AUTORIZACION DE VIAJE DE MENOR

(Ambos padres)

EN EL CONSULADO GENERAL DEL PERU EN , ESTADOS

UNIDOS DE AMERICA, A LOS    DIAS DEL MES DE       DEL AÑO      COMPARECE
ANTE MI, EL CONSUL GENERAL DEL PERU, DON       DE NACIONALIDAD       DE
ESTADO CIVIL       IDENTIFICADO CON DNI Nº       DOMICILIADO EN      ,
ESTADOS UNIDOS DE AMERICA, Y DOÑA       DE NACIONALIDAD       , DE ESTADO
CIVIL       IDENTIFICADA CON DNI N°       DOMICILIADA EN       ESTADOS
UNIDOS DE AMERICA, DE CONFORMIDAD CON LO SEÑALADO EN EL ARTICULO 111
DEL CODIGO DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE, LEY 27337, AUTORIZAN EL VIAJE DE SU
(S) MENOR (ES) HIJO (S):
NOMBRES LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
           
           
           

QUIEN(ES) VIAJARAN EN COMPAÑÍA DE           HACIA LA CIUDAD DE           . LOS

COMPARECIENTES INTELIGENTE EN EL IDIOMA CASTELLANO, HABILES PARA
CONTRATAR, POR PROPIA VOLUNTAD Y EN EJERCICIO DE SUS DERECHOS, LEEN
ESTE DOCUMENTO, DECLARAN QUE ASUMEN TODAS LAS RESPONSABILIDADES
QUE DE EL EMANEN, SE RATIFICAN EN SU CONTENIDO Y LO FIRMAN ANTE MI.
          , 15 de Diciembre de 2004

Firma de los Interesados Firma de los Interesados

(Para uso del Consulado solamente)

Nº de Orden:
Nº de Tarifa: 14/
Derechos percibidos: US$20.00