Exploracion Neurologica

EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL

Habla, lenguaje y comunicación

La comunicación consiste en cuatro procesos neurológicos: voz, habla, lenguaje y conciencia. Los trastornos de
la voz se conocen como disfonía, los del habla y la voz secundarios a una disfunción neuromuscular como
disartrias y los consecutivos a la producción o comprensión de lenguaje como disfasia o afasia.

¿Cómo se valora?

1. Lenguaje: se pide que denomine objetos, repita oraciones, escribir y leer palabras y oraciones, pedir que
defina algunas palabras. Ayuda a descartar afasia.
2. Habla: se le pide que repita palabras, oraciones y sílabas. Es para descartar disartria, apraxia o disfonía.
3. Voz: imitar una vocal sostenida (aaaah), cambios de tono de alto a bajo. Es para descartar disartria,
apraxia o disfonía.
4. Deglución: probar la fuerza de lengua y labios, elevación laríngea y el retraso o aspiración de líquidos. Es
para descartar disfagia.

Disfonía
Trastorno del tono laríngeo y su resonancia en el tracto buconasofaríngeo. Puede ser de origen local, funcional
sin causa orgánica o por enfermedades neurológicas por un daño en los músculos laríngeos.

Disartría
Dificultad para articular las palabras causa por parálisis, paresia o descoordinación del habla y producción de la
voz. Puede ser espástica , fláccida, atáxica, hipocinética o hipercinética.

Disfasia
Debido a una disfunción o daño del hemisferio cerebral dominante. Puede afectar todos los componentes de la
recepción y expresión verbal.

- El área de Wernicke es el área de asociación auditiva en el hemisferio dominante, es a dónde van los
estímulos auditivos y se reconocen como palabras. De aquí se envía la información al área de Broca.
- El área de Broca es el área de codificación motora, la encargada de convertir los símbolos lingüísticos en
actividad motora. De aquí se envía la información a la corteza motora.

Orientación

¿Cómo se valora?

1. Preguntar el día de la semana

 2. Preguntar la fecha
3. Preguntar dónde se está llevando a cabo el examen
4. Preguntar la ocupación del médico

Sucesos actuales

Requiere orientación, memoria reciente y capacidad de pensar en forma abstracta.

¿Cómo se valora?

1. Preguntar el nombre del presidente, gobernador y alcalde

2. Solicitar información de hechos actuales de cualquier lugar del mundo

Juicio

Capacidad de emitir una interpretación razonable de una situación o la imposibilidad de hacerlo.

¿Cómo se valora?

1. Pedirle al paciente que interprete una historia sencilla que requiere juicio. Por ejemplo: ¿Qué es lo que
haría usted si fuera caminando por la calle y viera un sobre en la banqueta? El sobre esta sellado, tiene
la dirección y pegada una estampilla postal. Correcto: recogerla y enviarla por correo.

Razonamiento

Conciencia de una causa para una situación determinada.

¿Cómo se valora?

1. Se le pide al paciente una explicación del motivo de consulta.

Abstracción

Función intelectual de orden superior que exige comprensión, conocimiento y juicio.

¿Cómo se valora?

1. Pedirle que interprete frases como: “no pongas todos tus huevos en una canasta” o “el pasto siempre es
más verde del otro lado de la cerca”
2. Se puede pedir similitudes y diferencias, como: “¿Qué tienen en común una bicicleta y un avión?”

Respuesta emocional

¿Cómo se valora?

1. Preguntar si ha habido cambios de humor y definirlos

 2. Valorar el estado afectivo, ver cómo reacciona a una situación.

Memoria

La memoria a corto y largo plazo depende de la integridad del complejo hipocámpico en los lóbulos temporales.
Se daña en primer lugar la memoria a corto plazo, y a largo plazo cuando hay un daño muy grave de ambos
hemisferios cerebrales.

¿Cómo se valora?

1. Se le pide al paciente que recuerde tres palabras y se le preguntan en tres minutos. Se puede ir
disminuyendo el tiempo hasta llegar a 30 segundos si tiene problemas para recordar las palabras.

Cálculo numérico

Depende de la integridad del giro angular del hemisferio dominante.

¿Cómo se valora?

1. Pedirle que vaya restándole 7 a partir de 100 (series inversas de siete).

2. Si se equivoca, se le pide que realice sumas simples.

Reconocimiento de objetos

Se define agnosia como la incapacidad para reconocer objetos en la presencia de una adecuada sensibilidad
primaria.

Agnosia visual
Incapacidad de reconocer un objeto por medio de la vista en presencia de una visión adecuada. Sugiere que el
paciente sufre una lesión que afecta las áreas de asociación visual del cerebro.

Agnosia digital
El paciente tiene la incapacidad para identificar los dedos cuando se le solicita. Se le pide que nos muestre el
dedo índice, luego el pulgar.

Autotopognosia
Incapacidad para reconocer partes de su cuerpo. Ocurre en lesión del lóbulo parietal del hemisferio dominante.

Anosognosia
Negación de la enfermedad y una alteración en la cual el individuo rechaza la pérdida de la función de una parte
de su cuerpo. Característica de la lesión de la porción posterior del lóbulo frontal y parietal.

Astereognosia
Hay una incapacidad para reconocer un objeto por medio de la palpación en ausencia de un déficit sensitivo
primario. Se conoce como agnosia táctil.
EXPLORACIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES
Se debe realizar de manera ordenada y eficiente. En el siguiente cuadro se enlistan los nervios craneales, sus
componentes, función y hallazgos clínicos en caso de lesión.

NERVIO CRANEAL COMPONENTE Y LOCALIZACIÓN FUNCIÓN HALLAZGOS CLÍNICOS

EN LA LESIÓN
Olfatorio (I) AVE Células neurosensitivas del cornete nasal Olfato Anosmia
superior y tercio superior del septo nasal
 células bipolares del epitelio olfatorio
 bulbo olfatorio
Óptico (II) ASE Células bipolares de la retina  capa de Visión Amaurosis, anopía
células ganglionares de la retina  cuerpo
geniculado lateral  corteza visual
Oculomotor (III) ESG Núcleo oculomotor  músculos elevador Movimientos Diplopía, ptosis
del párpado superior, rectos medial, oculares
superior e inferior y oblicuo inferior
EVG Núcelo de Edinger-Westphal  ganglios Constricción Midriasis, pérdida de
ciliar y epiesclerar hacia esfínter pupilar y pupilar, la acomodación
músculo ciliar acomodación
Troclear (IV) ESG Núcleo troclear  músculo oblicuo Movimiento Diplopía
superior ocular
Trigémino (V) ASG Terminaciones sensitivas de la piel facial, Sensibilidad Adormecimiento de
membranas mucosas, dientes, contenido general la cara
orbitario y meninges supratentoriales 
ganglio trigeminal  núcleos sensitivos
espinal y principal del trigémino
ASG Músculo de la masticación y extraoculares Propiocepción
 núcleo mesencefálico
EVE Núcleo motor  músculos maseteros, Masticación Debilidad, atrofia
temporales, psterigoideos, milohioideo, muscular
tensor del tímpano, vientre anterior del
digástrico
Abductor (VI) ESG Núcleo del abductor  músculo recto Movimiento Diplopía
lateral ocular
Facial (VII) AVE Corpúsculos gustatorios de los dos tercios Gusto Pérdida del gusto en
anterior de la lengua  cuerda del los dos tercios
tímpano  ganglio geniculado  porción anteriores de la
rostral del núcleo del tracto solitario lengua
AVG Receptores sensoriales de las amígdalas, Sensibilidad
paladar blando y oído medio  ganglio general
geniculado  porción caudal del núcleo
del tracto solitario
ASG Receptores sensitivos del meato auditivo Sensibilidad
externo y oído externo  ganglio general
geniculado  núcleo espinal del trigémino
EVG Núcleo salival superior  nervio petroso Secreción Resequedad de boca,
mayor  ganglio pterigopalatino  pérdida de la
 glándula lagrimal, mucosas nasal y secreción lagrimal
palatina: cuerda del tímpano hacia lingual
 ganglio submandibular hacia las
glándulas submandibulares y sublingual
EVE Núcleo motor  músculos faciales, Expresión Parálisis facial
estilohioideo y vientre posterior del facial
digástrico
Vestibulococlear ASE Células ciliares del órgano de Corti  Audición Alteración de la
(VIII) células bipolares del ganglio espiral  audición, tinitus
núcleos cocleares dorsal y ventral
ASE Células ciliares de las ampollas de los Equilibrio Vértigo,
canales semicirculares y máculas del sáculo desequilibrio,
y utrículo  núcleos vestibulares y nistagmo
cerebelo
Glosofaríngeo AVE Corpúsculos gustatorios del tercio Gusto Pérdida del gusto en
(IX) posterior de la lengua  ganglio petroso el tercio posterior de
inferior  porción rostral del núcleo del la lengua
tracto solitario
AVG Receptores sensitivos de la superficie Sensibilidad Anestesia de la
anterior de la epiglotis, raíz de la lengua, general faringe
borde del paladar blando, úvula, amígdala,
faringes, canal auditivo, seno y cuerpo
carotídeos  porción caudal del núcleo del
tracto solitario
ASG Receptores sensitivos del oído medio y Sensibilidad
externo  ganglio geniculado  núcleo general
espinal del trigémino
EVE Núcleo ambiguo  músculo estilofaríngeo Eleva la
faringe
EVG Núcleo salivar inferior  nervio timpánico Secreción Resequedad parcial
 nervio petroso menor  ganglio ótico de la boca
 nervio auriculotemporal  glándula
parótida
Vago (X) AVE Corpúsculos gustatorios de la epiglotis  Gusto
ganglio inferior (nodoso)  porción rostral
del núcleo del tracto solitario
AVG Receptores sensitivos de la superficie Sensibilidad
posterior de la epiglotis, laringe, tráquea, general
bronquios, esófago, intestino delgado,
estómago, colon ascendente y transverso
 ganglio inferior (nodoso)  porción
caudal del núcleo del tracto solitario
ASG Receptores sensitivos del oído externo y Sensibilidad
meato acústico externo  ganglio superior general
(yugular)  núcleo espinal del trigémino
EVE Núcleo ambiguo  músculos constrictor Deglución, Disfagia, ronquera,
de la faringe e intrínseco de la laringe, fonación parálisis palatina
 músculos palatinos
EVG Núcleo motor dorsal  vísceras torácicas y Depresión
abdominales cardiaca,
movimiento
visceral,
secreción
Espinal accesorio EVE Porción caudal del núcleo ambiguo  vago Fonación Ronquera
(XI)  músculos de la laringe
ESG Células del asta anterior C1-C5  músculos Movimiento Debilidad y atrofia
esternocleidomastoideo y trapecio de la cabeza y muscular
hombro
Hipogloso (XII) ESG Núcleo del hipogloso  músculos de la Movimientos Debilidad y atrofia
lengua de la lengua muscular
ASG, aferente somático general; ESG, eferente somático general; AVG, aferente visceral general; EVG, eferente
visceral general; ASE, aferente somático especial; AVE, aferente visceral especial; EVE, eferente visceral especial

Nervio olfatorio (I)

1. Deben tenerse preparados pequeños frascos con sustancias de olores conocidos, corrientes o comunes,
y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo, café, jabón, perfume, trementina, alcanfor, etc. No
debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritarían las terminaciones sensitivas del
V par.
2. Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos.
3. Presente varios olores familiares, aplicando la boca del recipiente que contenga la sustancia que se use,
debajo de la fosa nasal que se está examinando.
4. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado separadamente. Repita el procedimiento en la otra
fosa nasal.
5. Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si responde positivamente, se le insta a que
identifique el olor.

Nervio óptico (II)

Agudeza visual
Para determinar la visión lejana se usa la tabla de Snellen y para la visión de cerca, la tabla de Jaeger, que puede
ser sustituida por la página impresa de un periódico o del directorio telefónico. Cuando se explora la visión
cercana o lejana en personas iletradas o en niños pequeños que no pueden leer, se hacen sustituciones
adecuadas en los carteles de lectura, sustituyendo las letras por figuras.

Visión lejana:

1. Sitúe a la persona a una distancia de 20 pies (6.1 metros) de la tabla de Snellen, que ya debe estar
previamente establecida, y pida a la persona que se tape un ojo con una tarjeta de cartón o con su
palma de la mano ahuecada, de manera que los dedos queden sobre la frente y no compriman el ojo,
 mientras usted explora el otro ojo. Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto ya los usa, para
evaluar si estos tienen la graduación adecuada.
2. Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de distintos tamaños que están en esa tabla,
considerándose como máxima visión la que corresponde a aquella línea de letras de menor tamaño que
el sujeto ha podido leer sin equivocarse. Si no se dispone de la tabla para realizar el examen físico no
especializado, hágase leer los titulares de un periódico o una revista, a una distancia similar. Recuerde
explorar ambos ojos por separado.
3. Registre la agudeza visual en forma de fracción para cada ojo. Normalmente las menores letras en las
líneas, designadas “20” pueden ser leídas a 20 pies, por lo que la agudeza visual se recoge como
“20/20”. El numerador indica la distancia en pies que media del sujeto a la tabla, que siempre será 20; el
denominador, la distancia a la cual un ojo normal puede leer la línea de letras. Esta cifra está impresa al
lado de cada línea de letras o figuras de la tabla. Si no se utilizó la tabla, registre: “Agudeza visual lejana:
groseramente normal, a la lectura a unos 20 pies de los titulares de un periódico o revista”.
4. Si el individuo no alcanza a leer ninguna línea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le
pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visión cuenta dedos. Si no puede contar los
dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visión de bultos. Si ni siquiera puede ver
borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un
haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera.

Visión cercana:

1. Pídale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeñas de un diario o de una hoja del
directorio telefónico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos.
2. Registre la agudeza visual para la visión de cerca. Una persona sin alteraciones es capaz de leer las letras
pequeñas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la tabla o el papel para poder distinguir
adecuadamente las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos cercanos debido a deterioro de la
acomodación del ojo, lo que se denomina presbicia.

Perimetría y campimetría
La perimetría consiste en determinar el perímetro del campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la
superficie que cada uno abarca al mirar, también llamada visión periférica. La campimetría, que consiste en
precisar el campo visual.

Se realiza el examen por confrontación:

1. Sitúese frente al examinado, cara a cara, mirándose a los ojos en línea recta horizontal a una distancia
de unos 2 pies (60 cm).
2. Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo
que queda frente al que no se está explorando. Ambos deben mirar el ojo descubierto del otro.
3. Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o
un dedo en movimiento en el campo visual del ojo que se explora, desplazando su mano a lo largo de los
ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma distancia de
uno y otro, de manera tal que cuando el examinado comienza a verlo usted también debe verlo al
 mismo tiempo, asumiendo que su visión periférica es normal y siempre que ambos se miren fijamente,
el uno al otro.
4. Instruya previamente a la persona que indique en cada movimiento cuándo ve el dedo o el objeto por
primera vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo.
5. Repita el proceder con el otro ojo.
6. Registre sus hallazgos.

Campos visuales normales por confrontación:

o Temporal: se extiende 900 de la línea media.

o Superior: 500.
o Nasal: 600.
o Inferior: 700.

Visión de los colores

1. Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colore simples y ver si es capaz de identificarlos.
2. Examine cada ojo por separado, mostrándole al sujeto objetos de color (rojo, azul, verde y amarillo) que
pueda haber en la habitación o muéstrele láminas con esos colores, preparadas previamente para este
examen.

Examen del fondo de ojo

1. Explorar el reflejo rojo luminoso: se debe explorar en un cuarto oscuro con el paciente fijando la vista en
un punto lejano. Sostener el oftalmoscopio con la mano derecha para examinar el ojo derecho y
viceversa. Desde un ángulo de 15-30° lateral a la línea de visión de la persona, se dirige la ilumincación
hacia la pupila. Se observa el reflejo rojo (coloración naranja del fondo).
2. Inspeccionar la cámara anterior, el cristalino y el humor o cuerpo vítreo: se inspecciona la transparencia.
Se puede encontrar hifema (sangre) o hipopion (acumulación de leucocitos).
3. Inspeccionar el disco óptico: para localizarlo se sigue un vaso en la dirección en que se engruesa, y esto
nos llevará al disco. Se debe enfocar para tener la mejor visualización posible. Representa el punto ciego
de la retina, debe ser redondo a oval, con bordes muy bien definidos, blanquecino rosado, de
aproximadamente 1.5mm de diámetro, de donde parten en forma radiada los vasos sanguíneos.
4. Inspeccionar los vasos retinianos y el resto de la retina: las arteriolas son de diámetro progresivamente
más pequeño a medida que se aleja del disco, rojo brillante, 25% más pequeñas que las venas, no
estrechamientos ni muescas o melladuras. Las venas son rojo oscuro.
5. Inspeccionar la mácula: en la región lateral del disco se observa un campo oval, generalmente rodeada
de varios puntos brillantes, con una depresión, en el centro (la fóvea) de color rojo oscuro.

Nervios oculomotor (III), troclear (IV) y abducens (VI)

Motilidad extrínseca del ojo

1. Apertura palpebral de cada ojo: el III par inerva el músculo elevador del párpado superior. Cuando uno
está más descendido se conoce como ptosis palpebral.
 2. Movimientos oculares: se observa si los globos oculares son simétricos o si hay alguna desviación. Se fija
la cabeza del paciente con una mano y se instruye para que siga con su vista un dedo o lápiz que
moveremos frente a sus ojos.
a. Mover el dedo en dirección horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones
extremas
b. Mover el dedo en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa.
c. Realizar el movimiento en las seis direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del
centro y retornando al punto central, que corresponde a los movimientos que le imprimen al
globo ocular cada uno de los músculos extrínsecos.
d. Realizar un movimiento circular para ver si logra el movimiento rotatorio.

Motilidad intrínseca del ojo

1. Pupilas: situación, forma y contorno, tamaño y simetría. Cuando están contraídas menor a 2 mm se
llama miosis, y cuando están muy dilatadas mayor de 5 mm se llama midriasis. Si son asimétricas se
llama anisocoria.
2. Reflejo fotomotor: la luz contrae la pupila, la oscuridad la dilata.
a. Oscurecer la habitación
b. Pedir que mire un objeto distante
c. Pedir que se cubra un ojo mientras se incide un haz de luz desde el lado hacia la pupila del ojo
descubierto
d. Repetir la prueba con el otro ojo
3. Reflejo consensual: cuando se ilumina un ojo el contrario también se contrae.
4. Reflejo de acomodación y convergencia: hacer que el paciente mire un objeto situado a distancia y luego
frente a sus ojos, a 30 cm de distancia se coloca un dedo del examinador. Al observar el objeto distante
la pupila se dilata, y al mirar el dedo las pupilas se contraen y los ejes ópticos convergen.
 Nervio trigémino (V)

1. Sensibilidad de la cara y cabeza: se le pide que cierre los ojos y responda si siente el contacto. Se
estimula con algodón la frente de un lado, luego el contrario, en seguida los carrillos y por último la
mandíbula. Se repite con una aguja afilada y una estimulación suave.
2. Función motora: se colocan los dedos en los músculos temporales y se le pide al paciente que apriete los
dientes. Se palpa la contracción. Se hace de la misma manera con los maseteros. Para explorar los
pterigoideos se le pide que desplace la mandíbula hacia un lado contra resistencia.
3. Reflejo corneal: se examina mediante el contacto ligero de la córnea con algodón. Con un hisopo se toca
desde una posición lateral hasta presionar suavemente la córnea. Se deben cerrar ambos ojos. La vía
aferente es por la rama oftálmica del nervio trigémino y la aferente por el nervio facial.
4. Reflejo mandibular: se golpea con suavidad la porción anterior de la mandíbula con el martillo de
reflejos. Hay un ligero movimiento de la mandíbula hacia arriba.

Nervio facial

Función motora
1. Observe desde el comienzo del examen físico si existe o no, desviación de una comisura labial al hablar o
la salida de la saliva por un lado de la boca.
2. Pedirle que realice los siguientes movimientos:
a. Levantar las cejas y fruncir la frente: FRONTAL
b. Bajar y juntar las cejas, como al fruncir el ceño: SUPERCILIAR
c. Cerrar los párpados: ORBICULAR DE LOS OJOS
d. Ensanchar las aberturas nasales, como en la respiración forzada: NASAL PORCIÓN ALAR
e. Llevar la punta de la nariz hacia abajo, estrechando las ventanas nasales: DEPRESOR DEL
TABIQUE NASAL Y NASAL PORCIÓN TRANSVERSA
f. Tirar la piel de la nariz hacia arriba, formando arrugas transversales sobre el puente nasal:
PIRAMIDAL DE LA NARIZ
g. Levantar el ángulo de la boca haciendo más profundo el surco que va desde el lado de la nariz
hasta la boca. Tratar de mostrar los colmillos: CANINO.
h. Dirigir el ángulo de la boca hacia atrás: RISORIO
i. Dirigir el ángulo de la boca hacia atrás y arriba, como cuando se sonríe: CIGOMÁTICO MAYOR
j. Pedir que muestre los dientes y encía superior: ELEVADOR DEL LABIO SUPERIOR
k. Pedir que desplace el labio inferior y el ángulo de la boca hacia abajo y afuera, tensando la piel
del cuello: CUADRADO DE LA BARCA Y CUTÁNEO DEL CUELLO
l. Pedir al paciente que cierre los labios y los impulse hacia adelante, como en la acción de silbar o
mandar un beso: ORBICULAR DE LOS LABIOS
m. Pedirle que llene de aire la boca y presionar ambas mejillas. Observar si se escapa el aire por un
lado de la boca: BUCCINADOR.
n. Elevar la piel de la barbilla, y posteriormente impulsar el labio inferior, como en la mueca de mal
humor: BORLA DE BARBA
 o. Desplazar hacia abajo los ángulos de la boca: TRIANGULAR DE LOS LABIOS

Función sensorial
El examen de la función sensorial consiste pues, en explorar el gusto de cada hemilengua, en sus dos tercios
anteriores. Se necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos con azúcar (sabor dulce), sal común
(salado), ácido cítrico o jugo de limón (ácido) y quinina (amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estén escritos
con letras grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una
gustación y otra.

1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente humedecido con una de las sustancias, para que el sabor
no se corra, y aplíquelo sobre la parte anterior y media de una hemilengua, recordándole a la persona
que mantenga la lengua afuera para evitar que cierre la boca, ya que la difusión de la sustancia puede
permitir el gusto en el tercio posterior.
2. Ordénele que indique con un dedo a cuál de los sabores corresponde.
3. Pídale que se enjuague la boca.
4. Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor.
5. Explore de la misma forma la otra hemilengua.
6. Registre los resultados de la exploración.

Nervio vestibulococlear (VIII)

Porción coclear
1. Prueba de la voz cuchicheada:
a) Pida al sujeto que se cubra un oído con su mano. Párese ligeramente detrás de la persona, cercana
al otro oído que quiere explorar.
b) Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al sujeto que repita lo que usted ha dicho.
c) Repita la prueba en el otro oído.

Si no escucha la voz cuchicheada se realiza con un reloj.

2. Prueba del tic-tac del reloj:

a) Párese detrás de la persona. Instrúyala que se cubra el oído que no va a ser explorado.
b) Sostenga un reloj de tic-tac cerca del oído no cubierto. Pida al sujeto decir “Sí” cuando oiga el tictac
y “No” cuando se vuelva inaudible. Mueva el reloj hasta que esté a 2 pies del oído.
c) Repita la prueba en el otro oído.

Si no escucha el tic-tac del reloj se procede de la misma manera con un diapasón.

Si no escucha con un diapasón se realiza la prueba de Weber.

3. Prueba de Weber:
a) Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre el vértice del cráneo.
b) Pregunte a la persona dónde siente el sonido y si lo oye en ambos oídos, pregúntele si lo siente más
intenso en un oído que en otro. En los casos normales se oye de inmediato y por igual en ambos
 oídos, no hay lateralización del sonido Si se siente más intenso o solo se oye en uno de los oídos, se
dice que el Weber está lateralizado hacia el lado donde aumenta su intensidad. Cuando el “aparato
de trasmisión” está afectado, la percepción ósea aumenta y la misma es más intensa en el lado
enfermo y cuando está afectado el nervio, la percepción es más intensa, o solo ocurre, en el lado
sano.
c) Si el Weber está lateralizado, repita la prueba ocluyendo primero, el oído que se está explorando y
después el otro.
4. Prueba de Rinne:
a) Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre la apófisis mastoides del lado cuyo oído estamos
explorando.
b) Pídale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el zumbido).
c) Al avisar, traslade el diapasón, que estará vibrando débilmente, frente al conducto auditivo externo.
d) Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibración. Normalmente debe oírse de nuevo la vibración
cuando el diapasón se coloca frente al conducto auditivo externo, pues la conducción aérea es
mayor que la ósea (ca > co), llamado Rinne positivo. En las lesiones del oído medio esto no ocurre,
predominando la conducción ósea sobre la aérea (co > ca), llamado Rinne negativo. En las lesiones
del oído interno y en los casos de sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el diapasón en
ninguna de las dos posiciones en que se coloque.

La finalidad de las tres últimas pruebas es reconocer si la sordera se debe a una pérdida de la conducción aérea
(como se observa en las afecciones del oído medio o del externo). En tal caso, el sujeto no oirá el reloj en su tic-
tac, la prueba de Weber estará lateralizada hacia el mismo lado de la lesión, la prueba de Rinne será negativa. En
cambio, si la sordera se debe a alteración de la trasmisión ósea (como se encuentra en las lesiones del laberinto
o del nervio auditivo), se apreciará que la prueba de Weber estará lateralizada hacia el lado opuesto a la lesión,
la prueba de Rinne será positiva.

Porción vestibular
1. Inspección de la cara y de los movimientos oculares. Observaremos si espontáneamente o al realizar la
visión horizontal o vertical hacia las posiciones extremas, aparece un movimiento espontáneo del ojo,
caracterizado por una fase lenta y una fase contraria a la anterior, rápida, que da nombre a la dirección.
Esto es lo que se llama nistagmo. A veces puede explorarse fijando la cabeza del sujeto con una mano y
pidiéndole que siga con su vista un dedo de la otra mano que se sitúa frente a sus ojos a unos 30 cm de
distancia.
2. Prueba de desviación del índice, de Bárány:
a) Sitúese a la distancia de un largo de brazo del examinado.
b) Pida a la persona que con su brazo extendido toque con su dedo índice, el del observador.
c) Después pídale que baje el brazo, y que con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo índice el del
observador quien, desde luego, habrá conservado la misma posición que tenía al comenzar la
prueba.
d) Repita la maniobra con el otro brazo.
3. Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto adoptará una marcha zigzagueante, desviándose a
uno u otro lado.
 4. Estrella de Babinski. Si a una persona con afección vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez
pasos hacia delante y diez pasos hacia atrás varias veces sucesivas, se verá cómo cada vez va
desviándose de la línea inicial, siempre en el mismo sentido, como si estuviera caminando siguiendo los
radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar completamente de espaldas a la dirección en
que comenzó a caminar de frente
5. Pruebas calóricas y rotatorias. Se usan para producir cambios en la corriente de la endolinfa y probar el
aparato vestibular. Una prueba más sencilla es la calórica de Bárány modificada, que consiste en:
a) Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60° hacia atrás, se irriga el conducto auditivo externo con
100-200 mL de agua fría (entre 19 y 21°C) o con 5 ó 10 mL de agua muy fría (0-10 °C).
b) Se le indica al sujeto que diga cuándo comienza el vértigo o las náuseas.
c) Luego, se precisa la existencia de nistagmo.

Los resultados normales (irrigando el oído derecho) son: sensación de vértigos y náuseas, nistagmo horizontal
con el componente lento a la derecha, caída a la derecha y desviación del índice a la izquierda.

Nervio glosofaríngeo (IX)

1. Fenómeno de Vernet:
a) Se pide al sujeto abrir bien la boca.
b) Se ordena decir “aaaa” mientras usted observa la pared posterior de la faringe. Normalmente se
produce contracción de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par está
lesionado.
2. Reflejo faríngeo. A continuación toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de
madera o aplicador. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe,
con o sin náuseas. El IX par ofrece la vía sensitiva para este reflejo y la vía motora es ofrecida por el X par
o vago; por eso el reflejo faríngeo es compartido por ambos nervios. Normalmente no es rara la
ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su pérdida solo es significativa cuando es unilateral.
3. Exploración del gusto en el tercio posterior de la lengua. Se usa la misma técnica descrita antes para el
VII par, en los dos tercios anteriores de la lengua. En la práctica diaria esta exploración no se realiza
rutinariamente, por lo incómoda que resulta.

Nervio vago (X)

1. Examen del velo del paladar y la úvula. Generalmente se aprovecha la exploración del fenómeno de Vernet
para el IX par, ya que la técnica es la misma; lo que varía es la observación, que en lugar de centrar la atención
en la pared posterior de la faringe, se observa la úvula y los dos velos, derecho e izquierdo, del paladar. Cuando
se ordena al paciente que con la boca abierta diga “aaaa”, normalmente se eleva el velo en toda su extensión y
la úvula se mantiene en el centro. Si hay parálisis unilateral del vago solo se contraerá el velo del lado sano y,
por consiguiente, la úvula será atraída hacia él. El lado afecto es el mismo en que asienta la lesión en el nervio
vago.

2. Exploración del reflejo faríngeo. Esto se hace como se describió antes en el IX par..
 Nervio accesorio (XI)

1. Se inspecciona la región cervical y la nuca, en busca de asimetría o flacidez de los músculos

esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones de alguno de ellos.
2. Se palpan estos músculos para comprobar su tono o flacidez.
3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y
oponiéndose al movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio.
4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponiéndose el examinador al movimiento, con una mano
apoyada en el mentón de aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el
movimiento, y la contracción o no del músculo esternocleidomastoideo del lado opuesto.
5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el
mentón a ese movimiento, la cabeza se desviará hacia el lado paralizado.

Nervio hipogloso (XII)

1. Trofismo y simetría de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la

lengua y si sus dos mitades son iguales y simétricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se
observa, además, la existencia o no de fasciculaciones.
2. Posición de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta está en el
centro o se desvía hacia un lado. Téngase cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la lengua,
cuando hay parálisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetría del orificio de la
abertura de la boca.
3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenándole al
sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus
dedos o mano por fuera.

EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA

1. Inicia con la inspección. Observar contorno y desarrollo muscular de ambos lados. Reconocer atrofia
muscular, identificar fasciculaciones musculares o movimientos involuntarios de las extremidades.
2. Examinar el tono muscular por el movimiento pasivo de las articulaciones y comparar con el lado
contrario. Se busca clonus en el tobillo.
3. Valorar la fuerza muscular. En paciente neurológico como mínimo se debe explorar la abducción del
brazo a 70°, flexión y extensión del antebrazo, flexión y extensión de la muñeca, prensión con la mano,
flexión y extensión del muslo, flexión y extensión de la pierna, dorsiflexión y flexión plantar del tobillo,
inversión y eversión del pie, extensión del dedo gordo del pie, flexión de los dedos.
4. Se utiliza la escala de Lovet para valorar la fuerza.

EXPLORACIÓN DE LA COORDINACIÓN
La causa más común de coordinación alterada es la disfunción cerebelosa, aunque puede estar dada por
debilidad muscular, pérdida de la sensibilidad propioceptiva y dispraxia.
Pruebas para anormalidades de los movimientos coordinados de extremidades superiores:

1. Pedir al paciente que extienda los brazos hacia adelante a 90°, con los antebrazos y manos supinadas. Se
le ordena que cierre los ojos y mantenga los brazos en dicha posición, sin movimientos. En el lado afecta
hay una pronación lenta y descenso gradual.
2. Signo de rebote: se deprime una de las extremidades extendidas para después soltarla bruscamente. En
alguien enfermo sufre varias oscilaciones antes de regresar a la posición original.
3. Pedir al paciente que realice movimientos rápidos de supinación y pronación de los antebrazos y manos
extendidos. Deben ser iguales en ambos lados. Si hay daño cerebeloso los movimientos serán lentos y
con aumento de amplitud (sobrelanzamiento).
4. El paciente debe mantener una mano en posición prona y tocar con los dedos de la otra el dorso de
manera rítmica, tan rápido como sea posible. Si hay alteración, la cadencia es variable y la amplitud
inconsistente.
5. Se instruye a la persona colocar la mano en posición supina y prona sobre el dorso de la otra mano de la
manera más rápida posible. Los movimientos serán lentos, ritmo anormal y sobrelanzamiento.
6. Prueba dedo-nariz: se mantiene un dedo índice erguido a corta distancia del paciente, el paciente debe
tocar el índice y después su nariz. Hay que realizar el movimiento con lentitud. En los trastornos
cerebelosos hay un sobreseñalamiento, el dedo del paciente rebasa su destino y temblor de intención.

En las extremidades inferiores:

1. Prueba talón-rodilla: el paciente desliza el talón de una extremidad inferior hacia abajo a lo largo de la
superficie tibial anterior de la otra.
2. Tocar los dedos: el individuo toca la rodilla de una extremidad con los dedos de la otra
3. Tocar el pie: el paciente se levanta con un pie apoyado en la punta y ligeramente de lado, tras lo cual
aplica el talón sobre el suelo y con rapidez toca el piso con los dedos.

EXPLORACIÓN DE LA MARCHA Y LA ESTACIÓN

1. Primero se observa la marcha normal. Se pone especial atención en los giros del paciente.
2. Se le pide que realice marcha en tándem: caminar colocando un pie enfrente del otro y el talón tocando
los dedos a cada paso (gallo-gallina). Cuando hay ataxia hay un movimiento súbito lateral para mantener
el equilibrio.
3. Prueba de Romberg: se le pide al paciente que se pare con los pies juntos y paralelos y los talones y
dedos en contacto. El médico se coloca a su lado y se extiende un brazo por delante y otro por detrás
del paciente a la altura del pecho. Se le pide al paciente que cierre los ojos. El paciente debe ser capaz
de mantener la postura sin movimientos. Es positiva cuando tiene que mover los pies para mantener el
equilibrio.

EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN SENSITIVA

1. Sensibilidad cutánea: evaluación de tacto simple de forma bilateral.
2. Sensibilidad del dolor: se prueba con un alfiler o rueda con picos.
 3. Sensibilidad a la vibración: se explora colocando la base de un diapasón vibrante en las prominencias
óseas, y se le instruye para que indique cuando deja de percibir la vibración.
4. Sentido de posición o propiocepción: se explora con los movimientos suaves de una falange terminal. El
paciente debe cerrar los ojos e indicar si el dedo se mueve hacia arriba o abajo.
5. Sensibilidad a la temperatura: aplicación de tubos de ensayo llenos de agua fría y caliente.
6. Sensibilidad cortical:
a. Localización táctil: el paciente cierra los ojos e indica la parte del cuerpo que se toca con una
torunda o borde posterior del martillo de exploración.
b. Extinción: se tocan sitios idénticos del paciente en ambos lados del cuerpo, y debe ser capaz de
distinguir ambos. Cuando no ocurre se llama extinción.
c. Discriminación de dos puntos: se prueba mediante la capacidad del individuo de diferenciar uno
o dos estímulos. Puntas de los dedos a 2mm, y es mayor mientras más proximal.
d. Estereognosia: el paciente puede identificar objetos colocados en la palma de la mano con los
ojos cerrados.
e. Grafismo: se le pide al paciente que cierre los ojos y extienda la mano en posición supina. Con
un lápiz se traza números al azar que debe reconocer.

EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS

Reflejos de estiramiento muscular
1. Bicipital: para explorarlo se flexiona el codo, con el antebrazo en semisupinación. Se pone el dedo en el
tendón bicipital y se percute sobre la uña del dedo con la parte más fina del martillo de exploración.
2. Tricipital: para explorarlo se toma el brazo del paciente, manteniendo el codo en flexión y el hombro en
abducción y extensión. Se percute sobre el tendón del tríceps braquial
3. Estilorradial: se flexiona el codo del paciente, con el antebrazo en posición neutra, sujetando con la
palma el borde cubital del antebrazo. Se percute sobre el vientre muscular del supinador largo o sobre
su tendón en la apófisis estiloides radial. Debe ocurrir una flexión del codo.
4. Rotuliano: para explorarlo se coloca al paciente en sedestación con la pierna colgando, o en decúbito
supino sujetando la rodilla flexionando. Con el martillo se golpea el tendón rotuliano (bajo la rótula).
Debe ocurrir una extensión de la rodilla para considerarse presente. Si no se logra evocar se realiza la
maniobra de Jendrassik: enganchar los dedos de las manos e intentar separarlas.
5. Aquíleo: para explorarlo se coloca al paciente en sedestación con la pierna colgando, o en decúbito
supino con la cadera en flexión y rotación externa y flexión de la rodilla. Se realiza una ligera dorsiflexión
y posteriormente se golpea con el martillo en el tendón de Aquiles. Debe ocurrir una flexión plantar.

Reflejos superficiales
Se inducen aplicando una presión suave sobre la piel en un área específica.

1. Reflejos abdominales: se producen cuando se frota con suavidad la piel del abdomen con un objeto
romo. Se roza la piel en forma diagonal con un movimiento hacia debajo de lateral a medial hacia la
línea media. Los músculos se deben contraer por debajo del estímulo.
 2. Babinski: la reacción plantar se genera con la estimulación de la cara lateral de la planta del pie con un
objeto romo. El movimiento se lleva a cabo a lo largo del borde lateral de la planta y luego a través de la
cabeza de los huesos metatarsianos. Se debe producir la flexión del dedo gordo. Cualquier movimiento
de extensión es anormal. Babinski es cuando se ponen los dedos en abanico.
3. Sucedáneos de Babisnki:
4. Reflejo cremasteriano: se frota con un objeto romo la cara medial anterior de la porción superior del
muslo y se induce la contracción del músculo cremáster con elevación del testículo.
5. Reflejo anal: se frota con suavidad la piel que rodea el margen del ano, lo que crea una contracción del
esfínter anal.

Reflejos de liberación
Son respuestas observadas en el recién nacido. Pueden reaparecer con enfermedades vinculadas con la pérdida
de la actividad inhibitoria del cerebro.

1. Reflejo glabelar: se golpea suavemente la frente en la línea media, encima del puente de la nariz. Es
anormal cuando hay cierre persistente de los ojos y blefarospamo.
2. Reflejo de búsqueda: se genera al tocar suavemente con el dedo la cara entre el labio superior y la nariz,
hay fruncimiento de los labios en respuesta a cada estímulo.
3. Reflejo de succión: se obtiene frotando con gentileza los labios superior e inferior desde la línea media
hasta el borde lateral de la boca con el dedo o el abatelenguas. Los labios se contraen como movimiento
de succión.
4. Reflejo de masticación: se coloca un abatelenguas en la boca, y el paciente comienza a efectuar
movimientos de masticación y cuando está bien desarrollado hay una respuesta de mordida forzada.
5. Reflejo de prensión: se observa al frotar la palma de la mano con los dedos y ocurre una prensión de los
mismos por parte del paciente.