Dra. Massiel J. Montiel M.

Médico Psiquiatra
MPPS. 73623/ COMESU. 3005/ RIF. V-110664792

FORMULARIO DE ACOMPAÑAMIENTO POR MASCOTAS

Por medio de la presente se indica acompañamiento: _____________________, para

el/la paciente: ____________________________________, edad __________,
cédula _____________ , quien requiere soporte afectivo y cognitivo durante el viaje.

Descripción de la mascota, nombre: _______________________, edad _______ ,

raza _______________________ , género _________.

Razón medica por la que el/la paciente requiere el acompañamiento:

___________________________________________________________________,
Tratamiento médico: ___________________________________________________
________________________________________________________________.

Ruta del viaje: _______________________________________________________

_________________________________________________________________.

Médico Tratante: _______________________.

Fecha: _____/_____/_____.

Centro Integral de la Familia

Dirección Fiscal: Sede Principal Av.2B entre calle 64 y 65A.
Edificio San Jacinto, Piso 3, Nro. 64-97.
www.cif.com.ve