Código: SG-F-13

SISTEMA DE GESTION DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL Versión:1
TRABAJO
FORMATO DE REPORTE DE Fecha:
ACCIDENTE LABORAL
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NOMBRE: __________________________________________

IDENTIFICACIÓN: _____________________ EDAD_____________

NÚMERO DE CELULAR: ________________________________________

CIUDAD: ______________________________________

NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO: _______________________________

FECHA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE: __________________________

HORA DEL ACCIDENTE: ______________________________

HORAS PREVIAS TRABAJADAS: _______________________

DESCRIPCIÓN DE ACCIDENTE:
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

FACTORES QUE OCASIONARON EL ACCIDENTE:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

TIPO DE LESIÓN: ______________________

TESTIGOS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE CON NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:

________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES:___________________________________________________________
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Elaboró Revisó Aprobó Fecha de vigencia

 Código: SG-F-13
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CONTROL DE CAMBIOS

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