(CIUDAD), (FECHA)

A quien corresponda,

Por medio de la presente, yo, (nombre completo), de

estado civil soltero, (edad) años, Argentino con DNI: (nro de documento),
domiciliado en la calle (domicilio), en uso de mis facultades y en mi nombre
propio, autorizo a (nombre de la persona) con DNI: (nro de documento), a hacer
uso integro del saldo de mi (Caja de ahorro en pesos / cuenta corriente en
pesos / caja de ahorro en dolares / etc) Nro (número de cuenta) del Banco
(nombre del banco), Sucursal (nro de sucursal), sita en (dirección del banco),
(ciudad), durante su estadía en Australia, aceptando los términos y condiciones
pactadas de antemano, me comprometo a hacerme cargo del dinero que se
requiera en caso de ser necesario.

De acuerdo a lo mencionado anteriormente, firmo en

conformidad.

(Nombre y apellido de la persona que autoriza)

(DNI de la persona que autoriza)
Atentamente,
 (Firma, aclaración y DNI)

En CIUDAD, DD de MM de 2015.