DESISTIMIENTO DE RECLAMACIÓN

_______________A_____DE_____________DEL_______________

QUÁITAS COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. DE C.V.

PRESENTE

REF. ASEGURADO______________________________

Con relación a los datos citados en referencia, me permito distraer su atención, para
informar lo siguiente:

Por medio del presente escrito y por así convenir a mis intereses, en mi calidad de ASEGURADO
Y/O PROPIETA RIO del vehículo asegurado, formulo en forma libre, espontánea y absoluta.
DESISTIMIENTO DE RECLAMACIÓN Y REPORTE DEL SINIESTRO NO.:
_______PÓLIZA_____________
, reportado en Fecha. _________________afectando la COBERTURA de: _____________
respecto al vehículo MARCA: ___________________TIPO: __________MODELO:
_______________ SERIE: __________________ el MOTIVO es. __________________________
______________________________________________________________________________

Como consecuencia de lo anterior, me desisto de cualquier acción presente o futura, intentada o que
se pudiera intentar en contra de QUÁLITAS COMPANIA DE SEGUROS, S.A. DE C.V., derivada
del siniestro referido, otorgando el más amplio finiquito que en derecho proceda, haciéndolo sin
reserva de acción de carácter administrativa, mercantil, civil, penal o de ninguna Índole o derecho
alguno que ejercitar con posterioridad, en contra de la citada aseguradora o de sus accionistas,
funcionarios, empleados o prestadores de servicios.

Así mismo, manifiesto para todos los efectos legales a que haya lugar, que en el presente DESI
STIMIENTO DE RECLAMACIÓN, no existió presión o extorsión de alguna Índole, que lo pudiera
invalidar, quedando subsistente en todo momento, la declaración libre y espontánea que ahora
realizo.

En mi calidad de ASEGURADO Y/O PROPIETARIO del vehículo, ratifico en todas y cada una de
sus partes, el presente DESISTIMIENTO.

ATENTAMENTE.

______________________________ _________________________
______________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA RATIFICACIÓN DE FIRMA
HUELLA