Grupo Nacional Provincial, S.A.B.

Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco

C.P. 04200, Ciudad de México, México

Finiquito Si No Folio No.:

Delegación (Ciudad de México) Estado y Municipio*

día* mes* año*
Asegurado* Beneficiario* Número de Siniestro*

Fecha de Siniestro* Número de Póliza* Cobertura Afectada Tipo de Pago

día* mes* año*
Datos del vehículo asegurado
Marca* Tipo* Versión Modelo*

Número de Motor Número de serie* Placas* Color

Me es grato manifestarles que la reclamación citada a sido debidamente atendida por ustedes a mi entera satisfacción, en
vista de lo cual hago constar que relevo a GNP de cualquier responsabilidad posterior con motivo de la citada reclamación.

Además, quedo enterado que de acuerdo a las condiciones de la póliza y con motivo del pago dicha reclamación, queda reducida
la suma asegurada de cada inciso por las cantidades correspondientes a las erogaciones hechas por ustedes en cada una de ellas.

En atención a la reparación del daño a mi entera satisfacción, otorgo a Grupo Nacional Provincial S.A.B. el mas amplio y
completo finiquito que en derecho proceda con relación a mi reclamación, subrogándola en los términos del Articulo 111 de
la Ley Sobre Contrato del Seguro comprometiéndome a proporcionarle conforme a mis obligaciones legales y contractuales
todos los informes y documentos que les sean necesarios para ejercer la acción de cobro. Si en relación con los daños
que se me cubren obtuviera de los terceros responsables alguna indemnización, me obligo a entregar a Grupo Nacional
Provincial S.A.B. la parte que le corresponda. ATENTAMENTE
Nombre* Correo electrónico/e-mail* Teléfono*

Domicilio*

Tuve a la vista el Aviso de Privacidad Integral de Grupo Nacional Provincial, S.A.B., el cual contiene y detalla las finalidades
del tratamiento de mis datos personales, patrimoniales y sensibles. Asimismo, se me informó la disponibilidad de dicho
Aviso y sus actualizaciones en la pagina www.gnp.com.mx por lo anterior:
Si consciento dicho tratamiento No consciento dicho tratamiento
En caso de haber proporcionado datos personales de otros titulares de datos, reconozco mi obligación de informales de
esta entrega, así como los lugares en los que se encuentra disponible el Aviso de Privacidad Integral, para su consulta.

Nombre y firma del Asegurado

Se validó la identificación oficial exhibida por el asegurado, de la cual se obtuvieron los siguientes datos:
Tipo de identificación Credencial para votar Pasaporte Cédula Profesional Licencia de conducir

Folio o número
Entidad emisora:
Instituto Nacional Electoral/Instituto Federal Electoral Secretaria de Relaciones Exteriores
Secretaria de Educación Secretaria de Transportes
SI_021ajuste2_1116VD.innd

Nombre completo (Apellido paterno, materno y nombre) y firma del responsable

(*) Campos obligatorios Para que sea válido este documento, NO debe presentar tachaduras ni enmendaduras.
En caso de requerir información contáctenos: al 5227 9000 para la Ciudad de México,
al 01 800 400 9000 lada sin costo para el interior de la República o visite gnp.com.mx