DESISTIMIENTO DE LESIONES PERSONALES CULPOSAS EN ACCIDENTE DE

TRÁNSITO

Yo, __________________________________________________, persona mayor de

edad y vecino(a) de esta ciudad, identificado(a) como aparece al pie de mi
correspondiente firma, actuando en mi calidad de _________________, del vehículo de
placas ____________ y lesionado(a) en el accidente de tránsito de fecha ____________
en la dirección _________________________ de la ciudad de _______________, con
base en el artículo 76 de la Ley 906 de 2004 (Código de Procedimiento Penal) y demás
normas concordantes, en pleno uso de mis facultades mentales manifiesto que DESISTO
DE MANERA VOLUNTARIA, LIBRE, INFORMADA, CONSCIENTE Y ESPONTÁNEA
de iniciar o proseguir cualquier tipo de acción civil, penal o contravencional de tránsito
para cobrar suma alguna por las lesiones personales culposas causadas en mi
humanidad por el accidente de tránsito nombrado, toda vez que NO ES MI INTERES
reclamar por dichas lesiones ya que no representan gravedad puesto que son
supremamente leves.
Por lo anterior expuesto, manifiesto que declaro a PAZ Y SALVO Y EXIMO de cualquier
tipo de Responsabilidad a los conductores, Propietario, Locatarios, Empresas
Transportadoras y Empresas Aseguradoras de los vehículos de placas
__________________________, así como a los Agentes de Tránsito que intervienen en
este caso, incluidos entre otros el daño emergente, lucro cesante y demás perjuicios
morales y materiales, presentes y/o futuros.
Para constancia se firma a los ___ días del mes de ______________ de _____, en la
ciudad de __________________.
Atentamente,

FIRMA ___________________________________________

NOMBRE ___________________________________________

C.C. _________________________DE_______________

DIRECCIÓN ___________________________________________

CIUDAD ___________________________________________

TELEF ___________________________________________