UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

FACULTAD DE SALUD

DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

La toma de videos y la ejecución de la aplicación del test, será de uso académico

exclusivamente. Ninguno de ellos será utilizado para otros efectos que no sean los
del propósito de la academia. Después de firmado este consentimiento puede
desistir de la autorización de la toma de muestras del video en cualquier momento.
Su participación es voluntaria. He leído la información suministrada arriba.
Voluntaria y conscientemente autorizo para que mi hijo o hija
____________________ _, se le realice la toma de datos, de muestra de
video, con el fin de que a través de esto el estudiante de la asignatura
Fonoaudiología Educativa (174211), realice una exploración de acuerdo a los
apartados del test. Estos datos puedan ser utilizados con fines de formación de
talento humano en salud dentro del programa de Fonoaudiología de la universidad
de pamplona.
Yo, _______________________________ con Cedula de Ciudadanía Numero
______________ Expedida en: __________________________, decido:
Si_____ No_____
Permitir que se me realice el registro y toma de evidencias de videos/fotos, para la
aplicación del protocolo.

______________________________ ____________________________
Firma del Padre de familia o cuidador Firma del estudiante en formación
C.C: ______________________ C.C: _____________________

Dado en la ciudad de _____________, a los ____ días del mes de _________ del
año _________.