El tratamiento de los TCA es en general complejo y
requiere de especialización en el tema. Asimismo,
cuando se trata del manejo de estas patologías en
adolescentes, es también ideal que el equipo tratante sea
además especialista en la atención de ese grupo etano,
Sin embargo, los profesionales de salud de la APS tienen
un rol fundamental en la prevención (primaria y
secundaria), pesquisa precoz, evaluación inicial y
derivación oportuna y eficaz de estos casos a equipos
especializados, aspectos que se abordaran a
continuación
PREVENCIÓN PRIMARIA
La evidencia acerca de los factores de riesgo en TCA,
especialmente aquellos potencialmente modificables,
sientan las bases para las estrategias y programas de
prevención
La investigación sobre la efectividad de los programas de
prevención primaria de TCA ha crecido enormemente en
los últimos años Hasta ahora, se ha demostrado mayor
evidencia de éxito en reducir factores de nesgo y
síntomas alimentarios para la prevención "selectiva"
(dirigida a grupos de riesgo) en relación a la "universal"
(dirigida a toda la población) e "indicada" (para
adolescentes que presentan síntomas de TCA pero sin
configurar un cuadro clínico completo)
En la revisión sistemática de Watson y colaboradores
(2016), se concluyó que en la prevención universal eran
más exitosos los programas basados en educación
mediática ("media literacy"), en la selectiva aquellos que
utilizaban estrategias de disonancia cognitiva, y en la
prevención "indicada", aquellos basados la teoría
cognitivo-conductual Por otro lado, la más reciente y
completa revisión sistemática con metaanálisis de 112
estudios (Le et al. 2017), concluyó que
EN PREVENCIÓN UNIVERSAL:
En prevención universal sole los programas basados en
educación mediática fueron efectivos en reducir factores
de riesgo para TCA tanto en adolescentes varones como
mujeres. También mostraron un efecto positivo, pero
sólo en mujeres, los programas multicomponentes y las
intervenciones focalizadas en mejorar la autoestima. No
se encontraron efectos en los programas cognitivo-
conductuales o de las intervenciones para prevenir la
obesidad
EN PREVENCIÓN SELECTIVA
Los programas basados en disonancia cognitiva
resultaron efectivos (efectos de pequeños a moderados)
en la reducción de varios factores de riesgo y superior en
reducir síntomas y conductas de TCA a largo plazo. El
programa Healthy Weight (dirigido a lograr y mantener
un peso saludable) produjo pequeños efectos en
reducción de factores de riesgo, pero un efecto mayor en
el IMC a largo plazo Los programas cognitivo-
conductuales y los de educación mediática, también
redujeron conductas y factores de riesgo de TCA en el
seguimiento a corto plazo
EN PREVENCIÓN INDICADA
No se demostró efectos de las intervenciones previas en
la reducción de los factores de riesgo (programas
cognitivos-conductuales y psicoeducativos) en relación a
la no intervencion/mínima intervencion.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Los componentes de los programas más exitosos en
prevención, se han resumido en ser selectivos,
interactivos, multisesiones, estar dirigidos a adolescentes
sobre los 15 años, estar facilitados por profesionales,
incluir la aceptación corporal en sus contenidos e inducir
la disonancia cognitiva (Stice et al. 2007, Campbell y
Peebles, 2014) Algunos de estos programas,
internacionalmente conocidos, son The Body Project (3-
4 sesiones, basado en disonancia cognitiva), Sorority
Body Image Program (2 sesiones, basado en disonancia
cognitiva), Healthy Weight (intervención de 4 sesiones,
psicoeducativo, con objetivo en cambio a nivel del peso
basado en principios de entrevista motivacional y
compromiso público, entre otros.
A pesar del gran número de estudios hasta la fecha, aun
se requiere seguir avanzando para superar las
limitaciones de las actuales propuestas y lograr un
impacto a gran escala (Austin, 2016) Se sugiere que
componentes de los programas de prevención tales
como "desafiar el ideal delgado (ej que las adolescentes
aprendan a cuestionar los beneficios que promete este
ideal y a reconocer los costos de perseguir este ideal) y
educación mediática (que reconozcan cómo los MCM
manipulan las imágenes a través de Photoshop
modificando los cuerpos de las modelos para que
parezcan más delgados, etc.). sean parte de programas
de prevención universal y que apunten a edades cada vez
más tempranas antes de que se instauren rígidamente los
factores de riesgo para los TCA Los educadores, a nivel
escolar, pueden contribuir en forma importante a esta
tarea (Le et al., 2017) Además, se ha señalado que los
nuevos programas de prevención debieran incluir como
objetivo, la reducción de los problemas de salud mental
precedentes en los adolescentes y que se han
relacionado con los gatillante de los TCA, tales como el
afecto negativo y disfunción psicosocial Para la
prevención de la AN, por último, es necesario reconocer
el riesgo en aquellas adolescentes que presentan bajo
peso, aunque siempre hayan sido delgadas y no se
manifieste insatisfacción con su imagen corporal (Stice et
al 2016
PREVENCIÓN CONJUNTA PARA TCA Y OBESIDAD
Si bien, la mayoría de las adolescentes que desarrollan un
TCA no presentan antecedente de obesidad, algunos
adolescentes que desean bajar de peso pueden
desarrollar estas enfermedades como resultado de sus
esfuerzos por lograr este objetivo. Esta es una
preocupación atingente para quienes trabajan en la APS
Existe evidencia para establecer una clara asociación
entre TCA y sobrepeso u obesidad (Austin, 2011). Esta
señala, por ejemplo, que entre el 30% al 87% de las
personas con BN, trastorno por atracón u otros
trastornos de la ingesta o del comer especificados o no
especificados, han presentado obesidad en sus vidas.
Además, las conductas no saludables para el control del
peso son más prevalentes en las adolescentes con
malnutrición por exceso. También es conocido, a través
de estudios longitudinales y prospectivos, que existe
migración entre la malnutrición por exceso y los TCA.
Como fue señalado en el módulo 1, estas condiciones,
además, comparten factores comunes de riesgo. Entre
estos destacan a) hacer dieta, b) las preocupaciones por
el peso e insatisfacción con la imagen corporal, c) el
weight/fat talk, y d) la exposición a burlas y comentarios
negativos relacionados con el peso. El llamado es,
entonces, a implementar estrategias que prevengan
conjuntamente ambas condiciones.
PREVENCIÓN CONJUNTA PARA TCA Y OBESIDAD
Las recomendaciones para la confección de programas
comunitarios de prevención conjunta de acuerdo con la
evidencia, es que deben incluir la reducción de los
factores de riesgo conjuntos, abordar todo el espectro de
los problemas relacionados con el peso, implementarse
durante la adolescencia y hasta la adultez joven, e incluir
políticas escolares, laborales y campañas comunitarias
En términos de factores de riesgo, las intervenciones
comunitarias debieran considerar estrategias que
apunten a:
-Desincentivar el uso de dietas y otras conductas no
saludables para el control del peso, a través de la
promoción de la alimentación sana y actividad física
(aumentar espacios físicos de uso público para el
ejercicio, promover la actividad física en escuelas y
comunidades, facilitar el acceso a alimentación saludable
en los colegios, etc)
-Reducir la insatisfacción corporal: educar en cómo
lidiar con las presiones sociales mediadas por los pares,
familia y MCM, aumentando la educación mediática de
la población. Es central también el trabajo a nivel de
políticas públicas para regular la industria de la moda.
-Reducir las conversaciones sobre el peso (weight/fat
talk) y las thylas en relación con el peso. Generar
ambientes saludables para los jóvenes en que se
minimice el weight/fat talk y se eliminen las burlas en
relación con el peso, tanto al interior de las familias,
como en sus ambientes sociales (escuelas y otras
organizaciones comunitarias). Se recomienda para esto
facilitar el reconocimiento de estas conversaciones,
implementar protocolos claros de acción en contra de las
burlas en relación con la apariencia física en colegios y
organizaciones comunitarias, y generar actividades de
intervención para reducir la denigración verbal,
mejorando la resolución de conflictos y las habilidades de
comunicación entre los jóvenes. Por ejemplo, establecer
campañas como la "Semana libre del fat talk de Estados
Unidos, la cual involucra a los MCM y se ha extendido
internacionalmente.
¡Algunas experiencias internacionales de prevención
conjunta de relevancia son New Move, Go! Intervention
(Austin et al. 2007). De las anteriores, solo Healthy weight
ha demostrado tener un efecto significativo en reducir
factores de riesgo de TCA e IMC (Le et al 2017), jy 5-2-1
Gol Intervención ha demostrado también efectividad en
reducir la incidencia de nuevos casos de TCA (Austin et al,
2007) Sin embargo, falta investigación en esta área para
poder brindar más y mejor documentada evidencia En
Chile, hasta donde alcanza el conocimiento de las
autoras, no se han generado iniciativas de impacto en
esta área
RECOMENDACIONES PARA LOS PROFESIONALES DE
APS DERIVADAS DE LAS EXPERIENCIAS DE PREVENCIÓN
PRIMARIA
Recomendaciones para la prevención primaria en la
atención de salud:
Los profesionales de APS deben entender y tener
presente los elementos más exitosos de prevención de
los TCA, para incorporarlos a la psicoeducación de los
pacientes desde edades tempranas, especialmente de
aquellos que presenten mayores factores de
vulnerabilidad, riesgo o predisposición (ver módulo 1)
En la atención de todo adolescente, se recomienda
incorporar elementos de educación mediática, que
permitan al adolescente reconocer e incrementar los
argumentos para lidiar con los mensajes del medio,
especialmente con la influencia de los MCM, y desarrollar
estrategias que moderen la influencia sociocultural
En el caso de jóvenes de alto riesgo de TCA o con signos
tempranos de estos problemas, se sugiere reforzar el
mejor afrontamiento del medio y reducir el proceso de
internalización del ideal delgado. Estos procesos se
pueden trabajar, por ejemplo, reduciendo las
conversaciones sobre el peso y figura ("fat talk");
cuestionar y desafiar el ideal de delgadez y sus beneficios,
y reconocer los costos asociados a esta perseguir el ideal
de figura delgada impuesto por la sociedad. Estrategias
cognitivo-conductuales y elementos de educación
mediática, también pueden ser útiles.
Otras recomendaciones para la atención clínica
provienen de los estudios de prevención integrada. Se
sugiere colocar particular énfasis en la consulta de
adolescentes que deseen bajar de peso, o que presenten,
al momento de consultar, malnutrición por exceso. Así,
los profesionales de la APS que atienden adolescentes
tienen que estar sensibilizados y familiarizados con estos
temas para intervenir preventivamente y en forma
adecuada, de modos de prevenir el desarrollo de un TCA
a través de la educación, contención, o manejo de
apropiado alguna de estas condiciones
PREVENCION PRIMARIA
A pesar del gran número de estudios hasta la fecha, se
requiere seguir avanzando para superar las limitaciones
de las actuales propuestas y lograr un impacto a gran
escala (Austin, 2016) Se sugiere que componentes de los
programas de prevención tales como "desafiar el ideal
delgado (ej que las adolescentes aprendan a cuestionar
los beneficios que promete este ideal y a reconocer los
costos de perseguir este ideal) y educación mediática
(que reconozcan cómo los MCM manipulan las imágenes
a través de Photoshop modificando los cuerpos de las
modelos para que parezcan más delgados, etc.). sean
parte de programas de prevención universal y que
apunten a edades cada vez más tempranas antes de que
se instauren rígidamente los factores de riesgo para los
TCA Los educadores, a nivel escolar, pueden contribuir en
forma importante a esta tarea (Le et al., 2017) Además,
se ha señalado que los nuevos programas de prevención
debieran incluir como objetivo, la reducción de los
problemas de salud mental precedentes en los
adolescentes y que se han relacionado con los gatillante
de los TCA, tales como el afecto negativo y disfunción
psicosocial Para la prevención del la AN, por último, es
necesario reconocer el riesgo en aquellas adolescentes
que presentan bajo peso, aunque siempre hayan sido
delgadas y no se manifieste insatisfacción con su imagen
corporal (Stice et al 2016}
PREVENCIÓN CONJUNTA PARA TCA Y OBESIDAD
Si bien, la mayoría de las adolescentes que desarrollan un
TCA no presentan antecedente de obesidad, algunos
adolescentes que desean bajar de peso pueden
desarrollar estas enfermedades como resultado de sus
esfuerzos por lograr este objetivo. Esta es una
preocupación atingente para quienes trabajan en la APS
Existe evidencia para establecer una clara asociación
entre TCA y sobrepeso u obesidad (Austin, 2011). Esta
señala, por ejemplo, que entre el 30% al 87% de las
personas con BN, trastorno por atracón u otros
trastornos de la ingesta o del comer especificados o no
especificados, han presentado obesidad en su vida.
Además, las conductas no saludables para el control de
peso son más prevalentes en las adolescentes con
malnutrición por exceso. Tambien es conocido a través de
estudios longitudinales y prospectivos, que existe
migración entre la malnutrición por exceso y los TCA.
Como fue señalado en el módulo 1 estas condiciones, involucra a los MCM y se ha extendido
además, comparten factores comunes de riesgo. Entre internacionalmente.
estos destacan a) hacer dieta, b) las preocupaciones por
PREVENCIÓN CONJUNTA PARA TCA Y OBESIDAD
el peso e insatisfacción con la imagen corporal, c) el
weight/fat talk y d) la exposición a burlas y comentarios Algunas experiencias internacionales de prevención
negativos relacionados con el peso. El llamado es, conjunta de relevancia son New Moves. De las anteriores,
entonces, a implementar estrategias que prevengan solo Healthy weight ha demostrado tener un efecto
conjuntamente ambas condiciones. significativo en reducir factores de riesgo de TCA e IMC
(Le et al 2017), jy 5-2-1 Gol Intervención ha demostrado
Las recomendaciones para la confección de programas
también efectividad en reducir la incidencia de nuevos
comunitarios de prevención conjunta de acuerdo con la
casos de TCA (Austin et al, 2007) Sin embargo, falta
evidencia, es que deben incluir la reducción de los
investigación en esta área para poder brindar más y
factores de riesgo conjuntos, abordar todo el espectro de
mejor documentada evidencia En Chile, hasta donde
los problemas relacionados con el peso, implementarse
alcanza el conocimiento de las autoras, no se han
durante la adolescencia y hasta la adultez joven, e incluir
generado iniciativas de impacto en esta área
políticas escolares, laborales y campañas comunitarias
RECOMENDACIONES PARA LOS PROFESIONALES DE
En términos de factores de riesgo, las intervenciones
APS DERIVADAS DE LAS EXPERIENCIAS DE PREVENCIÓN
comunitarias debieran considerar estrategias que
PRIMARIA
apunten:
Los profesionales de APS deben entender y tener
-Desincentivar el uso de dietas y otras conductas no
presente los elementos más exitosos de prevención de
saludables para el control del peso, a través de la
los TCA, para incorporarlos a la psicoeducación de los
promoción de la alimentación sana y actividad física
pacientes desde edades tempranas, especialmente de
(aumentar espacios físicos de uso público para el
aquellos que presenten mayores factores de
ejercicio, promover la actividad física en escuelas y
vulnerabilidad, riesgo o predisposición (ver módulo 1)
comunidades, facilitar el acceso a alimentación saludable
en los colegios, etc) En la atención de todo adolescente, se recomienda
incorporar elementos de educación mediática, que
-Reducir la insatisfacción corporal: educar en cómo
permitan al adolescente reconocer e incrementar los
lidiar con las presiones sociales mediadas por los pares,
argumentos para lidiar con los mensajes del medio,
familia y MCM, aumentando la educación mediática de
especialmente con la influencia de los MCM, y desarrollar
la población. Es central también el trabajo a nivel de
estrategias que moderen la influencia sociocultural
políticas públicas para regular la industria de la moda.
En el caso de jóvenes de alto riesgo de TCA o con signos
-Reducir las conversaciones sobre el peso (weight/fat
tempranos de estos problemas, se sugiere reforzar el
talk) y las burlas en relación con el peso. Generar
mejor afrontamiento del medio y reducir el proceso de
ambientes saludables para los jóvenes en que se
internalización del ideal delgado. Estos procesos se
minimice el weight/fat talk y se eliminen las varias en
pueden trabajar, por ejemplo, reduciendo las
relación con el peso, tanto al interior de las familias,
conversaciones sobre el peso y figura ("fat talk");
como en sus ambientes sociales (escuelas y otras)
cuestionar y desafiar el ideal de delgadez y sus beneficios,
organizaciones comunitarias).
y reconocer los costos asociados a esta perseguir el ideal
Se recomienda para esto facilitar el reconocimiento de de figura delgada impuesto por la sociedad. Estrategias
estas conversaciones, implementar protocolos claros de cognitivo-conductuales y elementos de educación
acción en contra de las burlas en relación con la mediática, también pueden ser útiles.
apariencia física en colegios y organizaciones
Otras recomendaciones para la atención clínica
comunitarias, y generar actividades de intervención para
provienen de los estudios de prevención integrada. Se
reducir la denigración verbal, mejorando la resolución de
sugiere colocar particular énfasis en la consulta de
conflictos y las habilidades de comunicación entre los
adolescentes que deseen bajar de peso, o que presenten,
jóvenes. Por ejemplo, establecer campañas como la
al momento de consultar, malnutrición por exceso. Así,
"Semana libre del fat talk de Estados Unidos, la cual
los profesionales de la APS que atienden adolescentes
tienen que estar sensibilizados y familiarizados con estos
temas para intervenir preventivamente y en forma
adecuada, de modos de prevenir el desarrollo de un TCA
a través de la educación, contención, o manejo de
apropiado alguna de estas condiciones
PREVENCION PRIMARIA
Neumark Szteiner y colaboradores (2009) plantean las
siguientes recomendaciones basadas en la evidencia
para los clínicos, como prevención primaria, de modo de
promover estilos de vida saludables y reducir el riesgo de
desarrollar un TCA o malnutrición por exceso en los
pacientes adolescentes (López et al., 2015)
1)Desalentar las dietas y las conductas no saludables para
el control del peso Informar al adolescente que estas
medidas pueden ser contraproducentes a largo plazo.
Discuta con el joven formas alternativas para el logro de
una alimentación y actividad física saludables, que
puedan ser mantenidas a lo largo del tiempo,
considerando sus preferencias y accesibilidad
2)Promover una imagen corporal positiva. No use la
insatisfacción corporal como motivador para el cambio.
Pregúnteles como se sienten con su cuerpo, que les gusta
y qué hacen para tratarse bien Ayude a los adolescentes
a cuidar sus cuerpos, aliéntelos a mantener una
alimentación y actividad física saludables y un auto
diálogo acerca de si mismos, también positivo
3)Estimule a que las familias coman más frecuentemente
juntos y en un ambiente agradable
4)Ayude a las familias a reducir el "weight /fat talk"
(hablar, burlarse, etc. acerca del peso propio o de los
demás) Las familias, muchas veces, están acostumbradas
a conversar sobre el peso en el hogar Ayude a reconocer
estas conversaciones y los efectos negativos que traen,
aunque los comentarios parezcan bien intencionados.
Deje claro que las burlas o comentarios negativos sobre
el peso no son graciosas y pueden dañar seriamente la
salud psicológica y física del adolescente
5)Brinde un espacio para que los adolescentes puedan
conversar acerca de las experiencias de maltrato que han
recibido en relación con su cuerpo. Asuma que los
jóvenes con sobrepeso han experimentado situaciones
de maltrato o burlas Converse sobre ello, comunicando
que es aceptable ni gracioso, y ayúdele a reducir la
exposición y desarrollar estrategias para responder. Si
existe un nivel de maltrato alto, referir a especialistas
Promover una imagen corporal positiva. No use la
insatisfacción corporal como motivador para el cambio.
Pregúnteles como se sienten con su cuerpo, que les gusta
y qué hacen para tratarse bien Ayude a los adolescentes
a cuidar sus cuerpos, aliéntelos a mantener una
alimentación y actividad física saludables y un auto
diálogo acerca de si mismos, también positivo
A las anteriores, se suman las siguientes
recomendaciones
1.Tener en cuenta, de que muchos adolescentes con
sobrepeso u obesidad, especialmente las mujeres, están
insatisfechos con su peso o figura, por lo que se debe ser
delicado con los comentarios o indicaciones que puedan
desencadenar un TCA, en quienes se encuentren más
vulnerables. Es necesario evitar observaciones que
puedan aumentar la insatisfacción corporal, o utilizar
palabras que puedan herir o menoscabar la autoestima
de los adolescentes, tales como "gordo", "obeso y
"extremadamente obeso".
2.Es necesario revisar en las consultas, las conductas que
utilizan los pacientes para manejar el peso y discutir
formas constructivas de realizarlo en las consejerías de
nutrición. Se recomienda monitorizar cuidadosamente a
aquellos adolescentes que requieran bajar de peso, y así,
asegurar de que no desarrollen un TCA ni las
consecuencias médicas de estados de desnutrición
agudo.
3.Usar estrategias y técnicas derivadas de la Entrevista
Motivacional al proveer consejería en nutrición o hablar
sobre hábitos alimentarios, evitando un lenguaje basado
en el peso (Lundahl et al 2013) Esta corresponde a una
de las técnicas mayormente recomendadas, basadas en
la evidencia para promover un estilo de vida saludable.
4.Desincentivar el auto-pesaje como estrategia para
manejar el peso corporal. Si bien esta es una conducta
frecuente entre quienes están en mayor riesgo de un TCA
o presentan problemas relacionados con el peso, los
estudios respecto a su uso en adolescentes son limitados
y sus resultados inconsistentes. En general, pareciera que
el auto-pesaje no reportaría mayores beneficios a los
adolescentes y que en caso de que un paciente presente
una conducta de auto pesaje frecuente, se recomienda
explorar sus motivaciones, percepción de beneficios y
advertir sobre potenciales consecuencias adversas
5.Involucrar siempre a la familia en el tratamiento de los
jóvenes, focalizando en el logro de un estilo de vida
familiar saludable que pueda ser mantenido, en lugar de
en el peso. Por ejemplo, estimular a que los padres
modelen un rol saludable de alimentación y vida activa,
mantengan en el hogar un ambiente de fácil accesibilidad
a alimentación saludable, reduciendo las horas de
pantalla diaria de la adolescente (e) evitar que tengan
televisión en la habitacion), etc.
Finalmente, dado que los profesionales de APS pueden
ser muchas veces los primeros profesionales de salud
que reciben a un paciente en riesgo, se requiere una
actitud de alta sospecha frente a signos y síntomas de
TCA, por lo crucial que resulta el diagnóstico y el
tratamiento precoz Ast, todos los adolescentes, debieran
ser consultados acerca de sus patrones de alimentación
y la satisfacción con su cuerpo o imagen corporal (Lock,
La Via, AACAP, CQI, 2015) (ver sección 3.2 PREVENCION
SECUNDARIA
PREVENCION SECUNDARIA
Establecer el diagnóstico de un TCA es con frecuencia un
desafío para los clínicos, pues los jóvenes que los sufren
tienden a negarlos o esconderlos, debido a que poseen
escasa o nula conciencia de enfermedad y motivación al
cambio. Esto favorece el que pasen desapercibidos a
veces por largo tiempo y el diagnóstico tardío, lo que
impacta negativamente en sus posibilidades de
recuperación. Es por ello por lo que la pesquisa activa de
estos trastornos en los controles de salud en la
adolescencia, como también durante la atención de
aquellos jóvenes de riesgo, resulta relevante para su
detección precoz y mejorar así su pronóstico
El equipo de APS, encargado de brindar la mayoría estas
prestaciones de salud al grupo adolescente, se encuentra
entonces en una posición estratégica para evitar el
retraso en el diagnóstico y tratamiento de estas
patologías
DIAGNÓSTICO PRECOZ MEDIANTE SCREENING EN EL
CONTROL DE SALUD
Los profesionales de la APS deberan realizar screening de
TCA en los controles de salud de todo adolescente
El screening comprenderá la exploración del nivel de
satisfacción del joven con su imagen corporal y las
prácticas que utiliza para el control de su peso, los que
ayudaran a reconocer síntomas tempranos de TCA
(American Academy of Pediatrics Bright Futures National
Center Staff, 2017) Las Gulas de Supervisión de Salud de
Niños y Adolescentes de la Academia Americana de
Pediatría (EE.UU.), sugieren. ejemplos de preguntas a
realizar con esa finalidad (American Academy of
Pediatrics Bright Futures National Center Staff, 2017):
PREGUNTAS AL ADOLESCENT E
¿Como sientes que te ves? ¿Sientes que estas muy
delgado? ¿Con exceso de peso? ¿Que tu peso es el
adecuado? ¿Cuánto te gustaría pesar? ¿Te molestan por
tú Estás haciendo algo para modificar tu peso? Si es así,
¿qué estás haciendo? peso
PREGUNTAS AL PADRE
¿Tiene alguna pregunta o preocupación acerca de la
alimentación, la actividad física o el peso de su hijo?
¿Hace su hijo comentarios respecto de haber abordado o
tener miedo a engordar o deseos de hacer dieta para
adelgazar?
Asimismo, la exploración de la historia menstrual y el
examen físico que deben Llevarse a cabo en todo control
de salud del adolescente, podrán aportar información
complementaria relevante. Este último, mediante la
evaluación. nutricional y del crecimiento y desarrollo del
joven, a través de la determinación del peso, la talla, el
IMC y los estadios de Tanner, los que idealmente deben
ser monitorizados longitudinalmente
El profesional de salud deberá derivar todo caso en que
exista sospecha de un TCA a una evaluación como la que
se describirá más adelante
DIAGNÓSTICO PRECOZ MEDIANTE SCREENING EN LA
ATENCIÓN AQUELLOS ADOLESCENTES DE RIESGO
Los adolescentes que poseen factores de riesgo para el
desarrollo de un TCA requieren de una mayor supervisión
de parte de los profesionales de salud, debiendo
realizárseles screening de TCA de manera periódica
durante su atención de salud (Cafpbell y Peebles, 2014
Dentro de los factores de riesgo para desarrollar un TCA
que resultan más factibles de ser pesquisados en la
consulta, se encuentran los siguientes: sexo femenino,
antecedentes familiares de TCA, pubertad temprana,
presencia de insatisfacción con la imagen corporal y/o
preocupación excesiva por el peso, con deseo de ser más
delgado o de reducir alguna parte del cuerpo o aumentar
la musculatura en el caso de muchos varones,
internalización del ideal de delgadez, "weight talk" o "fat
talk" (conversaciones en relación al peso y la figura)
parental, presión a ser delgado por parte de padres y/o
amigos, hacer dietas, burlas por el peso de parte de
familiares y/o amigos, obesidad, práctica de actividades
o deportes que exigen un cuerpo delgado (por ej.,
modelaje, ballet y gimnasia), baja autoestima,
perfeccionismo y depresión. Aquellos jóvenes portadores
de enfermedades crónicas que requieren de un manejo
nutricional específico (por ej. Diabetes Mellitus Tipo 1,
fibrosis quística, enfermedad celíaca y enfermedades
inflamatorias intestinales) pueden tener tambien mayor
riesgo de desarrollar un TCA.
Especial atención merecen también aquellos jóvenes
cuyas consultas son motivadas por el peso, la figura y/o
alimentación, pues tienen asimismo un riesgo
significativamente mayor de presentar un TCA. Debido a
ello, los profesionales de la APS que trabajan en el área
de la nutrición deben manejar un alto indice de sospecha
de estas patologías dentro de su labor clínica
Deberá sospecharse un TCA en aquellos que evidencien
(Campbell y Peebles, 2014, AED, 2011)
• Conductas alimentarias restrictivas o anormales.
• Atracones o vómitos recurrentes Ejercicio
excesivo
-Otras conductas no saludables para el control del peso
(por ej, ingesta excesiva de líquidos, cafeína o chicles sin
azúcar y uso/abuso de laxantes, diuréticos, anorexígenos,
psicoestimulantes o una variedad de suplementos
nutricionales complementarios y alternativos).
• Pérdida de peso o dificultad para incrementarlo
• Disminución o ganancia de peso abruptas
• Fluctuaciones de peso sustanciales
• Retraso del crecimiento o del desarrollo puberal
no explicados
• Alteraciones menstruales de causa no clara
EVALUACIÓN INICIAL DE LOS TCA
ANAMNESIA
La anamnesis debe comprender los siguientes aspectos:
• Alteraciones cognitivas y conductuales propias
de los TCA
• Síntomas físicos asociados.
• Síntomas que orienten a otras patologías
médicas como causa de los problemas.
• Evaluación psicosocial inicial
• Antecedentes personales y familiares relevantes.
• Tratamientos recibidos, si los ha habido, y sus
resultados.
• Evaluación del grado de comprensión del
problema por parte del paciente y sus padres, y
su motivación a recibir ayuda
ALTERACIONES COGNITIVAS Y CONDUCTUALES
PROPIAS DE LOS TCA
Para evaluar su presencia, en general resulta adecuado
partir explorando si las adolescentes presentan una
insatisfacción significativa con su peso y/o figura, o
preocupación excesiva por los mismos. De existir, se
deberá profundizar tanto en las conductas que los
jóvenes han intentado (o deseado intentar) para resolver
su problema y su impacto en el peso corporal, como en
el tipo de pensamientos asociados, su intensidad y
frecuencia
Para indagar estos y otros aspectos relacionados, se
recomiendan las siguientes preguntas (adaptado de
Rosen, 2010, Rome, 2012) y otras que se estiman útiles y
necesarias
¿Has tratado de bajar de peso? ¿Qué has intentado?
¿Desde cuándo? ¿Has disminuido el tamaño de las
porciones que comes? ¿Te saltas comidas? ¿Qué
alimentos que antes solías comer evitas o te prohíbes?
¿Desde cuándo presentas los previos? Explorar también
rituales alimentarios y conversión reciente al
vegetarianismo. ¿Qué comiste ayer? (cantidad y calidad
del desayuno, almuerzo, onces, cena y colaciones).
¿Cuentas calorías? Si lo haces, ¿cuántas comes al dia?
¿Tomas líquidos sin calorías (agua, te, café, gaseosas u
otros) para evitar comer o bajar de peso? ¿Cuánto tomas
al dia? ¿Desde cuándo o en qué período?
¿Has tenido atracones? ¿Con que frecuencia? ¿En qué
horario? ¿Desde cuándo o en qué periodo? ¿Cuánto y
qué tipo de alimentos comes en un atracón?
¿Desencadenantes?
¿Te has provocado vómitos? ¿Con que frecuencia? ¿En
qué momento (después de un atracón o en otras
circunstancias)? ¿Desde cuándo o en qué período?
¿Has tomado laxantes, diuréticos, medicamentos,
productos "naturales" u otros para el control del peso
(¿en los hombres, chas utilizado suplementos o
medicamentos para aumentar tu masa muscular?) ¿De
qué tipo, cuanto y con qué frecuencia? ¿En qué momento
(después de un atracón o en otras circunstancias)? TABLA Nº1: SÍNTOMAS FÍSICOS EN TCA
¿Desde cuándo o en qué periodo?
• Significativa disminución, aumento o
¿Miras, tocas o mides permanentemente tu cuerpo o fluctuaciones de peso
alguna(s) parte(s) de el con el fin de evaluar cómo está tu • Mantención o falta de incremento esperado de
peso o figura? (*) peso y/o talla en un adolescente en crecimiento
y desarrollo
¿Haces ejercicio? ¿De qué tipo, intensidad, duración y
• Retraso del desarrollo puberal
frecuencia? ¿Cuánto te estresa perderte una sesión de
• Fatiga o letargia
ejercicio? ¿Lo has continuado?
• Debilidad
¿Cuánto te estresa perderte una sesión de ejercicio? ¿Lo • Mareos
has continuado realizando a pesar de estar enfermo o • Pre-sincopes y/o síncopes
lesionado? (*) • Intolerancia al frío
¿Con que frecuencia te pesas? (*)¿Cuánto es lo que más • Caída del cabello
has pesado? ¿Cuándo fue? ¿Cuánto medías en ese • Palidez
momento? • Equimosis fáciles
• Disnea
¿Cuál ha sido tu peso mínimo en el último año? ¿Cuándo • Dolor torácico
fue? ¿Cuánto medias en ese momento? ¿Cuánto te • Palpitaciones
gustaría pesar? ¿Cuál piensas que es tu peso saludable? • Regurgitación y acidez frecuentes, pirosis
¿Cuánto tiempo del día gastas pensando en la comida, el • Vómitos con sangre
peso y la figura? ¿Cuánta de tu energía la inviertes en tu • Saciedad precoz, disconfort epigástrico, dolor
peso y tu figura? abdominal
• Constipación
Resulta importante explorar dirigidamente cada uno de
• Poliuria
estos aspectos, pues pueden pasar inadvertidos si no se
• Amenorrea y otras alteraciones menstruales
hace
• Calambres
Se debe tener muy presente que la simple negación de • Convulsiones
problemas por parte del adolescente no excluye la
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA INICIAL
posibilidad de que este cursando con un TCA, y menos
aún si sus padres, pares, profesores o entrenador En todos los casos deberá explorarse la existencia de
sospechan, casos en los cuales la probabilidad de que el comorbilidad psiquiátrica que requiera de intervenciones
trastorno exista es alta de urgencia (por ej, riesgo suicida) y conductas de riesgo
que necesiten ser abordadas sin demora (por ej,
SÍNTOMAS FÍSICOS ASOCIADOS
autoagresiones y relaciones sexuales no protegidas)
En su mayoría son generados por la restricción de la
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
ingesta, los déficits nutricionales, los atracones y las
RELEVANTES
conductas compensatorias, y se detallan en la tabla 1.
Deberá indagarse por el crecimiento y el desarrollo de los
Es importante destacar que los TCA no solo se asocian a
adolescentes, sus antecedentes ginecológicos. son
déficit ponderal, si no que pueden estar presentes en
mujeres (incluyendo edad de la menarquia, regularidad
jóvenes de diverso estado nutricional (desde
de los ciclos, fecha de última regla y anticoncepción), y
desnutrición a obesidad). Así también, en aquellos casos
por historia familiar de obesidad, TCA y otros trastornos
en que exista perdida abrupta, aumento rápido o
psiquiátricos (en especial del ánimo, ansiosos, obsesivo
fluctuaciones significativas de peso en adolescentes que
compulsivo y abuso o dependencia de alcohol y/o
por lo demás están sanos, debe descartarse un TCA (AED,
drogas).
 EVALUACIÓN DEL GRADO DE COMPRENSIÓN DEL
PROBLEMA POR PARTE DEL PACIENTE Y SUS PADRES, Y
SU MOTIVACIÓN A RECIBIR AYUDA
Resulta esencial que el profesional indague estos
aspectos para que realice una buena derivación. Una
paciente en absoluta negación del problema puede
dificultar mucho su ingreso a tratamiento, en especial, si
sus padres también tienden a negarlo, minimizarlo o se
encuentran muy ambivalentes al respecto, lo que no es
infrecuente Las causas de esto último pueden ser
diversas, entre ellas, las implicancias que tendrá un
diagnóstico de este tipo para la adolescente y su familia,
y los temores o reparos relativos al tratamiento
Debido a la inclinación de estos pacientes a negar o
esconder el problema, para obtener una adecuada
anamnesis en casos de TCA, es importante involucrar a
los padres en parte de la entrevista. Se logrará
información más real si las alteraciones cognitivas y
conductuales propias de los TCA se exploran con ambos
joven y padres) presentes, sobre todo en aquellos casos
donde el paciente no tiene conciencia de problema, ni
motivación al cambio. Sin embargo, se debe evitar
preguntar ante los padres cuestiones muy sensibles,
posponiéndolo para cuando se esté a solas con el
adolescente No sólo las preguntas habitualmente
sensibles (conducta sexual, consumo de drogas, etc.) lo
son en estos casos, sino que también aquellas relativas a
las conductas alimentarias y compensatorias que los
jóvenes desean mantener al margen del conocimiento de
otros, ya sea por vergüenza, intención de no modificarlas
u otras motivaciones (por ej. vómitos y su frecuencia,
atracones, su contenido y frecuencia, uso de laxantes y
otros medicamentos para el control del peso, etc.).
La entrevista conjunta paciente-padre(s) facilitará
también que los padres tomen conciencia de lo que el
joven ha experimentado y permitirá evaluar las
dinámicas asociadas a la enfermedad, entre ellas, el nivel
de conflictos que el adolescente y su familia están
teniendo a la hora de las comidas, y como los están
enfrentando
Otras habilidades que se deben tener especialmente
presentes al realizar la entrevista en estos casos son
-Evitar juicios de valor y/o actitudes negativas o de
sorpresa ante las conductas que al paciente ya le está
siendo difícil compartir, pues se inhibirá de hacerlo y
aumentarán sus resistencias a la situación
-Externalizar la enfermedad Esta técnica está indicada
especialmente en pacientes resistentes a reconocer su
problema y hacerse cargo de medidas para cambiar En
ella, se utiliza el lenguaje para convertir al TCA en una
entidad separada del joven ("no eres tú, sino la anorexia
la que hace que te comportes de esta forma"). Esto
favorece que el adolescente pueda reconocer
pensamientos y conductas que tiende a negar por culpa,
vergüenza u otros motivos ("no es que tú hayas querido
tomar ese laxante después de comer, sino la anorexia la
que te hizo hacerlo"), y, por otra parte, hace posible que
el paciente "luche contra el TCA" (contra este "enemigo
externo") en conjunto con su familia y el profesional para
impedir que "se salga con la suya" Permite
desculpabilizar al paciente, sin que ello lo prive de la
responsabilidad de superar el problema, lo que genera
condiciones para que pueda contar lo que le está
sucediendo y se movilice para solucionarlo
EXAMEN FISICO
examen físico tendrá que ser completo, ya que los
diversos sistemas y órganos pueden potencialmente
verse comprometidos en los TCA
Debe incluir
-Signos vitales temperatura, frecuencia respiratoria;
frecuencia cardíaca y presión arterial en decúbito dorsal
y de pie
- Antropometría peso y talla
-Cálculo del IMC
-Registro de IMC y talla en curvas apropiadas (MINSAL,
2016), con observación de su evolución en relación con
mediciones previas y realización del diagnóstico
nutricional y estatural
-Desarrollo puberal estadios de Tanner
-Pesquisa de alteraciones asociadas a los TCA (Tabla 2)
TABLA N°2: POSIBLES HALLAZGOS AL EXAMEN FÍSICO EN
ADOLESCENTES CON TCA
• Afecto plano o ansioso
• Hipotermia Bradicardia
• Ortostatismo, hipotensión
• Disminución o aumento del panículo adiposo
• Disminución de la masa muscular • Retraso del
desarrollo puberal
• Pérdida de grosor, volumen y brillo del cabello
 • Piel seca, pálida; lanugo en tronco y/o
extremidades; coloración anaranjada,
especialmente de palmas y plantas
• Equimosis, petequias alrededor de los ojos
• Acantosis nigricans, acné, hirsutismo Hipertrofia
parotídea, congestión faríngea
• Trauma y laceraciones orales; erosiones del
esmalte dental en las superficies oclusales y
lingual; caries
• Atrofia de mamas
• Soplo cardiaco (1/3 con prolapso de la álvula
mitral)
• Extremidades frías, acrocianosis, perfusión
pobre
• Signo de Russell (callosidades en los nudillos por
la inducción de vómitos)
• Edema de extremidades
El examen físico habitualmente muestra más alteraciones
en los casos de AN, pudiendo ser absolutamente normal
en el resto de los TCA Sin embargo, si se lleva a cabo una
búsqueda más dirigida y cuidadosa de las posibles
alteraciones, los hallazgos aumentan
Se debe tener especial cuidado al momento de obtener
del peso, ya que este es el objeto de gran parte de los
temores y angustias de estos pacientes. El miedo a verse
forzados a aumentar de peso los puede llevar a
incrementarlo artificialmente mediante el consumo
excesivo de líquidos o escondiendo objetos en su ropa o
cuerpo. Por lo mismo, el joven debe ser pesado con un
mínimo de ropa o en bata, y después de haber orinado.
Es recomendable utilizar habilidades, técnicas o
estrategias que contribuyan a hacerle sentir
comprendido y/o a aliviar la angustia o frustración
asociada al pesaje. Así, por ejemplo, antes de pesarlo se
le puede realizar un comentario empático sobre lo difícil
que seguramente es para el ese momento Posterior al
pesaje se deben explorar sus sentimientos acerca del
resultado y si está experimentando intensa frustración o
angustia, será necesario contenerlo, empleando por
ejemplo la externalización de la enfermedad
("comprendo que es la enfermedad la que te hace sentir
que tu peso es excesivo, pero según las curvas es
absolutamente normal"). En aquellos casos en que se
anticipe que la angustia o frustración del adolescente
debido al resultado de su peso serán muy intensas y
entorpecerán la evolución, puede optarse por pesario de
manera ciega (de espaldas a la balanza, para que no
visualice los números
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En aquellos casos en que el cuadro resulte atípico, se
debe tener presente que puede no corresponder
realmente a un TCA, sino a alguna de las patologías
descrita en la tabla 3 (Rosen, 2010)
TABLA Nº3: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TCA
• Patologia gastrointestinal: Enfermedad
inflamatoria intestinal
• Enfermedad celíaca
• Enfermedades infecciosas
• Infecciones crónicas (SIDA, tuberculosis, otras)
• Patología endocrina:
• Hipertiroidismo o hipotiroidismo
• Diabetes mellitus
• Otras (ej.: hipopituitarismo, enfermedad de
Addison) Patología psiquiátrica:
• Trastorno obsesivo-compulsivo
• Trastornos ansiosos
• Abuso y dependencia de sustancias
• Otras patologías:
• Lesiones del sistema nervioso central
(incluyendo cánceres)
• Otros cánceres
• Síndrome de arteria mesentérica superior (más
comúnmente consecuencia de pérdida de paso
severa
EVALUACIÓN DE LABORATORIO INICIAL
Los exámenes de laboratorio en estos casos son solo
complementarios y están destinados diagnosticar
complicaciones y a descartar otras condiciones que
puedan explicar los síntomas (diagnóstico diferencial). La
evaluación inicial debe incluir hemograma, perfil
bioquímico, electrolitos plasmáticos, gases venosos,
magnesemia y orina completa. También Creatinemia y
pruebas tiroideas, si existe baja de peso significativa. Si
hay vómitos o sospecha de ellos se puede agregar una
amilasemia. Se tiene que realizar un electrocardiograma
(ECG) en todo paciente con alteraciones electrolíticas,
baja de peso o purgas significativas, y/o síntomas o signos
cardiovasculares, y considerar un ecocardiograma en los
últimos. En aquellas adolescentes con amenorrea,
pueden indicarse exámenes adicionales (test de
embarazo en orina, LH, FSH, prolactinoma, estradiol
sérico) y, si esta se ha prolongado por 6 meses o más,
debe llevarse a cabo una densitometría ósea, con un
programa computacional apropiado para la edad. En el
caso de los varones con AN debe considerarse la
obtención de testosterona en sangre. Si hay
incertidumbre acerca del diagnóstico, será necesario
realizar otros exámenes según el caso, como VHS,
exámenes para descartar enfermedad celíaca,
tomografía computarizada o resonancia magnética de
cerebro, y estudios del sistema gastrointestinal alto o
bajo (AED, 2011, Rosen, 2010)
DEVOLUCIÓN DE LA HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA E
INDICACIONES
Una vez completada la evaluación inicial del paciente con
TCA, el profesional de APS debe realizar un resumen al
joven, dándole a conocer los hallazgos, diagnóstico(s),
riesgos e indicaciones preliminares, incluyendo la
necesidad de derivación a un programa de tratamiento
ambulatorio especializado la hospitalización, según sea el
caso. Debe brindar también al adolescente la
oportunidad de exponer y resolver sus dudas y
preocupaciones. En este momento y si es atingente,
planteará además la necesidad de apertura de temas
sensibles a los padres y negociará con el adolescente de
manera empática y respetuosa la mejor forma de
hacerlo. Esta negociación debe ser lo más flexible
posible, pero sin sacrificar la información que es
relevante que los padres manejen para lograr
comprender la situación y llevar al paciente a
tratamiento. Luego, el profesional generara un espacio
con los padres, para abordar los mismos aspectos
hallazgos, diagnóstico(s), riesgos, indicaciones
preliminares (incluyendo derivación) y resolución de
dudas
Con no poca frecuencia, la derivación de estos casos de
manera oportuna y eficaz puede resultar todo un desafío
para el profesional de APS, en especial en aquellas
circunstancias en que tanto el joven como sus padres
niegan, evitan o minimizan el problema o están muy
ambivalentes respecto de realizar un tratamiento. Una
derivación adecuada requerirá que el joven o su(s)
padre(s) logre(n) reconocer la existencia del TCA,
comprender sus riesgos, y entender la relevancia de no
retrasar el tratamiento. Para conseguir lo anterior resulta
esencial que el profesional les dé a conocer los riesgos
asociados al TCA (en especial aquellos que para el
paciente y su familia sean más relevantes), con un tono
de seriedad y preocupación, y haga énfasis en como el
pronóstico de estas patologías se ve influido
positivamente por un manejo especializado precoz, o,
por el contrario, cómo el retraso del tratamiento puede
traerles consecuencias negativas Sera también
importante, que el profesional intente comprender los
motivos tras las actitudes y conductas del paciente y sus
padres, de modo de abordarlas de manera adecuada. Así,
por ejemplo, si es la culpa lo que está inmovilizando a los
padres, el desculpabilizarlos y, por el contrario, situarlos
como agentes esenciales para la recuperación de su hijo,
puede ser muy útil. En el caso de que los padres atribuyan
las conductas del adolescente a vanidad o voluntariedad,
será relevante hacerles ver que este enfermo. Lo mismo
habrá que hacer si están en espera de que sea su hijo
quien quiera tratarse y este no lo desea. En aquellos
casos de pacientes y padres muy evitativos, resulta a
veces conveniente no insistir en "ponerle nombre a la
enfermedad (nombraría según su diagnóstico por ej..
AN), pues elfo puede incrementar sus temores y
resistencias, dificultando aún más que el joven llegue a
tratamiento. El trabajo motivacional puede
complementarse con las estrategias de entrevista
motivacional descritas por Miller y Rolftick (2002) Debe
tenerse muy presente que serán las actitudes y
conductas de los padres y no las de los adolescentes, las
más determinantes del ingreso a tratamiento, por la
dependencia normal que tienen los jóvenes de ellos en la
etapa de la vida que están cursando
Por último, existirán casos en los que a pesar de que se
haya hecho todo lo posible, no se lograra motivación
inicial a tratamiento, lo que determinara que el
adolescente no sea derivado, o en su defecto, que no se
presente adonde fue derivado. En estas circunstancias, si
no existe riesgo grave inmediato, será conveniente
realizar un proceso con el joven y su familia, para que en
algún momento llegue a recibir la ayuda que necesita
MANJEJO DE LOS TCA : GENERALIDADES
Los TCA en la adolescencia, como se ha mencionado, son
enfermedades de salud mental complejas, que
involucran una multifactorialidad en origen, mantención
y tratamiento Pueden afectar seriamente la vida de
quienes los sufren en todas sus áreas, e incluso provocar
la muerte. Sin embargo, un reconocimiento temprano y
un manejo adecuado son cruciales para un buen
pronóstico (Treasure y Russell, 2011, NICE 2017).
A pesar de que el tratamiento para los TCA ha sido
ampliamente estudiado, la evidencia cientifica rigurosa
es aún escasa para la población adolescente (Lock, 2010,
2015) A pesar de lo anterior, existen algunos consensos
relevantes que forman las bases del tratamiento integral
El manejo clínico de los TCA (evaluación y tratamiento),
debe ser realizado, de preferencia, por un equipo
especializado, tanto en TCA como en adolescencia. Este
equipo debe trabajar en conjunto, para brindar la más
oportuna e integral atención a los pacientes con el fin de
prevenir la cronicidad del trastorno hacia la vida adulta
El tratamiento debe ser integral debe involucrar la
complejidad biopsicosocial de la enfermedad y las
particularidades de la etapa de la adolescencia. En su
forma idónea, este equipo tendría que contar con un
médico pediatra especialista en el desarrollo
adolescente, profesionales del área de salud mental
(psiquiatra y psicólogo/psicoterapeuta), un especialista
en nutrición (nutricionista o médico con formación en
nutrición) y, en los casos de hospitalización, enfermeras
entrenadas en el manejo de los TCA y en adolescencia.
El médico pediatra es quien mantiene el monitoreo
médico y asegura que el paciente está en condiciones
para mantener el tratamiento en forma ambulatoria. El
especialista en nutrición puede ser un consultor del
pediatra o intervenir en caso de preocupaciones
nutricionales específicas. Asimismo, éste realiza
consultas con la familia y pacientes en ocasiones. El
psiquiatra evalúa la salud mental del paciente y maneja
su comorbilidad, determina la necesidad del uso de
psicofármacos para ésta, y en algunos casos, es quien
realiza la psicoterapia. En otros, la psicoterapia es
realizada por un psicólogo del equipo. (Lock et al 2015).
Otra de las bases del tratamiento de los adolescentes es
la inclusión de los padres en todos los tipos de
tratamientos brindados para TCA, aunque la forma en
que sean incluidos puede variar. Los padres o cuidadores
deben, por lo tanto, formar parte activa y central del
tratamiento.
La restauración nutricional y normalización alimentaria
también es clave en toda forma de tratamiento de los
TCA, ya que impacta no sólo en la salud física de la
paciente, sino también en los resultados de la
psicoterapia, en su funcionamiento familiar, social,
emocional, etc (NICE, 2017, Campbell y Peebles, 2014)
Las intervenciones psicosociales ambulatorias son el
tratamiento inicial de elección para las adolescentes con
TCA Para AN, las intervenciones basadas en la familia han
demostrado ser altamente efectivas, para BN y trastornos
por atracón, hay evidencia a favor de las intervenciones
cognitivo-conductuales, incluidas las versiones de
autoayuda y online
El tratamiento debe ser integral debe involucrar la
complejidad biopsicosocial de la enfermedad y las
particularidades de la etapa de la adolescencia. En su
forma idónea, este equipo tendría que contar con un
médico pediatra especialista en el desarrollo
adolescente, profesionales del área de salud mental
(psiquiatra y psicólogo/psicoterapeuta), un especialista
en nutrición (nutricionista o médico con formación en
nutrición) y en los casos de hospitalización, enfermeras
entrenadas. en el manejo de los TCA y en adolescencia.
El médico pediatra es quien mantiene el monitoreo
médico y asegura que el paciente está en condiciones
para mantener el tratamiento en forma ambulatoria El
especialista en nutrición puede ser un consultor del
pediatra o intervenir en caso de preocupaciones
nutricionales específicas. Asimismo, este realiza
consultas con la familia y pacientes en ocasiones. El
psiquiatra evalúa la salud mental del paciente y maneja
su comorbilidad, determina la necesidad del uso de
psicofármacos para esta, y en algunos casos, es quien
realiza la psicoterapia. En otros, la psicoterapia es
realizada por un psicólogo del equipo. (Lock et al 2015
Otra de las bases del tratamiento de los adolescentes es
la inclusión de los padres en todos los tipos de
tratamientos brindados para TCA, aunque la forma en
que sean incluidos puede variar Los padres o cuidadores
deben, por lo tanto, formar parte activa y central del
tratamiento.
La restauración nutricional y normalización alimentaria
también es clave en toda forma de tratamiento de los
TCA, ya que impacta no solo en la salud física de la
paciente, si no tambien en los resultados de la
psicoterapia, en su funcionamiento familiar, social,
emocional, etc. (NICE, 2017, Campbell y Peebles, 2014)
Las intervenciones psicosociales ambulatorias son el
tratamiento inicial de elección para las adolescentes con
TCA. Para AN, las intervenciones basadas en la familia
han demostrado ser altamente efectivas, para BN y
trastornos por atracón, hay evidencia a favor de las
intervenciones cognitivo-conductuales, incluidas las
versiones de autoayuda y online. La tabla 5 resume la
revisión de las intervenciones psicosociales basadas en la
evidencia para adolescentes con TCA
Recientemente, las guías NICE (2017) resumieron sus
recomendaciones de tratamiento para adolescentes en
-Para AN. Terapia Familiar Focalizada en la AN (individual
o multifamiliar) o en su defecto, Terapia Cognitivo
Conductual para TCA o Terapia Focalizada en la
Adolescencia.
Para BN. Terapia Familiar para BN o Terapia Cognitivo
Conductual si la primera no es aceptable.
-Para Trastorno por Atracón: programas de autoayuda, el
cual sería reemplazado por terapia cognitivo-conductual
grupal o individual si el primero no es aceptable o no está
disponible.
Para el Trastorno Evitativo/Restrictivo de la Ingestión de
Alimentos terapias conductuales, cognitivo-
conductuales, de exposición y basadas en la familia, se
señalan como potencialmente útiles, reconociendo la
falta de evidencia en este caso
El rol de los psicofármacos es limitado, con muy escasa
evidencia en adolescentes, siendo un coadyuvante para
el manejo de casos refractarios y de la psicopatología
comórbida (Schmidt et al 2016, Lock et al, 2015). Es
importante considerar que, en casos de desnutrición, los
bajos niveles de serotonina limitan la efectividad de los
IRSS y de otros antidepresivos. Además, algunos de los
síntomas comórbidos mejoran con la desnutrición
Finalmente, a pesar de existir una variedad de
tratamientos disponibles para adolescentes con TCA, las
metas generales de estos tienen aspectos en común.
-Normalizar los patrones alimentarios y realimentar en
caso de ser necesario (ej en trastornos restrictivos o con
bajo peso), retornando a la flexibilidad en la alimentación
-Manejar las complicaciones biomédicas y la
comorbilidad psiquiátrica, Lograr la recuperación
psicológica del paciente mejorar su autoestima y retornar
un funcionamiento psicosocial, ocupacional e
interpersonal apropiado a la edad, sin la influencia
anormal del peso o cuerpo en la autoevaluación,
Restaurar los patrones de normales de desarrollo y
crecimiento,
-Físicamente se espera lograr la restauración total del
peso, recuperación de las menstruaciones, progresión
puberal, crecimiento normal y reversión de los daños
biomédicos provocados por la enfermedad
-Recuperación nutricional: llegar a la meta de peso
acordada (entendiendo de que el peso seguirá
progresando de acuerdo con el desarrollo), poder
alimentarse en forma balanceada y flexible, en una
variedad de situaciones familiares y sociales.
-Prevenir las recaídas. En este último punto, la
particularidad de la aparición del TCA durante la
adolescencia, implica tambien resolver las tareas de la
adolescencia ligadas al logro de una identidad saludable
sin la enfermedad.
MANEJO EN APS
Ya que el tratamiento de los TCA debe realizarse por
equipos especializados que se encuentran en un nivel de
atención de salud de mayor complejidad, el rol de los
profesionales de APS en el manejo de estos casos
consiste primordialmente en su derivación oportuna y
eficaz a manejo especializado, ya sea ambulatorio,
hospitalario o en internación psiquiátrica, según
corresponda En la tabla 6 se detallan aquellas
condiciones que hacen necesaria la hospitalización o
internación en estos casos
Los casos leves podrían eventualmente tratarse en la APS
(Sangvai, 2016), en el caso de que exista disponibilidad
de un equipo capacitado para su manejo. Este equipo
debería estar conformado por un médico, una
nutricionista y un psiquiatra o psicólogo, con la
capacitación suficiente para manejar estos casos, y que
tenga posibilidad de desarrollar un estrecho trabajo en
equipo, incorporando además activamente a los padres
en el manejo del caso y a otros profesionales de APS
según necesidad (por ej matrona por necesidad TCA son
enfermedades de salud mental que tienen repercusión
física de dad de anticoncepción) Debe recordarse que los
manera secundaria, por lo que no deben recibir solo
manejo nutricional y/o médico Así tambien, será
deseable que el equipo trabaje con plazos definidos para
el TCA alcance su remisión, derivando sin demora
aquellos casos que no evolucionen satisfactoriamente

La figura 3 muestra el flujograma de acciones de salud

relativas a los TCA que idealmente debiesen realizarse en
la APS