Documento de autorización de uso de imagen sobre fotografías y fijaciones audiovisuales

(video) para su uso dentro del curso: Contexto de las enfermedades del trópico

Yo ____________________________________ identificado(a) con documento (C.C./D.N.I.)

________ número ____________________, autorizo a las y los estudiantes de la Universidad
de Los Andes, del curso de Contexto de las enfermedades del trópico, a hacer uso de mi imagen
en videograbaciones y fotografías con fines no comerciales y con el fin de las investigaciones en
el marco de este curso de la Facultad de Medicina de la Universidad de Los Andes.

El propósito del video es dar cuenta de las enfermedades por la que una persona trabaja o
padece, las enseñanzas que esta enfermedad le ha dejado, que aprendió de esta enfermedad,
que ha venido haciendo para lograr que esto no les suceda a otras personas, que mensaje le
envía a los futuros profesionales de diferentes disciplinas de Colombia. Sus fines son
académicos, sin lucro y en ningún momento será utilizado para objetivos distintos.

Autorizo,

_____________________________ (Firma)

______________________________ (Nombre)

______________________________ (C.C. / D.N.I)