SOLICITUD DE ANTICIPO O PRÉSTAMO

FIDEICOMISO DE PRESTACIONES DE ANTIGÜEDAD

EMPRESA Nº Fideicomiso:
35995
DERIVADOS DE MAIZ SELECCIONADOS, C.A
Indicar No. asignado por Banco
de Venezuela - Grupo Santander

DATOS DEL SOLICITANTE (TRABAJADOR)

APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL
V __________________
Soltero(a) Divorciado(a)
E-_____________________
Casado(a) Viudo(a)

DATOS DEL ANTICIPO O PRÉSTAMO

MOTIVO FORMA DE PAGO (EN CASO DE PRÉSTAMO)

CONSTRUCCIÓN, ADQUISICIÓN, MEJORA O REPARACIÓN DE VIVIENDA 12 MESES

PARA EL TRABAJADOR Y SU FAMILIA

LIBERACIÓN DE HIPOTECA O DE CUALQUIER OTRO GRAVAMEN 24 MESES

SOBRE VIVIENDA DE SU PROPIEDAD

PENSIONES ESCOLARES PARA 36 MESES

EL TRABAJADOR, SU CÓNYUGE, HIJOS O CON QUIEN HAGA VIDA MARITAL

GASTOS POR ATENCIÓN MÉDICA Y HOSPITALARIA ______ MESES

DE LAS PERSONAS INDICADAS EN LA OPCIÓN ANTERIOR (OTRA FORMA DE PAGO MENOR A 36 MESES)

CANTIDAD SOLICITADA POR EL TRABAJADOR EL TRABAJADOR TENDRÁ DERECHO AL ANTICIPO O

PRÉSTAMO DE HASTA UN SETENTA Y CINCO POR CIENTO
(75%) DE LO ACREDITADO O DEPOSITADO (CAPITAL
ACUMULADO BRUTO MENOS ANTICIPOS Y PRÉSTAMOS
BsD. ____________ ANTERIORES)

SOLICITANTE (TRABAJADOR) AUTORIZACIÓN DEL CÓNYUGE EMPRESA

APELLIDOS Y NOMBRES:

.....................................................................

C.I. Nº. ........................................................

FIRMA
FIRMA FIRMA AUTORIZADA Y SELLO

Área Fideicomiso - BANCO DE VENEZUELA - GRUPO SANTANDER INFI 98-004 (Rev. 10/98)