del dolor según su finalidad
(Artículos obtenidos de Medline; estrategia de búsqueda: pain AND “economic evaluation)
Un estudio que evalúe el tratamiento farmacológico del dolor debe de contemplar la

determinación de la consecuencia de la intervención sobre la salud de los pacientes (efectos
sobre la salud) y los costes para los agentes involucrados en su tratamiento (efectos sobre los
recursos).
4.2. Efectos sobre la salud
La medición del dolor presenta una gran complejidad, por ser una experiencia subjetiva
sobre la que inciden factores psicológicos, sociales, ambientales, económicos y culturales.
Para la evaluación del dolor la metodología más empleada consiste en el uso de

instrumentos que intentan objetivar la percepción del individuo. Entre estos instrumentos
destacan las escalas visuales cuantitativas, los cuestionarios que intentan captar la
multidimensionalidad del dolor y los cuestionarios generales de evaluación del impacto del
dolor a la calidad de vida.
La OMS recomienda la utilización de los instrumentos de evaluación del dolor antes

mencionados y clasifica los pacientes con dolor en tres escalones de intensidad con el objetivo
de establecer el correcto tratamiento. La clasificación de la OMS es la siguiente:
• Grupo 1: analgésicos de acción periférica, representado por los analgésicos no opiáceos
del tipo antiinflamatorios no esteroides (AINEs), como el diclofenac, ibuprofeno y otros como
el paracetamol.
• Grupo 2: analgésicos centrales débiles, se encuentra representando a este grupo la
codeína, también el D-propoxifeno y el tramadol.
• Grupo 3: analgésicos centrales fuertes, tales como la morfina, meperidina, metadona,
también la hidrocodona y oxicodona.
10
Se han realizado diversos estudios a nivel poblacional con las anteriores herramientas con
el objetivo de evaluar la prevalencia del dolor, la satisfacción con el tratamiento y la calidad de
vida del paciente con dolor. A modo de ejemplo, se exponen a continuación tres estudios
realizados a distinto nivel territorial.
En el estudio Pain in Europe (N= 46.394; 2006) se definió dolor crónico como aquel de
duración igual o superior a 6 meses y de intensidad igual o superior a 5 en la Numeric Rating
Scale (NRS1). Considerando a todos los participantes que padecen dolor crónico,
aproximadamente la mitad lo presentan constante, el 60% lo sufren desde hace como mínimo
2 años y un quinto desde hace 20 años o más. Las causas más frecuentes son dolores
secundarios a: procesos degenerativos o inflamatorios (artrosis y artritis), el deterioro del disco
y heridas traumáticas de distinto tipo. La localización anatómica más común es la espalda y
representa un 42% de conjunto de todas las causas. En España, el 47% de los casos son
atribuibles a osteoartritis y artritis reumatoide.
Es importante destacar que sólo un 9% de profesionales sanitarios en Europa y el 10% de
los españoles empleen rutinariamente escalas o cuestionarios de medición de la intensidad del
dolor para establecer el tratamiento al paciente. En consecuencia, no es de extrañar que en
Europa el 40% de los pacientes no se sientan satisfechos con su tratamiento y que el 64%
declare un control inadecuado de su dolor.
4.3. Efectos sobre los recursos

Las implicaciones económicas del dolor crónico deben contemplar entre sus variables los
costes directos, los indirectos y los intangibles. Por costes directos se entiende el consumo de
recursos relacionados con la atención sanitaria y tratamientos relacionados con el dolor como
costes de hospitalización, por costes indirectos la productividad laboral perdida a consecuencia
de la morbilidad provocada por el dolor, y por costes intangibles los derivados de la
disminución de la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores.
A pesar de que las publicaciones de evaluación económica del dolor han aumentado
considerablemente durante los últimos años, se encuentran pocos estudios en la literatura que
evalúan el nivel de gasto del total por país. Basándonos en una serie de informaciones
indirectas, internacionalmente se reconoce que el coste económico aproximado del dolor
crónico es del 2,2% al 2,8% del Producto Interior Bruto de los países industrializados. En
España, a partir de estas estimaciones se ha calculado que la cuantía económica está
comprendida entre los 13.000 millones y 16.000 millones de euros al año y diversas fuentes
sitúan el coste total del dolor crónico para la sociedad en un nivel similar al producido por el
cáncer o las enfermedades cardiovascularesiii.
De igual modo, el dolor crónico se considera uno de los problemas de salud que más gasto
ocasiona en Estados Unidos. El cálculo de los costos anuales, incluyendo los gastos médicos
directos, la pérdida de ingresos, la pérdida de productividad, los pagos por compensación y los
gastos por servicios legales, llegan a aproximadamente 90.000 millones de dólares.
Costes directos
Para el cálculo del coste directo sanitario del dolor se agrega el coste de la atención
sanitaria de las siguientes categorías: prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y
atención de crónicos. En el coste del tratamiento del dolor se analizan principalmente los
siguientes grupos de costes:
11
1. Profesionales sanitarios: El número de visitas médicas de los pacientes con dolor

crónico varía considerablemente, aunque la mayoría (60%) acuden de entre dos y nueve veces
cada 6 meses. El tipo de profesionales sanitarios visitados viene detallado en la Figura, siendo
el 70% médicos de atención primaria y el 27% traumatólogos.
Médico de atención
70
primaria
Traumatólogo/Cirujano
27
traumatólogo
Reumatólogo 9
Neurólogo/Neurocirujano 10
Internista 7
Fisioterapeuta 6
Cirujano general 3
Especialistas del dolor 2
Osteópata 2
Otros 20
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
%
Tipos de profesionales sanitarios involucrados en el tratamiento del dolor crónico ( Survey of

chronic pain in Europe 2006)
2. Productos farmacéuticos: En España, los tratamientos utilizados para el dolor

crónico son: antiinflamatorios no esteroideos (49%), opiáceos menores (13%) y opiáceos
mayores (1%). En comparación con Europa el porcentaje de pacientes tratados con opiáceos
se encuentra muy por debajo de la media . Un tercio de los individuos con dolor crónico no
reciben tratamiento en Europa.
Opioides 1
Fuertes 5
2
COX-2 inhibidor
6
Promedio España
8 (n=164)
Paracetamol
18 Promedio Europa (n=2063)
Opioides 13
Débiles 23
49
AINEs
44
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
%
12
Comparación del porcentaje de tipo de tratamiento farmacológico en España y Europa.

( Survey of chronic pain in Europe 2006)
3. Tratamientos no farmacológicos: Los tratamientos no farmacológicos más

prevalentes para el tratamiento del dolor son: la práctica de actividad física, la acupuntura y el
masaje. En Europa, éstos son empleados en conjunto con una prevalencia del 72% en pacientes
con dolor crónico. En España, este valor sólo alcanza el 32% y corresponde al valor más bajo
de toda Europa. Otros tratamientos utilizados son: la aplicación de frío, calor, ungüentos y
cremas; el empleo de terapias de relajación y estimulación nerviosa; y la práctica de ejercicio
físico.
Ninguno 31
Masaje 30
Terapia física 21
Acupuntura 13
Ungüentos/cremas/geles 10
Calor (Almohadillas) 9
Ejercicio 8
Estimulación nerviosa/TENS 5
Terapia de relajación 4
Dieta/alimentos especiales 3
Frío (paquete de hielo, etc.) 3
Suplementos herbarios 3
Terapia/asesoramiento 2
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Encuestados % %
Tratamientos no farmacológicos para el dolor crónico ( Survey of chronic pain in Europe

2006)
4. Otros costes: Con el objetivo de lograr un análisis más riguroso, otros tipos de
costes que deberían ser incluidos son los referidos a otras prescripciones sanitarias (pruebas
13
de laboratorio, traslados de pacientes, ortopedias) y los gastos generales y administrativos de

las instituciones sanitarias.
Costes indirectos
Los costes indirectos están referidos, básicamente, a las consecuencias macroeconómicas

de disminución de la producción causada fundamentalmente por: el absentismo laboral, la
poca productividad en las horas trabajadas y la pérdida de aptitudes o habilidades si la persona
afectada por el dolor es forzada a reducir su jornada laboral o dado de baja.
El dolor limita la actividad profesional de quienes lo padecen. Se estima que uno de cada
cinco sujetos pierde su trabajo y un tercio presenta problemas en su actividad laboral a
consecuencia del dolor crónico. El promedio de días perdidos al año en Europa es de 15,6 y en
España de 16,8.
Asimismo, es bien conocido, que los gastos asociados a las bajas por enfermedad, las
indemnizaciones y las jubilaciones anticipadas en el mundo occidental suponen una gran carga
para la economía del país muy superior a los costes directos obtenidos del tratamiento de
estos pacientesiv. En el estudio realizado en los Países Bajos se estimó que los costes indirectos
del ausentismo y la discapacidad constituían el 93% del coste total. Concretamente, los costes
médicos ascendían a 368 millones de dólares y los costes indirectos asociados a la
indemnización de los trabajadores a 4.600 millones de dólaresv. En Australia, los costes
indirectos estimados del dolor crónico son de 36,5 millones de días equivalentes (días de
ausentismo más la reducción de productividad laboral) y de 30,64 millones de eurosvi.
Costes intangibles
Son los costes derivados de la disminución de la calidad de vida de los pacientes y los
costes no económicos de los familiares o cuidadores no remunerados que los asisten en la
realización de sus actividades diarias.
El impacto del dolor crónico en las actividades diarias ocasiona mayoritariamente

problemas para: dormir (56%), realizar ejercicio físico (50%), elevar pesos (49%), y realizar
tareas del hogar (42%).
14
Dormir 56
(n=4794) 9
Ejercicio 50
(n=4615) 23
49
Menos capaz
Levantar pesos
(n=4784) 23
Tareas del hogar 42 Incapaz

(n=4658) 12
Caminar 40
(n=4822) 7
Atender a actividades sociales 34

(n=4675) 14
29
Trabajar fuera de casa (n=4228)
32
Mantener una forma de vida independiente 24

(n=4780) 6
Tener relaciones sexuales 24

(n=3708) 19
Conducir 24
(n=3874) 23
Mantener las relaciones

22
con la familia y los amigos
5
(n=4786)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
%
Impacto del dolor crónico en las actividades diarias (Survey of chronic pain in Europe
2006)
Se estima que en España el 6,6% de la población sufre alteraciones emocionales o

laborales a causa del dolor crónico y, entre los pacientes con dolor crónico, un 29% les causa
depresión y a un 27,1% les limita en sus actividades diarias.
Un tratamiento y control adecuado del dolor aumentaría el bienestar de los pacientes y

disminuiría el uso de recursos y por ello los costes totales. Los costes disminuirían
principalmente asociados a la reducción de los costes indirectos (ausentismo y pérdida de
productividad).
El empleo en la práctica clínica habitual de escalas de intensidad o cuestionarios para

determinar el tratamiento farmacológico mejoraría el manejo y el control del paciente con
dolor. Este hecho proporcionaría, además, ventajas en términos económicos ya que se
disminuiría el gasto global. Por consiguiente, estudios de investigación en resultados en salud
y, concretamente, los estudios farmacoeconómicos, suponen una óptima herramienta para
poner de manifiesto ambos beneficios, por lo que son considerados, cada vez más, en un
mayor número de situaciones.
Es necesario evaluar la efectividad de las intervenciones sanitarias dirigidas a disminuir el

dolor crónico. El uso de medidas de evaluación del dolor debería ser generalizado, sólo así se
puede conocer el grado de control de los pacientes. Sin embargo, no solamente es necesario
el conocimiento de la efectividad clínica, se debe conocer la eficiencia (relación entre coste y
beneficio) de las intervenciones sanitarias destinadas a reducir el dolor crónico, ya sean
tratamientos farmacológicos (farmacoeconomía) o realizando evaluaciones económicas de la
unidad de dolor o de determinadas intervenciones quirúrgicas. Así, la investigación de
15
resultados en salud emplea toda una serie de herramientas que pueden ayudar a conocer y
evaluar los aspectos del dolor crónico relacionados con la efectividad clínica, el paciente y la
economía.
V. Concepto del dolor
El cirujano Rene Leriche llamó en 1937, dolor viviente, al dolor experimentado fuera del
laboratorio y no reducido a un código universal de impulsos nerviosos. Este profesor de cirugía
de la Universidad de Estrasburgo decía: el dolor es como una tormenta en el paciente que sufre;
difícilmente se presta a una evaluación una vez que ha pasado.
El dolor no tiene una fácil definición, por su propia subjetividad y, por ello, durante
mucho tiempo ha constituido un auténtico desafío. La afirmación más aceptada es la de Merskey
(1979). Modificada por el Subcomité de Taxonomía de la International Association for the Study
of Pain (IASP, 1979).
El Dolor: una experiencia sensorial y emocional

desagradable, asociada a una lesión tisular presente o
potencial, o que se describe en términos de dicha lesión.
(Merskey, 1979, IASP)
El dolor, por tanto, no se define exclusivamente como una percepción nociceptiva, sino
que constituye una experiencia subjetiva integrada por un conjunto de pensamientos,
sensaciones y conductas. Incluir la emoción desagradable da entrada a un conjunto de
sentimientos entre los que se encuentran el sufrimiento, la ansiedad, la depresión y la
desesperación.
Wilson (2002) resalta el hecho de que el dolor es un fenómeno sensorial-perceptual,
multidimensional y complejo, que constituye una experiencia subjetiva única para cada
individuo. Esta definición contiene implicaciones que constituyen importantes avances en su
conceptualización, entre los cuales señala el reconocimiento explícito de los componentes
emocionales y subjetivos, que forman parte inseparable de la sensación dolorosa y evitan la
causalidad entre daño tisular y dolor (Cerveró y Laird, 2002).
Desde este concepto, se otorga enorme importancia al informe verbal del sujeto en la
definición del cuadro; se plantea que la experiencia del dolor implica asociaciones entre los
elementos de la experiencia sensorial y el estado afectivo aversivo; y se considera parte
intrínseca de la experiencia dolorosa la atribución de significado a los hechos sensoriales
desagradables.
Anand y Craig (1996) pensaron que la definición actual tenía limitaciones, debido a que
no tiene en cuenta a aquellos individuos que no pueden comunicar adecuadamente el dolor que
sufren, entre ellos, los niños pequeños, los discapacitados mentales, los enfermos en coma, los
afectados de enfermedad mental grave.
Turk, Meichenbaum y Genest (1983) consiguieron integrar las contingencias de refuerzo
del condicionamiento operante, con la respuesta del miedo y la evitación anticipatoria, desde la
16
perspectiva del procesamiento de la información. Destacaron el papel de las creencias

individuales y de los significados que cada uno atribuye a la experiencia de dolor,
fundamentándose en la idea del determinismo recíproco.
Así pues, desde esta perspectiva, la percepción del dolor no es el resultado final de una
transmisión pasiva de impulsos, sino que se trata de una experiencia compleja determinada,
entre otros factores, por la historia pasada del individuo, por el significado que tiene la
estimulación para el sujeto, por la situación en la que se encuentra, por las diferencias sociales
y culturales y por su actividad cognitiva del momento.
VI. Tipos de dolor
Elaborar un catálogo exhaustivo de todos los dolores que pueden afectar al ser humano
es una tarea ardua y difícil. Bazako (2003) argumentó que todos los órganos y todas las
estructuras pueden ser foco de un proceso doloroso, pero incluso un dolor perfectamente
localizado será causalmente multideterminado. Aún teniendo en cuenta que cualquier
clasificación no es plenamente satisfactoria, se hace necesario conocer las diferentes
clasificaciones de uso habitual en la literatura que faciliten una interpretación conceptual más
precisa.
John Bonica comprendió la necesidad de un lenguaje común desde el principio de su
carrera profesional, idea que recuperó Derasari (2002) en una editorial de la revista Pain, donde
describía la situación contemporánea de la medicina del dolor como una “Torre de Babel”, y
resaltaba la idea de Merskey y Bogduk (1994) sobre la importancia de la taxonomía para los
clínicos, destacando los substanciales beneficios de una clasificación eficaz de los síndromes
dolorosos
Las categorizaciones pueden establecerse desde una base teórica o siguiendo un
método empírico basado en la evidencia. Con frecuencia se han establecido dos criterios, en
función de los cuales se realiza la taxonomía del dolor. El primero, el más elemental
especialmente basado en la duración, el segundo fundamentado en la causa.
17
Diferencias entre dolor agudo y dolor crónico (Miró, 2003)
6.1. Según la evolución
La importancia de distinguir que la diferencia fundamental entre dolor agudo y crónico

no reside en el aspecto temporal, esto es, en el transcurso del tiempo en sí, sino en la naturaleza
de los fenómenos y los cambios a los que éste puede dar lugar.
El dolor agudo constituye un reflejo protector y el crónico constituye una entidad
nosológica " per se”, bien porque la causa orgánica sea desconocida o difícil de conocer, bien
porque no se pueda tratar.
La nula funcionalidad del dolor crónico frente al carácter protector del dolor agudo,
mientras este puede favorecer la supervivencia, el dolor crónico suele ser destructivo física,
psicológica y socialmente.
Bonica (1991) definió el dolor agudo como una compleja constelación de experiencias
sensoriales, perceptivas y emocionales, que llevan asociadas respuestas vegetativas,
psicológicas, emocionales y conductuales. Más completa aún es la definición de Chapman
(1984).
Un conjunto de experiencias desagradables de tipo sensorial,

emocional y mental, acompañado de ciertas respuestas de orden
automático, psicológico y conductual provocadas por una lesión en los
tejidos o, como consecuencia de una inflamación
Definición de Chapman (1984)
18
Por tanto, se trata de un tipo de dolor de aparición reciente, de corta duración o limitado
en el tiempo. El dolor quirúrgico, un cólico nefrítico, una apendicitis aguda, odontalgias,
quemaduras, dolor traumático..., son ejemplos de este tipo de dolor.
El dolor agudo se debe generalmente al daño tisular somático o visceral y se desarrolla
con un curso temporal que sigue de cerca el proceso de reparación y cicatrización de la lesión.
Si no hay complicaciones desaparece con la lesión que lo originó (Cerveró y Laird, 2002). Sin
embargo, su terapéutica inadecuada puede conllevar en algunas ocasiones la persistencia de tal
situación y la aparición de dolor crónico (Baños y Bosch, 2002). Estos autores destacan la
funcionalidad del dolor agudo como mecanismo biológico de alarma de primera línea y
supervivencia. En general, sus mecanismos de producción son bien conocidos, el diagnóstico no
es difícil y, con excepciones, el tratamiento médico es eficaz.
La relevancia de los factores psicológicos en los cuadros álgicos agudos fue puesta de
manifiesto por Melzack y Wall (1982), afirmando que sus características básicas resultan de la
combinación entre la lesión, el dolor y la ansiedad. En la mayoría de los casos, el dolor es
proporcional a la magnitud de la lesión y está típicamente asociado a cambios en los índices de
actividad autonómica. Sin embargo, existen distintos factores, como la conceptualización del
problema por el paciente, las circunstancias o los motivos por los que aparece afectan a la
percepción y a la vivencia de esa experiencia de dolor.
Nosotros pensamos que tanto la percepción como la respuesta al dolor pueden ser
completamente distintas de uno a otro individuo, según distintos factores. En este dolor,
prevalecen las alteraciones orgánicas sobre las psíquicas, ya que es difícil que surja un cuadro
grave de la esfera psíquica, si se conoce la causa y duración del dolor este dolor viene definido
por una serie de características.
19
La distinción entre dolor agudo y crónico, como defienden Cerveró y Laird (2002), es
primordial debido a que el crónico es el resultado de mecanismos fisiopatológicos distintos a los
del agudo. La diferencia más importante está en la relación entre lesión y dolor, una relación
casi siempre presente en los dolores agudos y que desaparece, o es difícil de precisar en el
crónico, el dolor crónico es un tipo de dolor persistente que no responde a los tratamientos
médicos habituales, y que posee unas características concretas.
Dolor crónico es la expresión médica para designar un dolor que, de modo perverso y
episódico, se niega a desaparecer o reaparece por períodos prolongados. En algunos casos,
como en los tumores inoperables y en las enfermedades degenerativas como la artritis
reumática, la causa está clara pero la curación es imposible. En otros casos, el dolor persiste
largo tiempo después de que la curación ha terminado y, reaparecen a intervalos frecuentes.
Hay casos donde no se consigue identificar ninguna causa orgánica. Este tipo de dolor
contribuye a deteriorar física, pero sobre todo psíquicamente al paciente, llega a adueñarse del
sujeto, amenaza su equilibrio psicológico y afecta a su vida social, familiar, económica y laboral.
Su empeoramiento con el paso del tiempo suele ir unido a la falta de efectividad de los
tratamientos, lo que empobrece y deteriora más aún el psiquismo del sujeto.
Las personas con dolor crónico, sufren un progresivo deterioro físico causado por los
trastornos del sueño, del apetito y por la disminución de la actividad física. Es frecuente el
desarrollo de depresiones reactivas y otras reacciones emocionales que llevan a los pacientes a
apartarse de la sociedad, de su familia y de los amigos.
En función de la gravedad de la patología de base, se suelen distinguir dos tipos de dolor
crónico. Por un lado, el dolor crónico benigno se trata de un dolor asociado a trastornos o
“enfermedades benignas”. A pesar de la etiqueta, este tipo de dolor no es inocuo, ya que afecta
psicológicamente a las personas. Por otro lado, el dolor crónico progresivo, llamado dolor
crónico maligno, es un dolor secundario o asociado a procesos cuyo prototipo es el dolor
neoplásico.
El dolor crónico no maligno lleva implícito el hecho de que los síntomas dolorosos
exceden a lo que podría esperarse por la condición médica primaria. Sin embargo, también se
incluye el dolor crónico progresivo, donde el curso y la presentación clínica están de acuerdo
con la naturaleza de la enfermedad primaria (por ejemplo, en pacientes con artritis reumatoide).
Estos dolores no malignos se suelen asociar con una amplia gama de anomalías funcionales,
síntomas psicológicos e incapacidades y con una alta tasa de utilización de los servicios médicos.
6.2. Según su etiología
Según su etiología, el dolor nociceptivo también denominado dolor normal o fisiológico

es conceptualizado como el mecanismo más frecuente en las algias agudas y que se genera por
estimulación de los nociceptores, periféricos o profundos (situados a nivel visceral),
transmitiéndose por las vías nerviosas específicas del dolor, hasta alcanzar el tálamo y la corteza
cerebral.
Cerveró y Laird (2002) hacen referencia a su aparición en todos los individuos sanos,
como consecuencia de la aplicación de estímulos que producen daño o lesión en órganos
somáticos o viscerales. Al dolor nociceptivo se le conoce también como dolor normal o sensorial
y, como tal, forma parte del repertorio fisiológico de sensaciones normales como la visión o el
tacto.
20
La categoría nociceptiva, como especifica Derasari (2002), comprende tanto el dolor

somático (heridas, artritis, dolor postraumático, quemaduras, tendinitis, dolor muscular), como
el visceral (apendicitis, cólico biliar, dolor canceroso pancreático, dolor pleural). Básicamente, el
dolor somático se transmite a lo largo de fibras sensoriales, mientras que el dolor visceral puede
ser transportado por fibras autonómicas (simpáticas).
En base a las características del estimulo nociceptivo y la respuesta al mismo, Cerveró y
Laird (2002) han descrito tres fases o tipos de dolor, que se producen por mecanismos
neurofisiológicos diferentes.
Fases del dolor en función de las características del estímulo

nociceptivo. (Mod. Cerveró y Laird. 2002)
El dolor de "fase 1" es aquel que aparece tras un estímulo nocivo breve, señala o indica
la presencia de una lesión tisular y es una sensación necesaria para la supervivencia del
individuo. Las vías y mecanismos de transmisión implicados pueden sufrir una modulación
inhibitoria a distintos niveles, hasta alcanzar la corteza cerebral. En esta fase existe una
correlación estrecha entre los cursos temporales del estímulo nocivo y la sensación dolorosa.
El dolor de la "fase 2" aparece como respuesta a estímulos prolongados que producen
lesión tisular e inician procesos inflamatorios y muestra la capacidad de respuesta o
"adaptación" del sistema nervioso frente a una agresión que requiere un proceso de curación y
cicatrización. El mecanismo de transmisión de este tipo de dolor es distinto al de "fase 1", ya
que la transmisión nociceptiva experimenta dos cambios importantes. Por una parte, la
presencia de factores tisulares liberados por el proceso inflamatorio causa una sensibilización
de los nociceptores periféricos, lo que produce una disminución del umbral de excitación y un
aumento de las descargas de las vías aferentes. Estos cambios originan a nivel del SNC, un
aumento de la excitabilidad neuronal y la puesta en marcha de mecanismos de amplificación de
las respuestas. Como consecuencia, se pierde la estrecha correlación entre la intensidad del
estímulo y magnitud de la respuesta (dolor), persistiendo el dolor aun en ausencia de nueva
lesión tisular.
Los dolores de la "fase 3" corresponden a estados dolorosos anormales, debidos
generalmente a lesiones de los nervios periféricos o del SNC y se caracterizan por la falta de
relación entre lesión y dolor. Los dolores de las "fases 1 y 2" son debidos a estímulos nocivos de
corta duración o a lesiones periféricas, mientras que los dolores de "fase 3" son síntoma de
enfermedad neurológica y aparecen como dolores espontáneos provocados por estímulos
21
inocuos o dolores intensos ante estímulos nocivos de baja intensidad. En esta fase el sistema
nociceptivo se comporta de forma anómala ya sea por alteraciones intrínsecas a nivel del SNC o
por descargas repetidas de origen periférico. Teniendo en cuenta que el dolor nociceptivo y el
dolor neuropático tienen un procesamiento diferente, las actitudes terapéuticas que se utilizan
son también distintas, aunque en ambos casos se intentan prevenir los cambios a nivel del SNC
(característicos de las "fases 2 y 3") que puedan aparecer como consecuencia de la lesión
periférica.
El dolor somático es transmitido por el Sistema Nervioso Periférico tras la lesión de
tejidos como la piel, conjunto músculo-ligamentoso o los huesos. Se describe como el que
aparece con el comienzo de un estímulo definido, está vinculado al tiempo y se encuentra
circunscrito a la zona dañada.
Con respecto a la frecuencia clínica, el dolor somático es la causa más común de consulta
para casi todas las especialidades, pero sobre todo en patología médica del aparato locomotor,
siendo el síntoma principal por el cual los pacientes buscan ayuda.
El dolor visceral es un dolor profundo, mal localizado y cuya transmisión se realiza por
fibras vegetativas, preferentemente del Sistema Nervioso Simpático.
La estimulación nociceptiva visceral no siempre conlleva un cuadro álgico, oscilando de
la simple molestia o pesadez al dolor intenso, y surge principalmente por la afección de las
serosas pleurales y peritoneales (Derasari, 2002). Este tipo de dolor no se genera mediante
estímulos débiles, como sucede tras el crecimiento lento de las vísceras (tumor) o la destrucción
parcial (cirrosis), sino que precisa potentes o rápidos estímulos para que sea percibido como tal.
Según esté ligado a vísceras macizas (hígado, bazo, páncreas,...) o huecas (vesícula, intestinos,
uréter,...) tendrá un matiz continuo o de tipo cólico, que hará variar la aproximación terapéutica
al mismo.
Dolor Nociceptivo Dolor Neuropático
Fisiopatología Estimulación receptores Lesión nerviosa periférica o central
Semiología Ritmo mecánico o inflamatorio Componente continuo: Quemazón

Componente fulgurante, intermitente:
“descargas eléctricas”
Disestesias (“hormigueo”)
Topografía Regional, sin topografía neurológica Compatible con origen neurológico

Periférico (tronco, raíz) o central (dolor
hemicorporal)
Examen clínico Examen neurológico normal Signos de hiposensibilidad (hipoestesia,

anestesia)
Signos hipersensibilidad (alodinia)
Respuesta y agresión se corresponden Respuesta y agresión no se corresponden
Diferencias fundamentales entre dolor nociceptivo y dolor neuropático
22
El término aceptado comúnmente para designar el dolor no nociceptivo es el de dolor

neuropático, también denominado anormal o patológico, ya que no existen nociceptores en el
Sistema Nervioso Central. Derasari (2002) definió el dolor neuropático como el producido por la
alteración de la estructura y/o la función neurológica
La diferencia principal entre éste y el nociceptivo es la ausencia de un estímulo
nociceptivo continuo. El dolor neuropático presenta una gran prevalencia en el dolor crónico.
Aparece como resultado de una lesión o disfunción del Sistema Nervioso Central o Periférico,
donde se alteran los mecanismos de control y modulación de las vías de transmisión nociceptiva.
- La puerta de entrada reguladora del dolor neuropático puede

funcionar mal
- El nervio se puede convertir en mecánicamente sensible y generar un
impulso ectópico
- Es posible la interferencia entre fibras grandes y pequeñas
- Se puede lesionar la función de procesamiento central
Mecanismos de dolor neuropático periférico Wall (1989)
Su etiología es múltiple (traumas, infecciones, enfermedades metabólicas, tumores,

etc.), además en sus distintas modalidades (neuralgias, causalgias, distrofias simpáticas, dolor
postamputación, dolor talámico, etc.) está considerado como uno de los cuadros álgicos más
rebeldes y con mayor complejidad de tratamiento analgésico. Muchas de estas sensaciones
dolorosas producen síntomas de difícil explicación fisiológica y entran de lleno en el capítulo de
sensaciones patológicas.
Entre los dolores de tipo neuropático se encuentran los de presentación espontánea en
ausencia de lesión causal, las reducciones anormales del umbral del dolor y los dolores
producidos por el tacto y por estímulos mecánicos de baja intensidad. Estas formas pueden ser
consideradas como expresiones alteradas del sistema neurofisiológico encargado del
procesamiento de señales nociceptivas. El síntoma más llamativo del dolor neuropático, y hasta
cierto punto su característica patognomónica, es la falta total de relación causal entre lesión
tisular y dolor (Cerveró y Laird, 2002).
VII. Fuentes de consulta

• Guerriere DN, Choiniere M, Dion D, et al. The Canadian STOP-PAIN project – Part 2:
What is the cost of pain for patients on waitlists of multidisciplinary pain treatment facilities?
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• Ekman M, Jonhagen S, Hunsche E, Jonsson L. Burden of illness of chronic low back pain
in Sweden: a cross-sectional, retrospective study in primary care setting. Spine 2005;30:1777-
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• Abstract from JME_Assoc.of Pain with labor force participation in Spainç
• Abstract from JME_Prevalence of Pain in Spain .
• Abstract from JME Pain, HRQoL and HCR in Spain .
23
• Miró J. Dolor crónico. Procedimientos de evaluación e intervención psicológica. Bilbao:

Desclée de Brouwer, 2003.
• The Integrated Approach to the Management of Pain. NIH Consens Statement 1986 May
19-21; 6(3):1-8. Disponible en:
http://consensus.nih.gov/1986/1986PainManagement055html.htm.
• Grupo MBE Galicia. Dolor agudo. Guías Clínicas 2006; 6 (30). Disponible en :
http://www.fisterra.com/guias2/dagudo.asp.
• Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E y Gabilondo S. Principios básicos para el control

del dolor total. Rev Soc Esp Dolor 1998; 6:29-40.
• Badia X, Muriel C, Gracia A y col. Validación española del cuestionario Brief Pain
Inventory en pacientes con dolor de causa neoplásica. Med Clin (Barc) 2003; 120(2):52-9.
• Herdman M, Badia X y Berra S. El EuroQol-5D: una alternativa sencilla para la medición

de la calidad de vida relacionada con la salud en atención primaria. Aten Primaria 2001; 28(6):
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• Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in

Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006; 10(4):287-333.
• Català E, Reig E, Artes M, Aliaga L, Lopez JS, Segu JL. Prevalence of pain in the Spanish
population: telephone survey in 5000 homes. Eur J Pain. 2002; 6(2):133-40.
• Rodríguez López M.J. Situación actual del dolor en España. Visión de los profesionales.
Presentado en : VII Reunión de la sociedad del Dolor. Valencia 2004.
• University of Virginia Health System. Los Trastornos de la Columna Vertebral, el Hombro

y la Pelvis. Disponible en:
http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_spine_sp/chronic.cfm.
• Linton SJ. Impacto socioeconómico del dolor de espalda crónico: ¿se está beneficiando
alguien? Rev Soc Esp Dolor 1999; 6:333-342.
• Pain Web: www.thepainweb.com.
• The European Federation of IASP Chapters (EFIC): www.efic.org.
• American Academy of Pain Medicine (AAPM): www.painmed.org.
• American Academy of Pain Management: www.aapainmanage.org.
• International Association for the Study of Pain: IASP: www.iasp-pain.org.
• EuroPain Journal: www.europain.org/journal.
• Pain (IASP): www.elsevier.com/homepage/sah/pain/doc/about.html.
24
• Mayo Clinic: www.mayoclinic.com.
• Cochrane: www.cochrane.es.
25

Capitulo 1 - Practica Medicina Del Dolor

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Máster en Dolor Capítulo 1

A lo largo de la evolución humana, la conceptualización del dolor y su tratamiento se

No se debe olvidar que un acercamiento multidisciplinario para tratar el dolor, que

II. El dolor a lo largo de la historia

El dolor ha acompañado al hombre desde el principio de los tiempos. Se podría decir

Semántica de la palabra dolor (Prof. Muriel, 1995)

A destacar aspectos que en estos momentos tienen vigencia:

impulsos nerviosos y se convertía en una experiencia cambiante que dependía de la cultura, la

Profesor Bonica, en 1961, creó la Primera Unidad del

En 1965, Melzack y Wall desarrollaron la Teoría del Control de la Puerta destacando la

III. Epidemiología del dolor

El 8 por ciento de la población europea sufre dolor neuropático y son

Resumen de datos de prevalencia e impacto global del dolor

El 33% de los afectados experimenta problemas familiares o personales a causa del

En España, el 39 % de los pacientes no encuentra alivio en el tratamiento y más del

Un 30,1 % de los entrevistados refirieron haber padecían dolor el día anterior a la

Independientemente del sufrimiento personal, esta prevalencia produce un impacto

En España no se han realizado estudios detallados globales, aunque se ha publicado

En síntesis podemos afirmar que el tratamiento incorrecto del dolor crónico

de los servicios sanitarios, con la consiguiente repercusión en las lista de espera y en la

Estos datos apoyaría la implementación de estrategias encaminadas a aumentar la

IV. Investigación de resultados en salud. Relación entre

La investigación de resultados en salud (IRS) es una actividad multidisciplinar de

resultado de las intervenciones médicas. La IRS además de la evaluación de estos resultados

Según el modelo biopsicosocial, el dolor puede contemplarse como el resultado de la

4.1. Evaluación económica

• Validez: estar basado en fuentes de información basados en la evidencia

Evolución de las publicaciones sobre la evaluación económica del dolor

Fuente: Artículos obtenidos de Medline; estrategia de búsqueda: pain AND “economic

Si se analizan estos estudios en función de su finalidad principal de evaluación, 33 estudios

Un estudio que evalúe el tratamiento farmacológico del dolor debe de contemplar la

4.2. Efectos sobre la salud

Para la evaluación del dolor la metodología más empleada consiste en el uso de

La OMS recomienda la utilización de los instrumentos de evaluación del dolor antes

4.3. Efectos sobre los recursos

1. Profesionales sanitarios: El número de visitas médicas de los pacientes con dolor

Especialistas del dolor 2

Tipos de profesionales sanitarios involucrados en el tratamiento del dolor crónico ( Survey of

2. Productos farmacéuticos: En España, los tratamientos utilizados para el dolor

Comparación del porcentaje de tipo de tratamiento farmacológico en España y Europa.

3. Tratamientos no farmacológicos: Los tratamientos no farmacológicos más

Frío (paquete de hielo, etc.) 3

Tratamientos no farmacológicos para el dolor crónico ( Survey of chronic pain in Europe

de laboratorio, traslados de pacientes, ortopedias) y los gastos generales y administrativos de

Los costes indirectos están referidos, básicamente, a las consecuencias macroeconómicas

El impacto del dolor crónico en las actividades diarias ocasiona mayoritariamente

Tareas del hogar 42 Incapaz

Atender a actividades sociales 34

Mantener una forma de vida independiente 24

Tener relaciones sexuales 24

Mantener las relaciones

Se estima que en España el 6,6% de la población sufre alteraciones emocionales o

Un tratamiento y control adecuado del dolor aumentaría el bienestar de los pacientes y

El empleo en la práctica clínica habitual de escalas de intensidad o cuestionarios para

Es necesario evaluar la efectividad de las intervenciones sanitarias dirigidas a disminuir el

V. Concepto del dolor

El Dolor: una experiencia sensorial y emocional

perspectiva del procesamiento de la información. Destacaron el papel de las creencias

VI. Tipos de dolor

Diferencias entre dolor agudo y dolor crónico (Miró, 2003)

6.1. Según la evolución

La importancia de distinguir que la diferencia fundamental entre dolor agudo y crónico

Un conjunto de experiencias desagradables de tipo sensorial,

6.2. Según su etiología