AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN DEL/LA

MENOR DE EDAD

Por el presente documento, yo, (Nombre y Apellido del apoderado) , identificado/a con
D.N.I. (Número de DNI del apoderado)., en representación de mi menor hijo(a) (Nombre y
Apellido del estudiante)., identificado/a con D.N.I (Número de DNI del estudiante);
ambos con dirección en (Dirección de domicilio); autorizo a Enseña Perú (EPE), con
R.U.C. No 20522623998, con domicilio legal en Av. Gregorio Escobedo 426 ,Dpto
1701,Jesus Maria, a usar la imagen de mi hijo(a) menor de edad; autorización que se
realiza sin reserva ni limitación alguna; en los siguientes términos: A usar las fotos y/o
videos tomarnos a mi hijo(a) menor de edad, en el Programa Virtual de Liderazgo para
Estudiantes de Enseña Perú por tiempo ilimitado a nivel nacional e internacional, en
todo y cualquier material publicitario, incluidos fotos, folletos, videos, documentos y
cualquier otro medio de difusión, elaborados por “EPE” o por la agencia publicitaria
contratada por ésta, con el propósito de difusión y comunicación dentro y fuera de la
organización, persiguiendo la misión de EPE, para que cada vez más niños y jóvenes
tengan acceso a una educación de calidad.

OPCIONAL: Autorizo a contactarme para participar en entrevistas en medios de

comunicación con el fin de contar sobre mi experiencia como participante del programa.

Si ( ) No ( )

ESTE DOCUMENTO NO PUEDE SER MODIFICADO ORALMENTE

Acordado y aceptado a partir de la fecha que se establece a continuación:

Consentimiento del participante:

Firma: __________________________

Huella digital (índice derecho): ________________________

Consentimiento del padre, madre o representante legal:

Firma: _________________________

Huella digital (índice derecho): ________________________

Fecha: ________________ de abril del 2024.