ANEXON 02

FORMATO DE COTIZACI~N Y DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR

Senore
Oficino de Logist«ca
MUNICIPALIDA.D DISTRAITAL DE QUINUABAMBA

Presente­
Referencia Solicitude Cotiacion Descripcion de la prestacibn

De mi mayor consider0cion
Lo te informacion son atos el otertante
Nombres y Apelidos / Raz6n Social
HENRY HECTOR AMANCIO LOE!

DNE 47013990 RUE: 10470139904

Direccion de Notificacin: JR. RAMON CASTILLA $/N OMABAMBA­PO0MABAMBA­ANCASH

Nombre de contact: HENRY HECTOR AMANCIO LOPEZ

felt. Fijo/M~vit 962131341 Correo Electronic0: CIVILINGS@GMAIL.COM

ddigo de Cuenta interbancari (CCI' Banco:

88V4
[awswa
El ofertante en 0rporo ol pn incipio e pr esuncion de veracidac, DECLARA BAJOJURAMENTO
1. Soy resp0noble de la verocido de los oCureno e informacion que presento poral
resente controtibn
2 o
Cumolir en todos los etremos con los trminos de refereeio especificaciones t~cnicas, segun
corresponda. que cuento con stock suficiente y su bre disposicibn para atender lacontrotaeibin,
y me soreto acuoiquier iogocion posterior a la controtacion que se0 ne0es0nia
3. Nopereibir ningn ingreso como remnunerein ni pensin el Estado Peruono [institucin ~bpica o
Empresa diet Estado] y no me encuentro incurso dento de la prohibicibin die la doble perepcine
incompatiboilido de ingresos. las ~nicos excepciones ls constituyen la percepeibin de ingresos pof
funcibn docente efectiva y lo percepcibn de ietas por porticipacibn en uno (l) die los qirectonios
de entidades o empress estataies o en tribunalegAministrativoso en otros brganos colegi00do
4 Ntenet ionpeirento controtar Con el Est0do
5. No tener inhabitaeibin vigente' poro prestar servicios al Estado en lo sos de: inhobilit acibn
vigente para prestar servicios oi Estado contorme al Registro Nacional de Sonciones Contra
Servidores Civiles RNSSC, inhabiitacibn Amninistrativo ni judicial vigente con el Estado
mnpeimnento para ser po!or o controtiso. expres0re previstos por lo is00sic.iores leg0le$ ¥
regiornentrios obre la moateria e inhobilit0ion o0cibn el colegio profesionoi de er el COO
Noencontrorme en uno situaion de confiicto de interetes de in0dole economic politico, fornilir
o de otra naturaliezo que pueden otectorJa controtaibn
7 Notener antecedentes policiles. penoles ¢ jicicles por osdelit dolosos.
8. Nohober inurido y me obligo a no incurir en actos de corupcibn, asi como respetar el principio
de integridady observer ls disposiciones onticorrupcion gue formon porte del contrato
g Autori ger notificodo medionte Correo electrbnico en Coo tesule eCOgido Como prOveedor,
lo direccion electrbnica seal0o
10. AutorioOr Que lOS po09OS a hombre de mni representaia eon Ob0nos en la Cuent e
corespondie al CCI y Banco seal0dos por mi persona. Asirismno dej0 Constancio que el
comorobante de pogo ¢ ser emiii por mi represent0do una vez cumplida o atendido lo
correspondiente Orden de Compr y/o Servicio o las prestaciones en bieres y/o servicios mateni
del contrto, quedo cancelada para todos sus electos. meionte la solo acreditacindel importe
del referi0do corprobante de pogo afovor el€uenta en la entiiod b0Corio Oqe e refiere
line0s 0rib0

4.a.e-.gee.0e-.Ca0ore.eee
eeis.0eeee

.ice10 00%.
Ai00242 t000000000l24
1f.No divulgor, relevar, entregr o poner o disposicin de terceros. salvo outoriacin expresade lo
Municipolidad Ditritoi die Guirubomnba le informacion proporcionodo por esto por lo
prestacibn del servicio y/o entrega de bienes. yen generai toda informnaeibn la que tengo aceso
0lquepuiera producir omno porte de los servicios o bienes que presto o en#reg0. durante y
despu~s de concluido la contrataeibn compromneti~nose a montener lo confidenciolidad de la
intormnacibny o no utiliorta para ningn otro propsito poro el gue fue requerido
12 Aceptor en su integridad ls especificaciones t~cnicos proporionodos por la Municipoiidod
Distrital de uirubamba contormne a las conic.iones y ploos establecidos. adiuntando para tal
etecto la siguiente propuesta econ~mica

RECIO TOTAL

.£•;
EM PRECIO
DESCRIPCION CANTIDAD (incluye lo$
UNITARIO mpestos deley)
corteg

SEVICIO DE CONSULTORA
0l 0l 40.000.00 40,000.00
DE ELABORACION DEL
EXPEDIENTE TECNICO DEL
PROYECIO: CREACION DEL
SERVICIO DE MOVILOAD
URBANA DE PISIASY V
EN LA ZONA URBANA DE
ARACUCHO DE CENTRO
POBUADO DE ARACUCHO
DEL DISIRITO DE
QUINUABAMBA, PROVINCA
P0MA BAMBA,
DEPARTAMENTO DE ANCASH

40,000.00
roOtAt

GARANTA
-
(De coreponder
PLAIO DE 30 DUAS CALENDA RIOS
ENTREGA

La ofenta indicoda incluye todos los tributos, instalaibn, pruebos. transportes, costos laboraies
contorme o lo legiloci6n vigente. o# como cuolvier otwo costo ue poet teneri""°
el volior del bien y/ servicio ofertado. En to gentiio [La Entiiod] no re0ilia pogo 0iiional die
ninguna naturoleza por costos o gostos no Considerados en el precio otfert0do

Esto otert es vlido y firme por un perioio minimno de [Segn establezca la Enidad a portir de lo
fecha de presentacion de la preente 0fertay te corviere 0bga Que lo oferta pueda er
aceptada por [La Entidad] en Cuolquier momento ontes que expire el periodo iniado

Airismno, mooifesto que lo mencionoio resp0ore a lo vera de ios hechos y me 0tengo a IO

estoblecido en la normativa vigete. y quesilo decioroo es foio e$toy suieto 0los aCiones leg0le$ y
penoles correspondientes. en€0so de veificore su foe0

POMA BAMBA 08 de MAR2O die 2024

0 of

A '/
loo %
... ,.,.,.�
0CM
Lope

rm
NOMBRES Y APELUDOS / RAZON SOCALRUC:

.le
Le0000000$0040$000..0000000%