Sgs-Check List-32 Al 51

Código: SGS-REG-
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA MPE

CHECKLIST-32
Versión : 01
CHECK LIST - BOTIQUIN PRIMEROS AUXILIOS Fecha:26/01/2024
Página:1de1
Obra:
Codigo: Modelo:
Marca: Mes: Año:
MARCAR X BIEN = OPERATIVO MAL = INOPERATIVO
PRIMERA SEMANA SEGUNDA SEMANA TERCERA SEMANA CUARTA SEMANA
Item
BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL
CURITAS
TETRAHIDROZOLINA CLORHIDRATO 0.05% 8 ML
AGUA OXIGENADA 120 ML
ESPARADRAPO 45 MTS X 2.5 CM
BAJALENGUAS ADULTO
VENDA ELÁSTICA 4 X 5
VENDA ELÁSTICA 3 X 5
GASA ESTÉRIL 10 X 10 CM
APÓSITO DE GASA 10 X 10 CM
ALGODÓN HIDRÓFILO 100 GR
GUANTES QUIRÚRGICOS ESTÉRILES TALLA 7
TERMÓMETRO DIGITAL CK-T1501
SUERO FISIOLÓGICO 0.9% 1L
ALCOHOL MEDICINAL 70º 250 ML
POVIDANA YODADA 10%
PAÑUELO BLANCO
TERMOMETRO (°C)
ESTUCHE DE ELEMENTOS DE SUTURA
Observaciones:
Nombre Firma
Inspeccionado por:
Aprobado (Prevencionista) por:
Aprobado (Residente de Obra) por:
Aprobado (Inspector de Obra) por:
V°B° Responsable de SST:

Código: SGS-REG-
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA MPE CHECKLIST-33
Versión : 01
CHECK LIST - PRE USO DE ANDAMIOS Fecha:26/01/2024
Página:1de1
Proyecto:
Código del andamio:
Ubicación: Semana del…………………..………………….…al…………..…………………………
Días de la Semana
D
Vi
Sá
Ju
M
Lu
ié
om
er
ar
ba
ev
ne
co
in
ne
te
es
do
s
le
go
s
s
Control
s
SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
Bases de madera sobre cada punto de apoyo (30 cm. x 30 cm. x 2 pulg)
Escaleras de acceso sin obstrucciones y apoyado sobre plataforma firme
Plataforma de trabajo completa
Diagonales completas en todos los niveles y adecuadamente instaladas
Barandas de seguridad completos en todos los niveles a 0.50 y 1.00 mt.
Rodapies completos alrededor de todas las plataformas de trabajo
Puntos de arriostre completos y adecuados
Montaje adecuado de voladizos

Andamios
Estructura sobre superficie firme
Se encuentran las pestañas y/o pazadores colocadas adecuadamente
Existe material oxidado o deformado
Se observan elementos horizontales no alineados y/o desplazados
Los elementos de arriostramiento están instalados y en buen estado
Las zonas de paso se encuentran libres de obstáculos
Estructura debidamente nivelada y aplomada
Verificacion de tarjeta (ROJA) ó (VERDE)
Otros (Especificar)
Observaciones:
Nombre Firma
Inspeccionado por:

Código: SGS-REG-
CHECKLIST-34
CHECK LIST - AMOLADORA

Versión : 01
Fecha:26/01/2024
Página:1de1
Obra:
Codigo : Ubicación:
Fecha : Numero: Nro. Serie:
Semana del al Lugar:

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Item Descripción
Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal
1 Limpieza general
2 Carcasa en buen estado
3 Guarda de proteccion fija
4 Mango con protector aislante

5 Botones de contacto
6 Rodaje en buen estado
7 Estructura Libre de humedad
8 Cable electrico en buen estado
9 Enchufe en buen estado
10 RPM disco > RPM esmeril
11 Disco de corte o desbaste

12 Escobilla circular 4" 1/2
13 Velocidad angular > 11500 RPM
14 Escobilla circular 7"
15 Velocida angular >9000 RPM
Observaciones
Nombre Firma
Inspeccionado por:

Código: SGS-
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA MPE REG-
CHECKLIST-35
CHECK LIST - VIBRADORA

Versión : 01
Fecha:26/01/2024
Página:1de1
OBRA:
Codigo: Modelo:
Marca: Semana del ………………..……al…………………………
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
Item
Limpieza general
Carcasa en buen
estado
Conexión de
transformador
Mangos con
protector aislante
Cable de conexión al
transformador
conexión de
aislamiento
conexión o
suministro anti
humedad
Observaciones
Nombre Firma
Inspeccionado por:

Código: SGS-REG-
Versión : 01
CHECK LIST - COMPRESORA Fecha:26/01/2024
Página:1de1
Obra:
Código: Modelo:
Marca: Semana del ………………..……al………………………….
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Item
Estado de la bateria
Cable + y - en buen
estado
Fajas bien aseguradas
Nivel de combustible
Nivel de agua
Filtro de aire
Nivel de Hidrolina
El motor cuenta con
guarda de protección
Posicionamiento de la
máquina
Valvulas en buen estado
Mangueras en buen
estado
Cadenillas de
aseguramiento
Acoples de manguera
Observaciones
Nombre Firma
Inspeccionado por:
Aprobado
(Prevencionista) por:
Aprobado
(Residente de Obra)
por:
Aprobado (Inspector
de Obra) por:
V°B° Responsable de
SST:
Código: SGS-REG-
CHECK LIST - ESMERIL

Versión : 01
Fecha:26/01/2024
Página:1de1
Proyecto:
Codigo: Modelo:
Marca: Semana del ………………..……al………………………….
Item
1.-Limpieza general
2.-Carcasa en buen estado
3.-Guarda de proteccion fija
4.-Mango con protector aislante
5.-Botones de contacto
6.-Rodaje en buen estado
7.-Estructura Libre de humedad
8.-Cable electrico en buen estado
8.-Enchufe en buen estado
9.-RPM disco > RPM esmeril
10.-Disco de corte o desbaste
11.-Escobilla circular 4" 1/2 Velocidad angular > 11500
RPM
12.-Escobilla circular 7" Velocida angular >9000 RPM
Observaciones
Nombre Firma
Inspeccionado por:

Código: SGS-REG-
CHECKLIST-38
CHECK LIST - EQUIPO PESADO

Versión : 01
Fecha:26/01/2024
Página:1de1
PROYECTO:
FECHA: / / CAMIONETA/CAMION: TURNO:

CONDUCTOR: DNI:
PUNTO INICIAL: PUNTO FINAL:
KM INICIAL: KM FINAL:
ACTIVIDAD/TAREA: PLACA
B R M DESCRIPCION B R M DESCRIPCION B R M DESCRIPCION
Faro delantero derecho Freno de parqueo

Faro delantero izquierdo Sistema de dirección
Faro posterior derecho Sistema de embrague
Faro posterior izquierdo Llantas
Direccional delantero derecho Esparrago de ruedas
Direccional delantero izquierdo Llantas de repuesto
Direccional posterior derecho Parabirisas
Direccional posterior izquierdo Plumillas limpiaparabrisas
Luces de emergencia Cinturón de seguridad
Luces de tablero Espejos laterales
Luces de freno Gata hidraúlica
Luces de salón Llave de ruedas
Luces de tercer faro Tacos de bloqueo
Circulina Extintor
Bocina Triangulo de seguridad
Alarma de retroceso Botiquín primeros auxilios
Frenos de servicio Cable de remolque
B Bueno: No necesita acción R Regular: Posible problema M Malo: Necesita acción
OBSERVACIONES:
Nombre Firma
Inspeccionado (Conductor) por:

CHECK LIST - MEZCLADORA (tipo trompo)

Obra:
Código: Modelo:
Marca: Mes: Setiembre Semana del ………………..……al………………………….
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes
Item
Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien
1.-Tambor en buenas condiciones
2.-Motor con potencia apropiada
3.-Carcasa y estructura en
condiciones aceptables
4.-Neumáticos en optimas
condiciones y con presión adecuada
5.-El motor cuenta con guarda de
protección
6. La zona del tiro se encuentra
sostenido sobre soperte estable
7.El tambor se encuentra sostenido
y estable
8.Elemento de engache tipo seguro
9.Se encuentra engrasada los ejes y

las uniones
10.El timón se encuentra en buen
estado y colocado con perno de
sujeción
Observaciones:
Nombre F
Inspeccionado por:


Código: SGS-REG-
O DE LA MPE
CHECKLIST-39
Versión : 01
rompo) Fecha:26/01/2024
Página:1de1
………………………….
Viernes Sábado Domingo
Mal Bien Mal Bien Mal
Firma
Código: SGS-REG-CHECKLIST-39
Código: SGS-REG-
CHECKLIST-40
Versión : 01
CHECK LIST - ARNES DE SEGURIDAD Fecha:26/01/2024
Página:1de1
Obra:
Código: Modelo:
Marca: Mes: Setiembre Semana del ………………..……al………………………….
Item
1.-Tambor en buenas condiciones
2.-Motor con potencia apropiada
3.-Carcasa y estructura en
condiciones aceptables
4.-Neumáticos en optimas
condiciones y con presión adecuada
5.-El motor cuenta con guarda de
protección
6. La zona del tiro se encuentra
sostenido sobre soperte estable
7.El tambor se encuentra sostenido
y estable
8.Elemento de engache tipo seguro
9.Se encuentra engrasada los ejes y

las uniones
10.El timón se encuentra en buen
estado y colocado con perno de
sujeción
Observaciones:
Nombres y Apellidos Firma
Inspeccionado por:

Código: SGS-REG-
CHECKLIST-41
CHECK LIST - TALADRO

Versión : 01
Fecha:26/01/2024
Página:1de1
PROYECTO:
Codigo: Modelo:
Marca: Semana del ………………..……al…………………………
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
Item
Limpieza general
Carcasa en buen
estado
Base magnética
Mangos con protector
aislante
Manivelas en buen
estado
Botones de contacto
Rodaje en buen estado
Estructura Libre de
humedad
Cable eléctrico en
buen estado
Enchufe en buen
estado
Broca y chuk
Observaciones
Nombre Firma
Inspeccionado por:

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO D
CHECK LIST - VIBRAPISON

PROYECTO:
Codigo: Modelo:
Marca: Semana del ……… ……… . .…… al………
Lunes Martes Miercoles Jueves
Item
Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal
Equipo cuenta con mantenimiento
Combustible adecuado para equipo
Posición de equipo adecuado
Nivel de aceite en condiciones aceptables
Sistema de encendido en buen estado
Maquinaria Limpia
El motor del equipo cuenta con las guardas de
protección
Soporte de pata en buen estado
Cuerda de encendido en buen estado
Filtro en buen estado
Observaciones
Nombre
Inspeccionado por:

Código: SGS-REG-
EGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA MPE CHECKLIST-42
Versión : 01
IST - VIBRAPISON Fecha:26/01/2024
Página:1de1
Modelo:
Semana del ……… ……… . .…… al……………………… ….
Viernes Sábado Domingo
Bien Mal Bien Mal Bien Mal
Firma
Código: SGS-REG-CHECKLIST-42
Código: SGS-REG-
CHECKLIST-43
Versión : 01
CHECK LIST - EQUIPOS TOPOGRÁFICOS Fecha:26/01/2024

Página:1de1
OBRA:
CONDUCTOR: DNI:

Circulina Extintor
OBSERVACIONES:
Nombre Firma
Inspeccionado por:

Código: SGS-REG-
CHECKLIST-44
CHECK LIST - VEHÍCULOS

Versión : 01
Fecha:26/01/2024
Página:1de1
OBRA:"MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO BASICO EN EL ANEXO HANCCOYO Y SECTOR ORCCOMA DE
LA COMUNIDAD CAMPESINA HANANSAYA DEL DISTRITO DE SANTO TOMAS - PROVINCIA DE CHUMBIVILCAS - REGIÓN CUSCO"
CONDUCTOR: DNI:

Circulina Extintor
OBSERVACIONES:
Nombre Firma
Inspeccionado (Conductor) por:

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA MPE Código: SGS-REG-CHECKLIST-45
CHECK LIST - EPP´S

Versión : 01
Fecha:26/01/2024
Página:1de1
LISTA DE TRABAJADORES
CASCO DE LENTES DE TAPONES ZAPATOS DE ROPA DE
RESPIRADOR GUANTES UNIFORME
SEGURIDAD SEGURIDAD AUDITIVOS SEGURIDAD TRABAJO
N° APELLIDOS Y NOMBRES OBSERVACIONES FIRMA
USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Residente de Obra Inspector de Obra Responsable SST Inspeccionado por:

Código: SGS-REG-
CHECKLIST-46
CHECK LIST DE CAMIÓN

Versión : 01
Fecha:26/01/2024
Página:1de1
FECHA DE ULTIMA INSPECCION FECHA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO
NUMERO DE LICENCIA DEL CONDUCTOR HOROMETRO
NOMBRE Y APELLIDOS DEL OPERADOR FECHA DEL ULTIMO CAMBIO DE ACEITE
SEGURO TRECK MARCA
CERTIFICADO DE GANCHOS MODELO

ESTADO DE LA CARROCERIA EXTERIOR B M NA ESTADO DE MOTOR B M NA
Espejos exteriores Nivel de líquido refrigerante
Estado de circulina Tapa de tanque de expansió n
Parachoques delanteros Varilla indicadora de nivel de aceite
Placas de rodaje Estado de correas de distribució n
Faros neblineros Tapa de aceite de motor
Faros delanteros Estado de correas de A/C
Parabrisas delantero Estado de correas de alternador
Plumillas y brazos Funcionamiento del a/c
Parabrisas Izquierdo Estado de panel de control de a/c
Estado de parabrisas lado derecho Funcionamiento de calefacció n
Puerta de ingreso conductor Estado de panel de control de calefacció n
Puerta de ingreso copiloto Turbo alimentador
Tanques de aire Intercooler y radiador
Tubo de escape Abrazaderas de colector de admisió n
Tanque de combustible
Protectores de baterías, bornes, baterías
Soporte de llanta de repuesto ESTADO DEL SISTEMA DE DIRECCIÓN B M NA
Luces laterales de posició n Nivel de aceite de caja de direcció n
Pintura de tolva Verificar fuga de aceite por retenes de caja
Seguros y compuerta posterior Terminales de direcció n
Faros pirata - posteriores **Barra estabilizadora
Alarma de retroceso **Puente delantero
Estado de faros posteriores **Pines y Bujes
Luces de freno
ESTADO DEL SISTEMA DE SUSPENCIÓN B M NA
Luces direccionales
Estado de tanque de combustible Templadores
Silenciador y abrazaderas de ajuste Paquetes de muelles delanteros
Tanque Hidráulico Paquetes de muelles posteriores
Cilindro hidráulico
ESTADO DE CARROCERIA INTERIOR B M NA ESTADO DE CAJA Y TRANSMISIÓN
Panel de Instrumentos **Nivel de aceite de caja
Funcionamiento de Tacó metro y velocímetro **Verificar el respiradero de caja
Funcionamiento de indicador de presió n de frenos Fugas de aceite
Funcionamiento de Indicador de combustible **Nivel de Coronas de 1er y 2do eje
Funcionamiento de indicador temperatura refrigerante **Nivel de Aceite de los cubos
Funcionamiento de indicador de temperatura de aceite Fugas de aceite por reten de bocamasa
Funcionamiento de cinturó n de conductor Funcionamiento de embrague
Estado de cinturones de seguridad
Estado de asiento de conductor ESTADO DEL SISTEMA DE FRENOS B M NA
Estado de tapa de fusibles Nivel de líquido de frenos
Sistema de botoneras - interruptores Freno de Estacionamiento
Válvulas de accionamiento de levante de tolva Pulmones de freno y rachet delantero
Manijas de puertas Pulmones de freno y rachet posterior
Pedal de Freno, Acelerador y Embrague
HERRAMIENTAS B M NA
Gata y palancas ESTADO DE LLANTAS Y ACCESORIOS B M NA
Llaves de ruedas Llantas direccionales - 1er Eje (pos. 1 y 2)
Linterna Llantas de tracció n 2do eje (posc. 3,4 y 5,6)
Conos de Seguridad Llantas de tracció n 3er Eje (posc. 7,8 y 9,10)
Botiquín de primeros auxilios Llanta de repuesto
** Revisió n cada 03 meses Inspeccionado por:
OBSERVACIONES ADICIONALES
NOMBRE Y APELLIDOS DEL OPERADOR
Indique con un circulo en que parte el vehiculo

FIRMA OPERADOR tiene alguna condición defectuosa
RESIDENTE DE OBRA INSPECTOR DE OBRA RESPONSABLE DE SST INSPECCIÓNADO POR :

Código: SGS-REG-CHECKLIST-
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA MPE 47
Versión : 01
CHECK LIST DE HERRAMIENTAS MANUALES Fecha:26/01/2024

Página:1de1
CENTRO DE TRABAJO_________________________________________ FECHA:_______________ SECTOR: ________________

PROYECTO___________________________________________________________________________
B : N° de herramientas en buen estado M : N° de herramientas en mal estado R : N° de herramientas en estado regular
Cantidad
Cantidad
Regular
Regular
Bueno
Bueno
HERRAMIENTAS
Malo
Malo
Nº HERRAMIENTAS MANUALES OBSERVACION Nº OBSERVACION
MANUALES
1 Alicates 17 Pico
2 caja de herramientas con candado 18 Combas de bronce
3 cintas métricas 19 Combas de acero
4 Limas de distintos tipos 20 Hojas de sierra
5 Llaves Alem Varias 21 Rastrillo
6 Destornilladores paletas/Estrella 22 Picotas
7 Llaves de Golpe/especiales/Criquet 23 Lampas
8 Llaves Francesas 24
9 Llave T 25
10 Llaves tubo 26
11 Martillos 27
12 Espátulas 28
13 Cincel 29
14 Carretillas 30
15 Serruchos 31
16 Tester 32
Residente de Obra Supervisor de Obra Responsable SSOMA Inspeccionado POR:

Código: SGS-REG-
Versión : 01
CHECK LIST DE ANDAMIO Fecha:26/01/2024

Página:1de1
CENTRO DE TRABAJO: __________________________________ FECHA: Del _____________ al ____________ MARCA DEL ANDAMIO: _________________
PROYECTO: _______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________
CUI: DURACION:___________ Marcar: No Cumple Conforme
MONTAJE DE ANDAMIO
DESCRIPCION SI NO N/A
¿Se ha inspeccionado los elementos estructurales del andamio?
¿Se han inspeccionado las bandejas(plataformas y otros elementos) del andamio?

¿Se cuenta con el procedimiento montaje de andamio?
Verificar la participacion y entrenamiento del personal
¿Se ha verificado el método y puntos de anclaje que se utilizarándurante el montaje del andamio?
¿Se ha verificado las condiciones de la superficie sobre la cual se ensamblará el andamio?
Verificar inclinacion, compactacion, resistencia, etc.
USO DE ANDAMIO
DESCRIPCION L M M J V S D
El andamio es capaz de soportar 4 veces la carga estimada
Conoce el personal la capacidad de carga máxima del andamio
¿Se encuentra el andamio correctamente arriostrado?
Usar arriostres a partir de 02 cuerpos de andamios.
¿La base del Andamio se encuentra estable y nivelada? Uso de soleras debajo de las bases.
¿Se cuenta con bandejas (plataformas) totalmente cubiertas?
¿Se cuenta con rodapies adecuados?
¿Se cuenta con horizontales adecuadas alrededor de la plataforma de trabajo?
¿restricciones de tránsito por la parte inferior del andamio? Señalizar alrrededor del andamio minimo a 1 m.
¿Han sido inspeccionados los equipos de proteccion contra caida? Arnes, puntos de anclaje, otros
¿Existen líneas de vida correctamente fijadas a puntos de anclaje adecuados para los arneses de seguridad?
¿El andamio mantiene verticalidad y Horizontalidad?
¿Se han colocado las tarjetas de operatividad (operativo: verd y no operativo: rojo)?
(*) A: Abierto C: Cerrado EP: En Proceso
ESTADO 1 (*) ESTADO 2 ESTADO 3

OBSERVACIONES MEDIDAS DE CONTROL RESPONSABLE PLAZO Fecha: Fecha: Fecha:
Residente de Obra Supervisor de Obra Responsable SSOMA Inspeccionado POR:

Código: SGS-REG-
Versión : 01
CHECK LIST DE MOTO LINEAL Fecha:26/01/2024

Página:1de1
OBRA:MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO BASICO EN EL FECHA: Indique con un circulo en
ANEXO HANCCOYO Y SECTOR ORCCOMA DE LA COMUNIDAD CAMPESINA HANANSAYA DEL que parte el vehiculo
DISTRITO DE SANTO TOMAS - PROVINCIA DE CHUMBIVILCAS - REGIÓN CUSCO. tiene alguna condición
defectuosa
Numero de tarjeta de Modelo y Placa del

propiedad: vehiculo:
Nombre y apellidos del

Modelo del vehiculo:
conductor:
Numero de la Licencia
Fecha de inspección
de conducción -
técnica vehicular
conductor:
Fecha de vencimiento Fecha ultimo cambio de

del soat: aceite:
LISTA DE CHEQUEO (marque con un x el resusltado de cada item a

SI NO N/A OBSERVACIONES
evaluar según sea el caso: buen estado , mal estado, N/A.)
SEGURO CONTRA ACCIDENTES SOAT

DOCUMENTACIÓN LICENCI DEL CONDUCTO
REVISIÓN TÉCNICA
¿TIENE RAJADURAS POR ALGÚN OBJETO
CONTUNDENTE?
¿TINE GRIETAS FINAS EN LOS LATERALES?
¿LAS LLANTAS ESTÁN DESINFADAS?
LLANTAS Y AROS
¿LAS LLANTAS ESTÁN SOBRE INFLADAS?
¿LOS AROS Y GUARDABARROS ESTÁN EN BUEN
ESTADO?
¿FUNCIONA CORRECTAMENTE LA
SUSPENSIÓN?
¿LA CADENA BRILLA (FALTA ENGRASE?
TRANSMISIÓN
¿LA CADENA ESTÁ MAL TENSIONADA?
¿FUNCIONAN CORRECTAMENTE LAS LUCES DE

CRUCE Y FRENO? (DETERIORO DE FAROS,
MICAS Y DIRECCIONALES)
LUCES Y ESPEJOS
¿LOS ESPEJOS ESTÁN EN PERFECTO ESTADO?
¿EL MANIJA ESTÁ EN PERFECTO ESTADO?

¿FUGAS EN LÍQUIDO DE SUSPENSIÓN Y DE
FRENOS?
¿FUGAS EN EL SISTEMA DE TRANSMISIÓN
(CARDAN, DIFIRENCIAL?
¿FUGAS EN EL ACEITE DE MOTOR Y LÍQUIDOS
FUGAS DE REFRIGERACIÓN?
¿FUGAS EN EL FLUIDO QUE PASA POR LA CAJA
DE CAMBIOS?
¿FUGAS EN EL TANQUE DE COMBUSTIBLE?

¿FUGAS DE GASES EN EL MOFLE (DETERIO)?
¿EL EMBRAGUE ESTÁ ENDURECIDO?

MANDOS (CAMBIOS, ¿EL CABLE DEL ACELERADOR VULEVE DEL
FRENOS) TODO A SU PUNTO INCIAL?
¿LA BOCINA ESTÁ OPERATIVA?
¿LA MOTO ESTÁ EN BUENAS CONDICIONES DE

LIMPIEZA Y CONSERVACIÓN?
ENTORNO GENERAL
¿ESTÁ DETERIORADO EL CHSIS DE LA MOTO?
(OXIDACIÓN, ABOLLADURAS, PARTES
FALTANES)
¿SE DISPONE CASCO PARA MOTOS EN BUEN

ESTADO?
¿SE DISPONES DE GUANTES PARA MOTOS?

ELEMENTOS DE
¿SE DISPONE DE GAFAS PROTECTORAS PARA
PROTECCIÓN DEL
MOTOS?
CONDUCTOR
¿SE DISPONE DE CHALECO REFLECTIVO PARA
LA CONDUCCIÓN DE LA MOTO?
¿SE DISPONE DE PROTECCIÓN PARA
TEMPORADAS DE LLUVIAS?
OBSERVACIONES: (Relaciones observaciodes identificadas adicionales.)
A continuación constato que la información suministrada es certera y veraz. De encontrar condiciones inseguras o defectos en el vehículo se notificaran a
Recursos Físicos, Junto con supervisor de obra.
Residente de Obra Inspector de Obra Responsable SST Conductor

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA MPE Código: SGS-REG-CHECKLIST-50
Versión : 01
CHECK LIST DE ARNÉS DE SEGURIDAD Fecha:26/01/2024

Página:1de1
PROYECTO: …………………….…………………….………………................................................................................................................................................................................... CENTRO DE TRABAJO:………………………………………………………
FECHA DE ANILLOS DE ABSORVEDOR

N° NOMBRES Y APELLIDOS CODIGO TEJIDO COSTURAS CORREAS HEBILLAS GANCHOS IDENTIFICACION OTROS FIRMA OBSERVACION
REVISION SUJECION DE IMPACTO
A:
1
L:
A:
2
L:
A:
3
L:
A:
4
L:
A:
5
L:
A:
6
L:
A:
7
L:
A:
8
L:
A:
9
L:
A:
10
L:
Residente de Obra Supervisor de Obra Responsable SST Inspeccionado por:

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SAL
CHECK LIST DE CA
Fecha de
_____________ Tipo de vehiculo: __
Inspección:
Numero de tarjeta de
_____________ Placa del vehiculo: __
propiedad:
Nombre y apellidos del

___________ Modelo del vehiculo: __
conductor:
Fecha revisión Numero de la Licencia de

___________ __
tecnicomecánica: conducción -conductor:
Fecha ultimo cambio de

Fecha de vencimiento del soat: ___________ __
aceite:
Fecha mantenimiento preventivo

___________ Kilometraje actual: __
(nombre del taller):
PROYECTO: …………………….…………………….………………………………………………….......................................
FECHA: ….……………... PLACA :……………………MODELO:…………………
ITEM DESCRIPCION BUENO MALO OBSERVACIONES

1 Sistema de luces
2 Cinturon de Seguridad
3 Combustible
4 Niveles de Aceite adecuados
5 Alarma de Retroceso
6 Panel de Instrumentos
7 Espejos
8 Parabrisas
9 Frenos
10 Direccion
11 Llantas
12 Certificación vigente
13 Sistema Hidráulico
14 Pluma y Plumín
15 Cable de Izaje
16 Pines, patescas
17 Sistema de Bloqueo
18 Mecanismo de Izaje
19 Polea izaje+Tambor de Winche
20 Estrobo, eslingas y grilletes
21 Estabilizadores + apoyos
22 Indicadores de Ángulos
23 Estado del brazo articulado
24 Sistema de mandos
25 Equipo de contingencia ambiental
26 Tabla de capacidad de carga
27 Extintor con certificación UL
28 Conos de seguridad
29 Botiquín
30 Caja de herramientas
31 Sistema de comunicación
Residente de Obra Supervisor de Obra

Código: SGS-REG-
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA MPE CHECKLIST-51
Versión : 01
T DE CAMIÓN GRUA Fecha:26/01/2024

Página:1de1
Indique con un circulo en que parte el vehiculo

___________
tiene alguna condición defectuosa
___________
___________
___________
___________
___________
................................................................................................................................
RESPONSABLE PLAZO ABIERTO CERRADO EN PROCESO

Responsable SSOMA INSPECCIONADO POR:

Sgs-Check List-32 Al 51

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Sgs-Check List-32 Al 51

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Código: SGS-REG-

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA MPE

CHECK LIST - BOTIQUIN PRIMEROS AUXILIOS Fecha:26/01/2024

TETRAHIDROZOLINA CLORHIDRATO 0.05% 8 ML

AGUA OXIGENADA 120 ML

ESPARADRAPO 45 MTS X 2.5 CM

ALGODÓN HIDRÓFILO 100 GR

GUANTES QUIRÚRGICOS ESTÉRILES TALLA 7

TERMÓMETRO DIGITAL CK-T1501

SUERO FISIOLÓGICO 0.9% 1L

ALCOHOL MEDICINAL 70º 250 ML

POVIDANA YODADA 10%

ESTUCHE DE ELEMENTOS DE SUTURA

Aprobado (Prevencionista) por:

Aprobado (Residente de Obra) por:

Aprobado (Inspector de Obra) por:

V°B° Responsable de SST:

CHECK LIST - PRE USO DE ANDAMIOS Fecha:26/01/2024

Código del andamio:

Ubicación: Semana del…………………..………………….…al…………..…………………………

Escaleras de acceso sin obstrucciones y apoyado sobre plataforma firme

Plataforma de trabajo completa

Diagonales completas en todos los niveles y adecuadamente instaladas

Barandas de seguridad completos en todos los niveles a 0.50 y 1.00 mt.

Rodapies completos alrededor de todas las plataformas de trabajo

Puntos de arriostre completos y adecuados

Montaje adecuado de voladizos

Estructura sobre superficie firme

Se encuentran las pestañas y/o pazadores colocadas adecuadamente

Existe material oxidado o deformado

Se observan elementos horizontales no alineados y/o desplazados

Los elementos de arriostramiento están instalados y en buen estado

Las zonas de paso se encuentran libres de obstáculos

Estructura debidamente nivelada y aplomada

Verificacion de tarjeta (ROJA) ó (VERDE)

Aprobado (Prevencionista) por:

Aprobado (Residente de Obra) por:

Aprobado (Inspector de Obra) por:

V°B° Responsable de SST:

CHECK LIST - AMOLADORA

Semana del al Lugar:

2 Carcasa en buen estado

3 Guarda de proteccion fija

4 Mango con protector aislante

9 Enchufe en buen estado

10 RPM disco > RPM esmeril

11 Disco de corte o desbaste

Aprobado (Prevencionista) por:

Aprobado (Residente de Obra) por:

Aprobado (Inspector de Obra) por:

V°B° Responsable de SST:

CHECK LIST - VIBRADORA

Aprobado (Prevencionista) por:

Aprobado (Residente de Obra) por:

Aprobado (Inspector de Obra) por:

V°B° Responsable de SST:

CHECK LIST - COMPRESORA Fecha:26/01/2024

CHECK LIST - ESMERIL

Aprobado (Prevencionista) por:

Aprobado (Residente de Obra) por:

Aprobado (Inspector de Obra) por:

V°B° Responsable de SST:

CHECK LIST - EQUIPO PESADO

CENTRO DE TRABAJO_________________________________ FECHA:_ SECTOR: __________