lTntSES IFormutario ps 1 4r -r-ibret a Asignación Universal por Hijo EH;.

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e DATos DE LA PERsoNA REsPoNsABLE Eftu
Apellido y Nombre: COSTA TORRES SILVINA SOLEDAD cutL 2732551 4685

e DATos orl rulño o ADoLEScENTE

Apellido y Nombre: COLMAN PABLO IAN CUIL: 20538715752

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Cédigo Único del Establecimiento (CUE¡ tt! Nombre del establecimiento educativo [I]

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[} Alrrno r"gular ciclo lectivo 2022 fE Alurnno r"gular ciclo lectivo 2023
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Nivel Grado / Año
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o VACUNACIÓN Firma y sello del profesional

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I l] Los campos del formulario de Libreta AUH deberán completarse con letra imprenta o un número en cada recuadro, según corresponda.
No tachar, borrar ni enmendar.
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lfruSES tFormulario PS 1 47 -r-ibret a Asignación Universal por Hi.1o EH;I
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§) DATos DE LA PERsoNA REsP'NSABLE Effi

Apellido y Nombre: COSTA TORRES S¡LVINA SOLEDAD cutL.273255I 4685

@ DATos orl ¡uño o ADoLEScENTE

Apellido y Nombre: COLMAN PABLO IAN CUlt: 20538715752
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Unico del Establecimiento (Ct,B III Nombre del establecimiento edu"rl¡uo [tl

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l? Alumno r"gular eiclo lectivo 2022 fxl Alumno regular cicls lectivo 2023
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o CONTHOT SALUD

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Tipo de matrícula §ellido y nombre del certificante Ill

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o VACUNACIÓN Firma y sello del profesional

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[1] Los campos del formulario de Libreta AUH deberán completarse con letra ¡mprenta o un número en cada recuadro, según corresponda,
No tachar, borrar ni enmendar.
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